Resumo Atenção Primária à Saúde

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Gabriela Arcuri 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*Atenção básica e Atenção Primária à Saúde são termos equivalentes 
 
 
 São ações individuais e coletivas que abrangem a promoção e a proteção da saúde 
(através da prevenção de agravos, diagnósticos, tratamentos e da manutenção da 
saúde dos pacientes). 
 
 Sua finalidade é desenvolver uma ação integral (multiprofissional) que seja capaz de 
impactar e dar a assistência necessária à vida das pessoas. 
 
 São práticas de cuidado e gestão democráticas e participativas. 
 
 É responsabilidade sanitária. 
 
 
 Auxilia nas demandas e necessidades de saúde de maior frequência em seu território 
(Observa fatores de risco, vulnerabilidade, acolhe e acompanha) 
 
 É uma rede descentralizada, que deve atuar unida e interligada, o mais próximo 
possível da vida da comunidade local 
 
 É a porta de entrada e o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. 
 
 É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema 
nacional de saúde. 
 
Política Nacional de Atenção Básica 
Um dos princípios e diretrizes gerais da atenção básica 
 
O que é atenção básica? 
 
Gabriela Arcuri 
 Seus princípios são: Universalidade, acessibilidade, vínculo, continuidade do cuidado, 
humanização, equidade e participação social. 
 
 A atenção básica considera o paciente em sua singularidade e inserção sociocultural. 
 
 É acolhedora: a unidade de saúde deva receber e ouvir todas as pessoas que 
procuram os seus serviços, de modo universal e sem diferenciações excludentes 
 
 Deve ser criado um vínculo permanente entre profissionais, pacientes e suas famílias, de 
modo a gerar confiança entre os envolvidos e obter aprofundamento no processo de 
garantia de saúde, além de diminuir os riscos de iatrogenia decorrentes do 
desconhecimento das histórias de vida e da coordenação do cuidado. 
 
 Devolver a autonomia do indivíduo deve ser a prioridade e a lógica do cuidado deve 
ser centrada no paciente e no exercício do controle social. 
 
 ESF (Estratégia Saúde da Família) é uma estratégia de organização da Atenção 
Básica. (A Política Nacional de Atenção Básica tem na Saúde da Família sua estratégia 
prioritária para expansão e consolidação da atenção básica. A qualificação da 
Estratégia Saúde da Família e de outras estratégias de organização da atenção 
básica deverá seguir as diretrizes da atenção básica e do SUS, configurando um 
processo progressivo e singular que considera e inclui as especificidades 
locorregionais) 
 
 
 
 
 APS (Atenção Primária à Saúde) 
ESF (Estratégia Saúde da Família) 
PSF (Programa Saúde da Família) 
MFC (Medicina de Família e Comunidade) 
 
 27 e 28 de dezembro de 1993: produzido o documento “Saúde Dentro de Casa” 
(embrião do PSF). 
 
 Conferência de Alma Ata: ratificou o ano de 2000 como meta para que todas as 
pessoas atingissem um nível de saúde que permitisse uma vida produtiva – Encontro 
intitulado “Saúde para todos no ano 2000” 
 
 Hoje, a definição mais aceita de APS foi publicada por Scheffler, em 1978. “Cuidado 
acessível, abrangente, coordenado e contínuo realizado por profissionais 
comprometidos” 
 
Conceitos básicos e algumas siglas: 
 
Gabriela Arcuri 
 Scheffler descrevia 5 atributos: 
- Acesso 
- Coordenação 
- Cuidado abrangente (integralidade) 
- Continuidade 
- Responsabilização 
 
*São essas características e a integração dos serviços que formam a base da APS 
 
 Bárbara Starfield - Quatro atributos nucleares da APS: 
- Acesso 
- Coordenação 
- Integralidade 
- Longitudinalidade (termo utilizado por ela para substituir “continuidade”) 
 
*Acrescentou ainda três atributos derivados: 
- Foco na família 
- Orientação comunitária 
- Competência cultural 
 
*No Brasil, muitas vezes, dá-se maior importância aos atributos derivados. 
 
 
 
 
 
 Vulnerabilidade Social: APS não se restringe a países ou locais com vulnerabilidade 
social, os países mais desenvolvidos e ricos, exceto os EUA, são os que mais têm APS forte 
e estruturada. 
 
 Pacientes crônicos: APS deve ser a porta de entrada tanto para problemas agudos 
(Exceto emergências) quanto crônicos. 
 
 Prevenção: Deve ser realizada a prevenção primária, secundária (pacientes sem 
sintomas), terciária e quaternária (pacientes com sintomas). 
 
*A APS lida com problemas frequentes, indiferenciados e incertos. 
 
 
 
Três conceitos que têm relação com APS, embora não a definam: 
 
 
Gabriela Arcuri 
 
 
 
 APS como uma cesta de serviços: 
- Educação em saúde 
- Suprimento alimentar e nutrição 
- Água tratada e saneamento básico 
- Cuidado materno-infantil 
- Imunização 
- Prevenção e controle de endemias 
- Tratamento básico de problemas de saúde 
- Fornecimento de medicamentos essenciais 
 
 
 APS como nível de atenção 
 
 APS como estratégia de organização dos serviços de saúde: 
(APS como coordenadora do sistema) 
 
 APS como uma filosofia caracterizada por justiça social e igualdade: 
- Autorresponsabilidade 
- Solidariedade internacional 
- Aceitação de um conceito amplo de saúde 
 
 
*Vuori coloca a APS Filosofia como a imagem-objetivo. Logo, há uma hierarquia, 
sendo a Cesta de Serviços como a mais inadequada. 
 
*Provavelmente, o Brasil encontra-se na Segunda Etapa, enquanto países mais 
desenvolvidos, como Inglaterra, Holanda e Dinamarca já estejam na Terceira. 
 
*A crítica que o autor faz ao segundo nível cabe bem ao que se vivencia no 
sistema privado brasileiro, onde não há filtro: Se APS é um nível de atenção, os 
ambulatórios de especialidades são considerados APS? O autor conclui que este 
segundo nível pode ser desastroso ao ser atingido com facilidade, 
independentemente de toda estratégia e filosofia que deveriam nortear a APS. 
 
 
 
 
 Atenção ao primeiro contato/acesso: 
 
Quatro maneiras como o conceito de APS pode ser interpretado, 
 segundo Vuori: 
 
Explicando os atributos nucleares da APS: 
 
 
Gabriela Arcuri 
-Acolhimento, primeiro contato do paciente com o sistema. 
 
- Depende da acessibilidade dos serviços e da estrutura 
 
- O acesso pode ser dividido em: Aspecto geográfico (Exemplo: distância do centro de 
saúde ou incapacidade de locomoção) e fator sócio-organizacional (Exemplo: falta de 
organização de agendas, quadros de avisos, preconceito e a não flexibilização da 
equipe para atender populações vulneráveis). 
 
 Coordenação: 
 
-Envolve a continuidade de informação dentro do sistema, seja pela continuidade do 
profissional, seja via prontuário médico 
 
*Ela é importante dentro do centro de saúde, quando o paciente é visto por 
diferentes profissionais, e fora dele, quando tiver contato com outros especialistas. 
 
*Avaliação desse serviço: Taxa de referenciamento. 
 
 Longitudinalidade: 
 
- Seria a existência de uma forma regular de atenção e seu uso ao decorrer do tempo. 
 
-É voltada à atenção às pessoas, independentemente do problema. 
 
-Depende de um aspecto organizacional: O cadastro da pessoa por meio de inscrição 
ou contrato com profissionais ou com o local de atenção. 
 
 Cuidado abrangente/Integralidade: 
 
-Se refere à necessidade de haver ampla oferta de serviços 
 
*Mattos descreve três sentidos para integralidade: 
 
1.Boa medicina, menos fragmentada e reducionista. 
2.Integração da organização das práticas, superando os programas verticais 
apenas (Como programas de tuberculose e hanseníase) 
3.Integração de assistência e prevenção no âmbito das políticas especiais 
(considerando aspectos antropológicos e culturais). 
 
*A integralidade que se quer medir é o cuidado abrangente. 
 
 
 
 
 
 
Gabriela Arcuri 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para o historiador de saúde pública, George Rosen, é preciso conhecer as condições políticas, 
econômicas e sociais de cada época para solucionar problemas de saúde. 
 
 
 
 
 
 
 Nos primórdios da história brasileira, ocorreramdois desastres sanitários: 
 
1.Doenças trazidas pelos europeus (febre amarela, malária e ancilostomíase): dizimou 
90% da população indígena. 
 
 
 
2.Escravidão: Péssimas condições sanitárias em navios negreiros, além de, ao longo dos 
anos, submeter o povo negro à extrema condição de miséria, fato este que contribuiu para a 
proliferação de doenças como a filariose, tracoma, dengue, desnutrição e muitas outras ligadas 
a este estilo de vida tão indigno. 
O Sistema de Saúde no Brasil 
Aspectos histórico-conceituais: 
Retomada histórica: 
 
Gabriela Arcuri 
 
 
*O que há de comum nesses dois fatos? 
A ausência de interesse institucional pelo destino trágico dessas pessoas. O 
interesse era seletivo. 
 
 A primeira Santa Casa aberta em Santos, em 1543, não atendia negros, somente brancos 
e índios catequizados. E mesmo para estes, fornecia atendimento precário. 
 
 A chegada de Dom João VI inaugura a política de formação médica e a criação das 
Juntas de Higiene Pública (Medidas pouco eficazes para enfrentar grandes epidemias 
de febre amarela e cólera, mas obtiveram sucesso com a de varíola graças à 
vacinação). 
 
 Com a República, os problemas ainda eram os mesmos, mas houve mudança no enfoque 
de enfrentamento, graças às novidades científicas vindas da Europa. (O interesse passou 
a ser melhorar as condições sanitárias das cidades e dos portos de maior importância 
econômica, sem qualquer atenção ao meio rural, onde vivia a maior parcela 
populacional). 
*Como o enfoque das ações sanitárias não era baseado nas necessidades das 
pessoas, era comum o conflito entre as autoridades de saúde e a população. 
(Exemplo: Revolta da Vacina) 
 
 
 
Gabriela Arcuri 
 
 Em 1923, foi criada a primeira Caixa de Aposentadorias e Pensões (CAP), destinada aos 
ferroviários de São Paulo, o que mantinha ordem e melhora das condições de saúde das 
cidades e portos. 
 
*A transição para uma economia industrial urbana, provoca a expansão das CAPs 
para outras categorias de profissionais. 
 
 Em 1960, todos os Institutos da Aposentadorias e Pensões (IAPs) foram reunidos pela Lei 
Orgânica da Previdência Social. E em 1966, é criado o Instituto Nacional de Previdência 
Social. 
 
 Com o Golpe de 1964, o sistema médico previdenciário foi moldado pela centralização 
político-administrativa, exclusão da cidadania, acesso não universal e o financiamento 
privilegiado para a expansão de serviços privados. (Modelo médico-assistencial 
privatista, que entrou em crise em 1970, juntamente com a crise do estado autoritário) 
 
 
 O avanço das lutas democráticas no país teve importantes desdobramentos, como a 
criação do CEBES, em 1976, e da ABRASCO, em 1979. Houve movimentos populares pela 
Reforma Sanitária. 
 
 Em 1980, com a redemocratização e a crise econômica, tornou-se evidente a 
necessidade crescente de mudanças na área da saúde pública. E ao longo das duas 
próximas décadas, o que também foi crescente foi a criação de redes de hospitais, 
clínicas e planos privados de saúde. 
 
 
 
 
 
 
Gabriela Arcuri 
 
 
 
 
 
 
 Linha do tempo do SUS: 
 
 1988: Constituição reconhce direito universal à saúde e aprova o SUS. 
 
 1990: Criação do SUS: “Lei Orgânica”, que reafirmava os princípios doutrinários do SUS: 
 
 
- Universalidade (todo indivíduo em solo brasileiro tem acesso 
ao SUS; 
 - Equidade; 
- Integralidade (Atender de forma integral, previnindo, 
curando e reabilitando, de forma a olhar para o paciente de 
modo amplo e individual, considerando os mais diversos 
aspectos do seu cotididano). 
 
 
Sistema Único de Saúde 
Aspectos importantes do SUS: 
O acesso universal aos 
serviços de saúde, além 
de ser uma garantia 
constitucional, é uma 
bandeira de luta dos 
movimentos sociais! 
 
Gabriela Arcuri 
E ainda as diretrizes organizacionais: 
- Regionalização; 
- Hierarquização (Rede hierarquizada de serviços); 
- Descentralização; 
- Participação social; 
 
 *Tais modificações na saúde trouxeram benefícios burcráticos e, mais do que isso, 
consolidaram a ESF como estruturante de todo o sistema de saúde, revertendo a 
lógica histórica de baixo compromisso com as necessidades da população. 
 
 
 O SUS é financiado com recursos das três esferas do governo, mas o percentual dos 
orçamentos para a saúde vem sendo menor do que o necessário.E sem aumento do 
financiamento público, o SUS não tem como cumprir o que está previsto em todas as 
suas diretrizes. 
 
 Os sistemas secundários e terciários enfrentam as maiores crises. 
 
 
 
 
 Visão liberal sobre saúde: Tende a ser contrária à ideia de cobertura universal pelo SUS, 
com o argumento de que o Estado não deve substituir a iniciativa dos individuos que 
têm algum poder de compra de serviços no mercado. Dessa forma, a saúde é tratada 
como mercadoria, e o Estado deixa de ser responsavel pela garantia da promoção de 
saúde. “É direito de todos e dever do Estado” não é algo muito levado à sério. 
 
 Visão do Movimento Sanitarista sobre saúde: não deve ser um bem comercial regulado 
pelo mercado, mas um direito de cidadania e uma condição básica de vida. 
 
 
 
 
 No atual momento da saúde brasileira, só é possível pensar em integralidade nas ações 
médicas se houver uma complementação do setor privado na prestação de atendimento 
para o setor público. 
 
Os projetos de saúde em disputa no Brasil e no Mundo: 
 
O setor privado e sua participação complementar no SUS: 
 
Gabriela Arcuri 
 
 
 
 
 Família biológica: laços sanguíneos. 
 
 Família sociológica: Família como Instituição social, a qual especifica os papéis sociais 
e os preceitos para o comportamento dos indivíduos. 
 
 Família antropológica: universo de símbolos e valores relacionados à socialização dos 
indivíduos. 
 
 Família psicológica: Unidade emocional, em que o funcionamento de um afeta o 
conjunto da família. 
 
 Estruturas familiares: 
 - Família nuclear, conjugal ou elementar: Pai, mãe e filhos do mesmo casamento 
(tipo mais comum) 
- Família composta: poligamia 
- Família extensa: Rede familiar ligando consanguíneos e aliados ao longo de pelo 
menos 3 gerações. 
 
 A família, como Instituição social, varia em composição e comportamento, de acordo 
com a época, espaço, fatores econômicos, políticos e religiosos. 
 
 *Ela pode ser ou não: 
 -Sexual 
 -Reprodutiva 
 -Econômica (garantia do sustento e proteção da prole por um provedor) 
 -Socializadora/Educativa (Transmissão de um conjunto de hábitos e valores) 
 -Identificação social (confere status) 
 
 Família deveria ser um lugar de segurança, mas a realidade de muitas pessoas não 
condiz com tal descrição: mulheres, crianças e idosos são vítimas frequentes de violência 
doméstica por membros familiares. 
 
 *Fato este que tem como influência histórica: 
 -Patriarcalismo 
 -Modernização social (urbanização após 1950), com aumento de desigualdades 
econômicas 
 -Disseminação de valores individualistas típicos da sociedade capitalista. 
Conceito de família 
 
Gabriela Arcuri 
 Marcos importantes na contemporaneidade para a proteção familiar: ECA, Lei Maria 
da Penha, Estatuto do Idoso. 
 
 O médico deve considerar o histórico familiar do paciente, a história da comunidade 
em que atua, a organização social e os movimentos sociais ali existentes, as entidades 
representativas e lideranças comunitárias, serviços públicos, equipamentos sociais e 
áreas de risco ou vulnerabilidade. 
 
 Fluxo de estresses pela família: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O Genograma é um diagrama em que está representada a estrutura familiar. (Deve-se 
indicar pelo menos três gerações). 
 
 O Genograma apresenta elementos estruturais (informações sobre a composição da 
família, como data de nascimento, ocupação...) e funcionais (que mostram a dinâmica 
familiar) 
Ferramentas de abordagem 
familiar 
Genograma 
 
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 Deve-se anotar: informações demográficas (nascimentos e mortes), funcionais, eventos 
críticos. 
 
 
 
 
 Sintomas inespecíficos 
 
 Utilização excessiva dos serviços de saúde 
 
 Doença crônica 
 
 Isolamento 
 
 Problemas emocionais graves 
 
 Situações de risco familiar 
 
 Mudanças no ciclo de vida 
 
 Resistência ao tratamento ou dificuldade em aceitar o diagnóstico 
 
 Alterações nos papéis familiares, por eventos agudos 
 
 
 
 
Quando construir um Genograma? 
 
Gabriela Arcuri 
 
 
 
 
 
Gabriela Arcuri 
 
 
 
 
 
 
 Raffestin (1993) entende o território como todo e qualquer espaço caracterizado pela 
presença de um poder, ou ainda, “um espaço definido e delimitado por e a partir de 
relações de poder”. E ainda, o poder “surge por ocasião da relação”, e “toda relação 
é ponto de surgimento do poder”. Quando coexistem em um mesmo espaço várias 
relações de poder dá-se o nome de ‘territorialidades’, de modo que uma área que 
abriga várias territorialidades pode ser considerada vários territórios. 
 
 Com isso, corrobora-se a hipótese de que um elemento indissociável da noção de poder 
é o território, dado que não há organização sem poder (Nunes, 2006). 
 
 A constituição dos territórios na contemporaneidade se expressa, segundo Santos 
(1996), com base em dois movimentos: das horizontalidades e das verticalidades. As 
horizontalidades serão os domínios de contiguidades, constituídos por uma continuidade 
territorial, enquanto as verticalidades seriam formadas por 
pontos distantes uns dos outros, resultado de uma interdependência hierárquica dos 
territórios, consequente do processo de globalização econômica. 
 
 Não obstante os avanços na saúde nos últimos 20 anos, alicerçados em bases teóricas 
sólidas da Reforma Sanitária, o setor padece de problemas organizacionais, gerenciais 
e operacionais, demandando uma nova reorganização de seu processo de trabalho e 
de suas estruturas gerenciais nas três esferas de gestão do sistema, de modo a enfrentar 
as desigualdades e iniquidades sociais em saúde, delineadas pela tríade econômico-
política globalização, mundialização e neoliberalismo. 
 
 Nesse contexto, a territorialização em saúde se coloca como uma metodologia capaz 
de operar mudanças no modelo assistencial e nas práticas sanitárias vigentes, 
desenhando novas configurações loco-regional, baseando-se no reconhecimento e 
esquadrinhamento do território segundo a lógica das relações entre ambiente, 
condições de vida, situação de saúde e acesso às ações e serviços de saúde. 
 
 O ato de habitar traz como resultado a corporificação de saberes e práticas. Para 
habitar um território é necessário explorá-lo, torná-lo seu, ser sensível às suas questões, 
ser capaz de movimentar-se por ele com alegria e descoberta, detectando as 
alterações de paisagem e colocando em relação fluxos diversos - não só cognitivos, 
não só técnicos, não só racionais - mas políticos, comunicativos, afetivos e interativos no 
sentido concreto, detectável na realidade. 
Territorialização 
 
Gabriela Arcuri 
 
 Uma proposta transformadora de saberes e práticas locais concebe a territorialização 
de forma ampla – um 
processo de habitar e vivenciar um território; uma técnica e um método de obtenção e 
análise de informações sobre as condições de vida e saúde de populações; um 
instrumento para se entender os contextos de uso do território em todos os níveis das 
atividades humanas (econômicos, sociais, culturais, políticos etc.), viabilizando o “território 
como uma categoria de análise social” (Souza, 2004, p. 70); um caminho metodológico 
de aproximação e análise sucessivas da realidade para a produção social da saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Auxilia a estruturação da vida humana, pois o ato de narrar é, na verdade, um movimento 
do presente para o passado, no qual a descrição de fatos torna possível refletir sobre 
si mesmo para se auto compreender e explicar-se. 
 
*Exemplos de narrativas na medicina: descrição autobiográficas de pacientes, 
tranformação desses relatos pelos médicos e o próprio curso da doença, expondo 
relações entre linguagem, soma, indivíduo e tempo. 
 
 É muito importante atentar-se às narrativas dos pacientes e observar sinais. 
 
 Narrativas captam ideias e valores de uma sociedade sobre saúde, doença e medicina. 
 
 Anamnese resgistradas em prontuários e descrição de casos clínicos englobam reflexão, 
interpretação e pontos de vistas subjetivos. 
 
 As narrativas também são importantes na ética médica. 
As narrativas em medicina 
Contribuições à prática clínica e ao ensino médico 
Por que as narrativas são importantes? 
 
Gabriela Arcuri 
 
 
 
 Casos construídos com propostas educativas: 
-PBL: Aprendizado baseado em problemas – Objetivo de substituir aulas expositivas 
descontextualizadas do mundo real e formar profissionais autônomos. 
 
 Narrativas de pacientes sobre suas doenças: Forma pela qual os pacientes modelam e 
dão sentido aos seus sofrimentos. Quem revela sua doença em forma de história 
transforma fato em experiência. 
 
-As narrativas sobre doenças, segundo Bury, enquadram-se em três grupos: 
 
1.Narrativas contingentes: Apresentam créditos sobre as origens da doença, as 
causas imediatas, e efeitos subsequentes do adoecimento. 
 
2.Narrativas morais: Descrição das mudanças mediadas pela relação indivíduo, 
doença e identidade social. 
 
3.Narrativas centrais: Conexões entre experiências leigas particulares e níveis mais 
profundos de significados ligados ao sofrimento e à doença. 
 
 
 Narrativas disponíveis em materiais informativos 
 
 Anamneses sintetizadas em prontuários: Informações de identificação, queixa principal, 
história da doença atual, história patológica pregressa, revisão dos sistemas, história 
familiar e história social. 
 
 Relatos de casos em sessões clínicas/ casos apresentados em revistas científicas 
 
 
 
 
 
 
 
 Ela é interpretativa e não somente baseada em fatos; a capacidade de identificar-se 
com algo e intuir pode ser tão importante no diagnóstico e tratamento quanto são os 
dados científicos e a dedução lógica. 
 
 
 
As diferentes modalidades narrativas em medicina: 
Literatura e medicina: 
 
 
Gabriela Arcuri 
 
 
 
 Ao escutar atentamente as histórias de pacientes, os profissionais de saúde ampliam 
suas perspectivas, organizam e integram situações complexas, o que auxilia na 
condução dessas situações difíceis. 
 
 
 
 
 
 
 A ênfase da formação médica passou a estar centrada na interpretação de exames 
cada vez mais complexos e na prescrição de drogas cada vez mais potentes. 
Entretanto, os pacientes querem além disso, querem entender e dar significado às suas 
próprias histórias. 
 
 O médico deve aprender a prestar atenção nas palavras dos pacientes. 
 
 A busca pela medicina humanizada deve acontecer todos os dias. 
 
Papel da narrativa na ética médica: 
 
 
Uma nova formação e uma “velha” nova epistemologia narrativa: