Aspectos gerais da dependência química

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ASPECTOS GERAIS DAS DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS
Gabriela de Godoy 
Psiquiatria 
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Definição de drogas
· É toda entidade química ou mistura de entidades não-básicas para a manutenção da saúde (água, oxigênio), que altera a função biológica ou a estrutura biológica do indivíduo.
Tripé das dependências
· Dependência comportamental: atividades de busca pela substancia e evidencias relacionadas de padrões de uso patológico ganham destaque. Padrões de comportamento.
· Dependência física: se refere aos efeitos físicos (fisiológicos) de múltiplos episódios de uso de substancia. 
· Dependência psicológica: também denominada habituação, caracteriza-se por uma fissura (ex. um desejo intenso) continua ou intermitente pela substancia para evitar um estado distórico.
Terminologias
· Dependência: o uso repetido de uma droga ou substancia química, como ou sem dependência física. Dependência física indica um estado fisiológico alterado devido a administração repetida de uma droga, cuja cessação resulta em uma síndrome especifica, síndrome de abstinência.
· Abuso: uso de qualquer tipo de droga, em geral autoadministrada, de um modo que desvia dos padrões médicos ou aceitos socialmente. 
· Uso indevido: semelhante ao abuso, mas normalmente se aplica ao uso problemático de fármacos receitados por médicos, ou seja, é devido a uma prescrição médica e não uso autoadministrada. 
· Adição: uso repetido e crescente de uma sustância, cuja privação faz surgir sintomas de sofrimento e compulsão irresistível de usar o agente novamente, e que leva, também, a deterioração física e mental.
· Intoxicação: síndrome reversível causada por uma substancia especifica (ex. álcool) que afeta 1 ou mais das seguintes funções comportamentais: memória, orientação, humor, discernimento e funcionamento comportamental, social ou profissional. Após uso abusivo.
· Abstinência: síndrome especifica de cada substancia que ocorre após a interrupção ou redução da quantidade de droga ou substancia de uso regular durante um período prolongado. A síndrome se caracteriza por sinais e sintomas fisiológicos, além de alterações psicológicas, como perturbações no pensamento, sentimentos e comportamento. Também chamada de síndrome de abstinência ou síndrome de descontinuação. 
· Tolerância: fenômeno no qual, após a administração repetida, uma determinada dose da droga produz um efeito reduzido, ou doses cada vez maiores são necessárias para se obter o efeito observado com a dose original.* A tolerância comportamental reflete a capacidade do indivíduo de desempenhar tarefas apesar dos efeitos da droga.
· Tolerância cruzada: refere-se à capacidade de uma substancia de ser substituída por outra, sendo que cada uma normalmente produz os mesmos efeitos fisiológicos e psicológicos (ex. Diazepam e barbitúricos). Também conhecida como dependência cruzada. 
· Neuroadaptação: alterações neuroquímicas ou neurofisiológicas no corpo que resultam da administração repetida de uma droga. A neuroadaptação explica o fenômeno da tolerância. Adaptação farmacocinética se refere a adaptação do sistema de metabolização no corpo. Adaptação celular ou farmacodinâmica se refere a capacidade do sistema nervoso funcionar apesar de níveis sanguíneos elevados da substancia nova.
· Codependência: termo usado para se referir a familiares afetados ou que influenciam o comportamento do individuo que abusa de substância. Relacionado ao termo facilitador, que é a pessoa que contribui para o comportamento aditivo do individuo (ex. fornecer drogas diretamente ou os meios para adquiri-la). Facilitação também inclui a relutância de um familiar em aceitar a adição como um transtorno psiquiátrico ou negar que o indivíduo abusa de uma substancia. 
Considerações gerais
· Dependência química é considerada doença crônica. 
· Apenas 1 em cada 3 dependentes químicos abandona o uso de substancias. 
· É importante mudar pensamentos distorcidos em relação ao uso da droga e melhorar habilidades interpessoais do usuário (TCC).
Epidemiologia
· 2bilhoes de pessoas consomem álcool 
· 1,3 bilhão é fumante
· As drogas de abuso são responsáveis por ate 30% de atendimentos em emergências psiquiátricas de grandes centros no brasil.
· Nos prontos-socorros gerais, só o álcool é associado a quase 70% dos homicídios. 40% suicídios, 50% acidentes automobilísticos, 60% queimaduras fatais, 60% casos de afogamento, 40% das quedas fatais. 
· Metade dos brasileiros usa álcool, 3,5% usa maconha e 2% derivados de cocaína. Tais números tem crescimento constante desde o início da série histórica em 2006.
· 1/3 dos usuários de maconha e 50% dos de cocaína são dependentes.
· 17% dos usuários de álcool tem algum transtorno pelo uso (abuso ou dependência).
· O numero de bebedor regular (uma ou + 2 vezes por semana) e o número de bebedores pesados episódicos (5 ou + doses para homens e 4 para mulheres) cresce desde o início da série histórica em 2006.
Fatores orgânicos
· Genética, fisiologia, ambiente e meio social, em importâncias e mecanismos ainda não totalmente esclarecidos fazem o uso voluntario transformar-se em frequente, seja problemático ou não.
· O sistema de recompensa, movido a dopamina, que é o principal neurotransmissor afetado pela maioria das drogas e liberado por elas com muito mais quantidade e potencia do que os recompensadores naturais, como sexo e comida, é quem gera a repetição do comportamento de consumo. 
· Mesmo com a interrupção do uso, persistem as memorias ligadas a ele que, em um extremo, desencadeiam vontades intensas, as “fissuras”, que empurram o dependente a um novo consumo e, com isso, ao restabelecimento rápido do padrão mal adaptativo anterior.
Explicações psicodinâmicas
· De acordo com as teorias clássicas, o abuso de substancia é um equivalente masturbatório (alguns usuários de heroína descreem o “barato” inicial como semelhante a um orgasmo sexual prolongado), uma defesa contra impulsos de ansiedade ou a uma manifestação de regressão oral (independência). 
· Hipóteses psicodinâmicas recente relacionam o uso de substancia como uma expressão das funções de um ego perturbado (a incapacidade de lidar com a realidade). Fuga da realidade.
· Como uma forma de automedicação, o álcool pode ser usado para controlar o pânico; os opioides, para diminuir a raiva; e a anfetaminas, para aliviar a depressão.
· Alguns dependentes apresentam grande dificuldade em reconhecer seus estados emocionais internos, uma condição denominada alexitimia (Ser incapaz de encontrar palavras para descrever os próprios sentimentos). 
Fatores de aprendizado e condicionamento
· As drogas podem reforçar comportamentos anteriores ao interromper um estado nocivo ou aversivo como dor, ansiedade ou depressão. Em algumas situações sociais, o uso de drogas, além de seus efeitos farmacológicos, pode funcionar como reforço se resulta em status especial ou aprovação de amigos.
· Cada uso de droga evoca reforço positivo rápido, seja como resultado do “barato” (a euforia induzida pela droga), seja como alivio da perturbação do afeto, alivio dos sintomas de abstinência ou uma combinação desses efeitos. Além disso, algumas drogas podem sensibilizar neurais quanto a seus efeitos de reforço.
· Usuários de drogas reagem a estímulos relacionados a drogas com aumento de atividade nas regiões límbicas, incluindo a amígdala e o cingulado anterior. Essa ativação relacionada a drogas foi demonstrada com diversas substancias, incluindo cocaína, opioides e cigarros (nicotina). Vale salientar que as mesmas regiões ativadas por estímulos relacionados a cocaína em seus usuários são ativadas por estímulos sexuais tanto em controles normais quanto em usuários de cocaína.
· Além do reforço operante dos comportamentos de uso e de busca por drogas, outros mecanismos de aprendizado provavelmente contribuem para dependência e recaída. 
· Fenômenos de abstinência de opioides e álcool podem ser condicionados (no sentido clássico ou pavloviano) a estímulos ambientais ou interoceptivos. 
· Durante um longo período após a abstinência (de opioides, nicotina ou álcool),o adito exposta a estímulos ambientais anteriormente associados ao uso ou abstinência da substancia pode experimentar abstinência condicionada, fissura condicionada o ambas. 
· O desejo de consumo mais intenso é despertado por condições associadas a disponibilidade ou ao uso da substancia, como observar outra pessoa usar heroína ou acender um cigarro ou receber a oferta de drogas de um amigo. 
· Esses fenômenos de aprendizado e condicionamento podem estar superpostos em todo tipo de psicopatologia preexistente, mas dificuldades preexistentes não são requisitos para o desenvolvimento de comportamentos de busca pela substancia intensamente reforçado.
Motivos
· O mais comum é o interesse por ter uma sensação prazerosa ou de euforia.
· Pode haver desejo de sentir-se melhor, especialmente quando há ansiedade, angustia, estresse ou depressão.
· Também pode haver uso da busca de melhores resultados ou desempenho (psicoestimulantes para estudo por ex.).
· Nos adolescentes, os fatores mais frequentes são curiosidade, pressão dos colegas ou intenção de reproduzir uma imagem idealizada. 
Efeitos
· Toda substancia psicoativa age no SNC produzindo alterações de comportamento, humor e cognição.
· Os psicotrópicos de abuso, além dessas alterações, têm grande propriedade reforçada e são passiveis de autoadministração.
· Além dos efeitos psicotrópicos, há propensão ao prejuízo físico, ou seja, dano a órgãos e sistemas, envolvendo toxicidade aguda e alterações fisiológicas consequenciais.
· A via de administração pode ser um indicador indireto de outros problemas ou riscos associados (como doenças infecciosas por uso E.V. ou compartilhamento de parafernália que lese mucosa, como cachimbos). 
Etapas dos usos das drogas
· Uso experimental: inicial, infrequente e esporádico.
· Uso recreativo: em situações sociais ou de relaxamento.
· Uso frequente: regular, não compulsivo, que não necessariamente causa prejuízos significativos ao funcionamento da pessoa. 
· Uso nocivo ou abuso: continuado ou recorrente com prejuízo legal, físico ou mental ao usuário.
· Dependência: uso continuado com aumento de frequência, quantidade, tempo gasto para obtenção, uso e recuperação dos efeitos da droga, desejo em reduzir ou parar o consumo, problemas em variadas esferas da vida do indivíduo, uso impulsivo, tolerância e sintomas de abstinência.
· A dependência química é considerada uma doença cerebral CRONICA E RECIDIVANTE, caracterizada por busca, desejo e consumo intenso de uma ou mais drogas, apesar de sus consequências negativas. Esse uso produz mudanças estruturais e de funcionamento do cérebro.
· Dependência química não tem cura, o paciente está sujeito a recaídas.
Estágios motivacionais do dependente
· Pré-contemplação: “não quero mudar, não aceito orientação”.
· Contemplação: “reconheço o problema, mas gosto da bebida e preciso beber (ambivalência)”.
· Preparação: “reconheço o problema, preciso de ajuda”.
· Ação: “parei de beber, comecei a me tratar”.
· Manutenção: “dá vontade de beber, mas não quero cair”.
· Recaída: “bebi de novo”. 
Principais substancias de interesse diagnóstico
· Álcool 
· Opioides 
· Canabinóides
· Sedativos / hipnóticos 
· Cocaína e derivados 
· Estimulantes e cafeína 
· Alucinógenos 
· Tabaco
· Solventes e voláteis 
Estratégias de enfrentamento geral
· “Prevenir é melhor que remediar”.
· Politicas de maior sucesso em nível mundial são as medidas governamentais mais intrusivas eu geral restrição de acesso, o que se choca frontalmente com diversos “lobbies” (políticos ou mercadológicas).
· No brasil há um vazio de advocacia pública, sobretudo quanto as “drogas lícitas”. ONGs provavelmente assumirão o protagonismo que deveria ser do poder público, já sendo assim com as drogas lícitas.
· Programas educacionais, sobretudo em escolas, aumentam conhecimento, mas não reduzem consumo. Seus impactos são pequenos e fugazes. E reforçar informações sobre perigos efeitos de substancias pode ter efeito inverso em adolescentes por estimular curiosidade e estimular consumo nos que buscam estímulos.
Estratégias de enfrentamento clinico
· Potencializar tendencias de mudança.
· Fazer intervenções motivacionais breves.
· Ser paciente e trabalhar com perspectiva de tratamento prolongado.
· Não encarar falhas terapêuticas anteriores como sinal de mau prognostico, mas sim como chances de melhorar esquemas pregressos e aproveitar eventuais benefícios.
· Trabalhar como objetivos e metas claros.
· Deixar claro que transtorno por uso de substâncias é doença crônica.
· Mapear cotidiano para entender situações de risco de uso e de risco de recaídas.