Periodontia: Mecanismos e Fases da Doença

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Periodontia I – Kaliny Alves Santos 
 Periodontite 
Conhecer os mecanismos da doença é fundamental 
para escolha de seu tratamento, sabemos que a 
causa da gengivite e da periodontite é a mesma: 
bactérias da placa dental. 
Na maioria das pessoas, os agentes etiológicos 
permanecem presentes, mas em equilíbrio, ou seja, 
não ocorre estabelecimento da doença. O que 
influencia a patologia é a interação das bactérias, 
sistema imune e fatores ambientais. 
Nem todo paciente com gengivite evolui para 
periodontite, assim como nem todo paciente com 
periodontite perderá o dente. 
Quando a gengivite evolui, culmina em perda de 
tecido conjuntivo e ósseo, migração apical do 
epitélio juncional e desenvolvimento da 
periodontite. 
A periodontite baseia-se na interação entre a 
defesa do hospedeiro e o biofilme, especialmente 
bactérias como Porphyromonas gingivalis, 
Tannerella forsythia e Treponema denticola. Estudos 
mostram que ela é a transição de gengivite de 
linfócitos T para uma lesão com linfócitos B e 
plasmócitos. 
 
 Histopatologia 
Sabe-se que tanto a gengivite quanto a 
periodontite são divididas em estágio: inicial, 
precoce, estabelecido e avançado. As fases inicial 
e precoce são as descritas na gengivite (resumo 
de gengivite). 
Então, as fases estabelecida e avançada serão 
descritas a diante, elas diferem entre si na 
expressão clínica e grau de destruição. 
 
 Lesão estabelecida/progressiva 
Lesão com predominância de plasmócitos em 
tecido conjuntivo periodontal e linfócitos 
(principalmente B), o que diferentemente da lesão 
rica em linfócito T e restrita à gengiva, permite 
progressão e desenvolvimento de bolsa 
periodontal. 
A bolsa periodontal é formada quando há 
rompimento do tecido conjuntivo e perda de 
inserção dele ao dente. Assim, o epitélio juncional 
migra apicalmente e forma a bolsa. Há 
crescimento de invaginações para dentro do 
conjuntivo adjacente. 
 
 
Neutrófilos polimorfonucleares continuam a migrar 
para a bolsa, formando uma barreira entre tecido 
e biofilme. 
O processo inflamatório continua, à medida que a 
permeabilidade do epitélio é aumentada, assim 
como sua ulceração, permitindo entrada de mais 
produtos bacterianos, o que gera produção de 
citocinas, isso destrói tecido conjuntivo e osso. Em 
torno do infiltrado, existe uma faixa fibrosa 
comum nas lesões crônicas, sendo uma tentativa de 
separação entre a lesão e os demais tecidos, mas 
independentemente do nível da bolsa, o osso 
alveolar e o ligamento periodontal não ficam 
inflamados. 
 
 Lesão avançada 
Essa fase é marcada pela perda de inserção que 
se torna evidente clínica e histologicamente. 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: LINDHE, 2018. 
Fonte: LINDHE, 2018. 
Fonte: LINDHE, 2018. 
 
 
 Periodontia I – Kaliny Alves Santos 
 
Sabe-se que a destruição do tecido é por conta 
dos efeitos da resposta imunológica e não por 
conta diretamente das bactérias. 
A destruição ocorre devido a presença de 
metaloproteinases de matriz, produzidas pelos 
fibroblastos estimulados por citocinas, com objetivo 
de destruição da MEC. Além disso, o colágeno é 
destruídos pela fragmentação, desnaturação ou 
fagocitose. Em menor parte, os macrófagos 
também atuam. 
Sendo assim, a perda óssea se mostra com o 
avançar da lesão, mas a faixa fibrosa continua 
presente encapsulando a lesão, fazendo com que 
o osso subjacente e ligamento periodontal 
continuem não inflamados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Linfócitos B na periodontia 
Ativados por antígenos específicos ou ativadores 
policlonais (como nos casos de alguns patógenos 
periodontias que ativam linfócitos B policlonais), os 
quais estimulam 30% dos linfócitos e podem agir 
em suas subpopulações. 
Ele produz anticorpos, mas os produzidos no 
periodonto nesta situação são de baixa afinidade 
e a memória não pode ser direcionada, os 
principais são IgG, IgM e IgA. 
Os anticorpos de alta avidez dão resistência à 
continuidade da infeção, já os de baixa avidez 
não são capazes de mediar resposta imune. 
Acredita-se que a resposta de anticorpos proteja 
e detenha a progressão da lesão, mas ainda não 
se sabe como. 
 
 
Nem anticorpos nem neutrófilos 
polimorfonuclreares penetram o biofilme, o que 
torna questionável sua detecção da infecção, mas 
anticorpos específicos para bactérias podem 
envolver-se no controle da doença, enquanto os 
outros fatores não. 
Dessa forma, se forem ativados de forma 
contínua, além de produzir anticorpo, produzem 
muitas citocinas, o que contribui para destruição 
do tecido. 
 
 Linfócitos T na periodontite 
Acreditou-se que a gengivite e periodontite 
estável fosse mediada por linfócitos Th1, enquanto 
a periodontite por Th2, isso propõe que a 
resposta da imunidade inata produza fatores 
inflamatórios (por neutrófilo polimorfonucleares e 
macrófagos), o que gera resposta do linfócito Th1, 
imunidade celular e anticorpo protetor, resultando 
assim em uma lesão periodontal estável. 
Porém, se houver resposta inata de forma fraca 
pela ativação policlonal de linfócito B, isso resulta 
na atuação dos Th2, depois a resposta de 
anticorpos não protetores e a lesão então, 
progride. 
Atualmente, a ideia aceita é de que a 
periodontite em nosso organismo é resultado de 
um equilíbrio entre linfócitos Th1 e Th2, com uma 
tendência ao 2. 
 
 Supressão da imunidade celular 
Estudos nos fazem crer que bactérias como: P. 
gingivalis, A. actinomycetemcomitans, T. denticola, 
Capnocytophaga ochracea e F. nucleatum podem 
induzir supressão de linfócitos, falham na síntese 
de citocinas e reduzem a resposta celular. 
 
 Linfócitos T e homeostase 
Pelo fato dos linfócitos estarem relacionados com 
quase todas as interações imunorregulatórias, é 
preciso que exista um equilíbrio entre os efetores 
Fonte: LINDHE, 2018. 
 
 
 Periodontia I – Kaliny Alves Santos 
e os reguladores, para ser possível obtermos 
homeostase. 
Linfócitos Th1 possibilitam macrófagos matarem 
patógenos intra/extracelulares, além da presença 
dos linfócitos natural killers (matadores) e dos 
linfócitos T que participam do recrutamento e 
ativação dos neutrófilos polimorfonucleares para o 
local da infecção. Assim, para conter a infecção a 
produção de interferon-γ reforça a fagocitose. 
Enquanto o linfócito B sugere progressão da lesão, 
pelo aumento de citocinas Th2 ou declínio da Th1. 
 
 Perfis de citocinas 
Diferentemente do que foi visto no tópico anterior 
(Th1 na lesão estável e Th2 na progressiva), outros 
estudos sugeriram que linfócitos Th1 são 
predominantes ou tem-se redução de linfócitos Th2 
em tecidos doentes. 
Logo, foi proposto então um envolvimento de 
ambos na doença periodontal. 
Porém, houve uma concordância sobre o fato de 
que um desvio do equilíbrio para a síntese de Th2 
represente o quadro da periodontia humana. 
 
 Linfócitos TCD8 
Diferentemente do quadro de gengivite, em que 
existia 2 linfócitos TCD4 para 1 TCD8, na 
periodontite essa proporção parece ser de 1:1, 
mesmo aumentando o número de linfócitos TCD8 a 
sua atuação ainda é incompreendida. 
A maioria dos TCD4 agem como Th2, ou seja, 
produzem altos níveis de IL-4 e baixos de 
interferon-γ. Já os TCD8 produz igualmente IL-4 e 
interferon-γ, ou seja, tem fenótipo Th0. 
Existem dois subgrupos de linfócitos TCD8: 
1. TCD8 positivos citotóxicos 
Têm função de mediar citólise (destruição celular 
pelo excesso de água), produzir muito IFN-γ e 
nenhuma IL-4 ou IL-5. Além disso, eles suprimem os 
linfócitos B. 
2. TCD8 positivos supressores 
Têm função de conter a resposta proliferativa dos 
linfócitos citotóxicos e suprimir a imunidade celular, 
bem como produzir muita IL-4 e IL-5. Além disso, 
eles auxiliam os linfócitos B. 
Resumindo, mesmo não tendo atuação diretana 
destruição tecidual, os linfócitos TCD8 positivos 
produzem citocinas, as quais agem tanto na 
resposta imune inata quanto na adaptativa, sendo 
importantes na lise dos tecidos/células, 
infectados/danificados por bactérias. 
 
 Imunorregulação na doença periodontal 
O questionamento que rege os estudos neste 
sentido é baseado no fato de que algumas lesões 
têm características Th1 e outras Th2. 
O equilíbrio entre citocinas é o que define se a 
doença se mantém estável ou se progride, então 
controlar a expressão Th1/Th2 é imprescindível. 
Os fatores que controlam a expressão Th1/Th2 
são: 
- Genéticos 
- Resposta imune inata; 
- Natureza do antígeno; 
- Natureza da célula apresentadora de antígeno; 
- Eixo hipotálamo-hipófise-suprarenal e Sistema 
Nervoso Simpático; 
- Eixo T reguladores/Th17; 
 
 
 Genética 
Cerca de 38 a 80% da variação na doença 
periodontal se deve à genética. 
 
 Resposta imune inata 
Cada vez mais os conceitos de imunidade inata e 
adaptativa se misturam, sabe-se que a resposta 
imune inata (inespecífica) determina a natureza 
da resposta adaptativa, assim como aspectos da 
resposta adaptativa (específica) controlam a 
resposta inata. 
- IL.12 
A resposta inata forte resulta em altos níveis de IL-
12, logo, associa-se à resposta Th1, enquanto a 
fraca inata e níveis baixos de IL-12 favorecem 
resposta Th2. 
- Receptores toll like 
 
 
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Estão presentes em células dendríticas, neutrófilos 
polimorfonucleares, macrófagos etc. Possuem 
capacidade de reconhecimento estrutural de 
padrões moleculares associados ao antígeno 
(PAMP), sendo lipopolissacarídios, 
peptidoglicanos, DNA bacteriano, RNA e 
lipoproteína. 
Provavelmente eles são importantes na 
determinação da natureza da resposta do 
hospedeiro à placa. 
TLR-4 promove expressão de IL-12 e proteína-10, 
induzida por INF-γ, indicando resposta Th1. Já 
TLR-2 inibe IL-12 que resposta Th2. 
 
 Natureza do antígeno 
Possivelmente, cada indivíduo possui complexos 
patogênicos específicos, logo, eles podem não ser 
patogênicos para todas as pessoas, possivelmente 
também a coinfecção com múltiplos organismos 
seja modulador da resposta imune. 
 
 Natureza da célula apresentadora de 
antígeno 
Existe a sugestão sobre as células Th1 e Th2 serem 
um espectro celular, e que a depender da 
condição, produzam tanto th1 quanto th2. Logo, o 
th0 seria o centro do espectro. 
Células apresentadoras de antígenos na gengivite 
são predominantemente células dendríticas 
positivas para TCD4 e TCD8, já em periodontite o 
predomínio é de linfócito B positivo para TCD19 e 
TCD83. 
Os estudos sugerem então a modulação do perfil 
Th1/Th2 seja através da variação da natureza da 
célula apresentadora de antígeno. 
 
 Eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal e 
SNSimpático 
O estresse faz com que ocorra progressão rápida 
da periodontite, tanto a excitação do SNS quanto 
o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal gera 
supressão das respostas Th1, muda o domínio Th2 
e leva à periodontite. 
 
 Eixo T reguladores/Th17 
- Linfócitos T reguladores 
Em lesões periodontais com proporção alta de 
linfócitos B, ocorre aumento de linfócitos T 
reguladores. 
Desempenham papel no controle da 
autoimunidade e do eixo regulador com os th17. 
 
- Linfócitos Th17 
Estudos mais recentes mostraram uma linhagem 
nova de linfócitos T, os T17, que participam 
bastante da regulação inflamatória, pela 
produção de IL-17 e indução de IL-6, 8 e PGE2. 
Além disso, a IL-17 interfere nos osteoclastos, 
mediando reabsorção óssea, além de acreditar-se 
na possibilidade de que elas contribuam para 
doenças autoimunes. 
 
 Autoimunidade 
- Linfócitos T natural killers 
Existe a possibilidade de que os NK tenham papel 
imunorregulatório autoimune importante. 
 
 Destruição da matriz do tecido conjuntivo 
Interações entre as células e célula-matriz regulam 
a remodelação conjuntiva, eventos que contam 
com a presença de ativadores e inibidores 
enzimáticos, citocinas e fatores de crescimento, 
Os pacientes com periodontite tem quase 
destruição total do colágeno tipo I e III (maior tipo 
presente na gengiva), já os tipos V e VI parecem 
permanecer (relacionados a membrana basal). 
Relacionam-se assim ao aumento de vascularidade 
e proliferação epitelial do tecido inflamado. 
 
 Perda óssea 
Na situação de periodontite, a reabsorção do 
osso se dá pela interação de osteoblastos e 
osteoclastos. 
 
 
 Periodontia I – Kaliny Alves Santos 
Osteoblastos quando estimulados formam receptor 
ativador do fator nuclear kappa B para o ligante, 
o qual regula a diferenciação e as funções dos 
osteoclastos. Eles produzem ácido e hidrolases que 
descalcificam o tecido mineralizado do osso e 
degradam matriz orgânica. 
Já osteoclastos fagocitam a matriz orgânica 
degradada, reabsorvendo o osso. 
O aumento de IL-B pode ajudar o vínculo entre 
aumento de linfócitos B e destruição óssea. 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
LINDHE, Jan; LANG, P. Niklaus. Tratado de periodontia 
clínica e implantologia oral. Guanabara Koogan. Rio 
de Janeiro. 6. ed. 2018. 
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