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1. ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA
 Atribuições do CRN voltadas a Clínica 
Segundo a Resolução do CFN Nº 600/2018, que estabelece as atividades do profissional nutricionista nas áreas de atuação, o artigo 3 inciso II define as subáreas em que o nutricionista pode atuar dentro da nutrição clinica, sendo elas:
II. Área de Nutrição Clínica – Assistência Nutricional e Dietoterápica Hospitalar, Ambulatorial, em nível de Consultórios e em Domicilio:
A. Subárea – Assistência Nutricional e Dietoterápica em Hospitais, Clínicas em geral, Hospital-dia, Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e Spa clínicos.
B. Subárea – Assistência Nutricional e Dietoterápica em Serviços e Terapia Renal Substitutiva.
C. Subárea – Assistência Nutricional e Dietoterápica em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI).
D. Subárea – Assistência Nutricional e Dietoterápica em Ambulatórios e Consultórios.
E. Subárea – Assistência Nutricional e Dietoterápica em Bancos de Leite Humano (BLH) e Postos e Coleta.
F. Subárea – Assistência Nutricional e Dietoterápica em Lactários.
G. Subárea – Assistência Nutricional e Dietoterápica em Centrais de Terapia Nutricional.
H. Subárea – Atenção Nutricional Domiciliar (pública e privada).
I. Subárea – Assistência Nutricional e Dietoterápica Personalizada (Personal Diet). (BRASIL, 2018, art. 3º).
Ainda dentro da resolução do CFN Nº 600/2018 no anexo II - atribuições do nutricionista por área de atuação se têm a definição das competências e atribuições, fundamentadas	legalmente,	para a prestação	de	serviços	do	profissional nutricionista, na área clinica de modo geral e nas subáreas acima citadas.
Então, de acordo com o anexo, as atribuições da subárea A são:
A. SUBÁREA – ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL E DIETOTERÁPICA EM HOSPITAIS, CLÍNICAS EM GERAL, HOSPITAL-DIA, UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO (UPA) E SPA CLÍNICOS:
A.1. Para realizar as atribuições de Nutrição Clínica, subárea Assistência Nutricional e Dietoterápica em Hospitais e Clínicas em geral, Hospital-dia, Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e Spa Clínicos, o nutricionista deverá desenvolver as seguintes atividades obrigatórias:
A.1.1. Estabelecer e executar protocolos técnicos do serviço, segundo níveis de assistência nutricional, de acordo com a legislação vigente.
A.1.2. Elaborar o diagnóstico de nutrição.
A.1.3. Elaborar a prescrição dietética, com base nas diretrizes do diagnóstico de nutrição e considerando as interações drogas/nutrientes e nutrientes/nutrientes.
A.1.4. Registrar em prontuário dos clientes/pacientes/usuários a prescrição dietética e a evolução nutricional, de acordo com protocolos preestabelecidos pela Unidade de Nutrição e Dietética (UND).
A.1.5. Realizar orientação nutricional na alta dos clientes/pacientes/usuários, estendendo-a aos cuidadores, familiares ou responsáveis, quando couber.
A.1.6. Orientar e supervisionar a distribuição de dietas orais e enterais, verificando o percentual de aceitação, infusão e tolerância da dieta.
A.1.7. Interagir com nutricionistas responsáveis pela produção de refeições, definindo procedimentos em parceria.
A.1.8. Elaborar relatórios técnicos de não conformidades, impeditivas da boa prática profissional e que coloquem em risco a saúde humana, encaminhando-os ao superior hierárquico e às autoridades competentes, quando couber.
A.2. Para realizar as atribuições de Nutrição Clínica, subárea Assistência Nutricional e Dietoterápica em Hospitais e Clínicas em geral, Hospital-dia, Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e Spa Clínicos, ficam definidas como atividades complementares do nutricionista:
A.2.1. Solicitar exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico, de acordo com protocolos preestabelecidos pela Unidade de Nutrição e Dietética (UND).
A.2.2. Prescrever suplementos nutricionais, bem como alimentos para fins especiais e fitoterápicos, em conformidade com a legislação vigente, quando necessário.
A.2.3. Promover ações de educação alimentar e nutricional para clientes/pacientes/usuários, cuidadores, familiares ou responsáveis.
A.2.4. Realizar e divulgar estudos e pesquisas relacionados à sua área de atuação, promovendo o intercâmbio técnico-científico.
A.2.5. Participar do planejamento e supervisão de estágios para estudantes de graduação em nutrição e de curso técnico em nutrição e dietética e programas de aperfeiçoamento para profissionais de saúde, desde que sejam preservadas as atribuições privativas do nutricionista.
A.2.6. Participar do processo de acreditação hospitalar e da avaliação da qualidade em serviços de Nutrição Clínica.
A.2.7. Integrar a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), quando houver, conforme legislação vigente.
Interagir com a equipe multiprofissional, definindo com esta, sempre que pertinente, os procedimentos complementares à prescrição dietética. (BRASIL, 2018, ANEXO II)
2. COMPOSIÇÃO CORPORAL
Métodos existentes de avaliação da composição corporal
Existem dois métodos de avaliação corporal: o método objetivo (Antropometria, composição corporal, parâmetros bioquímicos ou consumo alimentar) e o método subjetivo (Exame físico e avaliação global subjetiva) são os métodos indicados para avaliação do estado nutricional (Cuppari, 2014).
· Metedos objetivos
A Antropometria é o método realizado para tirar medidas corpóreas do paciente. As medidas mais comuns de serem aferidas são: Peso, Estatura, pregas cutâneas, e circunferências de abdome, quadril, cintura e braço. (Cuppari, 2014).
Silva; Mura, 2013 Explica que “A antropometria apresenta vantagens de ser não invasiva, de fácil execução, baixo custo e alta confiabilidade.” Porém, existe interferências em casos de ascite ou edema.
O Peso compreende o total bruto de todos os membros do corpo e é a medida mais simples e mais usada. A estatura (altura do paciente) é aferida e aplicada para calculo de Índice de Massa Corpórea.
O Índice de Massa Corpórea (IMC) se define por “(IMC) é o indicador simples de estado nutricional calculado a partir da seguinte fórmula: peso atual (kg)/estatura (m)².” (Cuppari, 2014). Ele nos permite avaliar se o individuo esta desde desnutrido até obesidade III, porém, ele não distingue peso corporal atrelado à tecido adiposo ou massa muscular.
As pregas cutâneas nos mostra a quantidade de gordura corporal disposta na região subcutânea. As principais pregas cutâneas são: tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca. Cuppari, 2014 diz que “As medidas de prega não são consistentes em situações de obesidade mórbida e edema.”.
Quanto as circunferências Silva; Mura 2013 explicam que:
Não fornecem medidas especificas de composição corporal, mas são úteis para quantificar diferenças interindividuais, permitindo identificar, dentro de uma população, indivíduos com maior risco para desnutrição e diferenças intraindividuais durante o acompanhamento nutricional.
As circunferências mais utilizadas são: circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB), circunferência da coxa, circunferência da panturrilha. A CB juntamente á prega cutânea tricipital, permite o calculo da área
muscular do braço (AMB), esta por sua vez, indica o nível de tecido muscular do paciente. Outro índice para avaliar pacientes é a relação cintura-quadril, que nos possibilita identificar o tipo da distribuição de gordura.
· Métodos subjetivos
O exame físico é realizado através de sinais ou características físicas decorrentes da desnutrição. Cuppari, 2014 explica que “ Esses sinais e sintomas apenas se desenvolvem em estágios avançados da depleção nutrição.” Por algumas doenças apresentar sinais e características semelhantes da desnutrição, é importante não levar apenas esse método em consideração.
Um exemplo clássico desse exame é o aumento da glândula da tireóide causada pela falta de ingestão adequada de Iodo.
Avaliação global subjetiva é realizada através de questionário. “Baseia-se na história clínica e no exame físico do individuo.” (Cuppari, 2014).
Cuppari, 2014 explica que os dados levados em consideração na história clinica são “redução de peso nos últimos seismeses, alterações na ingestão dietética, presença de sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarreia e anorexia) e capacidade funcional relacionada ao estado nutricional.”.
O exame físico inclui aspectos como a perda de gordura subcutânea (na região abaixo dos olhos, no tríceps e no bíceps), a perda muscular (têmporas, ombros, clavícula, escápula, costelas, músculos interósseos do dorso da mão, joelho, panturrilha e quadríceps), a presença de edema resultante da desnutrição e ascite, os quais serão definidos como normal, leve, moderado ou severo. (Cuppari,2014).
Figura 1- Silva; Mura 2013
 Bioimpedância elétrica
Existem casos em que os métodos de avaliação corporal citados no tópico anterior, não compreende às limitações atuais do paciente, como por exemplo pacientes acamados, no pós cirúrgico, politraumatismo e pacientes amputados. Para esses casos, existem métodos opcionais para realizar a avaliação, sendo as mais comuns a Bioimpedância Elétrica, a força de preensão Manual e a dupla emissão de raio x.
Silva; Mura, 2013 defini a “Bioimpedância Elétrica (BIA) : mede a passagem de uma corrente elétrica de baixa intensidade (800 NA) e frequência fixa (50kHz) pelo corpo de individuo, determinando valores de impedância (Z), resistência (R) e Reactancia (Xc).”.
A avaliação é realizada com o paciente deitado com as pernas afastadas e os braços em paralelo afastados do tronco. Os eletrodos pletismográficos são colocados em locais específicos da mão e do pé do lado dominante. Por meio dos eletrodos distais, é introduzida uma corrente imperceptível que é captada pelos eletrodos proximais. Assim, os valores de resistência e reatância obtidos são utilizados para o cálculo dos porcentuais de água corporal, massa magra e gordura corporal por meio do software fornecido pelo fabricante. (Cuppari, 2014).
A BIA fornece valores de percentual de gordura e massa magra, agua corporal, metabolismo energético basal, entre outros dados. É necessário informar somente a idade, sexo, peso e estatura do paciente para a realização do teste.
A força de preensão manual (FPM) é um marcador de força corporal total, aptidão física e marcador de massa muscular.
A FPM é obtida a partir da medida da contração isomérica dos músculos da mão por meio de um dinamômetro que possui escala de 0 a 100 kg e resolução de 1 kg. A partir de um comando verbal do avaliador, deve ser aplicado o máximo da força, sendo adotado o maior valor de três repetições. (Cuppari,2014).
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Cuppari, L. Guia de Nutrição clinica no adulto. 3 ed. Barueri, SP: Manole, 2014. 577 p.
Silva, SMCS, Mura, JDP. Tratado de aliemtação, nutrição e dietoterapia. 2º ed.São Paulo:Rocca, 2013. 1256 p.
Brasil, Resolução cfn nº 600, de 25 de fevereiro de 2018. Dispõe sobre a definição das áreas de atuação do nutricionista e suas atribuições, indica parâmetros numéricos mínimos de referência, por área de atuação, para a efetividade dos serviços prestados à sociedade e dá outras providências.1. Publicada no D.O.U. nº 76, sexta-feira, 20 de abril de 2018, seção 1, página 157. Retificada no D.O.U. nº 98, quarta-feira, 23 de maio de 2018, página 68.