Amenorreia: Tipos, Causas e Investigação

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Amenorreia
A amenorreia, definida como a ausência de menstruação no período da menacme, é classicamente dividida em
dois tipos:
- Amenorreia primária
- Amenorreia secundária
AMENORREIA PRIMÁRIA
É a não ocorrência de menarca até aos 16 anos de idade, com presença de caracteres sexuais secundários, ou
não ocorrência de menarca até os 14 anos de idade em meninas sem desenvolvimento de caracteres sexuais
secundários.
ALTERAÇÕES FÍSICAS NA PUBERDADE:
A sequência de eventos da puberdade usualmente segue o padrão: crescimento acelerado, telarca, pubarca e
menarca, cobrindo um período em média de 4,5 anos (1,5- 6 anos).
Em 20% das meninas, a pubarca antecede a telarca.
Nas meninas, o primeiro sinal visível de maturação sexual é o surgimento do broto mamário, geralmente ao redor
dos 10 a 11 anos de idade. O desenvolvimento mamário completo leva de três a quatro anos, finalizando-se
geralmente aos 14 anos.
PUBERDADE NORMAL:
- Aceleração da velocidade de crescimento antecede a telarca.
- Telarca: ação de estrogênios de origem ovariana.
- Pubarca: ação de androgênios de origem adrenal.
- Menarca: marcador tardio da puberdade feminina.
AMENORREIA SECUNDÁRIA
É a ausência de menstruação por 6 meses por um período equivalente a três ciclos habituais, em uma mulher que
previamente menstruava. Períodos menores de ausência de menstruação são referidos comumente como atraso
menstrual.
FLUXO MENSTRUAL
Para que ocorra o fluxo menstrual, é necessário integridade anatômica e fisiológica do sistema reprodutor
feminino, dividido didaticamente em quatro “compartimentos”:
1. Hipotálamo e o SNC
2. Adeno-hipófise: GnrH → FSH, LH: atua no ovário
3. Ovário: secreta estrogênio e progesterona
4. Vagina e útero: devem ser patentes e endométrio responsivo.
A amenorreia pode ser:
Fisiológica Patológica
Gestação
Lactação/amamentação
Menopausa
Causas anatômicas
Anomalias genéticas
Causas ovarianas
Causas hipofisárias
Causas hipotalâmicas funcionais ou orgânicas
Outras causas
Causas anatômicas Causas genéticas Causas ovarianas Causas hipofisárias
Hímen imperfurado
Malformação uterina
Sinéquias uterinas
Lesão por infecção do
endométrio
Lesão do endométrio ou
ovário por irradiação
Síndrome de Turner
Deficiência enzimática
por herança autossômica
recessiva
Hermafroditismo
verdadeiro
Pseudo-hermafroditismo
Falência ovariana
precoce
Síndrome dos ovários
policísticos
Tumor ovariano da
granulosa
Síndrome dos ovários
resistentes
Tumores de hipófise
Hiperprolactinemia de
causa não tumoral
Síndrome de Sheehan
Síndrome da sela vazia
Causas hipotalâmicas funcionais Causas hipotalâmicas orgânicas Outras causas
Estresse
Perda de peso/dieta
Psicogênica
Exercício físico excessivo
Tumores (craniofaringioma,
metástases)
Infecções (sífilis, encefalite,
tuberculose, sarcoidose)
Doenças crônicas debilitantes
Iatrogenia (cirurgia, irradiação)
Obesidade
Síndrome de Cushing
Doenças da tireóide
DM descompensado
Desnutrição
INVESTIGAÇÃO DAS AMENORREIAS PRIMÁRIAS
Em geral, a amenorreia primária resulta de alguma anormalidade genética ou anatômica. Entretanto, todas as
causas de amenorreia secundária podem apresentar-se como amenorreia primária.
As causas mais comuns de amenorreia primária são disgenesia gonadal (50%), hipogonadismo de causa
hipotalâmica (20%), ausência de útero, colo uterino ou vagina (15%), septo vaginal ou hímen imperfurado (5%) e
doença hipofisária (5%).
Os aspectos mais importantes a serem avaliados nas amenorreias primárias são:
- A presença ou ausência de caracteres sexuais secundários (especialmente a presença de mamas
desenvolvidas),
- A presença ou a ausência de útero
- Os níveis de FSH
Se não há desenvolvimento mamária (ausência de telarca), as etiologias mais prováveis são atraso funcional do
desenvolvimento puberal (FSH baixo ou normal) e disgenesia gonadal (FSH elevado) → anomalias da
diferenciação sexual, do útero e da vagina;
Se há desenvolvimento mamário, há sinal de ação estrogênica e, portanto, de funcionamento ovariano. Nesses
Casos quando o útero é ausente, os diagnósticos mais prováveis são agenesia mülleriana e insensibilidade
androgênica;
Se não há desenvolvimento mamário e o útero é presente, as etiologias devem ser as mesmas das amenorreias
secundárias, apenas ocorrendo antes que a adolescente tenha a sua menarca.
Ao avaliar a paciente com amenorreia primária e telarca presente → descartar gestação
Afastar a criptomenorreia: ausência de fluxo menstrual devido a bloqueio da saída da menstruação (hímen
imperfurado ou septo vaginal (hematocolpo) → tratamento é cirúrgico.
O segundo passo é verificar a normalidade do restante da anatomia – paciente apresenta útero e vagina, e se
esta é completa ou curta exame físico, US e/ou RNM.
Prova de progesterona pode ser utilizada neste momento, caso outros meios diagnósticos não estejam
disponíveis; quando positiva, estabelece a anovulação como etiologia, pois indica tanto anatomia íntegra e
responsiva à estimulação hormonal quanto ovário produtor de estrogênio.
Os casos com anatomia normal representam disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, e o restante da
investigação segue o mesmo protocolo para amenorreias secundárias
Nas pacientes com vagina ausente ou curta, ou com útero ausente ou rudimentar, é aconselhável a realização de
cariótipo. Caso o cariótipo seja normal (46, XX), está-se diante da síndrome de Mayer-Rokitnsky-Küster-Hauser.
No caso de ausência de útero e vagina, mas com cariótipo 46, XY, trata-se de insensibilidade completa aos
androgênios (Síndrome de Morris ou feminização testicular) → anomalias da diferenciação sexual, do útero e da
vagina.
INVESTIGAÇÃO DAS AMENORREIAS SECUNDÁRIAS
Das mulheres com amenorreia secundária que não estão grávidas, cerca de 40% apresentam alterações
ovarianas, 35% disfunção hipotalâmica, 19% alterações hipofisárias e 5% patologias uterinas.
A investigação das amenorreias secundárias segue um “roteiro” didaticamente estabelecido:
PRIMEIRO TEMPO
Descartar gravidez
História clínica e exame físico vão orientar possíveis diagnósticos etiológicos a serem confirmados no seguimento
da investigação:
- Síndrome de Asherman (sinéquias uterinas): única causa uterina
- IMC → SOP/amenorreia funcional hipotalâmica (dieta, exercícios extenuantes)
- Fogachos, secura vaginal, diminuição da libido e alterações no sono → deficiência estrogênica
- Uso de alguns medicamentos
- Sintomas de hiperandrogenismo: acne e hirsutismo → SOP
SEGUNDO TEMPO
Solicitar prolactina (excluir hiperprolactinemia), FSH (excluir falência ovariana) e TSH (doenças da tireóide).
Sinais de hiperandrogenismo – solicitar SDHEA, 17-OHP e testosterona.
Teste da progesterona: verificar patência do trato genital e presença de estrogênio suficiente circulante
- Administrar 5 a 10mg de acetato de medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias.
Decorridos 2 a 7 dias do fim da administração, se ocorrer hemorragia de privação → teste positivo → diagnóstico
de anovulação.
- O trato genital é competente
- O endométrio prolifera-se em resposta ao estrogênios circulantes
- O ovário secreta estrogênios, que apresentam níveis séricos normais (maior que 40 pg/ml)
- Hipófise e hipotálamo atuam conjuntamente e adequadamente, estimulando a secreção ovariana.
Decorridos 2 a 7 dias do fim da administração, se não ocorrer hemorragia de privação → teste negativo
- Gestação
- Obstrução nas vias de drenagem ou ausência do útero
- Inexistência de endométrio ou ausência de receptores endometriais para estrogênio (amenorreia primária)
- Ausência de atividade estrogênica (hipogonadismo, em que os níveis de estradiol são menos que 30
pg/ml).
TERCEIRO TEMPO
- Prolactina elevada
- TSH diminuída ou aumentada
- FSH aumentado
- FSH diminuído ou normal
- Teste da progesterona positivo
- Teste da progesterona negativo
QUARTO TEMPO
Prova de progesterona negativa → teste do estrogênio + progestogênio
- Teste negativo: causa uterina
- Teste positivo: cavidade endometrial normal → quinto tempo
QUINTO TEMPO
A obtenção de exames de neuroimagem nesse tempo é indicada → lesões orgânicas nocrânio podem causar
disfunção no hipotálamo ou na hipófise.
Quando diagnosticadas essas lesões, o principal foco da atenção médica volta-se ao seu tratamento, sendo o
retorno da menstruação geralmente uma consequência natural.