Dequitação da placenta, Puerpério, Sangramento Uterino Pós-Parto, Anatomia e vias de acesso da Parede Abdominal

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Problema 4: Vigiar e ficar atento 
1. Descrever a dequitação da placenta. 
• ANATOMIA DA PLACENTA 
A placenta é um órgão que se desenvolve durante a gravidez, no revestimento do útero. Quando completamente 
desenvolvido tem a forma de um bolo achatado (placenta = bolo), com aproximadamente de 15 a 20 cm de 
diâmetro e 1 a 3 de espessura. 
A estrutura mais importante da placenta 
é a VILOSIDADE CORIAL. A vilosidade 
primária é compacta, formando um tufo, 
com a sua base presa e originando-se do 
CÓRIO e sua extremidade presa à 
DECÍDUA. No fim do 2° mês formam-se 
ramificações das extremidades das 
vilosidades, muitas das quais, 
posteriormente, fundem-se com 
ramificações de vilosidades adjacentes, 
criando urna verdadeira estrutura 
esponjosa. Na placenta humana 
completamente formada existem 
geralmente de 8 a 15 grandes 
vilosidades, cada qual formando com 
seus vários ramos os chamados COTILÉDONES FETAIS. As vilosidades têm, todas, a mesma estrutura histológica. 
 
• SECUNDAMENTO 
é o estágio da parturição que se processa após o nascimento do feto e se caracteriza pelo descolamento, descida e 
expulsão ou desprendimento da PLACENTA e de suas páreas para fora das vias genitais. 
Ocorre cerca de 10 a 20 minutos após o período expulsivo. É considerado prolongado quando ultrapassa 30 
minutos. No entanto, geralmente após duas a três contrações uterinas a placenta já está totalmente descolada. A 
forma do útero modifica-se de “achatada” (com a placenta ainda inserida no fundo uterino) para GLOBOSA. 
O secundamento consta de três tempos fundamentais: 
▶ DESCOLAMENTO. Decorre, essencialmente, da retração do músculo uterino, após o parto fetal, e em 
consequência de suas contrações. Assim, reduz-se de maneira acentuada a superfície interna do útero, pregueando-
se a zona de inserção da placenta, o que vai ocasionar o seu descolamento. 
A DECÍDUA (camada funcional do endométrio durante a gestação, que sofre expulsão no momento do parto) não 
fica passiva a esses fenômenos contráteis; cede, e se descola ao nível da zona não resistente (camada esponjosa). A 
separação da placenta nos limites da esponjosa se explica por esse mecanismo e também pela existência de 
processos degenerativos e necróticos que aí se iniciaram nas últimas semanas da gravidez. 
No ponto em que se iniciou o descolamento, forma-se o HEMATOMA RETROPLACENTÁRIO. Expande-se por entre as 
paredes do útero e os cotilédones e poderá, em certas circunstâncias, favorecer a dequitadura da placenta a cada 
onda contrátil. 
O descolamento da placenta ocorre de acordo com dois tipos de mecanismos: 
a) O MECANISMO DE BAUDELOCQUE-SCHULTZE, cuja frequência é de 75%, ocorre quando a 
placenta inserida na parte superior do útero inverte-se, e se desprende pela face fetal, em 
formato de guardachuva. Nesse caso, o hematoma retroplacentário inicia-se no centro da 
inserção e fica prisioneiro da massa placentária, o que explica sua saída ulterior. 
b) O MECANISMO DE BAUDELOCQUE-DUNCAN (25% dos casos), se a placenta 
estiver localizada na parede lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. 
Aqui, o sangue se exterioriza antes da placenta, que, por deslizamento, se apresenta ao colo 
pela borda ou pela face materna. 
▶ DESCIDA. As contrações uterinas, que não cessam, e a possível ação da gravidade condicionam a migração da 
placenta, que se cumpre de acordo com a modalidade do descolamento, a locação placentária e a maior ou menor 
facilidade com que se desprendem as membranas. Do corpo uterino, passa pro segmento inferior, cérvice e vagina. 
▶ EXPULSÃO OU DESPRENDIMENTO. No canal vaginal, a placenta provoca nova sensação de puxo, determinando 
esforços abdominais semelhantes aos do 2º período do parto, responsáveis pela expulsão do órgão para o exterior. 
No antigo local de inserção da placenta, forma-se ferida viva, com os seus vasos abertos, dando saída a certa 
quantidade de sangue, até que se obliterem, pelo mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vivas), subsecutivo à 
retração uterina. 
 
• QUARTO PERÍODO 
É também chamado de PERÍODO DE GREENBERG, que considera a primeira hora após a saída da placenta um 
momento tão importante pelos riscos imanentes de hemorragia. 
▶ MIOTAMPONAGEM. Imediatamente após a expulsão da placenta, a musculatura uterina se contrai, reduzindo o 
tamanho do órgão e promovendo a obliteração dos vasos sangrantes, por compressão, são as chamadas 
LAQUEADURAS VIVAS DE PINARD, constituindo a primeira linha de defesa contra a hemorragia. 
▶ TROMBOTAMPONAGEM. Trata-se da formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, constituindo 
HEMATOMA INTRAUTERINO que recobre, de modo contínuo, a ferida aberta no local placentário. Os coágulos 
enchem a cavidade uterina, à medida que a matriz gradualmente se relaxa e alcança, ao fim de 1 h, o nível do 
umbigo; é a segunda linha de defesa contra a hemorragia, quando o estágio de contração fixa do útero ainda não foi 
alcançado. A contração do miométrio e a pressão do trombo determinam o equilíbrio miotrombótico. 
▶ INDIFERENÇA MIOUTERINA. O útero se torna “apático” e, do ponto de vista dinâmico, apresenta fases de 
contração e de relaxamento, com o perigo de encher-se progressivamente de sangue. Maior a paridade ou mais 
prolongados os três primeiros estágios da parturição, tende a crescer o tempo de indiferença miouterina. O mesmo 
ocorreria após partos excessivamente rápidos, polidrâmnio, gravidez múltipla e feto macrossômico, devido à 
excessiva distensão da matriz. 
▶ CONTRAÇÃO UTERINA FIXA. Normalmente, após 1 h, o útero adquire maior tônus e assim se mantém. 
 
• CLÍNICA 
1. Após a expulsão do feto, a mulher experimenta período de euforia e bem-estar, que é atribuído ao 
desaparecimento das contrações uterinas e conhecido como o REPOUSO FISIOLÓGICO DO ÚTERO. No entanto, a 
víscera continua a se contrair após a expulsão do concepto, a fim de dar prosseguimento à terceira fase do parto. 
São contrações de baixa frequência e alta intensidade, embora indolores. 
2. O FUNDO UTERINO, que atinge a cicatriz umbilical após a expulsão do feto, baixa durante as contrações da 
dequitadura, voltando à altura anterior no intervalo entre elas. A cada onda contrátil, observa-se a elevação 
progressiva da matriz, traduzindo, gradativamente, o descolamento, a descida e a chegada da placenta ao segmento 
inferior, que se distende. Quando a passagem dos anexos através desse segmento inferior é lenta, a subida do fundo 
uterino ocorre vagarosamente; na migração rápida, a elevação é súbita. 
3. Abandonando a cavidade do útero, placenta e membranas caem na vulva, passando pela vagina, determinando a 
sensação de “puxo” na parturiente. A saída da placenta ocasionará nova descida do fundo, agora definitiva, pois o 
órgão está vazio. A altura do útero deve ser anotada no decorrer do secundamento e ulteriormente, porque 
representa dado de importância clínica primordial, podendo exprimir fenômenos normais ou patológicos. 
4. Sua consistência também representa elemento digno de atenção, principalmente até sentir-se o que Pinard 
chamou GLOBO DE SEGURANÇA, útero de consistência lenhosa permanente. 
 
OUTROS SINAIS CLÍNICOS ainda poderão ser observados com vantagem: 
1. Pinçamento ou ligadura do funículo, próximo à vulva, da qual se distancia com o progresso da migração 
placentária; 
2. O descolamento completo da placenta pode ser apreciado pela transmissão (presente ou ausente) de ligeiros 
movimentos de percussão do fundo do útero, ao cordão umbilical, constituindo, em sentido inverso, o SINAL DO 
PESCADOR DE FABRE. 
3. Anotar a maneira de comportar-se o funículo, situado diante da vulva, após compressão da parede abdominal 
(SINAL DE KÜSTNER), ou esforço voluntário da paciente. Uma das mãos mantém o cordão umbilical, a outra colocada 
no hipogástrio (segmento inferior) desloca para cima o corpo uterino. Pode ser negativo (o cordão sobe em 
consequência da manobra se a placentaainda não desceu) ou positivo (o cordão permanece imóvel indicando que a 
placenta desceu). 
4. A espoliação sanguínea do secundamento, variável de 300 a 500 mℓ, proporciona outro sinal, se considerarmos o 
momento em que faz o seu aparecimento: no mecanismo de Baudelocque-Schultze, todas as fases do 
secundamento se sucedem sem hemorragia externa, que surgirá ao se completar a expulsão placentária; no 
mecanismo de Baudelocque-Duncan, a exteriorização do sangue é contínua, insidiosa, acompanhando o 
descolamento e continuando durante a descida da placenta. 
A conduta ativa no secundamento consiste em intervenções 
dirigidas para facilitar o parto da placenta pelo aumento da 
contratilidade uterina e para evitar a hemorragia pós-parto, ao 
impedir a atonia uterina. 
Deve-se evitar a tração vigorosa do cordão umbilical e compressão 
intensa do fundo uterino. 
Expelida a placenta, deve-se fazer a antissepsia dos genitais 
externos, inspecionando-se cuidadosamente a vulva, a vagina e o colo, procurando-se descobrir rupturas ou 
dilacerações que devem ser imediatamente suturadas, assepticamente e sob anestesia. 
 
• PLACENTA APÓS O PARTO 
A inspeção da placenta deve ser feita após o secundamento, colocando-se a placenta sobre a mesa; com face 
materna voltada para cima, afastam-se as membranas que podem mascarar o exame e removem-se todos os 
coágulos de sua superfície. Em seguida, anotam-se a cor, a consistência, as deposições calcárias, os enfartes 
brancos ou vermelhos, os concentrados de fibrina e o que mais julgar importante. Além da inspeção rigorosa, 
outros procedimentos podem ser empregados para comprovação da integridade da placenta. Pode-se injetar leite 
ou qualquer corante líquido pela artéria ou veia umbilical. Se a placenta não estiver íntegra, haverá saída do 
material pela zona em que tiver perdido substância. 
▶ FORMA, ASPECTO E DIMENSÕES. A forma placentária é variável: achatada, em geral circular ou discoide ovalada. 
A placenta in situ apresenta uma FACE FETAL, em correspondência com a cavidade amniótica e o cordão umbilical, e 
outra, FACE MATERNA, que se confunde com a decídua. 
No órgão delivrado, a face fetal é recoberta pelo âmnio, que a 
torna lisa e brilhante. Aí se insere o cordão umbilical, do qual 
emergem as ramificações das artérias umbilicais, dispostas em 
raios, ou para o qual convergem os componentes da veia 
umbilical. Ocasionalmente, encontram-se granulações e 
pequenas formações císticas, remanescentes da vesícula 
vitelina e da alantoide. Na face materna, como vista no órgão 
delivrado, notam-se 15 a 30 COTILÉDONES. Os sulcos 
intercotiledonários correspondem a septos deciduais, 
dilacerados pela dequitadura. A superfície dos cotilédones está coberta por fragmentos de material fino, 
acinzentado, da decídua basal, embora a maior parte dela fique retida no útero para ser eliminada posteriormente, 
com os lóquios. 
▶ PESO. O peso placentário médio de 450 g, no termo, representa 1/6 do peso do concepto. A evolução ponderal 
da placenta durante a gravidez mostra que, inicialmente, seu peso é superior ao do concepto, igualando-se em torno 
de 14 semanas; torna-se, adiante, cada vez maior a diferença entre ambos. 
 
2. Definir o puerpério e seu acompanhamento. 
3. Descrever a evolução uterina no pós-parto imediato e a influência dos hormônios envolvidos. 
É o período de tempo de seis a oito semanas que se inicia após o parto (vaginal ou cesariana), com a expulsão da 
placenta. É uma fase ativa na qual acontecem fenômenos de natureza hormonal, psíquica e metabólica, marcada 
Em suma, os sinais de descolamento placentário são: 
1. Alongamento do cordão protruso através da vulva 
2. Elevação do fundo do útero acima do umbigo, que se torna duro e globular 
3. Hemorragia de pequena monta (300 a 500 mℓ) devido à separação da placenta, que normalmente cessa 
rapidamente na dependência da retração das fibras miometriais. 
 
pelo retorno dos órgãos reprodutivos e pela readaptação do organismo feminino (alterado pela gestação e pelo 
parto) à situação pré-gravídica. 
Didaticamente, o puerpério é dividido em três fases ou períodos. A maioria dos livros didáticos apresenta: 
• Puerpério imediato: 1° ao 10° dia; • Puerpério tardio: 10° ao 45° dia; • Puerpério remoto: além do 45º dia. 
 
• INVOLUÇÃO E RECUPERAÇÃO DA GENITÁLIA 
➢ PÓS-PARTO IMEDIATO (DO 1° AO 10° DIA) 
No pós-parto imediato, a crise genital predomina; prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das 
estruturas hipertrofiadas ou hiperplasiadas pela gravidez, notadamente das que abrigavam o concepto, ao lado de 
alterações gerais e, sobretudo endócrinas, quase todas relacionadas com a regressão das modificações gestacionais 
do organismo. 
▶ ÚTERO. O abdome está descaído, e a musculatura, flácida; o fundo uterino que se encontrava à altura do 
escavado epigástrico situa-se um pouco acima da cicatriz umbilical, firmemente contraído. A atividade contrátil 
rítmica da matriz, embora inaparente, indolor, prossegue por certo tempo; às vezes ocasiona cólicas muito 
dolorosas, notadamente nas multíparas (tortos). O útero deve manter sua porção corporal firmemente contraída, e 
o segmento inferior acotovela-se ao limitar-se com o anel de contração do corpo da matriz na parte superior. 
A hemostase da ferida placentária é assegurada pela retração e contração do miométrio, com contribuição do 
colapso parcial da circulação da artéria e da veia ovarianas e da redução ponderável do fluxo dos vasos uterinos, 
ocasionado pelo acotovelamento dos pedículos vasculares, e por modificações hemodinâmicas posteriores à 
eliminação da fístula arteriovenosa representada pela circulação uteroplacentária. A trombose dos orifícios 
vasculares abertos na região placentária completa o mecanismo de hemóstase fisiológica. 
No útero de consistência firme, o elemento primordial da hemóstase é o chamado GLOBO DE SEGURANÇA, que 
promove as ligaduras vivas, de Pinard, relacionadas com a constrição dos vasos parietais pelo miométrio bem 
contraído, fenômeno que surge com a saída da placenta. 
Nas primeiras 12 h do sobreparto, estando a bexiga vazia, o útero, por seu fundo, coloca-se próximo à cicatriz 
umbilical. Em virtude do extraordinário relaxamento dos elementos de sustentação e de fixação da matriz, a bexiga 
pode ser largamente deslocada para cima e para baixo. O ritmo da involução não é constante. Entre o 3° e o 10° dia, 
os processos regressivos desenrolam-se em compasso acelerado, alentecendo-se depois. A partir do 4° ou 5° dia, a 
zona palpada como fundus uteri não mais corresponde, estritamente, à designação anatômica. A anteversoflexão faz 
com que a região se relacione com a parede abdominal e a reborda púbica. O limite superior, perceptível, da matriz, 
é a região posterior do fundo, e, parcialmente, a parede, também posterior, do corpo. Até o 10° dia, a matriz é órgão 
abdominal; depois retorna à pelve. 
O colo uterino, ou cérvice, inicialmente, aparece como estrutura flácida de bordas distensíveis, denteadas, 
irregulares, na porção posterior da vagina. É comum observá-lo dilacerado nas porções laterais, causa do aspecto em 
fenda transversal que o orifício externo exibe posteriormente, atestando a paridade da mulher. A reconstituição 
dessa portio vaginalis é relativamente rápida; com 12 h de 
puerpério ela readquire seu formato em focinho de tenca, embora 
o orifício externo apresente-se amplamente aberto, com o canal 
dando passagem a 2 ou 3 dedos exploradores. A cérvice, a 3 dias 
após o parto, está anatomicamente reconstituída. Embora 
amplamente permeável ao dedo, é possível distinguir os limites do 
canal cervical; o segmento inferior parturiente não mais subsiste. 
Entre o 9° e o 10° dia, apenas o orifício externo dá passagem à 
polpa digital. Na lactante, a involução uterina é mais rápida, em 
decorrência da exacerbação da retração e contratilidade uterinas a cada amamentação. O REFLEXO 
UTEROMAMÁRIO diz respeitoà estimulação dos mamilos e da árvore galactófora que desperta as contrações 
uterinas, acusadas pela paciente como cólicas. Em função de sua matriz muito volumosa, as primíparas apresentam 
ritmo da involução uterina aparentemente mais rápido que as multíparas. 
O processamento da involução e da regeneração da ferida placentária, da caduca parietal e das demais soluções de 
continuidade sofridas pela genitália no parto, vincula-se à produção e à eliminação de considerável quantidade de 
exsudatos e transudados, os quais, misturados com elementos celulares descamados e sangue, são conhecidos pela 
designação de LÓQUIOS. Nos primeiros 3 ou 4 dias, os lóquios são sanguíneos (lochia cruenta, lochia rubra), depois 
tornam-se serossanguíneos (lochia fusca), de coloração acastanhada. 
A involução uterina ocorre principalmente por uma diminuição no tamanho das fibras musculares (miócitos) à 
custa de diminuição do citoplasma, mas não de seu número. A involução uterina é mais rápida nas mulheres que 
amamentam. A estimulação dos mamilos e da árvore galactófora acarreta a produção de OCITOCINA pela neuro-
hipófise. Este hormônio promove a ejeção do leite e desperta as contrações uterinas referidas pela paciente como 
cólicas. Este fenômeno descreve o chamado reflexo útero-mamário. 
▶ VAGINA. As transformações regressivas de maior evidência desenrolam-se no epitélio escamoso de 
revestimento. É a crise vaginal do pós-parto. A partir do 3° ou 4° dia os esfregaços vaginais vão se tornando 
atróficos e, ao final do pós-parto imediato (10° dia), à metade, ou menos, o epitélio fica abreviado das 30 a 35 
carreiras celulares achadas à ocasião do parto. Nessa fase, o comportamento é absolutamente idêntico na nutriz e 
na mulher que não amamenta. 
 
➢ PÓS-PARTO TARDIO (DO 10° AO 45° DIA) 
É o período de transição no qual a recuperação genital toma impulso e se completa a crise, ainda mal esboçada nos 
derradeiros dias da fase anterior. É o circuito biológico em que todas as funções começam de ser influenciadas pela 
lactação, que no estádio seguinte, pós-parto remoto, domina francamente o panorama puerperal. 
▶ ÚTERO. Continua a regredir, porém muito lentamente até 6 semanas, sem retornar, nunca mais, às proporções 
encontradas nas nulíparas. A desagregação da decídua está praticamente 
consumada, notando-se regeneração do estroma e das glândulas endometriais. 
A cavidade uterina acha-se inteiramente epitelizada ao fim do 25° dia do pós-
parto. O corrimento loquial prossegue comumente até meados do pós-parto 
tardio, passando de serossanguíneo a seroso (lochia flava). 
O comportamento posterior do endométrio difere quando há lactação. Nas 
mulheres que não amamentam, apesar da regressão miometrial mais lenta, o 
endométrio tende a proliferar nos moldes conhecidos, alcançando, no término 
do pós-parto tardio, estádio semelhante à fase proliferativa do ciclo menstrual. 
Nas nutrizes, tudo se passa como se os estímulos reguladores endócrinos se encontrassem em recesso ocasional. 
▶ VAGINA. O desempenho da mucosa vaginal também varia de acordo com a lactação. Objetivada pela 
descamação do epitélio, reduzido às camadas profundas, a crise vaginal alcança, pelo geral, sua regressão máxima 
em torno do 15° dia pós-parto; a partir de então se esboçam as primeiras manifestações regenerativas. Até 
aproximar-se o 25° dia, embora haja grandes variações individuais no evoluir da recuperação vaginal, é difícil a 
distinção entre casos com lactação ou sem ela. O comportamento, no entanto, segue padrões e rumos diferentes 
haja ou não aleitamento. Nas mulheres que não amamentam, a citologia mostra aceleração do processo vaginal 
evolutivo, quando comparadas às nutrizes. 
 
➢ PÓS-PARTO REMOTO (ALÉM DO 45° DIA) 
Trata-se de um período de duração imprecisa, que varia com a presença ou não de lactação. Nas mulheres que não 
amamentam, a menstruação retorna, em média, com 1,5 mês, e precedida de ovulação, ao contrário do que se 
pensava anteriormente. Nas lactantes os prazos dependem da duração do aleitamento. 
 
• INVOLUÇÃO DOS SISTEMAS EXTRAGENITAIS 
➢ MAMAS 
Glândulas exócrinas modificadas que sofrem alterações fisiológicas durante a gravidez e no puerpério imediato. 
Possui como funções a nutrição do recém-nato e a transferência de anticorpos maternos. A primeira metade da 
gestação é marcada pela proliferação de células epiteliais alveolares, pela formação de novos ductos e pelo 
desenvolvimento da arquitetura lobular. No FINAL DA GRAVIDEZ, predomina a diferenciação para a atividade 
As seguintes causas de involução uterina devem ser procuradas: 
1. Colapso parcial da circulação ovariana e uterina, mencionado anteriormente, ocasionado por importantes 
modificações hemodinâmicas subordinadas ao desaparecimento da fístula arteriovenosa, representada pela 
circulação uteroplacentária, e ao acotovelamento dos pedículos vasculares que irrigam a matriz. 
2. Retração e contração uterinas, condicionando anemia acentuada do miométrio e consequente má nutrição 
celular, ao lado de trombose e obliteração dos vasos parietais noviformados. 
3. Desaparecimento súbito, em crise, dos HORMÔNIOS ESTEROIDES placentários. 
 
secretora, com o aumento da glândula à custa de hipertrofia dos vasos sanguíneos, hipertrofia das células 
mioepiteliais e tecido conjuntivo, depósito de gordura e retenção de água e eletrólitos. O colostro já está presente 
no momento do parto. A descida do leite (apojadura) ocorre entre o primeiro e o terceiro dia após o parto (mais 
comum em torno do terceiro dia). É importante destacar que a amamentação deve ser estimulada desde a sala de 
parto, para que ocorra a liberação de PROLACTINA e de OCITOCINA. 
 
➢ SISTEMA ENDÓCRINO 
No FIM DA GESTAÇÃO, os níveis de estrogênio e de progesterona estão muito elevados, assim como os de 
prolactina (PRL). Com a SAÍDA DA PLACENTA, ocorre queda imediata dos esteroides placentários a níveis muito 
baixos e leve diminuição dos valores de PRL, que permanecem ainda bastante elevados. Na ausência da lactação, 
nas primeiras semanas pós-parto, tanto o hormônio luteinizante (LH) como o foliculoestimulante (FSH) mantêm-se 
com valores muito baixos, para logo começarem a se elevar lentamente. No PUERPÉRIO INICIAL, os níveis de 
estrogênio mantêm-se baixos e a progesterona não é detectável. A recuperação das gonadotrofinas aos níveis pré-
gravidez depende da ocorrência ou não da amamentação. A amamentação pode impedir a fertilidade pela ação 
direta do estímulo do mamilo sobre o hipotálamo por via neuroendócrina, inibindo o fator inibidor da prolactina 
(PIF) e o hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH), acarretando, respectivamente, elevação da PRL e inibição 
do FSH e do LH hipofisários. 
 
➢ SISTEMA CARDIOVASCULAR 
O débito cardíaco está aumentado na 1ª hora do pós-parto (10%), permanecendo assim durante 1 semana. A 
pressão venosa dos membros inferiores, elevada durante a gravidez, normaliza-se imediatamente. As varizes, se 
presentes, tornam-se murchas, e os edemas desaparecem. 
O DC aumenta no puerpério imediato em função da saída da placenta e da descompressão aortocava, ele retorna a 
nível pré-gravídico em duas semanas. O volume plasmático aumenta em cerca de 10% no pós-parto imediato, pela 
descompressão aortocava e pela redistribuição dos líquidos corporais, especialmente pela regressão do edema 
gravídico. Ele retorna o nível pré-gravídico em duas semanas. Há um aumento significativo da resistência vascular 
periférica (RVP normaliza-se) em virtude da eliminação da circulação placentária que funcionava como um shunt 
arteriovenoso. 
 
➢ SISTEMA SANGUÍNEO 
Não há mudanças da série vermelha próprias do puerpério; a concentração de hemoglobina volta a níveis não 
gravídicos em seis semanas do parto. Na branca, nota-se, imediatamente após o parto, leucocitose de até 25 mil 
glóbulos, à custa principalmente dos granulócitos neutrófilos. Em condições normais, a hiperleucocitose ficareduzida à metade nas primeiras 48 h, e ao fim do 5° ou 6° dia o quadro retorna às taxas habituais. A velocidade de 
eritrossedimentação, acelerada na gravidez, sofre novo incremento no puerpério, regularizando-se somente entre a 
5ª e a 7ª semana. A concentração de hemoglobina volta a níveis não gravídicos em 6 semanas do parto. A tendência 
à coagulação no puerpério está aumentada. 
 
➢ SISTEMA URINÁRIO 
Em função do acentuado relaxamento do diafragma urogenital, consignado após o parto, a parede anterior da 
vagina tende a prolabar entre os grandes lábios, sobretudo nas multíparas, esboçando-se cistocele. A bexiga, livre 
das peias do útero gravídico e conservando ainda as faculdades de expansão estruturais que a embebição lhe 
proporcionara, tem sua capacidade consideravelmente aumentada. Em razão da desidratação no trabalho de parto, 
a diurese inicialmente é escassa. Do 2° ao 6° dia estabelece-se abundante excreção urinária, que elimina a água 
acumulada durante a gestação. A exoneração vesical incompleta explica as retenções de 1 ℓ ou mais de urina, 
configurando a iscuria paradoxa. Há repleção da bexiga e incapacidade de eliminação espontânea, que por fim 
ocorre, gota a gota, de modo intermitente e involuntário, penosamente (estranguria), agravada a incapacidade 
esfincteriana pelos tocotraumatismos e pelas lesões da uretra, do meato e do vestíbulo. 
O fluxo plasmático renal, a taxa de filtração glomerular e o clearance de creatinina retornam ao normal nos 
primeiros cinco dias após o parto. 
 
➢ SISTEMA DIGESTIVO 
Com o esvaziamento uterino, as vísceras abdominais retornam, vagarosamente, às disposições anatômicas. 
Há redução da motilidade intestinal. A constipação da puérpera, indefectível nas pacientes que se mantinham no 
leito de 1 a 2 semanas, hoje é menos frequente, com o levantar precoce, e observada unicamente nas que têm 
obstipação crônica. O funcionamento fisiológico dos intestinos costuma ser restaurado no 3° ou 4° dia. 
 
➢ PELE 
As estriações do abdome e das mamas, quando acontecem, perdem a cor vermelho-arroxeada e ficam pálidas, 
transformando-se, em algumas semanas, em estrias branco-nacaradas. As modificações do tipo de implantação dos 
pelos pubianos e as hiperpigmentações da pele do rosto, do abdome e das mamas, regridem. Algumas ficam 
indeléveis. 
Nos primeiros três dias do puerpério, a temperatura corporal pode se encontrar elevada. Normalmente, está 
relacionada à apojadura. Este fenômeno é conhecido por FEBRE DO LEITE, e é considerado fisiológico quando durar 
menos de 48 horas. 
 
➢ PESO 
Habitualmente há perda acentuada nos primeiros 10 dias, atribuída à maior diurese, à secreção láctea e à 
eliminação loquial. 
 
4. Reconhecer as causas de sangramento uterino pós-parto. 
5. Descrever as modalidades terapêuticas clínicas e as indicações de intervenção cirúrgica nestes casos. 
A hemorragia puerperal permanece como uma das principais causas de mortalidade materna em todo o mundo, 
acontecendo em sua maioria nas primeiras 4 h após o parto. Além do óbito, grave morbidade pode estar associada à 
hemorragia pós-parto; as sequelas incluem síndrome de angústia respiratória aguda, coagulopatia, choque e 
necrose hipofisária (síndrome de Sheehan). 
É usualmente definida como a perda de sangue superior a 500 mℓ após o parto vaginal ou maior que 1.000 mℓ após 
o parto cesáreo que torna a paciente sintomática (vertigem, síncope) e/ou que resulta em sinais de hipovolemia 
(hipotensão, taquicardia ou oligúria). 
A hemorragia pode ser classificada em: 
>> PRIMÁRIA OU PRECOCE OU IMEDIATA: quando acontece nas primeiras 24 horas após o parto; 
>> SECUNDÁRIA OU TARDIA: quando ocorre após as primeiras 24 horas até 6 a 12 semanas após o parto. 
 
• CAUSAS 
A HEMOSTASIA UTERINA depende principalmente da contração miometrial 
e da produção de prostaglandinas e, em menor grau, da cascata de 
coagulação. 
 
➢ TÔNUS 
A atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto. Ao exame 
físico, encontra-se o útero subinvoluído, acima da cicatriz umbilical, flácido e 
depressível. Como a hemostasia associada à separação da placenta depende 
da contração miometrial, a atonia é tratada inicialmente com esvaziamento da bexiga, compressão bimanual do 
útero, infusão de ocitocina, metilergonovina e misoprostol por via retal. 
a) AGENTES UTEROTÔNICOS 
Os agentes uterotônicos incluem a ocitocina, os derivados do ergot e as prostaglandinas. A ocitocina estimula o 
útero a contrair-se ritmicamente, constringindo as artérias espiraladas e diminuindo o sangramento da ferida 
placentária. A OCITOCINA é o tratamento de 1ª linha: 20 UI em 1 ℓ de soro fisiológico infundida por via intravenosa 
na velocidade de 150 mℓ/h; até 500 mℓ da infusão podem ser administrados em 10 min sem complicações 
(hipotensão); outra opção é a ocitocina IM na dose de 10 UI. A METILERGONOVINA determina contração uterina 
generalizada, tetânica, na dose de 0,2 mg IM, e pode ser repetida a cada 2 a 4 h; é medicamento de 2ª linha e está 
contraindicada em mulheres hipertensas; outros efeitos adversos são náuseas e vômitos. O MISOPROSTOL é outro 
agente uterotônico protaglandínico, mas, embora eficiente, seus efeitos colaterais limitam o seu uso (calafrio, febre, 
diarreia), na dose de 400 a 800 mg via retal. 
b) COMPRESSÃO BIMANUAL DO ÚTERO 
A mão esquerda do tocólogo é introduzida na vagina e, pelo fundo de saco anterior, 
impulsiona o útero de encontro à mão direita, externa, que, pelo abdome, massageia o 
órgão, trazendo-o vigorosamente em sentido oposto. 
c) TAMPONAMENTO UTERINO 
Quando o uterotônico falha em determinar contração uterina sustentada e controle 
satisfatório da hemorragia, o tamponamento do útero pode ser efetivo como medida 
temporária enquanto se aguarda a laparotomia exploradora. 
d) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 
Em face do insucesso dos uterotônicos e do tamponamento, estará indicada a laparotomia exploradora. Diversas 
técnicas para controlar o sangramento são propostas: ligadura bilateral da artéria uterina, sutura uterina B-Lynch e 
histerectomia. 
▶ Ligadura das artérias uterinas. Hemorragia de pequena a moderada 
monta. A ligadura dos vasos uterinos é feita com fio absorvível (cromado 0 
ou vicryl 0) lateralmente ao segmento uterino inferior no local onde 
normalmente é realizada a histerotomia (incisão do útero) da cesárea, o mais 
próximo possível do colo uterino. Se após a realização da ligadura bilateral o 
sangramento ainda não houver sido debelado, pode-se ainda realizar 
segunda ligadura na junção entre o ligamento uterovariano e o útero, 
bloqueando assim o fluxo colateral das artérias ovarianas. Entre 6 e 8 
semanas após a ligadura bilateral já é possível observar a existência de circulação colateral. 
▶ Sutura B-Lynch. Controla hemorragia pós-parto excessiva por atonia 
uterina. Deverá ser precedido por prova terapêutica compressiva da face 
anterior com a posterior do útero. Se houver diminuição do sangramento 
transvaginal, haverá oportunidade favorável para proceder-se à sutura B-
Lynch. A TÉCNICA consiste em: 1. Paciente sob anestesia geral é cateterizada e 
colocada em posição de Lloyd-Davies, para se ter acesso ao sangramento 
vaginal avaliado por pinça com gaze montada; 2. Abertura do abdome por 
cicatriz de Pfannestiel; 3. Abertura do útero por incisão segmentária transversal 
ou por secção de sutura recente de cesárea. Inspeção do útero e esvaziamento 
dos coágulos; 4. Exteriorização do útero e compressão bimanual para certificar-se de que a operação será bem-
sucedida; 5. Fechamento da incisão uterina segmentária transversa. 
▶ Embolização. A embolização arterial é feita sob visão fluoroscópica, e, após cateterização percutânea da artéria 
femoral, progride-se o cateter até a bifurcação da aorta e daí até as artérias ilíacas internas ou uterinas. Pode ser 
utilizada uma série de MATERIAIS EMBOLIZANTES, e dentre eles os mais comumente utilizados são o gelfoam 
(esponjade gelatina absorvente) e o polivicril-álcool. As taxas de sucesso ficam em torno de 85% e todo o 
procedimento dura em média 1 h. As COMPLICAÇÕES desse procedimento incluem perfuração vascular, hematoma, 
infecção, necrose uterina e reações adversas relacionadas ao uso do contraste. 
▶ Histerectomia. Remoção do útero. A distorção da anatomia pélvica, a congestão dos vasos pélvicos, o tamanho 
uterino aumentado e amolecido e a friabilidade dos tecidos circunjacentes tornam a exequibilidade desse 
procedimento mais complexa e com maior potencial de complicações do que nas pacientes fora do ciclo gravídico-
puerperal. Dessa maneira, a histerectomia subtotal é o procedimento de escolha nos casos de hemorragia 
puerperal. 
 
➢ TRAUMA 
Se o sangramento persistir, outras causas devem ser pesquisadas. Lacerações e hematomas resultam do 
traumatismo do parto e causam significante perda sanguínea. A episiotomia, especialmente a mediolateral, aumenta 
o sangramento e deve ser evitada de rotina. As LACERAÇÕES devem ser afastadas pela inspeção cuidadosa do 
sistema genital inferior. HEMATOMAS podem ocorrer quando há queixa de dor e os sinais vitais da paciente se 
deterioram desproporcionalmente à quantidade do sangramento. Pequenos hematomas (< 3 cm) podem ser apenas 
observados. Hematomas maiores ou progressivos necessitam de incisão e esvaziamento do coágulo. A área 
envolvida deve ser irrigada e os vasos, ligados. Se o sangramento for difuso “em lençol”, sutura hemostática deve 
ser realizada para assegurar que o sangramento cesse e que o espaço morto seja eliminado. 
▶ Inversão uterina. É a invaginação do fundo uterino. A inversão uterina é rara, ocorrendo em 0,05% dos partos. A 
conduta ativa no 3º período do parto reduz a incidência da inversão uterina. O acidente pode determinar choque 
vasovagal desproporcional à quantidade do sangramento. A placenta, por vezes ainda aderida, deve ser deixada no 
local até a resolução do caso. Pode ser necessária a utilização de uterolítico ou da anestesia geral (halogenados) 
para vencer anéis de contrações cervicais. Após a reversão do útero, devem ser administrados uterotônicos. Se a 
manobra da taxe falhar, está indicada a cirurgia de Huntington. 
▶ Ruptura uterina. Ruptura dos músculos da parede uterina. Sinais de ruptura uterina no parto incluem as 
alterações da frequência cardíaca fetal (bradicardia, taquicardia, desaceleração tardia), sangramento vaginal, dor 
abdominal e colapso circulatório. A ruptura uterina sintomática requer o reparo cirúrgico do defeito ou a 
histerectomia. 
 
➢ TECIDO 
Normalmente, o tempo decorrido desde o parto do feto até a expulsão da placenta é de 10 min. A retenção 
placentária ocorre quando a duração do secundamento excede 30 min, o que se verifica em 3% das vezes. 
▶ Retenção placentária. Nesses casos, se a manobra de Credé (forte torção do cordão e compressão vigorosa do 
fundo do útero) for ineficiente, está indicada a extração manual da placenta. 
▶ Placenta acreta. A placenta se adere anormalmente à decídua ou à parede uterina. O tratamento mais comum é 
a histerectomia. Outros indicam o tratamento conservador (deixando a placenta no lugar). Sequelas tardias incluem 
infecção e hemorragia pós-parto tardia. 
 
➢ TROMBINA 
Os distúrbios da coagulação são causas raras de hemorragia pós-parto. Os distúrbios da coagulação devem ser 
suspeitados em pacientes que não respondem ao tratamento usual, cujo sangue não coagula ou sangram nos locais 
de punção. O diagnóstico é feito pelo hemograma completo, com contagem de plaquetas, tempo de trombina, 
tempo de tromboplastina parcial ativado, concentração de fibrinogênio e teste de observação do coágulo. 
 
 Quando identificado o desenvolvimento da hemorragia pós-parto, algumas medidas são prioritárias, 
independentemente do fator desencadeante; dentre elas, estão: chamar ajuda, avaliar vias respiratórias, respiração 
e circulação, fornecer oxigênio 
suplementar, obter acesso venoso, 
iniciar reposição volêmica com 
cristaloides, monitorar o pulso, a 
pressão arterial, proceder à 
sondagem vesical e ao controle de 
diurese, avaliar necessidade de 
transfusão de hemoderivados, 
solicitar exames laboratoriais 
(hemograma, coagulograma, prova 
cruzada e tipo sanguíneo), avaliar e 
preparar transferência da paciente para local de maior complexidade nos casos em que o controle do sangramento 
tenha sido ineficaz. 
 
6. Descrever as vias de acesso e a anatomia da parede abdominal. 
As PAREDES ABDOMINAIS MUSCULOAPONEURÓTICAS, dinâmicas e formadas por diversas camadas não apenas se 
contraem para aumentar a pressão intra-abdominal como também se distendem bastante, acomodando expansões 
causadas pela ingestão de alimentos, gravidez, deposição de gordura ou doenças. 
A PAREDE ANTEROLATERAL do abdome e diversos órgãos situados adjacentes à parede posterior são recobertos em 
suas faces internas por uma membrana serosa ou peritônio (serosa), que se reflete (dobra-se bruscamente e 
continua) sobre as vísceras abdominais, como estômago, intestino, fígado e baço. Assim, forma-se uma bolsa ou 
espaço virtual revestido (a cavidade peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que normalmente contém apenas 
líquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das 
estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. O movimento visceral associado à digestão ocorre 
livremente, e as reflexões de peritônio duplas entre as paredes e as vísceras dão passagem aos vasos sanguíneos, 
linfáticos e nervos. Também pode haver quantidades variáveis de gordura 
entre as paredes e as vísceras e o peritônio que as reveste. 
 
• PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME 
A parede é MUSCULOAPONEURÓTICA, exceto a parede posterior, que inclui 
a região lombar da coluna vertebral. O limite entre a parede anterior e as 
paredes laterais é indefinido, portanto, costuma-se usar o termo parede 
anterolateral do abdome. Algumas estruturas, como os músculos e os 
nervos cutâneos, situam-se tanto na parede anterior quanto nas paredes 
laterais. A parede anterolateral do abdome estende-se da caixa torácica 
até a pelve. 
O limite superior da parede anterolateral do abdome é formado pelas 
cartilagens das VII a X costelas e o processo xifoide do esterno; o limite 
inferior é o ligamento inguinal e as margens superiores das faces 
anterolaterais do cíngulo do membro inferior (cristas ilíacas, cristas púbicas 
e sínfise púbica). 
A parede anterolateral do abdome é formada por PELE e TELA SUBCUTÂNEA, composta principalmente por gordura, 
músculos, suas aponeuroses e fáscia muscular, gordura extraperitoneal e peritônio parietal. A pele está 
frouxamente fixada à tela subcutânea, exceto no umbigo, onde está firmemente aderida. 
A maior parte da parede anterolateral tem TRÊS CAMADAS MUSCULOTENDÍNEAS; as fibras de cada camada seguem 
em direções diferentes. Essa estrutura tripla é semelhante à estrutura dos espaços intercostais no tórax. 
 
➢ FÁSCIA DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME 
A tela subcutânea da maior parte da parede contém quantidade variável de gordura e é um depósito de gordura 
importante. Os homens são mais suscetíveis ao acúmulo subcutâneo de gordura na parede anteroinferior do 
abdome. Superiormente ao umbigo, a tela subcutânea é igual à encontrada na maioria das regiões. Inferiormente ao 
umbigo, a parte mais profunda do tecido subcutâneo é reforçada por muitas fibras elásticas e colágenas, formando 
duas camadas: o PANÍCULO ADIPOSO DO ABDOME (fáscia de Camper) e o ESTRATO MEMBRANÁCEO (fáscia de 
Scarpa) da tela subcutânea do abdome. O estrato membranáceo continua inferiormente na região perineal como o 
estrato membranáceo do períneo (fáscia de Colles), mas não prossegue até as coxas. 
As CAMADAS SUPERFICIAL, INTERMEDIÁRIA E PROFUNDA da fáscia de 
revestimento cobrem as faces externas das três camadas musculares 
da parede anterolateral do abdome e suas aponeuroses(tendões 
expandidos planos) e não podem ser facilmente separadas delas. 
A face interna da parede do abdome é revestida por lâminas 
membranáceas e areolares de espessura variável formando a FÁSCIA 
PARIETAL DO ABDOME (endoabdominal). A porção que reveste a face 
profunda do músculo transverso do abdome e sua aponeurose é a 
FÁSCIA TRANSVERSAL. O revestimento brilhante da cavidade abdominal, o PERITÔNIO PARIETAL, é formado por 
uma única camada de células epiteliais e tecido conjuntivo de sustentação. O peritônio parietal está situado 
internamente à fáscia transversal e é separado dela por uma quantidade variável de gordura extraperitoneal. 
 
➢ MÚSCULOS DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME 
 A parede anterolateral do abdome tem cinco (pares bilaterais de) músculos: três músculos planos e dois músculos 
verticais. 
Os TRÊS MÚSCULOS PLANOS são o oblíquo externo do abdome, o oblíquo interno do abdome e o transverso do 
abdome. As fibras das duas camadas externas são, em sua maior parte, diagonais e perpendiculares entre si, e as 
fibras da camada profunda são transversais. Todos os três músculos planos continuam anterior e medialmente como 
aponeuroses fortes, semelhantes a lâminas. 
Entre a linha medioclavicular (LMC) e a linha mediana, as aponeuroses formam a bainha do músculo reto do 
abdome, tendínea, aponeurótica e resistente, que envolve o músculo reto do abdome. As aponeuroses então se 
entrelaçam com as companheiras do lado oposto, formando uma rafe mediana, a LINHA ALBA, que se estende do 
processo xifoide até a sínfise púbica. 
Os DOIS MÚSCULOS VERTICAIS da parede anterolateral do abdome, contidos na bainha do músculo reto do abdome, 
são o grande reto do abdome e o pequeno piramidal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a) MÚSCULO OBLÍQUO EXTERNO DO ABDOME 
O músculo oblíquo externo do abdome é o maior e mais superficial dos três músculos planos anterolaterais do 
abdome. A parte carnosa do músculo contribui principalmente para a parte lateral da parede do abdome; a 
aponeurose contribui para a parte anterior da parede. Inferiormente, a aponeurose do músculo oblíquo externo do 
abdome fixa-se à crista púbica, medialmente ao tubérculo púbico. A margem inferior da aponeurose do músculo 
oblíquo externo do abdome é espessa como uma faixa fibrosa que se curva para baixo com margem posterior livre 
que segue entre a EIAS e o tubérculo púbico como o ligamento inguinal (ligamento de Poupart). 
b) MÚSCULO OBLÍQUO INTERNO DO ABDOME 
O músculo intermediário dos três músculos planos do abdome, o oblíquo interno do abdome é uma lâmina fina que 
se abre em leque anteromedialmente. 
c) MÚSCULO TRANSVERSO DO ABDOME 
As fibras do músculo transverso do abdome, o mais interno dos três músculos planos do abdome, seguem em 
direção mais ou menos transversal, com exceção das fibras inferiores, que seguem paralelas às fibras do músculo 
oblíquo interno do abdome. Essa orientação circunferencial e transversal é ideal para comprimir o conteúdo 
abdominal e aumentar a pressão intra-abdominal. Entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome há um 
PLANO NEUROVASCULAR que contém os nervos e artérias que suprem a parede anterolateral do abdome. Na parte 
anterior da parede do abdome, os nervos e vasos deixam o plano neurovascular e situam-se principalmente na tela 
subcutânea. 
d) MÚSCULO RETO DO ABDOME 
Longo, largo e semelhante a uma tira, é o principal músculo vertical da parede anterior do abdome. O músculo reto 
do abdome é sustentado transversalmente por fixação à lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome em 
três ou mais intersecções tendíneas. Sua tensão em pessoas musculosas causa saliência das áreas de músculo entre 
as intersecções tendíneas. 
e) MÚSCULO PIRAMIDAL 
É um músculo triangular pequeno e insignificante que não é encontrado em cerca de 20% das pessoas. Situa-se 
anteriormente à parte inferior do músculo reto do abdome e se fixa à face anterior do púbis e ao ligamento púbico 
anterior. Termina na linha alba, que é mais espessa em uma porção variável superior à sínfise púbica. O músculo 
piramidal tensiona a linha alba. Quando presente, os cirurgiões usam a fixação do músculo piramidal à linha alba 
como ponto de referência para a incisão abdominal mediana. 
 
➢ BAINHA DO MÚSCULO RETO DO ABDOME, LINHA ALBA E UMBIGO 
A bainha do músculo reto do abdome é o compartimento fibroso incompleto e forte dos músculos reto do abdome e 
piramidal. Na bainha do músculo reto do abdome também são encontradas as artérias e veias epigástricas 
superiores e inferiores, bem como as partes distais dos nervos toracoabdominais (partes abdominais dos ramos 
anteriores dos nervos espinais T7 a T12). 
Em toda a extensão da bainha, as fibras das lâminas anterior e posterior entrelaçam-se na linha mediana anterior 
para formar a complexa linha alba. A linha alba dá passagem a pequenos vasos e nervos para a pele. Em pessoas 
musculosas magras, há um sulco visível na pele sobre a linha alba. 
Em sua porção média, subjacente ao umbigo, a linha alba contém o anel umbilical, um defeito na linha alba através 
do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta. Todas as camadas da parede 
anterolateral do abdome se fundem no umbigo. 
 
➢ NERVOS DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME 
NERVOS TORACOABDOMINAIS: são formados pelas partes abdominais, 
distais dos ramos anteriores dos seis nervos espinais torácicos inferiores 
(T7 a T11); correspondem aos nervos intercostais inferiores distais à 
margem costal. RAMOS CUTÂNEOS LATERAIS (TORÁCICOS): dos nervos 
espinais torácicos T7 a T9 ou T10. 
NERVO SUBCOSTAL: o grande ramo anterior do nervo espinal T12. 
NERVOS ÍLIO-HIPOGÁSTRICO E ILIOINGUINAL: ramificações terminais do 
ramo anterior do nervo espinal L1. 
 
 
➢ VASOS DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME 
Os vasos sanguíneos primários (artérias e veias) da parede anterolateral do abdome são: 
Vasos epigástricos superiores e ramos dos vasos musculofrênicos dos vasos torácicos internos 
Vasos epigástricos inferiores e circunflexos ilíacos profundos dos vasos ilíacos externos 
Vasos circunflexos ilíacos superficiais e epigástricos superficiais da artéria femoral e veia safena magna, 
respectivamente. 
Vasos intercostais posteriores do 11° espaço intercostal e os ramos anteriores dos vasos subcostais. 
 
A irrigação arterial da parede anterolateral do abdome é: 
Musculofrênica, Epigástrica superior e inferior, Epigástrica superficial, 10ª e 11ª artérias intercostais posteriores, 
Subcostal, Circunflexa Ilíaca profunda e superficial. 
 
A drenagem linfática da parede anterolateral do abdome segue os seguintes padrões: 
Vasos linfáticos superficiais acompanham as veias subcutâneas; os vasos superiores ao plano transumbilical drenam 
principalmente para os linfonodos axilares; entretanto, alguns drenam para os linfonodos paraesternais. 
Os vasos linfáticos superficiais inferiores ao plano transumbilical drenam para os linfonodos inguinais superficiais. 
Vasos linfáticos profundos acompanham as veias profundas da parede do abdome e drenam para os linfonodos 
ilíacos externos, ilíacos comuns e lombares direito e esquerdo (cavais e aórticos). 
 
• INCISÕES CIRÚRGICAS ABDOMINAIS 
Os cirurgiões usam várias incisões cirúrgicas abdominais para ter acesso à cavidade abdominal. Quando possível, as 
incisões seguem as LINHAS DE CLIVAGEM (linhas de Langer) na pele. É escolhida a incisão que permita exposição 
adequada e, secundariamente, o melhor efeito estético possível. Assim, antes de fazer uma incisão, o cirurgião avalia 
a direção das fibras musculares e a localização das aponeuroses e nervos. 
Em vez da transecção dos músculos, que causa necrose irreversível das fibras musculares, o cirurgião afasta-os na 
direção de (e entre) suas fibras. O músculo reto do abdome é uma exceção; pode ser transeccionado porque suas 
fibras musculares seguem por curtas distâncias entre intersecçõestendíneas e os nervos segmentares que o suprem 
entram na parte lateral da bainha do músculo reto do abdome, onde podem ser localizados e preservados. 
 
➢ INCISÕES LONGITUDINAIS 
Incisões longitudinais, como as INCISÕES MEDIANAS E PARAMEDIANAS, são preferidas em cirurgias exploradoras 
porque proporcionam boa exposição e acesso às vísceras e a ampliação, se necessário, acarreta complicação 
mínima. As incisões medianas podem ser feitas rapidamente sem secção de músculo, grandes vasos sanguíneos ou 
nervos e podem ser feitas ao longo de qualquer parte ou de toda a linha alba, desde o processo xifoide até a sínfise 
púbica. Como a linha alba dá passagem apenas a pequenos vasos e nervos para a pele, uma incisão mediana causa 
sangramento relativamente pequeno e evita grandes nervos; entretanto, em algumas pessoas essas incisões podem 
revelar gordura abundante e bem vascularizada. Por outro lado, tendo em vista sua irrigação sanguínea 
relativamente pequena, a linha alba pode sofrer necrose e subsequente degeneração após a incisão se as margens 
não forem bem alinhadas durante o fechamento. 
As incisões paramedianas (laterais ao plano mediano) são feitas no plano sagital e podem estender-se da margem 
costal até a linha dos pelos pubianos. Após a incisão atravessar a lâmina anterior da bainha do músculo reto do 
abdome, o músculo é liberado e afastado lateralmente para evitar tensão e lesão dos vasos e nervos. A lâmina 
posterior da bainha do músculo reto do abdome e o peritônio são então incisados para entrar na cavidade 
peritoneal. 
➢ INCISÕES OBLÍQUAS E TRANSVERSAS 
 A direção das incisões oblíquas e transversas está relacionada com a 
orientação das fibras musculares, a existência de tecido rígido próximo 
(margem costal ou crista ilíaca ou púbica) ou a minimização de possível 
lesão do nervo. As INCISÕES ESTRELADAS (divulsão muscular) são usadas 
com frequência na apendicectomia. 
A INCISÃO DE MCBURNEY OBLÍQUA é feita no ponto de McBurney, 
aproximadamente 2,5 cm superomedial à EIAS na linha espinoumbilical. 
É realizada incisão inferomedial da aponeurose do músculo oblíquo 
externo do abdome na direção de suas fibras, e a aponeurose é afastada. 
As fibras musculoaponeuróticas dos músculos oblíquo interno e 
transverso do abdome são então separadas na linha de suas fibras e 
afastadas. O nervo ílio-hipogástrico, que segue profundamente ao 
músculo oblíquo interno do abdome, é identificado e preservado. 
Quando realizada com cuidado, a exposição não secciona fibras 
musculoaponeuróticas; portanto, quando a incisão é fechada, as fibras 
musculares aproximam-se e após a cirurgia a parede abdominal continua 
tão forte quanto antes. 
As INCISÕES SUPRAPÚBICAS (PFANNENSTIEL) são feitas na linha dos 
pelos pubianos. Essas incisões — horizontais com leve convexidade — 
são usadas na maioria das cirurgias ginecológicas e obstétricas. A linha alba e as lâminas anteriores das bainhas 
do músculo reto do abdome são transeccionadas e rebatidas superiormente, e os músculos retos do abdome são 
afastados lateralmente ou divididos através de suas partes tendíneas, permitindo refixação sem lesão das fibras 
musculares. Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal são identificados e preservados. As incisões transversas 
podem ser ampliadas lateralmente, quando necessário, para aumentar a exposição, mas não são empregadas 
nos procedimentos exploradores, porque a extensão superior e inferior é difícil. 
As INCISÕES SUBCOSTAIS permitem acesso à vesícula biliar e aos ductos biliares no lado direito e ao baço no 
lado esquerdo. A incisão é paralela, mas no mínimo 2,5 cm inferior à margem costal para evitar o 7º e o 8º 
nervos espinais torácicos. 
 
➢ INCISÕES DE ALTO RISCO 
As incisões de alto risco incluem as INCISÕES PARARRETAIS E INGUINAIS. As incisões pararretais ao longo da margem 
lateral da bainha do músculo reto do abdome são indesejáveis, pois podem seccionar os nervos que suprem o 
músculo reto do abdome. As incisões inguinais para reparo de hérnias podem lesar diretamente o nervo 
ilioinguinal.