Gastro - Intolerância à lactose e Doença celíaca

Prévia do material em texto

1 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastroenterologia – Intolerância à lactose e Doença celíaca – Aula 12 
Intolerância à lactose e Doença celíaca 
LACTOSE: 
É um dissacarídeo, sendo a principal fonte de energia 
do leite dos mamíferos; Para ser absorvida, a lactose 
primeiro precisa ser quebrada. A lactase, uma enzima 
na borda em escova dos enterócitos, quebra a lactose 
em monossacarídeos e assim consegue absorver. 
GLÚTEN: 
É um grande complexo proteico, que inclusive precisa 
ser quebrado em vários subcomponentes para ser 
digerido (essa é a parte do problema); e é o principal 
complexo proteico do trigo, do centeio e da cevada. 
O glúten é absorvido sendo quebrado em complexos 
menores, sendo assim possível de absorver. 
Principais diferenças 
INTOLERÂNCIA A LACTOSE: 
Geneticamente determinada: o ser humano é o único 
animal que continua comendo leite depois do desmame, 
pois o “plano original” era que depois do desmame nós 
parássemos de comer leite. Só que, depois de 
domesticar o gado, notou que era interessante continuar 
comendo leite, por ser uma fonte prática de caloria, e 
pela variedade de produtos que poderiam ser feitos com 
o leite. Porém, é fisiológico para o ser humano que a 
lactase (enzima que quebra a lactose e permite que 
absorva a lactose), depois de uma certa idade, deixa 
de ser produzida, pois ela iria se tornar inútil, porque 
a pessoa iria parar de comer leite depois do desmame. 
Só que, como o humano continuou comendo leite, surgiu 
uma mutação de um gene, que dava permanência da 
lactase. Esses indivíduos que continuavam produzindo a 
lactase e que não tinham os sintomas quando 
continuavam comendo leite, passaram a ser 
selecionados, por ter uma vantagem evolutiva, para 
passar essa mutação adiante – indivíduos tolerantes a 
lactose. Só que a domesticação do gado, em termo das 
evoluções das espécies, foi “ontem”. Então, talvez um 
dia, toda a espécie humana seja tolerante a lactose, 
mas no momento, grande parte da espécie humana 
ainda deixa de produzir a lactase, onde só é um 
problema se o indivíduo continua comendo leite. 
Então, a intolerância à lactose é uma “doença” que é 
geneticamente determinada. 
Redução da atividade da lactase. 
A porcentagem da população que é intolerante a lactose 
depende basicamente da questão evolutiva daquela 
população em relação a domesticação do gado. Tem 
alguns países asiáticos que não tiveram histórico de 
domesticação do gado, onde não tem quase ninguém da 
população que é tolerante a lactose. Mas, quando vai 
para populações da América do Norte, Europa, com 
forte histórico de domesticação, tem uma taxa alta de 
tolerância a lactose, e uma taxa menor de intolerância 
à lactose. América do Sul fica mais meio a meio. 
DOENÇA CELÍACA: 
Aqui é uma doença mesmo! Doença autoimune: afeta 
aqueles que tem predisposição genética; Inflamação 
da mucosa em resposta ao glúten: o glúten é um 
antígeno em indivíduos predispostos. 
Intolerância à lactose 
Fisiopatologia 
DEFICIÊNCIA DE LACTASE: 
O indivíduo tem deficiência de lactase por deixar de 
produzir a lactase, porque ele veio geneticamente 
predisposto. A partir de uma certa idade, ele ia deixar 
de produzir a lactase. Isso iria acontecer independente 
do que ele fizesse. 
• Presença de lactose não absorvida na luz: aumenta 
a osmolaridade na luz do intestino, retendo água; 
só isso pode fazer a diarreia osmótica. Essa lactose 
não absorvida (FUNDAMENTAL) chega no 
intestino grosso e vai ser fermentada por bactérias 
da flora intestinal, produzindo ácidos graxos de 
cadeia curta e gás, tipo hidrogênio, gás carbônico 
e metano. Esse gás distende o intestino, causando 
sensação de distensão abdominal, dor, flatulência; 
• Sintomas de intolerância. 
Doença celíaca 
Fisiopatologia 
• Resposta imunológica ao glúten ingerido que resulta 
em lesões na mucosa do intestino delgado; 
• Lesão proximal, atrofia de vilosidades, hiperplasia 
das criptas, espessamento da lâmina própria, 
infiltração inflamatória, alterações na função dos 
enterócitos: essas lesões são fundamentais para o 
 
2 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastroenterologia – Intolerância à lactose e Doença celíaca – Aula 12 
diagnóstico, pois o diagnóstico da doença celíaca 
depende em encontrar essas lesões na mucosa do 
intestino delgado, principalmente em duodeno 
(lesão mais proximal). 
• Lembrando da histologia, as vilosidades intestinais 
servem para aumentar a superfície de absorção do 
intestino. Se a inflamação causa atrofia das 
vilosidades, o paciente perde mucosa absortiva, 
fazendo com que ele tenha má absorção de 
nutrientes. 
• Aumento da permeabilidade: coisas que a mucosa 
deveria deixar do lado de fora, ex. bactérias, 
toxinas; que a mucosa não deveria deixar em 
contato com nosso sistema, podem ter contato. 
• Má absorção de nutrientes: um dos principais 
problemas da doença celíaca. 
• Se a mucosa está lesada, não entra o que deveria 
entrar e pode ter aumento de permeabilidade. 
 
O glúten, componente proteico gigantesco, precisa ser 
quebrado no processo de digestão e absorção, e um 
dos seus subcomponentes se chama gliadina. 
A gliadina será absorvida. Durante seu processamento, 
ela sofre uma transformação por uma enzima que temos 
na mucosa intestinal, chamada transglutaminase, que vai 
desaminar a gliadina. 
ATENÇÃO! Se a pessoa não tem predisposição 
genética, vai olhar essa gliadina deaminada e nada 
acontecerá. 
Se a pessoa tem predisposição genética, na hora que 
o sistema imunológico ver a gliadina deaminada, essa 
gliadina vira um antígeno. 
A célula apresentadora de antígeno pega a gliadina 
deaminada, reconhece e apresenta para a célula T, 
gerando uma cascata inflamatória. 
Célula T é ativada, chama a célula B, produzindo a 
cascata inflamatória. São produzidos autoanticorpos, 
culminando em uma lesão inflamatória da mucosa. 
PONTO POLÊMICO 
Lactose ou glúten fazem mal para àquelas pessoas que 
não tem intolerância à lactose e para as pessoas que 
não tem doença celíaca? Não existe nenhuma evidência 
científica que a lactose ou o glúten façam mal para 
essas pessoas. Existe intolerância ao glúten não 
celíaca, que são pessoas que fazem uma resposta 
intestinal ao glúten, mas que não fazem uma resposta 
autoimune com lesão de mucosa. São pessoas que não 
absorvem corretamente o glúten. 
A mídia fala que faz mal. O fator de confusão seria que 
os produtos que contém lactose e os produtos que 
contém glúten são produtos que tem um alto teor 
calórico, alto teor de gordura. Se tirar esses produtos 
da dieta vai emagrecer. Quando a pessoa entra naquele 
estilo de vida que tira glúten e lactose, provavelmente 
é um estilo de vida que faz exercício físico. Então, 
além de estar emagrecendo, por tirar produtos que tem 
alto teor lipídico e de calorias, ele está fazendo 
exercícios físicos, então é claro que ela vai emagrecer 
e melhorar o preparo físico. 
Não é necessariamente o glúten e a lactose que está 
fazendo a pessoa se sentir mal, mas existe uma 
manipulação da indústria que convence as pessoas que 
o glúten faz mal. Produtos sem glúten e sem lactose 
são encarecidos nos mercados. 
*A teoria de que a alimentação sem lactose de um 
paciente hígido pode desencadear a intolerância mais 
precocemente tem comprovação. Às vezes, a pessoa para 
de comer lactose por muito tempo e, com isso, pode 
parar de produzir a lactase. Quando ela volta a comer, 
se tem o gene pra voltar a produzir lactase, ela volta, 
mas se não tem o gene, não volta a produzir. 
* Existem alguns glútens mais tóxicos do que outros. A 
gliadina é o produto mais tóxico do glúten, mas isso tem 
muito mais relação se estamos falando do glúten do 
 
3 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastroenterologia – Intolerância à lactose e Doença celíaca – Aula 12 
trigo, centeio ou cevada, sendo o do trigo o mais tóxico. 
Existem subespécies de trigo que tem glúten mais tóxicoque outros. Podemos avaliar isso para tentar ingerir 
glúten menos tóxicos. 
Manifestações clínicas 
Intolerância à lactose 
• Os sintomas geralmente pioram com idade: porque 
geralmente os sintomas acontecem quando o 
indivíduo tem <50% de atividades de lactase; 
• Início: adolescência ou vida adulta: pois dependem 
da herança genética. Pode ter uma herança 
genética que só vai ficar com <50% de atividade 
de lactase quando tiver 30 anos de idade, então 
come leite bem até ter 25 anos, quando chega com 
30, começa a ter intolerância. 
• Ocorrem após ingestão de laticínios: 
• 50-100 minutos: precisa do tempo de a lactose 
chegar até o intestino grosso e ser fermentada. 
Doença celíaca 
• Pode iniciar na infância: 
• Introdução de cereais na dieta; 
• Comum diagnóstico no adulto: Por ser uma doença 
autoimune, o sistema imunológico pode acordar na 
hora que ele quiser, então pode começar na vida 
adulta, ou até quando o indivíduo tiver mais de 60 
anos. A média global de idade de diagnóstico é 45 
anos. 25% das pessoas só fazem diagnóstico com 
mais de 60 anos. 
• Forma clássica ou não clássica: a clássica é aquele 
paciente que tem diarreia disabsortiva, sintomas 
gastrointestinais. A não clássica o paciente não 
necessariamente faz sintomas gastrointestinais. 
Ou seja, a doença pode se apresentar de forma 
fácil de fazer o diagnóstico, ou de uma forma não 
tão fácil. 
• Com ou sem sintomas TGI; 
• Sintomas extra intestinais podem ser mais 
alarmantes. 
Clínica 
Intolerância à lactose 
• Os sintomas variam muito entre os pacientes: 
• Carga e lactose na dieta: quanto mais lactose 
come, em geral, maiores os sintomas; 
• Microbiota: depende de qual bactéria tem no 
intestino. Pode ter adaptação colônica, que seria ter 
bactérias que são boas, que não fermentam muito 
a lactose, não produzem muito gás. Então, apesar 
de comer muito lactose, não tem muito sintoma. Às 
vezes, pode ter <50% de atividade de lactase, o 
exame é positivo, mas não tem muito sintoma, 
porque as bactérias não fermentam muito. Porém, 
pode ter um supercrescimento bacteriano, que seria 
o contrário, tendo >50% de atividade de lactase, 
sobra pouca lactose para as bactérias, mas tem 
tanta bactéria, que produz muito gás, tendo muito 
sintoma para pouca lactose. O exame pode dar até 
negativo, mas tem muito sintoma. O exame ajuda, 
mas não resolve o diagnóstico! 
• Atividade residual de lactase: tem a ver com 
herança genética, onde pode ter uma herança que 
dê 40% de atividade de lactase, ou que dá só 15% 
de atividade de lactase. 
• Tempo de trânsito: às vezes tem uma herança 
genética que só dá 30% de atividade de lactase, 
mas tem hipertireoidismo (tempo de trânsito 
intestinal é acelerado), então, a lactose não fica 
tempo suficiente para ser fermentada, não tendo 
muito sintomas. O contrário pode acontecer, até 
tem uma boa atividade de lactase, mas tem DM, e 
o tempo de trânsito intestinal é reduzido, então, a 
lactose fica tanto tempo que acaba sendo 
fermentada, apresentando sintomas. 
• Sensibilidade à distensão gasosa: até tem 
atividade de lactase razoável, mas as vísceras 
estão muito sensíveis a distensão gasosa, então 
tem muito sintoma com pouco gás. 
• A maior parte tolera uma pequena quantidade. 
• Porque precisa que seja produzida uma quantidade 
suficiente de gás para distender, então, isso 
precisa que alguma quantidade de lactose chegue 
lá e seja fermentada. Então, a maioria das pessoas 
toleram alguma quantidade de lactose: 
• Junto com outros alimentos; 
• Ao longo do dia. 
• Sintomas: dor abdominal/cólicas; borborigmo; 
distensão abdominal; flatulência; diarreia; náuseas 
e vômitos. 
 
 
4 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastroenterologia – Intolerância à lactose e Doença celíaca – Aula 12 
DUAS SITUAÇÕES: 
Paciente com sintomas após 5 minutos de ingestão de 
lactose: não faz sentido ser intolerância à lactose, 
porque não dá tempo de a lactose chegar ao intestino 
grosso, produzir gás, distender e dar sintoma. 
Paciente com sintomas após ingestão de carga mínima 
de lactose: ex.: bate o suco no mesmo liquidificador 
que alguém antes tinha batido um milk shake. Não 
tinha lactose suficiente para ser fermentada. 
Essas duas situações podem ser alergia ao leite, 
síndrome do intestino irritável. Muitas vezes, a lactose 
pode ser um gatilho da síndrome do intestino irritável. 
Quando é alergia, uma quantidade mínima pode causar 
os sintomas, e a alergia pode ter sintomas muito 
parecidos com a intolerância à lactose, mas não precisa 
desse tempo, e pode ser com quantidades mínimas. Aí 
não é alergia a lactose, é alergia a proteínas do leite. 
Sempre pensar: faz sentido ser intolerância? 
Doença celíaca – manifestações TGI 
• Muito variáveis: depende da extensão da doença; 
• Pode variar com: 
❖ Desconforto abdominal vago; 
❖ Diarreia, esteatorreia, perda de peso, 
flatulência: clássico, por causa da má absorção. Pode 
até fazer intolerância à lactose secundária, por 
perda de mucosa e perda da lactase. 
❖ Diarreia: pode variar muito 
• Episódica, não contínua, noturna, matinal, pós 
prandial. Geralmente é crônica. 
• Não tem uma manifestação do TGI clássica para 
dizer que é doença celíaca. Varia desde uma 
distensão abdominal até a clássica diarreia 
disabsortiva. 
Doença celíaca – M. extra intestinais 
• Tendem a piorar com a idade: porque decorrem da 
má absorção, aí depende de quanto tempo o 
indivíduo está com má absorção daquela coisa. Se 
o indivíduo tem 20 anos de doença celíaca não 
diagnosticada e tem 20 anos sem absorver direito 
o cálcio. Imagina a situação do osso dessa pessoa. 
• Podem acometer qualquer órgão: porque depende 
de qual órgão está precisando daquela substância 
que não está sendo absorvida. 
• Podem ser mais alarmantes que os sintomas GI. 
• Crianças: costumam apresentar com maior 
frequência o quadro de diarreia (mais do que 
adulto). Mas elas podem vir com um quadro de: 
• Apatia, hipotonia, atraso no desenvolvimento, 
irritabilidade, baixa estatura (faz parte fazer a 
pesquisa de doença celíaca em qualquer criança 
que apresente baixa estatura, por conta da 
desnutrição. Pode ser a única manifestação da 
doença); 
• Anemia: não absorve ferro, não absorve folato; em 
quadros mais graves, pode ter má absorção de B12. 
Ferro e folato é mais fácil, por ter uma absorção 
mais proximal, mas B12 é mais raro, por a absorção 
ser mais distal, íleo terminal. Não é comum que a 
doença celíaca seja grave o suficiente para pegar 
o íleo terminal, mas pode acontecer; 
• Osteopenia e osteoporose: Osteopenia é 
manifestação mais comum, porque pode não 
absorver direito o cálcio e vit D. 25% dos 
pacientes podem fazer osteoporose, fazendo 
fratura patológica; 
• Alterações ginecológicas e obstétricas: pode fazer 
amenorreia, pode ter infertilidade, pode ter aborto 
recorrente, restrição do crescimento intrauterino. 
Se for homem, pode ter infertilidade também, 
disfunção erétil. 
• Sintomas neurológicos: podem ser relacionados a 
disabsorções, como sabemos que deficiência de B12 
faz sintoma neurológico. Deficiência de tiamina faz 
sintoma neurológico também. Mas, tem sintomas 
neurológicos que não conseguimos entender. 
Existem associação com sintoma psiquiátrico, 
epilepsia, autismo, e algumas dessas alterações não 
conseguimos explicar: será que é por lesão 
inflamatória no SNC? 
• Manifestações cutâneas: Dermatite 
herpetiforme: manifestação 
dermatológica mais comum, que o 
paciente faz umas pápulas 
eritematosas descamativas, que 
depois evolui para vesículas, que podem acometer 
o corpo todo, que pode ser a única manifestação. 
 
 
5 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastroenterologia – Intolerância à lactose e Doença celíaca – Aula 12 
Chama assim, pois pode parecer um quadro de herpes 
zóster. 
Doença celíaca 
Associação com doenças autoimunes: 
Doenças autoimunes gostam de vir associadas a outrasdoenças autoimunes. 
• Hepatite autoimune; 
• Colangite biliar primária; 
• Colangite esclerosante primária; 
• Tireoidite de Hashimoto; 
• DM tipo 1; 
• Doença de Addison; 
• Miocardite autoimune; 
• Etc. 
Adora associar com fígado. Inclusive, no dia a dia de 
hepato, paciente com doença celíaca gosta de elevar 
de forma assintomática TGO e TGP, então faz parte 
investigar doença celíaca. 
Associação com neoplasias: 
• Trato gastrointestinal; 
• Linfoma intestinal de células T; 
• Colón; Orofaringe; Esôfago; Pâncreas; Hepatobiliar. 
Diagnóstico 
INTOLERÂNCIA A LACTOSE: 
• Na prática, existem os exames: 
❖ Teste de H2 expirado: dá uma carga de lactose 
para pessoa, e depois mede quanto de hidrogênio 
esse indivíduo expira. Se depois de uma carga de 
lactose aumenta o hidrogênio expirado, é porque 
tem bactéria fermentando a lactose, portanto, o 
teste é positivo. Intolerância significa o paciente 
ter sintomas. 
❖ Teste oral de tolerância a lactose: mediar a 
glicose do paciente depois de uma carga de lactose 
oral. Se a glicose do paciente não sobe depois 
dessa carga, é porque a lactose não está sendo 
absorvida. 
Avaliação dos sintomas: Esses testes isolados não 
fazem diagnóstico, porque precisa avaliar os sintomas. 
Existem questionários para avaliar os sintomas do 
paciente. Tem que avaliar se faz sentido que o paciente 
tenha intolerância à lactose. Avaliar se o paciente tem 
melhora clínica depois da retirada da lactose da dieta. 
Quando avalia essas coisas em combinação, aí sim chega 
ao diagnóstico. Tem que ser as duas coisas juntas. 
• Na prática clínica, geralmente faz o teste 
terapêutico primeiro. Resposta de prova, precisa 
das duas coisas: exame e avaliação de sintomas. 
• Biópsia; 
• Testes genéticos. 
Doença celíaca 
Não existe teste terapêutico na doença celíaca! 
Precisa confirmar o diagnóstico. 
❖ Testes sorológicos, com autoanticorpos: 
• Anti endomísio (IgA); 
• Anti transglutaminase (IgA); 
• Anti gliadina (IgG e IgA) – menor acurácia; 
• Diagnóstico, monitorar aderência, resposta ao 
tratamento; 
O diagnóstico começa pedindo o anti endomísio e o anti 
transglutaminase, as frações de IgA principalmente. 
Se a suspeita diagnóstica era baixa, e os 
autoanticorpos vem negativos, pode considerar que a 
chance é baixa, então não precisa da endoscopia com 
biópsia. Se a suspeita diagnóstica era média ou alta, 
mesmo que os autoanticorpos venham negativos, 
precisa da biópsia para confirmação. 
A única chance de o paciente não fazer a biópsia era 
se a suspeita diagnóstica era baixa e os autoanticorpos 
negativos. 
Então acaba quase sempre precisando da biópsia para 
comprovação diagnóstica. Se a suspeita é média ou 
alta, pede junto autoanticorpos e endoscopia com 
biópsia. Pede os autoanticorpos porque precisa para 
monitorar a aderência e a resposta ao tratamento, 
porque durante o tratamento quer que isso caia. 
• Biópsia de duodeno: Confirmação diagnóstica. 
• Testes genéticos: não usa muito na prática clínica. 
Tratamento 
Intolerância à lactose 
❖ Restrição de lactose na dieta: restringe na medida 
dos sintomas. A maior parte tolera alguma ingesta: 
tomar a lactose na medida que tolerar. 
❖ Produtos fermentados são mais bem tolerados que 
o leite; 
 
6 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastroenterologia – Intolerância à lactose e Doença celíaca – Aula 12 
❖ Reposição de lactase: de acordo com os sintomas. 
O problema é que nem sempre funciona para todos. 
Se não melhorar os sintomas, não significa que não 
tem intolerância à lactose, pois a lactase não 
funciona para todo mundo. 
❖ Probióticos: para a questão da flora intestinal. 
Doença celíaca 
• Vida livre de glúten: para sempre. O paciente não 
pode ter contato com glúten, até de cosméticos que 
contêm glúten. 
• Reposição de nutrientes; 
• Educação: até as panelas que usa para preparar o 
alimento não devem ser as mesmas que cozinham 
alimentos que contém glúten. 
• Equipe multiprofissional; 
• Acompanhamento a longo prazo.