Oncologia - Aula 6 - Câncer Hepatocelular

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Beatriz Machado de Almeida 
Cirurgia oncológica – Aula 6 
Introdução 
Falando-se de tumor hepático, o tumor mais comum 
seria metástase, mas se tratando de primário 
(tumor que nasce no próprio fígado), é o CHC. 
• É a neoplasia primária do fígado mais comum 
(90%) 
• Terceira causa de morte por câncer no mundo; 
• Entre a 6º e a 7º décadas, sexo masculino; 
esôfago e estômago tem uma preferência entre a 
5º-6º década, enquanto o fígado muda um pouco. 
• Cirrose em 80-85% dos casos, é muito comum, 
por isso induz-se o pensamento para CHC e 
cirrose, mas também pode ocorrer em fígados 
normais (pela própria função hepática de morte e 
regeneração celular). 
Se for encontrado um fígado cirrótico, é necessário 
fazer rastreamento de CHC pelo resto da vida dos 
pacientes. A maior parte dos pacientes com CHC 
são cirróticos. 
• Relaciona-se a infecção do HBV (2-6%), HCV (3-
5%). Este é um dado referente a porcentagem de 
pacientes com HBC e HCV que evoluem para 
cirrose, não para CHC. O aumento de casos de 
infecção por HCV tem aumentado o número de 
CHC nos últimos anos. 
• Maior causa de morte entre cirróticos 
compensados. 
Fatores de risco 
• Cirrose hepática de qualquer etiologia (1/3 dos 
pacientes com cirrose vão desenvolver CHC) 
• Infecção pelo HBV (neoplasia sem cirrose) e HCV 
(54%-31%), ou seja, dos 100% dos pacientes com 
CHC, 54% são por HBV e 31% por HCV. 
Hepatite B, esteato hepatite e hepatite auto-
imune podem fazer CHC sem fazer cirrose. As 
outras estão relacionados ao desenvolvimento de 
cirrose. 
• Álcool (14%), hemocromatose, cirrose biliar 
primária, deficiência de alfa-1-anti tripsina, 
doença de Wilson, criptogênica. 
• No Brasil, por álcool corresponde à 14%, 1% 
restante inclui as outras doenças como esteato 
hepatite e hepatite autoimune. 
Subtipo 
Existem esses dois subtipos principais porque 
histopatologicamente eles são diferentes, apesar de 
imaginologicamente serem semelhantes. 
• CHC; 
• CHC Variante Fibrolamelar: mais comum em 
adultos jovens, e também está relacionada à 
fígados normais (não cirróticos). 
Por ex.: se colocarem na prova um paciente entre a 
terceira e quarta década de vida, com CHC e fígado 
normal → variante fibrolamelar. 
Rastreamento 
• Todo paciente cirrótico → através de USG e 
alfa-fetoproteína a cada 6 meses. 
Quadro clínico 
• Assintomático; 
• Icterícia; 
• Ascite (por hipertensão portal e falência 
hepática); 
• Anorexia e perda de peso (relacionado à 
síndrome anorexia/caquexia); 
• Dor no andar superior do abdome (em especial 
localizada no hipocôndrio direito), pode ter 
massa palpável; HD é fígado ou vesícula. 
• Descompensação hepática no cirrótico; 
• Tríade clássica: dor no quadrante superior, 
perda de peso e hepatomegalia; 
• Síndrome de Budd chiari (trombose de 
suprashepáticas que o paciente faz ascite 
refratária; já pode chegar nessa situação); 
• Síndromes paraneoplásicas: hipoglicemia, 
trombocitopenia – não se relacionam 
diretamente ao câncer em questão, mas aparece 
com frequência em pacientes com esses tumores. 
❖ Esses sintomas estão relacionados normalmente 
à pacientes cirróticos, alcoolistas, com doença 
avançada. 
Câncer Hepatocelular (CHC) 
 
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Diagnóstico 
Alteração de AFP, massa em USG (6/6 meses) → 
rastreio normal do paciente cirrótico. 
• Imagem + AFP > 400 ng/ml (30%): esses dois 
critérios são suficientes para fechar 
diagnóstico de CHC, porém essa AFP > 400 
ng/ml só corresponde a 30% dos pacientes. Na 
verdade, menos de 30% tem essa AFP>100ng/ml. 
Se o paciente no rastreio encontrar uma massa em 
USG sugestivo sem alteração de AFP, deve-se 
prosseguir a investigação com exame mais sensível 
e específico, que são a TAC e RNM (são os 2 melhores 
exames para diagnóstico de tumores hepáticos). 
• TAC → são necessárias 4 fases para fechar o 
diagnóstico (sem contraste, arterial precoce, 
portal, excretora) → Com relação aos tumores 
hepáticos, tanto os benignos quanto os malignos 
é necessário observar o comportamento do 
contraste. 
* Na fase arterial ela corou muito, na venosa 
precoce ela descorou completamente → 
comportamento de lesões muito vascularizadas. 
O contraste tem um comportamento no fígado e 
outro na lesão. Se essa lesão tem muitos vasos 
(mais do que o fígado), o uso de contraste em fase 
arterial irá corar muito mais essa vascularização 
intratumoral, pois tumores de fígado são 
hipervascularizados, ficando extremamente branco. 
Quando o contraste vai saindo, na fase portal ele 
também o faz de forma rápida. 
Lembrando a fisiologia normal: o contraste entra na 
artéria vai na microcirculação, faz oxigenação do 
tecido e sai na veia (vênulas → veias). 
Realce arterial precoce e wash out (escoamento 
rápido – cora e descora rápido) nas fases portal e 
de equilíbrio → Padrão típico do CHC; 
• RNM → irá dar o mesmo padrão da TC. 
Hipersinal em T2 (lembrar que na fase T2 o líquido 
fica parecendo como se estivesse com contraste, 
porque ela usa o líquido como contraste próprio). Em 
T1 é o padrão de realce vascular semelhante a 
TAC - injeta o contraste, e observa paulatinamente o 
comportamento dele. 
Na RNM não precisamos pedir fase, até porque é um 
exame demorado e incômodo. Apenas solicitamos 
RNM de abdome superior para diagnóstico de tumor 
hepático (CHC) a esclarecer. 
Observar as particularidades em relação à 
tamanho de imagem: 
• Nódulos > 2cm: 1 exame de imagem. Se é 
característico, fecha o diagnóstico. 
• Nódulos entre 1-2 cm: 2 exames de imagem 
para obter o diagnóstico de CHC. 
• Nódulos < 1 cm: exame de imagem a cada 3 
meses. Pode vir no laudo como lesão 
indeterminada ao método, porque nem sempre o 
método de imagem é suficiente para fechar o 
diagnóstico. Nesse caso, solicita-se a biópsia. 
• Biópsia: exceção, imagem não fecha, lesões 
volumosas, OU se tiver uma lesão com 1-2cm, 
realizado os dois exames de imagem, é sugestiva 
porque é hipervascular, mas não fecha o 
diagnóstico porque ela não faz o wash out. 
Na vida prática, raramente é feita a biópsia. Ou vai 
tirar ou vai acompanhar. 
Conduta de exceção: se a lesão tem características 
imaginológicas de uma lesão tumoral maligna 
(bordas irregulares, invasão vascular, lesão grande, 
apresentando crescimento, em acompanhamento), 
dificilmente vai fazer biópsia; vai entrar e tirar a 
lesão, considerando que é maligna. 
Quando as lesões são muito pequenas (1-2cm) e não 
são periféricas e que, acredita que será difícil a 
biópsia, aí faz-se a retirada. Se for central, precisa 
fazer US intraoperatório, e pode fazer tanto 
laparoscópico quanto aberto. 
Se tiver um fígado cirrótico, uma lesão entre 1-2 cm 
e o padrão for muito característico de CHC, faz-se 
biópsia porque o cirrótico não aguenta grandes 
excisões, mas se for um fígado normal acaba 
partindo para segmentectomia. 
A ideia inicial é fazer percutânea, SEMPRE. Toda 
vez que se pensar em procedimento cirúrgico deve-
se pensar no menos invasivo possível. O menor é a 
punção. Caso não consiga, faz a aberta. 
Importante: O diagnóstico de CHC é por exame de 
imagem. Biópsia é exceção. 
 
 
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Avaliação inicial 
Este, talvez, seja o único capítulo que não vai fazer 
diagnóstico e estadiamento em seguida. Nesta 
situação precisa fazer o diagnóstico e pensar: este 
paciente tem condições cirúrgicas? (Lembrando que 
se trata de pacientes cirróticos). É necessário 
pensar se o paciente vai aguentar a cirurgia. 
1. Função hepática de base: precisa saber se o 
paciente tem uma reserva hepática para ser 
submetido a cirurgia. 
2. Hipertensão portal. 
3. PS (performance status): fator que muda a 
cirurgia. Se é um paciente acamado, mórbido ou 
ECOG 0 (que faz tudo). 
4. Estadiamento tumoral: é feito por último. 
Assim, entende-se, primeiro, quem é o paciente,qual 
“seu Child”. 
1- Avaliação de função hepática remanescente 
ESCORE CHILD-PUGH é usado para cirurgia: 
classifica em A, B ou C e define se ele tem condição 
de fazer uma cirurgia. Ex: todo paciente com hérnia 
umbilical volumosa, child A, que tem dor constante, 
ele pode ser operado. Todo paciente child C, que 
não tem hérnia encarcerada, mas tem dor, não vai 
operar, pois ele não tem reserva. 
MORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA: 
• CHILD A: 10 → a mortalidade é razoável, por 
isso o paciente pode ser operado. Em grandes 
centros chega a ser até menor. Por isso, é melhor 
operado do que deixar o paciente com dor. 
• CHILD B: 30. 
• CHILD C: 80 → a mortalidade é muito alta, por 
isso prefere não operar. 
Para avaliar o CHILD-PUGH usa o mnemônico BEATA, 
e sua referente pontuação de acordo com a tabela: 
• Bilirrubina; 
Encefalopatia; 
Albumina; INR 
(TP): é função 
hepática; Ascite. 
No INR na tabela, ao 
invés de <2,3 ... é >2,3. 
De acordo com o número de pontos, define se é 
CHILD A, B, C: CHILD A: 5-6; CHILD B: 7-9; CHILD 
C: 10-15; 
 
Classificação da encefalopatia: deve ser verificada 
na tabela: normal, leve perda de atenção, paciente 
letárgico, sonolento mas responsivo ou em coma. 
 
Precisa memorizar essas tabelas. 
ESCALA MELD: A escala MELD ou Modelo para 
Doença Hepática Terminal é um sistema de 
pontuação para avaliar a gravidade da doença 
hepática crônica. Ela utiliza os valores do paciente 
de BIC - BILIRRUBINA sérica, CREATININA 
sérica e ÍNDICE INTERNACIONAL 
NORMALIZADO (INR) para predizer sobrevida. 
Este sistema também é utilizado para priorizar a 
alocação dos pacientes para transplante hepático. 
É calculado de acordo com a seguinte fórmula: 
MELD = 3,78 (Ln bilirrubina sérica (mg/dL)) + 11,2 
(Ln INR) + 9,57 (Ln creatinina sérica (mg/Dl)) + 643 
OBS: Ln = logarítimo natural. Não precisa gravar o 
algoritmo. Pode ser que precisa saber qual o que é 
usado: bilirrubina, creatinina e INR. 
O que deve dizer o valor do MELD? Na interpretação 
da escala MELD em pacientes hospitalizados, a 
mortalidade em 3 meses é: 
• MELD = 40 ou mais: significa que há risco de 
100% de mortalidade em 3 meses. 
• MELD = 30 a 39: significa que há risco de 83% 
de mortalidade em 3 meses. 
• MELD = 20 a 29: significa que há risco de 76% 
de mortalidade em 3 meses. 
 
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• MELD = 10 a 19: significa que há risco de 27% 
de mortalidade em 3 meses. 
• MELD = < 10: significa que há risco de 4% de 
mortalidade em 3 meses. 
Quanto maior o CHILD, mais grave é o paciente. 
Quanto menor o MELD, melhor é o paciente. É a 
mesma coisa de OS e ECOG (quando um vai em uma 
direção, o outro vai na outra). 
2 - Hipertensão portal 
• EDA: é usada para fazer o diagnóstico. 
• Pressão na veia porta: obtida através de 
coloração de um cateter num ramo pequeno da 
veia hepática insuflando um balão que oclui um 
ramo largo da veia hepática. 
A veia porta vai ser vista após a junção da 
mesentérica com a esplênica. Quando há uma 
pressão normal dentro da veia porta é até 8. 
Quando passar de 9-10, já tem hipertensão porta. 
Quando está acima de 12, o paciente já é de alto 
risco para sangramento por varizes. 
Quando começa a haver fibrose no parênquima 
hepático, há vasoconstricção e retração do vaso 
(como se fosse uma estenose). Assim, para o líquido 
passar da veia porta, precisa de mais força. Então, 
é assim que a cirrose faz hipertensão portal. A 
pressão aumentada na 
veia porta (vaso de 
ligação principal do 
fígado) acaba sendo 
distribuída para os 
vasos acessórios, que 
fazem irrigação 
gástrica e esofágica. 
Por isso que ocorrem as varizes de esôfago. 
Na endoscopia vai ser avaliada a hipertensão portal, 
que pode se observar varizes no esôfago (imagem da 
direita). 
Existe um 
gradiente de 
pressão na veia 
porta. Pode 
colocar um 
cateter, fecha a 
hepática e ver a pressão que o sangue está saindo. É 
um procedimento invasivo e em desuso. 
Se a veia porta está com alta pressão, a veia 
esplênica também irá sentir, fazendo uma 
esplenomegalia. Então, um sinal INDIRETO de 
hipertensão porta é a esplenomegalia. 
3 - Perfomance status 
É a terceira avaliação. É feito o ECOG: 
• 0: assintomático, atividades normais; 
• 1: sintomático; 
• 2: sintomático, acamado menos que 50% do dia; 
• 3: sintomático, acamado mais que 50% do dia; 
• 4: acamado, pode necessitar de internação; 
• 5: morte. 
Observar que no ECOG o estado do bom paciente é 
com numeração menor. 
4- Estadiamento 
• TNM: 
O T é adequado, sendo relacionado com o número de 
lesões e a invasão vascular (intra-hepática e de 
ramo principal): 
❖ T2 é intra-hepática; 
❖ T3b é de ramo principal; 
❖ T4 já é de órgãos adjacentes. 
O TNM não é a classificação que é mais usada, pois 
não é um T com classificação de parede, que avalia 
bem. Por isso existe o BCLC (estadiamento pra CHC), 
que é um estadiamento a parte. 
 
BCLC: Esse é o estadiamento que é mais usado para 
CHC, que mais cai em prova. Usa os critérios de 
Milão, que são os critérios de nódulo para 
transplante hepático → paciente cirrótico com: 
 
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❖ Nódulo único < 5cm; 
❖ Até 3 nódulos < 3cm; 
❖ Ausência de invasão macrovascular ou 
metástase. 
O critério de Milão serve para fazer o estádio 
precoce. Se o paciente está dentro desses 
critérios, ele é candidato a fazer o transplante 
hepático por conta do CHC. 
 
O BCLC estadia 0, A, B, C e D. 
• 0 (muito precoce): nódulo menor de 2 cm. 
• A (precoce): são os critérios de Milão → 1 nódulo 
menor que 5 cm ou 3 nódulos menores que 3 cm 
(CHILD PUGH A) 
• B (intermediário): já sai do critério de Milão. 
são múltiplos nódulos, mas não há metástase. 
(CHILD PUGH A ou B); 
• C (avançado): tem invasão de porta (importante 
na conduta, pois muda a ressecção, tem que 
fazer exérese de lesão com reconstrução 
vascular, se factível), linfonodo ou metástase 
positivos (CHILD A ou B); OS 1-2. 
B e C são pacientes borderlines. 
• D (terminal): independentemente do número de 
nódulos, o PS é ruim e CHILD PUGH é C 
(mortalidade 80%). 
Então, percebe-se como é importante a PS no 
paciente com CHC. O estágio terminal poderia até 
estar no critério de Milão, mas tem PS ruim, é 
CHILD C, então não opera de jeito nenhum. 
T/N/M: TAC DE TÓRAX E ABDOME 
Mesmo sabendo que o paciente já tem CHC, precisa 
ver o comportamento da lesão com o número de 
lesões associadas, para definir o tipo de cirurgia. 
A TC de tórax vai dizer se tem 
comprometimento de linfonodo 
intratorácico. 
“WASH OUT” → Imagem abaixo: A imagem A1 
mostra a fase arterial precoce, pois o fígado não 
tem outros vasos arteriais corados, tem uma lesão 
bem corada. A imagem A2 tem a fase portal, que a 
fase venosa, estando o fígado corado de forma 
mais clara e a lesão de forma mais escura. Quando 
tiver lesão hipervascular na arterial e o fígado 
menos vascularizado e na outra imagem o fígado mais 
vascularizada e a lesão mais baixa, a soma dos dois 
é um wash out. 
Por que tem que ser a soma? Se tivesse só uma lesão 
hipovascular do 
fígado, só imagem 
na fase venosa, 
pensaria em meta, 
pois a principal 
lesão hepática é 
metástase. Mas se 
tiver a fase 
arterial de uma 
lesão hipervascular, e sabendo que meta não é 
hipervascular em 80% das vezes, já pode pensar em 
wash out. Então wash out é o padrão de ascender 
e abaixar precoce. 
As demais imagens estão mostrando o 
comportamento progressivo. 
Tratamento 
Opções curativas (0 e A) 
Ressecção cirúrgica, transplante e 
radiofrequência/ablação e injeção de etanol são 
opções curativas. 
 
As opções curativas são para quando o paciente está 
no estádio 0 ou A. 
É difícil responder qual é a escolha prioritária. No 
estágio 0 e A, no paciente cirrótico, o ideal era o 
transplante hepático, pois quando faz o transplante,além de tirar a lesão (câncer), tira a doença 
(cirrose). Mas há um déficit grande de órgãos, 
deixando o paciente oncológico na dependência do 
órgão aparecer e no local em que se encontra na 
lista. Por isso, quando pega o paciente com estágio 
muito precoce (CHILD A), sem hipertensão, MELD 9 
 
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no Brasil, de forma geral, acaba fazendo ressecção 
hepática, que cura o câncer, mas não cura a cirrose. 
O transplante é deixado para o quando o paciente é 
CHILD B e C, MELD >10, que não é precoce. 
RESSECÇÕES CIRÚRGICAS 
• Cirróticos: terapia secundária → 
morbimortalidade; 
• Child A, sem hipertensão portal, MELD < 9; 
• Volume hepático remanescente = 
❖ 40% em cirróticos / 25% não cirróticos. 
Nesse caso, ele é candidato à ressecção cirúrgica, ou 
seja, opta-se pela ressecção cirúrgica por conta 
dessa logística. Quando se fala em fígado e em 
ressecção hepática, em indivíduos saudáveis, pode-
se deixar de 25-30% do fígado, que ele regenera, e 
essa porcentagem dá conta de suprir o que é 
preciso. No entanto, em pacientes cirróticos deve-se 
deixar pelo menos 40% (alguns lugares deixam 30% 
e outros 40%), ou seja, dentro da tomografia em que 
o paciente vai ser operado, deve-se lembrar que tem 
que fazer volumetria hepática (é preciso saber o 
volume de fígado que vai tirar e o que vai ficar, para 
saber se o paciente pode). 
TRANSPLANTE 
• Child A, sem hipertensão portal, MELD < 9 
(nesse caso não pode fazer ressecção porque ele 
não tem volume de fígado suficiente, fazendo com 
que seja necessária a realização do transplante – 
esses pacientes acabam sendo priorizados na fila 
de transplante, já que o transplante é reservado 
para casos especiais); 
• Cirrose, CHILD B ou C/MELD; 
• Sem metástase ou invasão vascular → critérios 
de Milão 
Quando se tem, por exemplo, três nódulos, menores 
do que 3cm, mas está no fígado direito e no fígado 
esquerdo, e o paciente não aguenta fazer a 
dissecção dos dois tumores → transplante. 
RADIOFREQUÊNCA, ABLAÇÃO, INJEÇÃO DE ETANOL 
• Tumores de 3cm. 
• Limitações: ascite, plaquetopenia, coagulopatia. 
Quando se acompanha um paciente e foi 
diagnosticado o CHC em dois lobos hepáticos não é 
possível ressecção cirúrgica. Ele foi colocado na fila, 
esperou um mês, mas a lesão está crescendo, o 
paciente está desconfortável, ou seja, a ressecção 
e o transplante não deram conta, parte-se para a 
radiofrequência. Pode-se fazer a radiofrequência de 
uma lesão e deixar outra, pois se por exemplo, fizer 
nas duas, ele sai/cai da lista de transplante 
imediatamente. Se for feita radiofrequência e essa 
lesão diminuir, ficar estável, segura-se o paciente 
ainda para o transplante. 
Portanto, deve-se lembrar que se foi diminuída a 
lesão, deve-se saber se esse paciente ainda é 
candidato à transplante, pois se essas lesões 
desaparecerem, ele sai da lista de transplante por 
CHC. 
No entanto, por exemplo, o transplante está 
demorando e não se pode esperar, pois pode-se 
perder o paciente, a doença é mais agressiva do 
que o normal, lança-se mão de outras coisas. 
Opções paliativas (B e C) 
Os estadio B e C não são mais opções curativas 
(como 0 e A), são feitas: 
1. Terapias transarteriais (quimioembolizações – 
respostas excelentes, dá uma sobrevida boa); 
2. Sorafenibe (QT) (quimioterápico que também é 
excelente para fígado). 
Caso haja disponibilidade, o melhor são as terapias 
transarteriais. 
Opções cuidado de suporte exclusivo 
• Sem tratamento específico para doença: 
Paciente em estadio B obviamente encontra-se com 
suporte. 
 
Quando se tem um paciente que é Child A, deve-se 
lembrar que Child C não é mais um candidato à 
ressecção cirúrgica. Os pacientes candidatos à 
ressecção cirúrgica são Child A, que não tem 
 
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hipertensão portal, nódulo único, então pode 
ressecar. No entanto, se houverem nódulos múltiplos, 
em critérios de Milão, mas esses nódulos estão em 
apenas um segmento, ainda pode-se ressecar, apesar 
de no fluxograma já orientar fazer transplante. Se 
forem nódulos múltiplos em lobos diferentes, onde a 
cirurgia não é factível, parte-se para o transplante. 
Se o paciente se encontra fora dos critérios de 
Milão, parte-se para a radiofrequência, 
quimioembolização. Além disso, pode-se fazer uma 
estratégia que eles usam também, onde é feita a 
radiofrequência, a lesão diminui e volta e opera. 
Teoricamente quando se faz downstaging, você traz 
o paciente para baixo no estadiamento, mas você 
deveria tirar a mesma coisa, no entanto, se tratando 
de um fígado cirrótico, não se tira a mesma coisa, tira 
apenas o que sobrou de lesão. 
Os pacientes com hipertensão portal, dentro dos 
critérios de Milão vão entrar diretamente no 
transplante, mas se estiver fora dos critérios de 
Milão, o paciente faz radiofrequência. 
No Child B é a mesma coisa: se tiver critérios de 
Milão, faz transplante, mas se estiver fora dos 
critérios, parte-se para radiofrequência. 
Se o paciente está no Child C, que é aquele paciente 
que não vai ser operado, ou parte-se direto para o 
transplante, ou se não houver critérios de 
transplante, é suporte paliativo. 
Quando o paciente apresenta doença extra-
hepática, é basicamente suporte paliativo ou 
terapia alvo, para paciente que ainda aguenta. 
RESSECÇÕES HEPÁTICAS 
• Transplantes hepáticos em doadores vivos; 
• Lobos anatômicos; 
• Anatomia funcional (4 setores – VSH). 
 
Existem os lobos anatômicos, que são separados pelo 
ligamento falciforme (separa lobo direito e 
esquerdo), e a anatomia funcional, onde divide-se o 
fígado em 4 setores, pelas veias supra-hepáticas e 
a entrada da veia porta. 
A entrada da veia porta marca uma linha chamada 
de linha de “cant lee”, que sai ou da veia porta, ou 
da fossa vesicular até a veia supra-hepática média. 
Essa subdivisão divide funcionalmente o fígado 
direito e o fígado esquerdo. Tem-se também outra 
subdivisão pela veia supra-hepática direita, no qual 
divide-se os setores: o setor posterior (segmento 6 
– posterior inferior - e 7 – posterior superior dividido 
pela porta) e setor anterior (segmento 5 – anterior 
inferior - e 8 – anterior superior). A divisão do 
segmento 4 – lateral - para o segmento 2 – medial - e 
3 ocorre a partir do ligamento falciforme. Entre o 
ligamento falciforme e o cant lee tem-se o segmento 
4. 
Essa é a segmentação da Sociedade Internacional de 
Cirurgia Hepatobiliopancreática, é uma segmentação 
dos setores funcionalmente. Isso é muito importante 
pois liga-se por exemplo, a porta, e tira o segmento 6 
e 7. Isso é importante cirurgicamente. 
O segmento 1 tem uma tríade portal exclusiva para 
ele, com a veia hepática drenando para ele, então é 
um segmento a parte. Isso também é importante 
para transplante hepático, pois se sabe que quer 
ficar com 25% do fígado, e vai retirar o fígado 
esquerdo para o transplante, vai na linha de cant 
lee e faz a ressecção vascular. 
 
Acima mostra-se a divisão funcional. Posteriormente 
tem o segmento 1, e a divisão segue os ponteiros do 
relógio (sentido horário). 
 
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Acima, observa-se a setorectomia. Pode-se fazer a 
setorectomia anterior direita (segmento 5 e 8), 
setorectomia posterior direita (segmento 6 e 7), 
setorectomia lateral esquerda (segmento 4), 
setorectomia direita + segmento 4 e tri 
setorectomia esquerda. 
RESSECÇÕES HEPÁTICAS 
Regradas: Manobra de pringle. 
Hepatectomias não regradas: Metastasectomias 
Para que sejam feitas as ressecções regradas pode-
se fazer manobras. Em um trauma hepático, onde 
está sangrando muito, pode-se fazer a Manobra de 
Pringle, onde pega-se a tríade portal, o forame de 
Winslow, liga-se artéria hepática, veia hepática, 
porta e colédoco, e segura o sangramento. 
(vídeo e explicação dovídeo).