ASMA BRÔNQUICA Aula 1

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ASMA BRÔNQUICA – Aula 1
Revisão de estruturas anatômicas
Árvore respiratória
Brônquio direito retificado (mais afetado)
Brônquio esquerdo angulado
Carina: bifurcação ponto de referência anatômico em exames de imagem.
Gerações sempre dicotomizando e acompanhando um feixe vásculo-nervoso.
Cada segmento é uma unidade respiratória individualizada, capaz de ser abordada cirurgicamente e removida sem prejuízo dos demais segmentos.
Inervação 
Dor torácica é inespecífica e não bem localizada, exceto se estiver acometendo a pleura parietal.
Divisão
Pulmão direito
Lobo superior.
Lobo médio. Anteriorizado.
Lobo inferior. Pequena predomina posteriormente.
*Pode haver superposição de imagens. Atentar para visualização tridimensional.
Fissura oblíqua
Fissura horizontal
Pulmão esquerdo
Lobo superior. Anterior.
Lobo inferior. Posterior.
Fissura oblíqua
Histologia 
Característica da fisiologia.
Traqueia
Epitélio de revestimento pseudoestratificado colunar/cilíndrico ciliado com células caliciformes; Cílios tem função de transporte de resíduos de dentro para fora, através do muco.
Lâmina própria sustentando epitélio (com inervação, vasos capilares e linfáticos). 
Camada muscular da mucosa (composta por fibras de músculo liso).
Camada submucosa (tecido colágeno de sustentação, proteoglicanos, elastina, fibras elásticas, glândulas de secreção líquida e produção de muco).
Cartilagem mais desenvolvida.
*Muco: lubrificação, barreira mecânica, aquecimento e umidificação do ar inspirado e atividade imunológica.
Bronquíolos
Ausência de cartilagem
Epitélio de revestimento 
Lâmina própria de sustentação do epitélio (fibras colágenas, proteoglicanos, elastinas e outras fibras proteicas de sustentação).
Muscular da mucosa;
Feixe vásculo-nervoso sempre acompanha o bronquíolo. 
Epitélio simples pavimentoso, que se diferenciará em pneumócitos I e II.
Alvéolo
“Fundo de saco”
Ácino alveolar
Pneumócito
Lâmina de tecido conjuntivo
Endotélio
*Vascularização peculiar do alvéolo
A artéria pulmonar carrega sangue venoso e veia pulmonar carrega sangue oxigenado.
Mecânica respiratória
Inspiração: movimentos voluntários, realizados por musculatura esquelética, dependente de atividade cerebral – somático; centro respiratório, influenciando por concentração de CO2, mudança de pH estimula centro respiratório.
Expiração: movimento passivo, realizado pelo relaxamento da musculatura, com a volta das fibras elásticas ao ponto de repouso.
ASMA
Síndrome que se caracteriza por obstrução das vias respiratórias inferiores com evolução acentuadamente variável, tanto espontaneamente quanto em resposta a tratamento.
Pacientes asmáticos apresentam um tipo especial de inflamação das vias respiratórias ocasionando obstrução do fluxo aéreo.
Os problemas ocorrem porque os brônquios dos asmáticos são mais sensíveis e tendem a reagir de forma mais abrupta quando há exposição aos diferentes desencadeadores da doença.
Desencadeadores de crise: frio, mudança de temperatura, fumaça, vapores, ácaros, fungos, vírus e odores fortes. Estresse e exercício físico.
Manifestações da doença
As manifestações da doença são mais frequentes pela manhã, ao despertar ou no período da noite. Derivam de obstrução do fluxo aéreo pela diminuição da luz do brônquio.
- sibilância, “chieira”;
- dispneia;
- aperto no peito;
- tosse.
Pode ser assintomática em adultos.
Episódios de sibilância decorrem da obstrução do fluxo aéreo intrapulmonar: generalizada, variável em intensidade e reversível espontaneamente ou com tratamento.
Epidemiologia
Uma das condções crônicas mais comuns que afeta tanto crianças quanto adultos. 
Problema mundial de saúde, acomete cercade 300 milhões de indivíduos. 
Estima-se que, no Brasil, existam aproximadamente 20 milhões de asmáticos, se for considerada umaprevalência global média de 10% (sendo 10 a 12%...)
Fisiopatogenia
Antígeno/alérgeno (proteico ou estímulo mecânico ou térmico) estimula macrófagos e CAA, estimulando resposta Th2. A liberação de mediadores inflamatórios recruta células polimorfonucleares, que sofrerão degranulação e levam à lesão decorrente de resposta inflamatória. Compondo o muco, desencadeiam ciclo vicioso, provocando destacamento das células epiteliais. Na sua ausência, a lâmina própria, com terminações nervosas e vascularização ficam expostos. IL-4 
Mediadores inflamatórios
Lesões e alterações na integridade epitelial.
Anormalidades no controle neural autonômico e no tônus da via aérea.
Alterações na permeabilidade vascular;
Hipersecreção de muco;
Mudanças na função mucociliar;
Aumento da reatividade do músculo liso da via aérea.
IL-4, IgE e citocinas de neutrófilos provocam descamação, desnudando terminações nervosas. Estas estimulam resposta de ativação sensorial maior, causando reflexo colinérgico. Isto resulta em broncoconstrição, aumentando a atividade da fibra muscular lisa que culmina em hipertrofia/hiperplasia. Desta forma, a parece do brônquio fica mais espessada.
As terminações nervosas colinérgicas também ativam células cuja atividade permanente resulta em fibrose subepitelial, o que também espessará o nervo.
Vasodilatação. O estímulo colinérgico da microvascularização da mucosa resulta em vasodilatação, havendo extravasamento de líquido, resultando em edema. 
Neovascularização. Fibra muscular com demanda metabólica maior demanda maior fluxo sanguíneo, estimula a formação de novos vasos. O maior fluxo resulta em mais líquido intravascular, também resultando em edema.
Hiperplasia de glândulas da submucosa. Aumento da quantidade de ácinos, resultando em maior produção de muco.
Os mediadores inflamatórios podem atingir o epitélio ciliado, causando dano e ruptura. 
Células epiteliais e miofibroblastos presentes abaixo do epitélio proliferam e iniciam o depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular da membrana basal. 
Espessamento da membran basal e lesões irreversíveis resultam no comprometimento do calibre do brônquio.
Diagnóstico
Clínico, sugerido por um ou mais sintomas:
- dispneia;
- tosse crônica;
- sibilância;
- opressão ou desconforto torácico.
*À noite ou nas primeiras horas da manhã.
Manifestações que sugerem fortemente o diagnóstico de asma:
- variabilidade dos sintomas;
- desencadeamento de sintomas por irritantes inespecíficos (fumaças, odores fortes e exercício) ou por aeroalérgenos;
- Piora dos sintomas à noite;
- melhora espontânea ou apósuso de medicações específicas para asma;
*Asma de início recente em adultos. 
Investigar asma em história patológica pregressa (o fator genético implica que o paciente deva ter história positiva de asma durante a infância).
Avaliar exposição ocupacional (quando não está trabalhando, tem os mesmos sintomas?).
O exame físico normalmente é inespecífico.
Sibilos significam obstrução do fluxo aéreo; contudo, podem não ocorrer em todos os pacientes.
A confirmação deve ser feita por um método objetivo, uma vez que os sinais es sintomas da asma não são exclusivos dessa condição.
Anamnese
Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispneia)?
Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)?
Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar?
Acorda por tosse ou falta de ar?
Tem sibilância ou aperto no peito após atividade física?
Apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a alérgenos como mofo, poeira domiciliar e animais, ou a irritantes como fumaça de cigarro e perfumes, ou após resfriados ou alterações emocionais como riso ou choro?
Usa alguma medicação quando o sintomas ocorrem, e com que frequência?
Há alívio dos sintomas após o uso de medicação?
Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma? 
Tem ou já teve sintomas de rinite alérgica ou eczema atópico (descamação pruriginiosa predominantemente em regiões de dobra)?
Testes diagnósticos na prática clínica
Espirometria (antes e após o uso de broncodilatador) – mudanças significativas no fluxo aéreo após o uso de BD.
Teste de broncoprovocação – não deve ser feito rotineiramente.
Medidas seraidas de Pico de Fluxo Expiratório Máximo(PFE).
Em certos casos, a comprovação da reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo pode ser demonstrado apenas com o teste terapêutico com corticoide oral.
Espirometria
Estabelecer o diagnóstico;
Documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo;
Monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento.
- Avalia duas medidas de limitação ao fluxo de ar das vias aéreas: VEF1 (volume expiratório forcado no primeiro segundo) e CVF (capacidade vital forçada).
- Avaliação deve considerar variáveis étnicas e antropométricas.
- Diagnóstico: redução da relação VEF1/CVF;
- Intensidade: percentual de elevação do VEF1 após uso do BD.
São indicativos de asma:
Obstrução das vias aéreas caracterizada por:
- redução do VEF1 para abaixo de 80% do previsto;
- relação VEF1/CVF para abaixo de 86% em crianças e 75% em adultos.
- obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou melhora significativamente após o uso de broncodilatador de curta ação (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e aumento superior a 200 mL em valor absoluto).
Aumento espontâneo do VEF1, no decorrer do tempo ou após o uso de corticoide oral (30-40 mg/dia de prednisona, por 2 semanas), de 20% ou .......
*Uma espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma.
Pacientes com sintomas persistentes ou asma controlada geralmente têm espirometria normal antes do uso de BD. A repetição do exame após o uso de BD nesses casos pode revelar uma significativa.
Quando a HC é característica mas a espirometria é normal, o paciente deve ser considerado com asma e, quando necessário, deve ser tratado.
Testes de broncoprovocação
Usado em pacientes com história clínica positiva, mas espirometria normal ou sem respost BD significativa. 
Feito por inalação de substâncias broncoconstritoras (metacolina, carbacl e histamina).
Um teste de broncoprovocação química com resultado negativo, em indivíduos com história de sintomas, EXCLUI o diagnóstico de asma.
Um teste positivo NÃO confirma asma, pois existem outras condições que causam hiperresponsividade de vias aéreas. Exemplo: fumantes; antigos asmáticos; pacientes não asmáticos com rinite alérgica; rinossinusites; indivíduos assintomáticos normais não atópicos.
Medidas seriadas de pico de fluxo expiratório (PFE)
Peak-Flow: pico de sopro. Mede o VEF1 em mL. Diagnosticar, monitorar e controlar o tratamento da asma.
A variação diurna do PFE pode ser utilizada para se documentar a obstrução do fluxo aéreo. São indicativos:
- aumento de pelo menos 15% no PFE 15 minutos após inalação de um BD ou um curso oral de corticoesteroide.
- Variação diurna no PFE > 20% (diferença entre a maior e a menor medida do período) com medidas feitas pela manhã, tarde/noite, por duas semanas. 
Limitações
- avalia grandes vias aéreas;
- esforço dependente;
- produz meddias de má-qualidade;
- seus valores variam entre os diversos aparelhos;
Identificação da exposição a alérgenos relacionados com a asma
A sensibilização alérgica pode ser confirmada através de:
- provas in vivo (testes cutâneos);
- testes in vitro;
Diagnóstico diferencial – crianças acima de cinco anos e adultos
Rinossinusite
Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico;
Obstrução de vias aéreas superiores (neoplasias e aspiração de corpo estranho);
Disfunção das cordas vocais;
DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores (bronquiolites, bronquiectasias e fibrose cística);
Doenças difusas do parênquima pulmonar;
Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica;
Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia);
*Não pode haver assimetria na ausculta pulmonar. Se houver, não é asma.
Avaliação do controle clínico atual
(preferencialmente nas últimas quatro semanas)
Parâmetros: sintomas difusos, limitação de atividades; sintomas/despertares noturnos; necessidade de medicação de alívio; função pulmonar (PFE ou VEF1).
Tipos: asma controlada, asma parcialmente controlada e asma não controlada.
Avaliação de riscos futuros
(exacerbações, instabilidade, declínio acelerado da função pulmonar e efeitos adversos)
Gravidade e controle
A gravidade da asma refere-se à quantidade de medicamento necessária para atingir o controle, refletindo uma característica intrínseca da doença.
A classificação da gravidade da asma deve ser feita após a exclusão de causas importantes de descontrole, tais como comorbidades não tratadas, uso incorreto do dspositivod inalatório e não adesão ao tratamento. 
Leve: baixa intensidade de tratamento;
Média: necessidade intermediária de tratamento; 
Grave: alta intensidade de tratamento.
AULA 2
GRAVIDADE E CONTROLE
A gravidade da asma refere-se à quantidade de edicamento necessária para atingir o controle, refletindo uma característica intrínseca da doença.
A classificação da gravidade da asma deve ser feita após a exclusão de causas importantes de descontrole, tais como comorbidades não tratdas, uso incorreto de dispositivos inalatórios e não-adesão ao tratamento. 
Classificação
Asma leve. Baixa intensidade de tratamento.
Asma moderada. Intensidade intermediária de tratamento. 
Asma grave. Alta intensidade de tratamento.
Componentes do cuidado
- Parceria médico-paciente. 
O objetivo é permitir que o paciente adquira conhecimento, confiança e habilidade para assumir o papel principal no manejo de sua doença.
Estratégias: compartilhar conhecimento sobre a doença; promover educação em relação a doença; definir em conjunto os objetivos do tratamento, discutir plano de ação, revistar o tratamento, o uso correto das medicações e o nível de controle da asma periodicamente. 
- Identificação e controle de fatores de risco.
Estratégias que comprovadamente melhoram o controle da asma e reduzem a necessidade de medicação.
· Tabagismo ativo e passivo; evitar fumaça do cigarro, não devem fumar, familiares de asmáticos não devem fumar.
· Medicações, alimentos e aditivos; evitar se forem sabidamente causadores de sintomas. Ex.: alergia à frutos do mar, leite, corante, amendoim, chocolate. 
· Exposição ocupacional. Reduzir ou, preferencialmente, abolir.
Estratégias sem benefício clínico comprovado.
· Ácaros. Lavar roupas e cama semanalmente e secar ao sol ou calor. Uso de fronhas e capa de colchão antiácaro. Substituir carpete por outro tipo de piso, especialmente no quartos de dormir. O uso de acaricidas deve ser feito sem a presença do paciente. Os filtros de ar (HEPA) e esterilizadores e ambiente não são recomendados.
· Pelos de animal doméstico. A remoção o animal da casa é a medida mais eficaz. Pelo menos, bloquear o acesso do animal ao quarto de dormir. Lavar semanalmente o animal.
· Baratas. Limpeza sistemática do domicílio. Agentes químicos de dedetização (asmáticos devem estar fora do domicílio durante a aplicação), iscas de veneno, ácido bórico e armadilhas para baratas são outras opções. 
· Mofo. Redução da umidade e infiltrações.
· Pólens e fungos ambientais. Evitar atividades externas no período de polinização.
· Poluição ambiental. Evitar atividades externas em ambientes poluídos.
Os pacientes não devem evitar exercícios, pois qualquer atividade que melhore o condicionamento aeróbico é benéfica para os asmáticos, aumentando o limiar anaeróbio e reduzindo a susceptibilidade ao broncoespasmo induzido pelo exercício.
Não há nenhuma evidencia de superioridade da natação ou de outras modalidades, devendo o paciente praticar a que mais lhe apraz.
- Avaliar, tratar e manter o controle da asma.
O principal objetivo do tratamento da asma é alcançar e manter o controle clínico.
O tratamento tem sido dividido em CINCO etapas. Todas incluem educação e controle ambiental. BD de curta ação por demanda para resgate sintomático.
Etapa 1. Medicação de resgate para o alívio de sintomas.
Utiliza-se apenas medicação de alívio para pacientes que tem sintomas ocasionais (tosse, sibilo, dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana), de curta duração.
Entre esses episódios o paciente está assintomático com função pulmonar normal e sem despertar noturno. 
Para a maioria dos pacientes nessa etapa, utiliza-seum B2-agonista de rápido início de ação (salbutamol, fenoterol). Os B2-agonistas são substâncias broncodilatadoras que ativam diretamente os B2 receptores adrenérgicos das células da musculatura lisa das vias aéreas, em oposição aos efeitos colinérgicos. Ex.: aerolin, fenoterol.
Teste ideal: espirometria.
Opções de medicamentos controladores para as etapas 2-5.
Etapa 2. Medicação de alívio mais um único medicamento de controle – Asma LEVE.
Os corticoides inalatórios em doses baixas são a primeira escolha (beclometasona, budesonida, fluticasona). Ex.: clenil pulvinal, busonid, fluticaps. 
Medicações alternativas aos corticoides inalatórios incluem leucotrienos via oral para pacientes que não conseguem utilizar a via inalatória ou para aqueles que têm efeitos adversos intoleráveis com o uso de corticoide inalatório. Ex.: montelucaste (estabilizador de membrana de mastócitos), nome comercial – montelair, singulair.
Dose baixa de CI ou antileucotrienos.
Etapa 3. Medicação de alívio mais um ou dois medicamentos de controle – Asma MODERADA.
Associação de um corticoide inalatório em doses baixas com um B2-agonista inalatório de ação prolongada é a primeira escolha (formoterol e salmeterol).
Dose baixa de CI + LABA (B2-ag de longa duração).
Etapa 4. Medicação de alívio mais dois ou mais medicamentos de controle – Asma GRAVE.
A escolha preferida consiste na combinação de corticoide inalatório em doses médias ou altas com um B2-agonista de ação prolongada. Ex.: seretide.
Sempre que possível, o tratamento deve ser conduzido por um médico especialista.
Deve ser feita espirometria, de preferência.
Dose moderada ou alta de CI + LABA.
Etapa 5. Medicação de alívio mai medicação de controle adicional.
Adiciona-se corticoide oral de ação sistêmica às outras medicações de controles já referidas. Ex.: prednisona (VO), prednisolona (VO), hidrocortisona (IV).
Anticorpo anti-IgE. Omalizumabe - um anticorpo monoclonal humanizado fabricado a partir de uma linhagem de células de mamíferos. Atua ligando-se no IgE produzido pelas células de defesa imunológica, neutralizando a IgE circulante. Dessa forma, bloqueia-se a degranulação de mastócitos e reduz a infiltração de eosinófilos nos tecidos. Ex.: xolair (disponibilizado pelo SUS).
CI oral na dose mais baixa possível + tratamento com anti-IgE.
Etapas 3 a 5: opções de medicação adicional. 
Teofilina de ação lenta (Teolong) – inibidor da fosfodiesterase, previne a degradação dos segundos mensageiros intracelulares (AMPc e CMPc), fazendo com que suas concentração se mantenham maiores na célula, o que resulta em efeitos diferentes, dependendo do tecido alvo.
As xantinas metiladas e derivados são estimuladores moderados, bd e a-in são úteis no tratamento da asma avançada.
Manejo da asma baseado no nível de controle para maiores de cinco anos de idade.
Controlada – manter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controle.
Parcialmente controlada – considerar aumentar a dose para atingir o controle.
Não controlada – Aumentar as etapas até conseguir controle.
Exacerbação – tratar como exacerbação.
Em pacientes que irão iniciar o tratamento, deve-se faze-lo na etapa 2 ou, se o paciente estiver muito sintomático, iniciar pela etapa 3.
Independe da etapa do tratamento, medicação de resgate deve ser prescrita para o alíivo dos sintomas conforme a necessidade. 
- Reduzindo o tratamento quando o controle for obtido.
Quando os pacientes estão utilizando CI isoladamente em doses médias ou altas, uma redução de 50% da dose pode ser tentada em intervalos de 3 meses. 
Quando o controle é alcançado com CI + B2-agonista de ação prolongada, reduz-se em 50% a dose do CI e mantém-se a dose do B2-AP (B2-agonista de ação prolongada).
Se o controle é mantido, uma nova redução na dose do CI deve ser tentada até que a menor dose seja alcançada, quando então o B2-AP deve ser suspenso. 
Quando o controle é alcançado com baixa dose de corticoide inalatório isolado, duas vezes ao dia, a dose em uso pode ser administrada uma vez ao dia. 
Quando o controle for mantido por amis de um ano sob doses baixas de CI, pode-se tentar uma suspensão, mas o paciente deve ser reavaliado periodicamente. 
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- Aumentando doses em resposta a perda de controle
A perda de controle caracterizada pela recorrência ou piora os sintomas que requer doses repetidas de BD de alívio por mais de 2 dias consecutivos, indica a necessidade de ajustes de tratamento. 
Um aumento de quatro vezes a dose do CI pode ser equivalente a um curto curso de CO em pacientes adultos com pior aguda. 
A falha em obter-se o controle, assim como exacerbações repetidas, requer a modificação do tratamento, subindo de uma etapa para outra. 
Manejo das exacerbações
No atendimento inicial de uma exacerbação da asma, a avaliação clínica deve ser rápida e objetiva com a finalidade de classificar a gravidade (FR, FC e PFE, uso de musculatura acessória, dispneia, grau de alerta, cor, SatO2).
Em adultos, sempre que possível, medidas objetivas, como espirometria ou medidas seriadas de PFE, devem ser tomadas. 
A oximetria de pulso deve ser adotada em todas as faixas etárias para a avaliação acurada da gravidade, mas nunca interpretada de maneira exclusiva e isolada. 
Exames complementares
A realização de exames complementares não é necessária na maioria dos casso.
Principais indicações de exames complementares nas exacerbações
- gasometria arterial. S/s de quadro grave, PFE <30% do valor previsto ou SpO2 <93%.
- RX tórax. Exacerbação grave ou suspeita de comorbidades/complicações, como pneumonias, ICC e pneumotórax. 
- hemogramas. Suspeita de inflamação.
- Eletrólitos. Obs.: a contagem de neutrófilos pode se elevar 4h apís o uso de CS. Se o paciente já está no PS e já foi feita uma dose do fármaco por auto-medicação, haverá um hemograma falseado. Comorbidade cardiovascular, uso de diurético ou altas doses de B2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticoides sistêmicos. 
Identificação de risco fatal ou quase fatal da exacerbação de asma no adulto
Exacerbação prévia grave com necessidade de internação em unidade de terapia intensiva. 
Três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações por asma no último ano.
Uso frequente de corticoide sistêmico.
Uso de dois ou mais frascos de B2-agonista de curta duração por mês.
Problemas psicossociais como depressão, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência e baixa adesão a tratamentos prévios.
Presença de comorbidades, especialmente de caráter cardiovascular ou psiquiátrico. Efeitos adrenérgicos são significativos e devem ser considerados. 
Asma lábil, com variações acentuadas de função pulmonar, ou seja, mais que 30% do PFE ou VEF1. 
Avaliação da resposta ao tratamento, critério para liberação para domicílio e de internação
A avaliação da resposta terapêutica deve ser realizada 30-60 minutos aós o tratamento inicial, com reclassificação da gravidade do paciente.
Entre medidas objetivas, a que melho se correlaciona com a gravidade é a SatO2. Por esse motivo, a perstência de SatO2 <92% após tratamento inicial com BD é uma das indicações de hospitalização. 
Os pacientes com boa resposta ao tratamento que não apresentam s/s de gravidade, com SatO2 > 95% e que atingiram a PFE ou VEF1 ≥70% do valor previso podem ser liberados para domicílio. 
Os critérios de internação devem ser menos rígidos para os pacientes com problemas socioeconômicos, aqueles sem condições de tratamento domiciliar adequado ou com dificuldade de acesso ao tratamento hospitalar.
Orientar a técnica de uso dos dispositivos inalatórios. 
Reavaliar o paciente em até 7 dias após início do uso de medicação.
Uso do dispositivo inalatório
Bomba, Espaçador (evita precipitação ou adesão na mucosa, garantindo suspensão de partículas pequenas que verdadeiramente atingirão as vias aéreas). A distância também evita progressão errática do jato que deposita o medicamento no palato. O diafragma garante a passagem unidirecional do fármaco em suspensão no ar. Máscara auxilia no uso com bebês, criançase adolescentes. A ingestão das partículas maiores caem na circulação sistêmica e são responsáveis pelos efeitos colaterais, por isso o uso do espaçador também mitiga os efeitos colaterais. 
Visitar site: www.ginanobrasil.org.br - conhecer a confecção de espaçador de garrafa PET.