Embriologia infertilidade

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INFERTILIDADE MASCULINA 
Para que ocorra fertilização, é necessário que o casal seja fértil. Um homem é fértil quando ele é 
capaz de engravidar uma mulher. A mulher, por sua vez, é fértil quando é capaz de engravidar e gerar 
filhos. É esperado que, se um casal é fértil e tem relações sexuais periódicas sem usar nenhum tipo de 
contracepção, a gestação da mulher ocorra até um ano a partir da primeira tentativa. 
Portanto, a infertilidade pode ser definida como a incapacidade de um casal alcançar a concepção ou 
levar uma concepção a termo após um ano ou mais de relações sexuais regulares, sem proteção 
contraceptiva. O conceito engloba tanto a falha na fertilização quanto a impossibilidade de levar a 
gestação até o fim. 
A infertilidade vem aumentando nos tempos modernos por vários motivos: 
• Muitos casais estão optando por ter filhos mais tarde, e é sabido que a fertilidade, 
principalmente a feminina, decai significativamente a partir dos 35 anos. 
• O estilo de vida moderno, que inclui, muitas vezes, uma rotina estressante, pode causar 
diminuição da fertilidade. Altos níveis plasmáticos de cortisol, o “hormônio do estresse”, já 
foram relacionados com a infertilidade. 
• Entramos em contato, diariamente, com uma série de substâncias que apresentam efeitos 
deletérios sobre a fertilidade, por exemplo, os disruptores endócrinos, capazes de alterar a 
secreção de hormônios sexuais e, assim, a função reprodutiva. 
• O aumento do número de parceiros sexuais e a falha no uso de preservativos, o que predispõe 
os indivíduos a infecções sexualmente transmissíveis, que, muitas vezes, causam 
infertilidade. 
A infertilidade pode ser classificada em primária e secundária. A primária é a incapacidade fisiológica 
de uma primeira gestação; e a secundária, ocorre quando o casal encontra dificuldades de conceber 
uma gestação, ainda que já tenha conseguido pelo menos uma em conjunto. A infertilidade primária é 
mais prevalente entre mulheres jovens (20 a 24 anos), enquanto que a fertilidade secundária está 
fortemente relacionada com a idade materna, podendo atingir 27,1% das mulheres entre 40 e 44 anos. 
 A prevalência da infertilidade também varia quando países desenvolvidos e subdesenvolvidos são 
comparados. Nos primeiros, varia de 3,5 a 16,7% dos casais, e se deve principalmente à idade da 
mulher; nos países subdesenvolvidos, varia de 6,9 a 9,3% e tem como importante fator as infecções 
sexualmente transmissíveis e as sequelas de abortos inseguros. No Brasil, estima-se que mais de 278 
mil casais tenham dificuldade para gerar um filho em algum momento de sua idade fértil. 
Um estudo realizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), com 7273 casais inférteis, mostrou 
que 24% dos casos de infertilidade foram devidos somente a fatores masculinos; 41%, a fatores 
femininos, isoladamente; e 24%, a fatores femininos e masculinos combinados. Quando não é possível 
diagnosticar as causas da infertilidade de um casal, dizemos que a infertilidade é idiopática (sem causa 
conhecida). Os casos de infertilidade idiopática corresponderam a 11% do total (figura seguinte). Esses 
valores diferem muito de estudo para estudo, principalmente devido a diferenças amostrais. 
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Figura – Proporção de homens e mulheres inférteis entre casais que tentam engravidar há mais de um ano 
Ao longo desta unidade, iremos estudar as principais causas da infertilidade masculina e feminina, os 
principais exames utilizados no diagnóstico da infertilidade e como é realizado o tratamento dessa 
condição, com ênfase nas técnicas de reprodução assistida. 
Principais causas da infertilidade masculina 
As principais causas da infertilidade masculina são: 
• Ausência total (azoospermia) ou parcial (oligozoospermia) de espermatozoides, por falha na 
espermatogênese ou por obstrução nas vias espermáticas. 
• Alterações na motilidade (astenozoospermia) e no formato (teratozoospermia) dos 
espermatozoides. 
• Desenvolvimento de resposta imunológica contra os espermatozoides, o que envolve a 
produção de anticorpos antiespermatozoides. 
• Infecções (epididimites, prostatites, uretrites e infecções urinárias). 
• Criptorquidia (testículos que não desceram para o escroto durante o período fetal). 
• Varicocele, que é a dilatação das veias do cordão espermático. 
• O consumo de tabaco e de etanol, entre outras substâncias. 
• O aumento da temperatura na região dos testículos, causado pelo uso de calças apertadas 
ou pelo uso de dispositivos eletrônicos no colo (por exemplo, laptops). 
• A alteração dos níveis plasmáticos de testosterona, FSH e LH. 
A infertilidade pode ser decorrente de níveis insuficientes de testosterona para sustentar a 
espermatogênese. Os níveis plasmáticos desse hormônio variam durante a vida do homem. 
Durante o período fetal, mais especificamente no 3º e no 6º mês de gestação, são observados dois 
picos na secreção de testosterona, importantes para promover o desenvolvimento dos órgãos sexuais e 
estabelecer o padrão comportamental masculino. Os níveis de testosterona então caem e permanecem 
indetectáveis até a puberdade, a partir da qual aumentam gradativamente até atingir os níveis 
observados no adulto (aproximadamente 500 ng/dL), permanecendo nesse patamar até a senescência, 
quando começam a decair (figura a seguir). Portanto, podemos dizer que a fertilidade masculina também 
diminui com a idade, embora esse efeito seja mais sutil do que o observado nas mulheres. 
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Figura – Diagrama esquemático das diferentes fases da secreção de testosterona e da produção de espermatozoides ao longo da vida 
do homem 
A ausência de espermatozoides no sêmen ejaculado é denominada azoospermia e pode ser de dois 
tipos: secretora ou obstrutiva. 
Na azoospermia secretora, ou não obstrutiva, os testículos não produzem espermatozoides. Essa 
categoria responde por 70% dos casos de azoospermia e as principais causas são: alterações genéticas 
(sendo as principais aquelas relacionadas com o gene da fibrose cística e com microdeleções do 
cromossomo Y); alterações hormonais (lembre-se que a espermatogênese depende da secreção 
adequada de testosterona e de FSH); lesões ou pancadas nos testículos; câncer testicular; e uso de 
quimioterápicos para o tratamento do câncer. A criptorquidia e varicocele, que serão abordadas 
separadamente, também podem levar ao quadro de azoospermia. 
Na azoospermia obstrutiva, o indivíduo apresenta produção adequada de espermatozoides, mas 
eles não atingem o líquido seminal, devido a fatores congênitos (agenesia dos ductos deferentes; 
obstrução do ducto ejaculador e outras malformações do trato reprodutor masculino) ou adquiridos 
(cirurgia de vasectomia e outras cirurgias que podem afetar os ductos espermáticos). 
De acordo com a causa, a azoospermia pode ou não ser reversível. As alterações hormonais, quando 
corrigidas, levam ao restabelecimento da espermatogênese, assim como o término do uso de 
quimioterápicos ou a reversão da cirurgia de vasectomia. Em outros casos, por exemplo, quando existe 
um fator genético envolvido, o estabelecimento da espermatogênese pode não ser possível. 
A oligozoospermia é a diminuição da contagem de espermatozoides. Segundo a OMS, o homem, 
para ser considerado fértil, precisa apresentar, no mínimo, 39 milhões de espermatozoides no sêmen, o 
que corresponde a uma concentração de aproximadamente 15 milhões de espermatozoides por mililitro 
(mL) de ejaculado. A oligozoospermia é considerada leve quando a concentração dos espermatozoides 
se encontra entre 14,9 milhões e 5 milhões por mL e grave, quando esse valor é inferior a 5 milhões por 
mL. 
As causas da oligozoospermia são as mesmas da azoospermia, ou seja: os fatores anteriormente 
citados, se não causarem total ausência de espermatozoides no ejaculado, podem causar diminuição 
significativa em seu número, o que dificulta a fertilização. 
Espermatozoides que não apresentam movimento progressivo e linear são classificados como 
portadores de alterações namotilidade. No indivíduo fértil, pelo menos 32% dos espermatozoides 
precisam apresentar motilidade progressiva, o que é essencial para o encontro do ovócito e posterior 
fertilização. Quando a motilidade progressiva está presente em menos de 32% dos espermatozoides, 
temos um quadro de astenozoospermia. 
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Na astenozoospermia, os espermatozoides podem apresentar motilidade não progressiva ou até 
mesmo serem imóveis. Neste último caso, é necessário realizar o teste da vitalidade, para verificar se 
eles mesmos estão vivos ou mortos. 
As principais causas da astenozoospermia são: as cirurgias, as patologias testiculares e 
epididimárias, os traumas no testículo e as alterações hormonais. 
Diversas alterações na morfologia dos espermatozoides (teratozoospermia) podem ser observadas. 
Essas alterações incluem mudanças no formato da cabeça, ausência ou duplicação de segmentos do 
espermatozoide e alteração da proporção entre eles, inserção inadequada da cauda etc. (figura a seguir). 
Para que o indivíduo seja considerado fértil, cerca de 70% dos espermatozoides precisam apresentar 
morfologia normal. 
As causas da teratozoospermia não são totalmente conhecidas, porém, sabe-se que as alterações 
no código genético do espermatozoide (mutações, deleções etc.), a varicocele e a exposição a 
substâncias tóxicas são fatores importantes. 
 
Figura – Principais alterações na morfologia do espermatozoide 
Os anticorpos antiespermatozoide são gerados pelo sistema imunológico do homem quando os 
testículos sofrem algum tipo de trauma que rompe a integridade da barreira hemato-testicular. Uma vez 
que os espermatozoides são haploides, e não diploides, como as demais células do organismo, eles são 
reconhecidos como corpos estranhos pelo sistema imunológico. Como consequência, há produção de 
anticorpos que se ligam à superfície dos espermatozoides e impedem a fertilização. 
As principais infecções genitais masculinas estão associadas à manipulação do trato urinário e à 
doença prostática. Alguns exemplos de infecções que alteram a fertilidade são a infecção por clamídia, 
a gonorreia, a tuberculose e a varíola. 
Na vigência de uma infecção, pode-se observar um grande aumento de leucócitos no sêmen em 
pacientes com processo infeccioso ou inflamatório. É necessário realizar a cultura do sêmen e o 
antibiograma, a fim de avaliar qual o melhor antibiótico para tratar o caso. 
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A criptorquidia é o quadro relacionado com a não descida dos testículos para o escroto durante o 
período fetal. Esse quadro está associado com infertilidade, pois, para que ocorra a espermatogênese, 
a temperatura dos testículos precisa ser aproximadamente 2 oC menor que a temperatura corporal (ou 
seja, em torno dos 35 oC). É por esse motivo que o escroto se localiza fora do abdome e da pelve. 
O aumento da temperatura dos testículos, decorrente do uso de calças apertadas ou do uso de 
aparelhos eletrônicos no colo, também impede a espermatogênese. 
Outra alteração anatômica dos testículos que causa diminuição da fertilidade é a varicocele. Ela é 
decorrente da dilatação das veias do plexo pampiniforme do escroto, e causa diminuição do tamanho 
dos testículos, aumento da temperatura (por aumento do fluxo sanguíneo), aumento da produção de 
radicais livres e disfunção hormonal, entre outros. É a causa mais comum de infertilidade adquirida, e 
pode ser corrigida cirurgicamente. 
Em relação ao uso de substâncias, existem trabalhos que correlacionam o consumo excessivo de 
tabaco com a diminuição da contagem de espermatozoides e com alterações na integridade do DNA 
dessas células. 
Outras substâncias que podem, efetivamente, resultar em danos na função testicular são o etanol, a 
maconha e a cafeína em excesso. 
Diagnóstico da infertilidade masculina 
O espermograma é a avaliação laboratorial das características do sêmen. Trata-se de um exame 
fundamental para o diagnóstico da infertilidade masculina e para a determinação da qualidade dos 
espermatozoides que serão utilizados na reprodução assistida. 
A partir da coleta do ejaculado, pode-se determinar, entre outros parâmetros, suas principais 
características (volume, aspecto, cor, pH, coagulação, liquefação e viscosidade); a concentração de 
espermatozoides no sêmen; a motilidade, a vitalidade e a morfologia desses espermatozoides; e a 
presença de células não espermáticas, por exemplo, os leucócitos, na amostra. Esses parâmetros 
devem ser avaliados, idealmente, em três amostras de sêmen colhidas em dias diferentes; o intervalo 
recomendado entre os exames é de 7 a 15 dias. 
O exame é realizado a partir da coleta do sêmen, que deve ser feita em frasco estéril de polipropileno, 
a partir de masturbação, respeitando-se certos cuidados, conforme explicado a seguir. 
A coleta deve ser executada idealmente em local próximo ao laboratório, uma vez que, a partir dessa 
coleta, a análise deve ser realizada em, no máximo, 30 minutos. 
A secreção dos testículos compõe menos de 5% do volume total do ejaculado (o restante é composto 
de secreções da vesícula seminal e da próstata, que correspondem, respectivamente, a 60% e a 30-
35% do volume). Para que a análise seja adequada, faz-se necessária abstinência sexual mínima de 48 
horas, para não se comprometer a avaliação do volume do sêmen e do número de espermatozoides. 
Períodos de abstinência maiores que sete dias também não são recomendados. 
A amostra coletada deve ser mantida entre 25 oC e 37 oC: em temperaturas menores, a determinação 
de certos parâmetros, como a motilidade espermática, encontra-se prejudicada. 
O paciente deve relatar se houve algum quadro febril ou de doenças nos últimos três meses. Também 
deve relatar as medicações utilizadas contínua ou esporadicamente durante esse período. Todos esses 
fatores podem comprometer a qualidade do sêmen e, consequentemente, a análise dos resultados. 
A fim de descartar alterações no volume decorrentes de obstrução nas vias espermáticas, o paciente 
deve relatar qualquer perda de material durante o ato de coleta. 
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A tabela seguinte indica os principais parâmetros analisados no espermograma, assim como as 
técnicas utilizadas e os resultados de referência. 
Tabela – Principais parâmetros avaliados no espermograma 
Parâmetro Método de avaliação Resultados esperados 
Volume Aferição em pipetas 
graduadas. 
Entre 1,5 e 5mL. 
Viscosidade Aspiração do sêmen em 
pipetas de 5mL, seguida de fácil 
gotejamento. 
Formação de gotas sem filamentos. 
Cor e aparência Análise macroscópica. Cor branca opalescente, aspecto 
homogêneo. 
Liquefação Análise macroscópica. Processo de liquefação se completa em 
até 60 minutos. 
pH Análise colorimétrica (papel 
de pH). 
Entre 7,2 e 7,8. 
Concentração Análise microscópica com uso 
de câmara de contagem (câmara 
de Makler, Horwell ou Neubauer). 
Normozoospermia: entre 20x106 e 20x107 
espermatozoides/mL. 
Motilidade Análise microscópica com uso 
de câmara de contagem ou 
análise microscópica 
automatizada (Casa – Computer-
Assisted Semen Analysis) 
Normal: 50% ou mais espermatozoides 
com progressão rápida e anterógrada (tipo A) 
ou com progressão lenta e anterógrada (tipo 
B). 
Morfologia Análise microscópica após 
coloração de Schorr. 
30% ou mais dos espermatozoides 
examinados apresentando formato normal. 
Vitalidade Análise microscópica após 
coloração com eosina e nigrosina. 
Por apresentarem membranas lesadas, os 
espermatozoides mortos se coram de 
vermelho; os espermatozoides vivos 
permanecem não corados. 
Teste hiposmótico A amostra é submetida a meio 
hiposmótico e analisada em 
microscópio. 
No mínimo 60% dos espermatozoides 
apresentando inchaço na cauda, o que indica 
que o processo de osmose está acontecendo 
normalmente e que, portanto, a membrana 
plasmática encontra-se funcionalmente 
íntegra. 
Exame citológico Análise microscópica com o 
uso de câmaras de contagem. 
Contagem acima de 106 leucócitos/mL 
sugere infecção nas glândulas sexuaisacessórias. Deve-se também avaliar a 
presença de hemácias, de protozoários e de 
fungos. 
Adaptado de: CRH ([s.d.]). 
A contagem de espermatozoides é o primeiro parâmetro do espermograma a ser avaliado. Tal 
avaliação pode ser feita de duas maneiras: 
• Manualmente, a partir da análise microscópica de amostra de sêmen com uso de câmara de 
contagem (câmara de Makler, Howelll e Neubauer). 
• Com o auxílio de métodos automatizados, como a análise microscópica automatizada (CASA 
– computer-assisted semen analysis). 
A câmera de Makler é um aparato que deve ser encaixado no microscópio óptico e cuja região central 
é constituída de um poço de material transparente (vidro ou cristal) de 1 mm de largura, 1 mm de 
comprimento e 0,01 mm de profundidade. Na base do poço, estão traçados 100 quadrados de 0,1 cm x 
0,1 cm, dispostos em 10 faixas de 10 quadrados cada. 
Para realização da contagem, 10 µL (microlitros) de esperma liquefeito são acondicionados na 
câmara, que é analisada ao microscópio, utilizando o aumento de 200 vezes. O número de 
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espermatozoides contados em qualquer faixa de 10 quadrados indica a concentração por milhões por 
mL. São incluídos na contagem apenas os espermatozoides cuja cabeça se encontre integralmente 
contida dentro do quadrado (figura seguinte). 
 
Figura – Representação esquemática de uma câmara de Makler 
Resultados acima de 20 x 106 espermatozoides por mL de sêmen indicam que o indivíduo é 
normozoospérmico (normal). Se a contagem for inferior a esse valor, o indivíduo é oligozoospérmico. 
Ausência de espermatozoides no sêmen, por sua vez, caracteriza azoospermia. 
A motilidade também pode ser realizada em câmara de Makler. Para isso, deve-se diluir a amostra 
de sêmen, a fim de conseguir uma amostra contendo 10 espermatozoides viáveis por microlit ro. A 
movimentação dos espermatozoides será classificada em tipo A (espermatozoides móveis com 
progressão rápida); tipo B (espermatozoides móveis com progressão lenta); tipo C (espermatozoides 
móveis, porém sem progressão) e tipo D (espermatozoides imóveis). Amostras de sêmen normais 
apresentam mais da metade de espermatozoides com movimentos dos tipos A e B. 
Espermatozoides imóveis não necessariamente estão mortos. Verificar a vitalidade dos 
espermatozoides, ou seja, se eles estão vivos ou mortos, é essencial para determinar se é possível 
utilizá-los em técnicas de reprodução assistida. Experimentalmente, o teste é realizado incubando-se os 
espermatozoides com os corantes eosina e nigrosina. Caso o corante seja incorporado à cabeça do 
espermatozoide, essa estrutura adquire coloração avermelhada, o que significa que a membrana 
plasmática do gameta não está mais íntegra e que ele está morto. Por outro lado, espermatozoides 
móveis, porém viáveis (vivos), permanecem sem coloração após a exposição à eosina e à nigrosina 
(figura a seguir). 
 
Figura 36 – Fotomicrografia de espermatozoides corados com eosina e nigrosina. Os gametas indicados pela letra L estão vivos, 
enquanto aqueles indicados pela letra D (D1 e D2) estão com a membrana lesionada, portanto, mortos 
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A análise microscópica automatizada do sêmen (CASA) permite maior acurácia na avaliação dos 
parâmetros espermáticos. Para sua realização, é necessário acoplar uma filmadora ao microscópio. A 
filmagem dos espermatozoides é transmitida, em tempo real, para um computador que, a partir de um 
software específico, consegue a analisar as características morfológicas e a motilidade de cada 
espermatozoide individualmente (NEUMANN et al., 2017). 
Além dos testes descritos, outros podem ser realizados, como o teste de penetração espermática, 
que avalia a habilidade dos espermatozoides de penetrar o muco cervical, mimetizado pela clara do ovo, 
e o teste do hamster, que avalia a capacidade dos espermatozoides de penetrar os ovócitos da mulher, 
mimetizados pelos ovócitos do animal. 
As dosagens hormonais são complementares ao espermograma e podem indicar uma série de 
condições relacionadas com o desequilíbrio no eixo hipotálamo-hipófise-testículos. 
Caso sejam detectadas anormalidades no espermograma, é realizada a dosagem de FSH, LH e 
testosterona. 
Se os níveis séricos de FSH e de testosterona estiverem normais, significa que a causa da infertilidade 
é, provavelmente, não hormonal. Lembre-se que esses dois hormônios são responsáveis por promover 
a espermatogênese e que a testosterona, além disso, regula a função dos outros órgãos envolvidos na 
maturação e na manutenção dos espermatozoides (epidídimo, vesícula seminal e próstata) 
(JUNGWIRTH et al., 2012). 
Níveis elevados de FSH e de LH sugerem um quadro de hipogonadismo hipergonadotrófico, 
condição relacionada à redução da espermatogênese e que pode levar à insuficiência testicular. Essa 
condição pode ser decorrente de causas congênitas (síndrome de Klinefelter, anorquia, criptorquidia, 
disgenesia testicular, microdeleções do cromossomo Y) ou de causas adquiridas (pós-orquite, torção 
testicular, tumor testicular, doenças sistêmicas, terapia citotóxica). 
Níveis diminuídos de FSH e de LH são indicativos de hipogonadismo hipogonadotrófico, mais raro 
e potencial causador de quadros de oligozoospermia severa e azoospermia. É uma condição decorrente 
de causas congênitas (hipogonadismo hipogonadotrófico isolado, síndrome KK, síndrome de Kallmann, 
síndrome de Prader-Willi) ou de causas adquiridas (afecções do hipotálamo e da hipófise, 
hiperprolactinemia, doença granulomatosa, hemocromatose, uso de esteroides anabolizantes etc). 
A análise microbiológica do sêmen, a ultrassonografia da região pélvica, a realização do cariótipo e a 
biópsia testicular também podem ser necessários para determinar a causa da infertilidade masculina. 
 INFERTILIDADE FEMININA 
Principais causas da infertilidade feminina 
A infertilidade feminina tem íntima relação com a idade da mulher. É observada queda significativa da 
fertilidade à medida que a mulher se aproxima do climatério, período cerca de dez anos antes da 
menopausa. Uma vez que a menopausa, na maioria das mulheres, se estabelece ao redor dos 50 anos, 
o climatério tem início aos 40 anos. 
São cinco os principais fatores relacionados à diminuição da fertilidade feminina com a idade: a 
diminuição da reserva ovariana; o envelhecimento dos ovócitos que ainda não sofreram ovulação 
(lembre-se que todos os ovócitos são produzidos ainda durante a vida embrionária); o aumento das 
anormalidades cromossômicas nos ovócitos; o aumento da probabilidade de desenvolver endometriose, 
infecções pélvicas etc.; e a diminuição da libido e, consequentemente, da frequência das relações 
sexuais. 
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Além da idade, os principais fatores que estão relacionados com a infertilidade feminina são: 
• Disfunção tubária, causada pela obstrução da tuba uterina ou pela alteração nas células do 
epitélio do órgão. 
• História prévia de oligomenorreia (diminuição da frequência menstrual) e de outras disfunções 
menstruais. 
• Presença de endométrio fora da cavidade uterina (endometriose). 
• Síndrome dos ovários policísticos. 
• Muco cervical incompetente, que não permite capacitação do espermatozoide e seu 
deslocamento até as tubas uterinas. 
• Doença inflamatória pélvica. 
• Abortamentos de repetição. 
• Presença de autoanticorpos. 
• Exposição ao tabaco, às bebidas alcóolicas e a outras drogas. 
• Exposição a poluentes ambientais conhecidos como disruptores endócrinos. 
A disfunção tubária é uma das principais causas da infertilidade. Tanto a obstrução das tubas 
uterinas como a disfunção do epitélio ciliado que reveste a luz do órgão prejudica a motilidade dos 
ovócitos, dos espermatozoides e do eventual zigoto formado. As principais causas dessa condição são: 
doenças inflamatórias pélvicas; uso de dispositivo intrauterino (pois aumenta as chances de inflamação 
uterina); ruptura do apêndice; cirurgias do abdome inferior; gestações ectópicas (fora do útero); e 
abortamentos de repetição (ASRM, 2015). 
A oligomenorreia é uma disfunçãomenstrual que se caracteriza pelo aumento da duração do ciclo 
menstrual para 35 dias ou mais. Pode ser uma manifestação da anovulação crônica decorrente de 
disfunções no eixo hipotálamo-ovários. Portanto, os níveis desses hormônios em diferentes etapas do 
ciclo sexual devem ser avaliados. 
Atualmente, sabe-se que não só a oligomenorreia, mas também outras disfunções estão relacionadas 
com a infertilidade. Entre elas, estão a hipermenorreia (sangramento menstrual dura mais de 8 dias), a 
hipomenorreia (sangramento menstrual dura 3 dias ou menos), polimenorreia (ciclo menstrual com 
duração inferior a 24 dias), a metrorragia (sangramento uterino fora do período menstrual) e a 
menometrorragia (sangramento que ocorre durante o período menstrual e fora dele). 
Na endometriose, o tecido endometrial se implanta fora da cavidade uterina. Esse tecido permanece 
funcional, ou seja, responde aos hormônios femininos. Como resultado, ocorre proliferação dessas 
células em resposta ao estrógeno secretado na primeira fase do ciclo sexual feminino e descamação 
delas como consequência da queda dos níveis de progesterona ao final da segunda fase do ciclo. 
As consequências da endometriose variam de acordo com o tecido afetado e, se ocorrer implantação 
no tecido dos ovários ou nas tubas uterinas, pode haver infertilidade. 
A síndrome dos ovários policísticos, ou SOP, acomete de 5 a 10% das mulheres na idade 
reprodutiva ao redor do mundo e é caracterizada pelos seguintes fatores: irregularidade menstrual, 
anovulação crônica e hiperandrogenismo clínico. É responsável por quase metade dos casos de 
infertilidade feminina. 
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Essa doença é causada por alterações no mecanismo de feedback negativo do eixo hipotálamo-
hipófise-ovários, em decorrência de um aumento na secreção de GnRH pelo hipotálamo. Como 
consequência, observa-se aumento da relação entre os níveis plasmáticos de LH e FSH, o que faz com 
que a produção de hormônios androgênicos pelos folículos em maturação aumente e ocorra falência na 
ovulação. 
Na ausência de ovulação, os folículos em maturação não sofrem atresia e continuam secretando 
hormônios sexuais femininos e masculinos em excesso, em especial os últimos. Ao exame de 
ultrassonografia, esses folículos são percebidos como cistos, daí o nome da síndrome. 
Na SOP, a exposição a altos níveis dos hormônios sexuais pode causar amadurecimento sexual 
precoce, obesidade, resistência insulínica, aparecimento de acne, hirsutismo, amenorreia primária 
associada à obesidade, irregularidades menstruais, consumo folicular e diminuição da reserva ovariana. 
O muco cervical incompetente ocorre quando o muco secretado pelo colo uterino não é capaz de 
sofrer modificações durante o ciclo menstrual. Suas principais causas são: cirurgias do colo uterino, 
cervicites e a estenose cervical. 
Durante a fase folicular, o muco cervical se torna cada vez mais fino e elástico em resposta aos 
aumentos dos níveis de estrógeno. Essa transformação é importante, pois permite que os 
espermatozoides sejam capacitados (adquiram hipermotilidade e se movimentem em direção ao 
ovócito). 
Se não houver fecundação, o muco se torna espesso e impenetrável durante a segunda fase do ciclo 
menstrual (fase luteínica). Isso ocorre graças à alta secreção de progesterona durante essa fase. 
O muco cervical incompetente permanece com características da fase luteínica durante toda a fase 
menstrual, ou ainda é secretado em volume insuficiente para que haja capacitação dos espermatozoides. 
A doença inflamatória pélvica é um conjunto de infecções do trato reprodutor feminino (útero, 
ovários e, principalmente, tubas uterinas) que podem causar lesões tubárias, aderências e abcessos no 
aparelho genital. As principais bactérias envolvidas são a Chlamydia trachomatis (tracoma) e a Neisseria 
gonorrhoeae (gonorreia). Quanto mais precocemente forem tratadas, menor o dano observado nos 
órgãos do trato reprodutor e mais fácil a retomada da fertilidade. 
Abortos espontâneos são frequentes em mulheres com doenças autoimunes relacionadas com a 
produção de autoanticorpos, por exemplo, o anticorpo antifosfolipídico, o anticoagulante lúpico e os 
anticorpos antitireoidiano, antinuclear e antiovário. Esses anticorpos prejudicam não só a fertilização 
natural, como também a fertilização in vitro. Nesses casos, o uso de fármacos imunomoduladores pode 
ou não melhorar a fertilidade. 
Os disruptores endócrinos são substâncias químicas, naturais ou sintéticas, que estão presentes 
na composição de plásticos e de outros derivados do petróleo, e também em alguns fungicidas, 
pesticidas e inseticidas. Essas substâncias apresentam ação antiandrogênica e estrogênica e, por esse 
motivo, são capazes de alterar a regulação da função reprodutiva feminina e masculina (LARA; DUARTE, 
2011). 
Alguns desses compostos têm a capacidade de permanecer no meio ambiente por um longo período 
de tempo e, uma vez que entram em contato com o organismo, tendem a se acumular. Como resultado, 
são observadas alterações da função sexual e reprodutiva mesmo muito tempo após a exposição a eles. 
Diversos estudos realizados em animais e em seres humanos mostram que a exposição crônica aos 
disruptores endócrinos leva à diminuição da taxa de fecundidade. A exposição durante a vida 
embrionária e fetal pode, inclusive, causar uma série de alterações, incluindo malformações da anatomia 
da genitália externa. 
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O bisfenol A, por exemplo, é um disruptor endócrino presente em alguns tipos de plástico utilizados 
para armazenar alimentos, garrafas de água e de refrigerantes, latas de alimentos em conserva, 
brinquedos, cosméticos e no papel térmico, aquele usado em extratos de bancos. 
Quando um recipiente contendo bisfenol A entra em contato com alimentos muito quentes, ou quando 
é colocado no micro-ondas, essa substância contamina o alimento e acaba sendo consumida, o que 
pode levar à diminuição da contagem de espermatozoides, ao aumento da incidência de abortos e ao 
câncer de mama e de próstata. 
Nos últimos anos, tem-se discutido o uso, por lactentes, de mamadeiras contendo bisfenol A, pois 
esse disruptor endócrino tem o potencial de causar problemas reprodutivos futuros a partir da exposição 
na infância. 
Para identificar produtos que contenham bisfenol A, deve-se observar, nas embalagens, a presença 
dos números 3 ou 7 no símbolo de reciclagem do plástico. 
Diagnóstico da infertilidade feminina 
A avaliação da fertilidade feminina é feita pela realização da ultrassonografia transvaginal, pelas 
dosagens hormonais, pela investigação de doenças sexualmente transmissíveis, pela análise do muco 
cervical e por outros métodos de imagem (histeressalpingografia, laparoscopia e ressonância magnética 
pélvica). 
A ultrassonografia é um exame que se baseia na emissão de ondas sonoras de alta frequência 
(ultrassom, cujas frequências encontram-se acima de 20.000 Hertz) por um equipamento. Ao atravessar 
o corpo e atingir as estruturas internas, as ondas ultrassônicas retornam para o transdutor como um eco, 
o que permite determinar a localização, o tamanho e a textura dessas estruturas. De acordo com a 
composição do tecido a ser analisado, ele pode ser percebido como imagens claras ou escuras. 
Estruturas preenchidas de líquidos, por exemplo, são visualizadas em preto. 
A ultrassonografia é o exame de escolha para acompanhar o desenvolvimento do embrião e do feto 
durante a gestação e é o primeiro exame a ser solicitado no diagnóstico da infertilidade. A partir da 
ultrassonografia transvaginal, é possível avaliar se há alguma anormalidade na estrutura das tubas 
uterinas e do útero, detectar a presença de miomas e de pólipos, medir a espessura do endométrio e 
diagnosticar a síndrome dos ovários policísticos. 
Na síndrome dos ovários policísticos, as imagens ultrassonográficas mostram a presença de 12 ou 
mais folículos periféricos, medindo entre 2 e 9 mm de diâmetro médio e volume ovariano de 10 cm3 ou 
mais (figura seguinte). 
 
Figura37 – Ovário policístico representado no exame de ultrassonografia. Observe os vários folículos em maturação na periferia do 
ovário, em disposição de “roda de carroça”, e o aumento do estroma ovariano 
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A histerossalpingografia é um exame radiológico baseado na injeção de um contraste radiológico 
na cavidade uterina, o que permite que a luz do útero e das tubas uterinas seja avaliado por raios X. É 
um exame que permite avaliar se há alguma obstrução nas tubas uterinas. 
A avaliação morfológica do útero e das tubas pode também ser executada por laparoscopia, na qual 
uma câmera é inserida na cavidade uterina, e as imagens de vídeo, analisadas em uma tela. Permite 
detectar aderências, miomas, pólipos, cistos e obstruções tubárias. 
Várias alterações hormonais têm relação com o estabelecimento da fertilidade feminina. Por esse 
motivo, dosagens dos hormônios tireoidianos, hipofisários, adrenais e ovarianos são realizadas 
rotineiramente na investigação da infertilidade. 
As dosagens de FSH são importantes para avaliar a função reprodutiva feminina. Com a idade, os 
níveis de FSH, hormônio responsável pela maturação do folículo ovariano, aumentam. 
O aumento dos níveis de FSH está intimamente ligado à diminuição da efetividade do mecanismo de 
feedback negativo sobre a secreção de FSH pela hipófise, que ocorre naturalmente com o avançar da 
idade. São considerados normais níveis plasmáticos de FSH abaixo de 12 mUI/mL, quando esse 
hormônio é avaliado no terceiro dia do ciclo ovariano. 
Outras alterações hormonais que podem indicar diminuição da fertilidade são: 
• Diminuição ou aumento dos níveis plasmáticos de estradiol (concentrações plasmáticas 
menores do que 20 pg/mL ou maiores que 80 pg/mL são indicativos de diminuição da função 
ovariana). 
• Diminuição das concentrações de inibina no sangue (lembre-se que esse hormônio participa 
do feedback negativo sobre a secreção de FSH e, portanto, diminuição dos seus níveis 
plasmáticos são responsáveis por aumentar a liberação desse hormônio hipofisário). 
• Diminuição da secreção de hormônio antimulleriano (esse hormônio é produzido pelas células 
da granulosa do folículo ovariano, e queda nos seus níveis plasmáticos é um dos indicativos 
mais precoces da falência ovariana). 
O teste pós-coital avalia a quantidade e a consistência do muco cervical no período da ovulação. 
Idealmente, esse muco precisa ser abundante e liquefeito durante o período fértil (que inclui o período 
pré-ovulatório e a ovulação), além de apresentar pH levemente ácido, o que garante a capacitação e a 
movimentação dos espermatozoides no trato reprodutor feminino. 
Esse teste é realizado durante o período pré-ovulatório, entre 6 e 8 horas após a relação sexual, e se 
baseia na coleta de uma pequena quantidade de muco, contendo sêmen, da cavidade vaginal e do colo 
uterino. A quantidade e a qualidade do muco cervical, assim como o número e a motilidade dos 
espermatozoides presentes no muco, são então avaliadas. Alterações nos parâmetros descritos 
anteriormente indicam que o muco cervical é incompetente. 
 Outro teste que avalia a qualidade do muco é o teste da cristalização, também conhecido como o 
teste da samambaia. A deposição do muco fértil em uma lâmina de microscópio, sua secagem e posterior 
tratamento, com nitrato de prata, origina uma amostra que, quando visualizada ao microscópio, 
apresenta aspecto de samambaia (figura a seguir). O muco infértil, por sua vez, apresenta aspecto 
grumoso e aglutinado. 
 
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Figura 38 – Fotomicrografia do muco cervical fértil após ensaio de cristalização, indicando o aspecto em “folhas de samambaia” 
Caso não seja identificada nenhuma anormalidade aparente da função reprodutiva, deve-se realizar 
o cariótipo de ambos os membros do casal. 
O cariótipo é a análise do conjunto diploide de cromossomos das células somáticas de um organismo. 
A partir dessa análise, é possível avaliar a presença de alterações no número e na estrutura dos 
cromossomos, e sua relação com a infertilidade e com os casos de abortos de repetição. 
Para a realização do cariótipo, os leucócitos do sangue são isolados e mantidos na etapa da metáfase 
da mitose. Os cromossomos presentes no núcleo, cada um contendo uma cromátide-irmã, são isolados 
e corados, o que permite a identificação de cada par cromossômico. A técnica mais usada para a 
coloração dos cromossomos é bandeamento G. 
De acordo com o padrão de bandas observado após a coloração, é feito o pareamento de todos os 
cromossomos, o que permite sua análise detalhada. A figura seguinte mostra um cariograma, o resultado 
de um cariótipo. 
 
 
Figura 39 – Cariótipo normal de um indivíduo do sexo masculino normal, indicando os 22 pares de autossomos e os cromossomos 
sexuais, X e Y. Alterações n padrão de bandeamento e no número de cromossomos são causas frequentes de infertilidade 
Exemplos de alterações no cariótipo relacionados com a infertilidade são a trissomia do cromossomo 
X, em mulheres, e a síndrome do X frágil, em homens.