Gastroped - Regurgitação do lactente e DRGE

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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Regurgitação do lactente e DRGE 
Regurgitação do lactente (refluxo 
gastroesofágico fisiológico) 
Quando pegar um paciente (bebê) que regurgita, é 
importante saber diferenciar um quadro fisiológico de 
um quadro patológico. É claro que uma criança grande 
terá doença do refluxo bem mais fácil de identificar. 
Foco da aula: bebê lactente golfando (nome técnico - 
regurgitação). Sabe-se que se o bebê tem imaturidade 
do TGI, o que favorece uma dismotilidade do esfíncter 
esofágico e pode contribuir para o refluxo. A criança 
pode já ter predisposição para doença do refluxo. 
Definição 
• RGE: retorno do conteúdo gástrico para o esôfago 
(faringe, boca e as vias aéreas superiores), com ou 
sem exteriorização: regurgitação e/ou vômito. 
• Processo fisiológico normal (várias vezes ao dia, 
episódios curtos - <3 minutos, pós prandial); 
Período pós-prandial: quando há o relaxamento do 
reflexo do esfíncter esofágico, distensão gástrica e 
contração vagal, o esfíncter esofágico inferior relaxa 
e tem a subida do conteúdo gástrico. 
Então, esse retorno do conteúdo gástrico, em pessoas 
normais com o quadro fisiológico nem será percebido. 
Porém, nos bebês, por conta principalmente da postura 
mais horizontal, alimentação mais líquida e tônus mais 
relaxado do esfíncter esofágico, esse episódios podem 
acontecer com frequência maior e podem se 
exteriorizar sobre a forma de regurgitação e/ou 
vômito, podendo chegar para faringe, boca, cavidade 
nasal, o que gera aflição nos pais. 
Por isso, é importante entender os mecanismos 
fisiopatológicos, como se diferencia clinicamente o 
refluxo fisiológico da doença do refluxo, para que 
assim seja possível tranquilizar os pais que chegam com 
criança regurgitando no seu consultório. 
• Dificuldades: RGE fisiológico X DRGE; 
• Variabilidade clínica: ou seja, terá tanto bebês que 
regurgitam bastante, que tem peso e ganho de peso 
ruins quanto aquele que golfa mas é golfador feliz 
(sem repercussão clínica). Ainda, tem criança que 
chega com história de pneumonia de repetição, 
sibilância recorrente com sintomas extra 
esofágicos, para você pensar se é um refluxo 
fisiológico associado, por exemplo, a um quadro de 
sibilância recorrente por outro motivo ou é uma 
doença do refluxo. 
• Exames diagnósticos específicos; não existe 
padrão-ouro que preencha todos os critérios, que 
seja fidedigno e realmente diferencie um refluxo 
fisiológico de um patológico. 
• Uso de medicamentos controverso: grande 
dificuldade. Principalmente no consultório de gastro, 
era comum receber em comboterapia, label e 
motilium (pró cinérgicos e inibidores de H2), onde 
o gastro acaba mais tirando remédio para refluxo 
do que colocando. Então, o uso de medicamento, 
cada vez mais mostrado nos guidelines, tem 
situações especificas para serem utilizados. Muitos 
dos bebês (lactentes) que apresentam refluxos 
são refluxos fracamente ácidos ou não ácidos que 
não se beneficiariam com a terapêutica 
medicamentosa dos inibidores de secreção ácida. 
Por conta da variabilidade e ausência de exames, às 
vezes não é muito fácil lidar com a família de uma 
criança com refluxo; é preciso ter um bom vínculo e 
explicar o máximo a benignidade do quadro fisiológico. 
Regurgitação do lactente 
❖ Regurgitações ou ¨golfadas¨ variáveis (5% > 6 ou 
mais episódios regurgitação ou vômito/dia); 
❖ Sem incômodo ou repercussão nos hábitos de sono 
– vomitadores felizes; 
Vomitador feliz: é aquela criança que já chega dando 
golfada, mas está gordinho e feliz e quanto mais mama 
mais quer mamar; vem com o ganho de peso ótimo. Esse 
é o protótipo do refluxo fisiológico. 
Na outra ponta, está a criança que tem episódios de 
refluxo/regurgitação com repercussão clínica 
importante; não ganha peso, não quer mamar, chora o 
dia inteiro, é irritado, não quer a fórmula e nem o 
peito e às vezes faz episódio de apneia e cianose. Esse, 
com certeza, já tem a doença do refluxo. 
A grande dificuldade é o meio desses dois. Ás vezes, tem 
que pensar muito para dá o diagnóstico adequado, sendo 
comum o erro. 
❖ Sem repercussão em peso ou outras 
manifestações; 
❖ Distúrbio funcional gastrointestinal transitório 
(ROMA IV); 
 
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❖ Imaturidade funcional do aparelho digestivo no 
primeiro ano de vida; 
❖ 60% dos lactentes (DRGE: 2-15%); 
❖ Início: antes de oito semanas de vida (raro antes 
de 1 semana de vida); 
❖ Regurgitações aumentam entre 2 e 4 meses: pico 
dos sintomas. A partir dos 6 meses começa a cair. 
Quando chega por volta de 1 ano, ele já melhora. Às 
vezes prolonga um pouco mais – 1 ano e meio – vai 
depender da alimentação e dos hábitos de vida da 
criança. Qualquer coisa que fuja dessa cronologia, 
deve-se pensar na possibilidade de DRGE ou em 
algum outro diagnóstico diferencial. 
Ex. Se começou muito precocemente, antes de 8 
semanas de vida, no período neonatal, antes da 3º 
semana OU se iniciou após o 6 meses, que é quando 
deveria começar a diminuir OU persistiu após 1 ano, 1 
ano e meio, que era pra desaparecer. 
Então, se saiu da cronologia de começar por volta da 3º 
semana de vida, ter o pico entre 2-4 meses, começar 
a reduzir com 6 meses e parar de ter com 1 ano → 
pensar em DRGE ou outro diagnóstico diferencial. 
❖ 90% a 95% resolvem espontaneamente até o 1º 
ano de vida. 
Importante: o número de regurgitação não determina 
se é fisiológico ou patológico. 
Alguns só terão refluxo fisiológico, enquanto outros 
terão o refluxo patológico. Isso porque existem 
mecanismos multifatoriais que fazem o relaxamento do 
esfíncter esofágico inferior e os mecanismos de 
proteção da mucosa esofágica e esvaziamento 
gástrico. Isso é somado e contribui para que a criança 
possa desenvolver a doença e tenha repercussão clínica 
com ou sem complicação, como por exemplo, esofagite 
ou estenose. 
O QUE CHAMA ATENÇÃO PARA PENSAR EM 
REFLUXO FISIOLÓGICO 
• Paciente clinicamente bem; 
• Cronologia e faixa etária: geralmente o refluxo 
fisiológico tende a iniciar antes de 8 semanas de 
vida, geralmente na 3º semana, sendo que algumas 
crianças podem começar antes; Quando as crianças 
começam a ter sintomas na 1º semana, no período 
neonatal até 28 dias, tem que se pensar ne 
possibilidade de diagnóstico diferencial de causas 
obstrutivas anatômicas. 
Lembrar: O que está sendo falado é em relação ao bebê, 
pois crianças maiores tem outros sintomas 
característicos. 
Critérios de Roma IV 
Distúrbio funcional → critérios pelo Roma IV. A criança 
tem que ter, para se pensar em refluxo fisiológico, a 
idade compatível entre 3 semanas e 12 meses e tem 
que ter regurgitações ou vômitos. Se somente 
regurgitações, ele coloca a quantidade de, pelo menos, 
2 por dia nas 3 semanas, mas às vezes não se consegue 
preencher essa cronologia toda. Então, não vai deixar 
de dar o diagnóstico de refluxo fisiológico em um bebê 
que golfa num dia e não golfa no outro, ou seja, ele não 
deixa de ser classificado como refluxo fisiológico. 
• Ocorrência obrigatória das duas características 
seguintes em um lactente saudável com idade entre 
três semanas e 12 meses; 
1. Dois ou mais episódios diários de regurgitação por 
pelo menos três semanas E 
2. Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, 
apneia, déficit de ganho ponderal, dificuldade 
para alimentação ou deglutição, postura anormal. 
❖ RGE fisiológico; 
❖ Sem ingestão insuficiente; 
❖ Sem desaceleração do ganho ponderal; 
❖ Podem ter algum grau de desconforto e eructação; 
❖ Não determinam índices de choro elevados; 
❖ Não necessitam de investigação complementar. 
Às vezes a criança mamou e chorou um pouco, com um 
pouco de irritação, mas se for colocada no peito, ela 
continua mamando. É diferente de uma criança que está 
o dia todo chorando. 
Ou seja, é importante não ter sinais de alarme.Lembrar: náusea é um sinal de alarme e, geralmente, 
não vai pensar em refluxo fisiológico. 
Importante: Se observar a idade do pico do refluxo 
fisiológico (2-4 m) é também a etapa da cólica no bebê. 
Então, nem sempre a criança está irritada por conta 
do refluxo. Além disso, se ela tiver cólica à noite, vai 
influenciar no padrão do sono. A criança nessa idade 
pode ter vários distúrbios funcionais associados. 
Inclusive, a obstrução nasal pode piorar as cólicas, 
porque degluti um pouco mais de ar, porque embora o 
 
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bebê muito pequeno não tenha respiração bucal, isso 
incomoda. 
Dentro desse contexto, se a criança apresentar um 
choro associado a uma ingesta ruim, isso tem valor 
positivo preditivo alto para doença do refluxo. Se é um 
fator isolado, sem nenhum outro comprometimento, é 
preciso ser mais criterioso para atribuir tais sintomas 
a doença do refluxo, que geralmente é um sono com 
irritabilidade ou um sono com aquelas posturas 
anormais de pescoço (posição de Sandifer). 
Posição de Sandifer: onde a 
criança faz uma hiperextensão 
do pescoço para tentar melhorar 
o desconforto. É uma criança que 
tenta alongar um pouco o esôfago para tentar melhorar 
o clearance esofágico. É uma postura que pode estar 
associada a doença do refluxo durante a noite. 
Relembrando: Sono alterado com padrão de 
alimentação alterado → ficar atento, porque às vezes 
a cólica do bebê é nesse período durante a noite, 
alterando o padrão do sono da criança. Choro isolado → 
mais criterioso, pois não tem valor preditivo positivo 
tão elevado pra pensar em doença do refluxo no 
primeiro momento. O ganho de peso e a questão da 
alimentação são bem mais fidedignos de doença do 
refluxo do que só o choro. Além disso, tem a questão 
da ansiedade dos pais, porque pais ansiosos tem 
crianças que choram mais. 
Relembrar: Critérios de Roma IV, idade, refluxo 
fisiológico. Se sair da faixa etária esperada → pensar 
em diagnóstico diferencial, principalmente em crianças 
que vomitam desde o período neonatal ou que persistem 
após o primeiro ano de vida e crianças com vômitos 
biliosos (sugestivos de quadros obstrutivos). 
 
Doença do Refluxo 
Gastroesofágico (DRGE) 
Refluxo gastroesofágico com manifestações clínicas 
de gravidade variável com ou sem complicações 
(esofagite/estenose). 
LACTENTE 
• Regurgitações frequentes; 
• Vômitos intensos; 
• Dificuldade durante as mamadas; 
• Recusa da alimentação; 
• Déficit de ganho ponderal; 
• Choro/irritabilidade; 
• Alteração do sono; 
• Alteração na posição cervical (Sandifer); 
• Manifestações extra gastrointestinais; 
• Apneia obstrutiva? 
CRIANÇAS MAIORES 
• Azia; 
• Dor/queimação retroesternal ou epigástrica; 
• Náuseas/vômitos; 
• Plenitude pós-prandial; 
• Manifestações extra esofágicas. 
Importante: Ex. chega uma criança no consultório com 
regurgitação e vômitos, que parece não ter nenhum sinal 
de alarme. Se for uma criança que faz parte do grupo de 
risco para doença do refluxo, é necessário que o médico 
fique atento para ver se a sintomatologia é do refluxo 
fisiológico ou da doença. Se for criança mais velha, vai 
fortalecer ainda mais o possível diagnóstico de DRGE. 
Grupos de risco 
• Prevalência desconhecida (<RGE fisiológico); 
• Grupos de risco: 
1. Doenças neurológicas: 
Geralmente são crianças que ficam mais deitadas ou que 
tem distúrbios de deglutição, que ingerem mais 
alimentos líquidos do que pastosos. São crianças que 
geralmente tem dismotilidade geral do trato 
gastrointestinal. Então, o esfíncter esofágico é mais 
lento e o seu tônus é prejudicado, o esvaziamento 
gástrico é mais lento. Às vezes, faz uso de algum 
medicamento que pode alterar a recuperação da 
mucosa esofagiana. 
2. Prematuridade 
Se o bebê saudável, à termo, já tem imaturidade do TGI 
(maior relaxamento do esfíncter esofágico), o bebê 
prematuro tem mais imaturidade ainda. Por isso, 
apresenta maior chance de fazer refluxo esofágico 
patológico associado a manifestações clínicas da DRGE. 
3. Obesidade: 
Principalmente em crianças maiores, por aumento da 
pressão abdominal e, consequentemente aumento da 
pressão intragástrica. 
 
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4. Fibrose cística ou displasia broncopulmonar: 
São crianças que geralmente estão tossindo, o que 
aumenta a pressão intragástrica e favorece os 
episódios de refluxo. 
5. Antecedente familiar de DRGE; 
A genética influencia na questão da motilidade 
gastrointestinal e recuperação da mucosa. 
6. Malformações congênitas do trato gastrointestinal 
alto: hérnia hiatal, hérnia diafragmática, atrésia 
esofágica, fístula traqueoesofágica. 
Importante: Pode-se ter uma criança prematura com 
refluxo fisiológico, mas para prematuro é bem mais 
provável que durante os episódios de refluxo elas 
evoluam com lesão de mucosa e tenham condições 
clínicas mais importantes do que uma criança que nasceu 
a termo. 
Então, na hora de fazer uma anamnese sempre buscar 
esses fatores de riscos, porque na hora de fazer a 
suspeita diagnóstica o médico deve colocar DRGE como 
uma primeira hipótese diagnóstica pra aquela criança. 
 
Lembrar: sempre pensar nas manifestações 
extraesofágicas. Ex. criança que está fazendo dor de 
garganta de repetição, mas que não faz febre nem 
exsudato; crianças encaminhadas pelo dentista que tem 
erosão do esmalte dentário; laringite de repetição; 
sibilância. Precisa ser muito criterioso em relação a 
isso, porque é frequente um gastropediatra receber 
crianças que foram encaminhadas por conta de crises 
asmáticas e sibilância, mas que nunca fizeram nenhum 
tratamento de controle – corticoide inalatório, porque 
julgam a sibilância como DRGE. 
Então, se não houve otimização da terapêutica da 
criança, da parte pulmonar, não se deve atribuir o 
refluxo como a causa da criança não obter melhora, 
deve-se em primeiro lugar utilizar a terapêutica da 
parte respiratória. Então, não adianta encaminhar para 
um gastro um paciente que apresenta tosse crônica se 
não houve investigação além da tosse crônica e não 
tratou nada associado. Ex. Encaminhamento para 
otorrino de um paciente que apresentava rinite ou tosse 
crônica. Ao realizar a nasofibroscopia pode-se 
encontrar alguns achados indiretos de refluxo como 
edema de laringe e cordas vocais, mas não 
necessariamente a tosse do paciente vai ser por conta 
do refluxo. Na verdade, o refluxo pode ser uma 
consequência da tosse. 
Com isso, deve-se estar atento e ter cautela para 
encaminhar e avaliar, até porque, quando associado a 
conduta terapêutica, não há autorização para realizar 
tratamento empírico de tosse crônica com IBP. Deve-
se utilizar esse tratamento apenas em pacientes que 
estão otimizados para tal e se tiver, realmente, 
comprovação de que aquele sintoma está associado a 
secreção ácida. Exemplo: após a realização de uma 
pHmetria, associa-se a tosse de um determinado 
horário citado pelo paciente com a presença de 
secreção ácida, avaliando antes e depois da tosse para 
verificar se a tosse realmente foi causada por uma queda 
de pH. Essa seria a comprovação ideal para iniciar 
tratamento e não realizar tratamento empírico em 
todos os pacientes. Se há acesso a impedanciometria e 
confirma-se que é um refluxo não ácido com a tosse, 
não é indicado o tratamento com IBP. 
Etiopatogenia da DRGE 
É importante lembrar que 40 a 60% dos bebês podem 
apresentar refluxo fisiológico por conta da imaturidade 
gastrointestinal e, consequentemente mais relaxamento 
do esfíncter esofágico, apresentando um clearance 
mais prejudicado. Uma pequena parcela desenvolve a 
DRGE por causas multifatoriais, pois além de 
apresentar o RTEEI (relaxamento transitório do EEI, eu 
acho!), há outras alterações nos mecanismos anti-RGE 
(anatômicos ou não) que favorecemainda mais. 
Imagem: mostra 
alguns fatores 
que podem ser 
predisponentes 
para o 
desenvolvimento 
do refluxo 
fisiológico e a 
doença do 
 
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refluxo – DRGE. Geralmente é uma soma desses fatores 
- exemplo - criança neuropata que tem um clearance 
esofagiano prejudicado, relaxa mais o tônus do 
esfíncter esofágico; às vezes é uma criança que 
apresenta um esvaziamento gástrico lentificado e isso 
favorece a “subida” de conteúdo ácido para o esôfago; 
uso de algum medicamento que altera o tônus do 
esfíncter esofágico; criança mais gordinha que 
apresenta um aumento de pressão intragástrica, que 
gosta de comer alimentos gordurosos que já causa o 
retardo do esvaziamento gástrico, ou come muito 
chocolate, café ou outros alimentos que acabam 
levando ao relaxamento do EEI; alergias alimentares 
que favorecem a dismotilidade gastrointestinal e 
favorecem o refluxo gastroesofágico. 
No algoritmo de conduta terapêutica e diagnóstica, 
nos lactentes, é preciso afastar alergia a proteína do 
leite de vaca antes de dar início a intervenção 
terapêutica dessa criança. 
Então, uma série de fatores se somam e vão contribuir 
para que aquela criança que teria um refluxo fisiológico 
na verdade, tenha outros fatores que contribuem para 
que ela já tenha repercussão clínica. 
Diagnóstico 
A diferenciação entre um quadro fisiológico e uma 
doença do refluxo é clínica, lembrando que esse refluxo 
fisiológico se refere a bebês lactentes. Então, torna-
se essencial a realização de uma anamnese e um exame 
físico muito bem feitos, pois isso irá trazer as 
informações necessárias para um quadro fisiológico ou 
patológico e a possível necessidade da utilização de 
medicamento e solicitação de exames complementares 
para investigação diagnóstica. Os grupos de risco 
devem ter atenção redobrada na anamnese e exame 
físico, como doenças crônicas respiratórias, 
neurológicas, malformações anatômicas. Se a anamnese 
e o exame físico trouxerem que é algo fisiológico, não 
é necessário realizar exames complementares e se for 
algo patológico deve-se conduzir com a DRGE. Se há 
algo que nos direcione para algum outro diagnóstico 
diferencial deve haver a avaliação se é necessário 
solicitar exames ou não. 
• Exame ideal para diagnóstico; 
• Documentar a ocorrência de RGE; 
• Detectar complicações; 
• Estabelecer causa-efeito entre RGE e sintomas; 
• Nenhum teste isolado contempla esses requisitos. 
O diagnóstico é clínico, porque não existe exame 
que seja ideal para diferenciar refluxo fisiológico 
de DRGE. Não há exame padrão ouro, pois ele 
deveria contemplar as seguintes características: 
identificar o refluxo (ácido, fracamente ácido ou 
não ácido); associar a sintomatologia aos episódios 
de refluxo; identificar complicações. 
Nenhum exame, até o momento, consegue fechar 
esses três pilares. Na EDA, por exemplo, não se 
consegue identificar o refluxo, analisando apenas 
complicações (ex. esofagite ou outro diagnóstico 
diferencial). Na Phmetria identifica-se o refluxo e a 
associação dos sintomas, mas não identifica as 
possíveis complicações. Então, não existe exame 
completo pra fechar esses 3 critérios. 
Exames complementares 
Os exames complementares podem ser úteis 
principalmente quando se pensa em possibilidade de 
diagnóstico diferencial, quando já há identificação na 
anamnese e exame físico de que pode ter alguma outra 
coisa associada. 
EREED 
• Exame radiológico contrastado de esôfago, 
estômago e duodeno); 
• É uma radiografia. A criança ingere contraste 
baritado – geralmente com iogurte – e faz as 
radiografias do trato gastrointestinal superior ao 
longo do movimento desse contraste (geralmente até 
a primeira porção do duodeno). Serve para: 
❖ Afastar anormalidades estruturais anatômicas – 
hérnia, estenose e volvo; 
❖ Avaliação do esvaziamento gástrico; 
❖ Detectar a presença de refluxo. 
❖ Não consegue diferenciar se é um refluxo 
fisiológico ou patológico, visto que será logo após o 
período pós-prandial. 
❖ Utilizado principalmente nas faixas etárias 
neonatal e após 1 anos. 
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL 
Foi bastante utilizada no passado para diagnosticar a 
doença do refluxo. Inicialmente, são feitas imagens 
 
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Gastropediatria – Regurgitação do lactente e DRGE 
iniciais para conseguir medidas de esôfago, estômago 
... Logo após, a criança recebe alimentos e se faz 
novamente imagens ultrassonográficas para observar a 
possibilidade de refluxo. Obviamente a criança tem 
refluxo (ela acabou de comer e o médico aperta a 
barriga). 
❖ Baixa sensibilidade e especificidade; 
❖ Avalia apenas refluxo pós-prandial. 
❖ Não diferencia o RGE fisiológico da DRGE; 
❖ Útil no diagnóstico de estenose hipertrófica de 
piloro (quadro obstrutivo que pode aparecer nessa 
faixa etária) e má-rotação intestinal. Em crianças 
maiores, observar a presença de um quadro 
hepatobiliar. 
CINTILOGRAFIA GASTROESOFÁGICA 
• A técnica é parecida com o EREED (uso de 
contraste) com posterior extração de imagens. 
❖ Pode avaliar o esvaziamento gástrico, porém a 
grande finalidade é detectar aspiração pulmonar. 
São aqueles pacientes que têm distúrbios de 
deglutição e neuropatias. 
❖ Até pode mostrar se existe um refluxo, mas não 
diferencia do fisiológico para o patológico (com 
exceção das microaspirações, pois já preenche um 
critério patológico). 
PHMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS 
• Antigamente era considerado padrão ouro para 
diagnóstico de refluxo; hoje já não é mais. 
❖ É utilizado uma sonda que, por 24 horas, monitoriza 
o possível local de retorno gástrico para o esôfago. 
❖ Na PHmetria tradicional, são identificados os 
refluxos ácidos, com pH abaixo de 4. Observa-se 
quantos episódios aconteceram, qual a duração 
desses episódios e quanto tempo o paciente fica 
com pH abaixo de 4, considerando o tempo de 
estudo (índice de refluxo – é o parâmetro que é 
mais utilizado para diferenciar o refluxo 
fisiológico do patológico). 
❖ Um índice de refluxo em que a quantidade de 
tempo de pH abaixo de 4 sobre o tempo total for 
maior que 10% (em menores de 1 ano) ou maiores 
de 5% (maiores de 1 ano) é considerado patológico. 
Não se faz esse exame como rotina porque se sabe 
que muitos lactentes têm episódios de refluxo não 
ácido e fracamente ácido, o que pode levar a uma 
subdiagnostificação dessas crianças; outro motivo 
para a não realização do exame são as dificuldades 
técnicas. 
• Atualmente, esse exame está reservado para 
aquelas crianças com sintomas atípicos, quando o 
investigador quer correlacionar o sintoma com a 
queda do pH (a mãe vai anotando ao longo os sinais 
e sintomas – tosse, pigarro etc.). É indicado também 
quando se quer avaliar resposta terapêutica, por 
exemplo, avaliar se aquela criança está com pH 
baixo, alto ou normal durante a queixa do sintoma, 
além de já diferenciar daqueles distúrbios 
funcionais (dispepsia funcional). Tem também 
utilidade na avaliação pré- e pós-cirúrgica. 
IMPEDANCIOMETRIA INTRALUMINAL 
ESOFÁGICA 
• Para os episódios de refluxo que são fracamente 
ácidos ou não ácidos, pode-se fazer esse exame. 
• Consegue detectar esses outros tipos de refluxo e 
o movimento de outros conteúdos, como sólidos, 
líquidos ou gasosos (não só o líquido, como na 
PHmetria). 
• Problema da impedanciometria na pediatria- 
inexistência de valores de referência 
padronizados; pouquíssimos serviços oferecem. 
• Avalia extensão e tempo de duração do refluxo. 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 
• Avaliar mucosa esofágica – esofagite; 
• Sempre biopsiar esôfago distal: esofagite 
eosinofílica e esôfago de Barret. 
Sem resposta terapêutica, dependência do uso de 
medicação, fuga da faixa etária de refluxo fisiológico 
→ fazer diagnóstico diferencial com EDA. Ex. esofagite 
eosinofílica - sempre importante biopsiaresôfago, 
mesmo estando com a macroscopia da EDA normal. 
Adulto não tem o costume de biopsiar todo mundo, 
mas em pediatria, por conta das doenças eosinofilias, é 
necessário um diagnóstico com microscopio). Deve ser 
individualizado para cada criança decidir fazer ou não 
exames complementares. 
Uma EDA normal não afasta doença do refluxo. A EDA 
serve para ver as complicações (Ex. esofagite) e para 
 
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Gastropediatria – Regurgitação do lactente e DRGE 
diagnóstico diferencial. Caso exista uma esofagite, 
fala a favor da doença do refluxo. 
Diagnóstico diferencial 
A anamnese e o exame físico servirão para pensar em 
outras possibilidades diagnósticas na criança que 
chega vomitando no consultório e na emergência. 
 
• Obstrução: estenose de Piloro, hérnia 
encarcerada, mal formações intestinais. 
• Outras doenças do TGI: Doença celíaca, 
pancreatite, apendicite, doença hepatobiliar, 
alergias alimentares por conta da dismotilidade que 
provoca pela inflamação, doenças ulcerosas pépticas, 
infecções intestinais, gastroenterocolites. 
• Causas neurológicas: vômito não significa que a 
doença seja restrita ao TGI. Doenças neurológicas 
manifestam por vômito, como por exemplo, tumores, 
abscessos, mal formações cranianas, hemorragia 
intracraniana, hidrocefalia (na maioria das vezes, 
esses pacientes apresentarão outros sintomas, por 
isso que a história e o exame físico são essenciais). 
• Doenças infecciosas: podem repercutir com vômito, 
em criança. Vômito e diarreia não significam 
necessariamente enterocolite. Elas podem estar 
presentes várias outras infecções sistêmicas, na 
sepse, na infecção urinária, na otite, na pneumonia, 
meningite, hepatite. Apresentando febre, outras 
manifestações. 
• Doenças metabólicas: erro inato de metabolismo, 
principalmente criança muito pequena, que chega na 
emergência com quadro de desidratação grave, 
acidose metabólica. 
• Doenças renais: doenças obstrutivas, uropatias, 
infecção urinária, síndrome urêmica por insuficiência 
renal, 
• Intoxicações: são muito comuns na emergência, 
porque as crianças tem a mania de colocar as coisas 
nos orifícios (ouvido, nariz, boca e ânus). Ex. 
digoxina do vovô, vitamina D que o pediatra 
prescreveu, sulfato ferroso podem contribuir. 
• Doenças cardíacas: podem cursar com vômito. 
• Outros (causas extraorgânicas): vômito 
autoinduzido, principalmente pacientes 
adolescentes com distúrbios alimentares; ou porque 
tem algum abuso, algum quadro de negligência 
infantil em que a criança acaba vomitando como 
manifestação; síndrome dos vômitos cíclicos - 
distúrbio funcional que a criança faz episódios 
repetidos de vômitos, tem períodos intercrise que 
fica bem, depois vomita e dificulta a identificação da 
causa nessa criança; 
• Síndrome de Munchausen por procuração (a mãe 
simula os sintomas com algum medicamento, 
alimento ou mecanismo ou artimanha, ou ela mente 
afirmando que a criança tem e, na verdade, não 
tem. Espera-se ter algum benefício, social, 
cultural, econômico, é um distúrbio psiquiátrico 
(acionar o Conselho Tutelar e Psiquiatria), é difícil 
identificar. Criança eutrófica, mas a mãe diz que ele 
vomita todo dia. Mesmo que você esteja desconfiada 
que aquele sintoma não seja real, você acaba 
internando para vigiar essa criança. 
Lactentes 
A suspeita diferenciando refluxo fisiológico do 
patológico irá guiar a conduta diagnóstica e 
terapêutica. 
Em consultório é visto uma criança gordinha, com um 
ganho de peso bom, se alimentando, regurgitando, com 
idade compatível com fisiológico → tratar como refluxo 
fisiológico. 
Refluxo fisiológico 
• Uma criança que chega abaixo de 6 meses, 
regurgitando, sem sinais de alarme para 
diagnóstico diferencial, sem sinais para pensar em 
doença do refluxo. Será refluxo fisiológico até que 
se prove ao contrário. 
 
8 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Regurgitação do lactente e DRGE 
• Regurgitação decrescente a partir dos seis meses 
de idade; 
• Orientação e apoio aos familiares: princípios 
fundamentais do tratamento: Primeiro passo será 
conversar com os pais e explicar a transitoriedade, 
benignidade, explicar que é um distúrbio funcional e 
explicar o motivo da suspensão do medicamento 
(normalmente a criança chega já medicada). É 
necessário explicar tudo para os pais (o motivo 
para não receitar exames ou medicação), para que 
eles não duvidem da conduta médica tomada; 
• Não é necessária intervenção medicamentosa; 
• Evitar tabagismo passivo (nicotina diminui a 
pressão no EEI → maior nº de episódios de RGE): 
orientar também que se existir algum fumante em 
casa não entrar em contato com essa criança, já 
que o tabagismo favorece o aparecimento de 
episódios de refluxo. 
Orientação postural 
• Manter em posição vertical por 20-30 min após a 
mamada: após leite ou mamadeira, evitar fazer a 
amamentação deitada na cama. Tal posição 
favorece não somente o aparecimento de otite 
média como episódios de refluxo. Orientar após a 
mamada deixar a criança na “posição para arrotar”. 
Não é necessário obrigatoriamente esperar a 
criança arrotar após a mamada, apesar da posição 
vertical favorecer o esvaziamento gástrico. Evitar 
trocar frauda após mamada, evitar “apertar a 
barriga” após a mamada; 
• Sono: decúbito supino (dorsal) com elevação da 
cabeceira entre 30-40 graus: A posição para 
dormir adotada deve ser de “barriga para cima”, Se 
for uma criança maior, sem problema dormir em 
decúbito lateral, mas bebê pequeno não deve 
dormir de “barriga para baixo”. Não é necessário 
obrigatoriamente a elevação da cabeceira, se 
puder elevar, em média 30 a 40° principalmente 
criança maior. Para bebê não é muito comum, mas 
pode deixar o travesseirinho um pouco mais 
elevado e a cabeceira elevada. 
❖ OBS.: posições em decúbito lateral e/ou posição 
prona tem um maior risco de ocorrência de morte 
súbita. Geralmente até 1 ano, mas principalmente 
abaixo de 6 meses. 
Orientação alimentar 
• Aleitamento materno: mamadas por livre demanda: 
Para aleitamento materno, não devemos fracionar a 
dieta; 
• Corrigir erros técnicos de amamentação (tempo 
prolongado de sucção não nutritiva): orientar a mãe 
a não deixar a criança ficar “chupetando” o peito, 
já que engole ar e isso causa distensão do estômago 
e favorece ainda mais os episódios de refluxo; 
• Orientações sobre postura pós-mamada: vertical 
por 20-30 min; 
• Fórmulas: espessamento de fórmula e 
fracionamento de dieta: Se o bebê estiver sob uso 
de fórmula, continua com as medidas posturais, mas 
é possível fracionar mais; volumes menores, mais 
vezes ao dia, ou até mesmo pode ser feito o 
espessamento da fórmula (não é orientar fazer 
mingau, pois é inadequado para lactentes, muito teor 
de carboidrato). 
Fórmulas anti-regurgitação (AR) 
• Proporciona viscosidade adequada para reduzir o 
número de regurgitações: vão se tornar “gelatinas” 
que no estômago reduz o volume e diminui o número 
de regurgitação. 
• Espessadas com carboidratos digeríveis à base de 
arroz, milho, batata ou com carboidratos não 
digeríveis (alfarraba/jataí): As fórmulas em sua 
maioria dependem do fabricante e alteram a partir 
do substrato (carboidrato utilizado). 
• Espessamento da dieta: reduz números de 
episódios de refluxo e volume, porém não exercem 
efeito importante nos índices de refluxos ácidos. 
É como uma maquiagem. Se for feito a pHmetria 
dessa criança não há alterações, mas diminui a 
quantidade de produto que se exterioriza na 
forma de regurgitação. 
• Até 60% das crianças melhoram com a fórmula 
anti-regurgitação, tanto em casos fisiológicos como 
em quadro de refluxo um tanto leves e moderados, 
é possível uma resposta. 
• Digeríveis: redução de 24% no teor de lactose, 
acrescentando o mesmo teor de amido. 
• Não digerível: goma de jataí. 
 
9 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria –Regurgitação do lactente e DRGE 
• Bebê com refluxo fisiológico: medida postural, 
deixar o aleitamento materno, pode tentar a 
fórmula de anti-regurgitação. 
Doença do refluxo gastroesofágico 
• Suspeita de doença do refluxo, sem sinal de alarme 
para outras doenças → primeiras medidas: 
alteração postural, fórmula anti-regurgitação 
para verificar se ele já melhora com a fórmula, 
sem precisar de interação medicamentosa. 
Primeira medida 
• Exclusão da proteína do leite de vaca da dieta. Se 
a criança não melhora da doença do refluxo com 
as medidas posturais e AR, antes de introduzir o 
IBP, deve-se eliminar a suspeita de alergia a 
proteína do leite da vaca. Excluir proteína do leite 
de vaca da dieta, não é lactose (açúcar do leite), 
mas sim a proteína ou glicoproteína que é o que gera 
alergia. 
• DRGE X APLV: diagnóstico diferencial difícil (40% 
são APLV). foi visto em estudos que 30-40% dos 
pacientes diagnosticados com DRGE, na realidade 
tinham alergia ao leite de vaca. 
• Considerar: dermatite atópica, história de alergia 
alimentar na família e presença de sangue oculto 
nas fezes. 
 
1. Aleitamento natural exclusivo: retirar leite de 
vaca e derivados da dieta da mãe por 2-4 
semanas. 
2. Fórmulas à base de leite de vaca incluído as AR: 
exclusão das proteínas do leite da vaca e 
introdução de fórmulas extensamente hidrolisadas 
da proteína ou à base de aminoácidos (não usar 
soja). 
OBS.: Normalmente a alergia é a proteína inteira, mas 
quando parte a proteína existe uma diminuição do seu 
fator alérgeno. Então, existe fórmulas extensivamente 
hidrolisadas que são quebradas em partículas menores 
de peptídeos, ou um pouquinho maior. E existem as 
fórmulas de aminoácido puro, essa não tem como dar 
alergia, mas são caras, custam em média 250-400 reais. 
OBS.: Manifestações de alergia gastrointestinais não 
devem ser utilizadas fórmulas de soja, porque muitas 
crianças normalmente têm alergia às duas coisas, ao 
leite e a soja. 
• A duração é de 2 a 4 semanas. Se for uma 
provável alergia alimentar, a criança vai melhorar 
nos sintomas e a conduta é de acordo com a alergia 
alimentar. Se a criança não melhorar, seguir no 
diagnóstico de doença do refluxo e para os 
medicamentos; Primeiro ver se não há nenhuma 
possibilidade de diagnóstico diferencial, não 
tendo, segue par a inibição de secreção ácida. 
Segunda medida 
• Inibidor de secreção ácida: antiH2/IBP ou 
procinéticos. Uso discutível, reservar para situações 
mais graves. 
• Sintomas mais graves e com dificuldade alimentar, 
desaceleração do ganho ponderal e/ou esofagite na 
EDA e biópsia. Só se deveria usar nesses casos, mas 
os guidelines mostra que estamos autorizados a 
utilizar mesmo em pacientes que não seja tão 
grave. Cada vez mais está sendo utilizado menos 
medicamentos, e por tempo cada vez mais curto, pois 
já se sabe que esses IBPs não são benéficos quando 
usados a longo prazo. 
• Esofagite erosiva: rara. Exceto em comorbidades 
com predisposição, como: atresia de esôfago, 
doenças neuromusculares, fibrose cística ou 
doença respiratória crônica. Esses pacientes não 
responderam às medidas iniciais ou já tem quadros 
graves, com grande chance de esofagite. Ex. 
paciente neuropata chega no consultório, 
vomitando, golfando, perdendo peso, não come 
direito, esse algoritmo de primeiro suspender o 
leite de vaca é um algoritmo válido, mas 
provavelmente essa criança tem a doença do 
refluxo, então não iria provavelmente primeiro 
fazer a fórmula, já iria para um IBP. Cada paciente 
é individualizado. 
• Refluxos fracamente ácidos sem tratamento 
eficaz. 
• Muitos respondem às medidas não farmacológicas 
e /ou substituição das fórmulas em 2-4 semanas 
(78%). Os 22% irão se beneficiar do uso de IBP e 
no menor tempo possível, 4 a 8 semanas no máximo. 
Às vezes é necessário um tempo maior, uns 3 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Regurgitação do lactente e DRGE 
meses, a depender de condições como o que é visto 
no EDA, nas outras comorbidades associadas... 
• Excluir leite de vaca da dieta materna ou fórmula 
extensamente hidrolisada → 2-4 semanas → 
reavaliar → não respondedores: tratamento 
antiácido (4-8 semanas). 
Se discute muito o uso de IBP porque o refluxo muitas 
vezes não é um ácido, então eles não vão se beneficiar 
tanto com IBP. Vai reduzir o volume de secreção 
gástrica e vai maquiar a questão das regurgitações, 
mas não vai reduzir o refluxo porque não é o Ph ácido 
em alguns refluxos. Então, muitas vezes se retira mais 
remédio do que coloca, em alguns pacientes com refluxo 
fisiológico ou com doença do refluxo. 
 
Tudo que foi dito até agora e esse algoritmo é para 
lactente, 2 anos no máximo. 
Suspeita de DRGE: após fazer anamnese e exame 
físico, sem sinal de alarme para outra doença de 
diagnóstico diferencial, não tem febre para pensar em 
infecção, não tem sintoma neurológico para pensar em 
neuropatia, continua pensando na possibilidade de 
doença do refluxo. Primeira coisa é orientar sobre as 
questões posturais, alimentação, usar fórmulas de 
regurgitação. Se melhorar, continua com essas 
medidas não farmacológicas. Caso o paciente não 
melhore, fazer 2 a 4 semanas de hidrolisado proteico 
ou de aminoácido ou suspender o da mãe. Se melhorou 
com 2 a 4 semanas manejá-lo como uma alergia ao leite 
de vaca. Se ele não melhora e eu for pediatra eu 
mando para o gastro. Se não tiver como mandar para o 
gastro faz a inibição de supressão ácida por 4 a 8 
semanas. Se ele melhora faz o desmame. Se ele 
melhora, mas recorre quando suspende ou se não 
melhora com a terapêutica manda para o gastro para 
afastar diagnósticos diferenciais e fazer exames 
complementares (geralmente pede endoscopia). 
Tratamento medicamentoso para DRGE 
Procinéticos 
• Era muito utilizado antigamente por aumentar o 
tônus do EEI, melhorar clearance esofágico e 
acelerar esvaziamento gástrico. 
• Porém, possui muitos efeitos colaterais, o que, às 
vezes, supera o benefício. Logo, não é utilizado 
praticamente em crianças. 
• Um grupo de pacientes com RGE apresenta melhora 
da ocorrência de regurgitações e vômito. Então ele 
faz uma maquiagem, pois não melhora a acidez. 
• pHmetria esofágica: não se comprova ação 
consistente na redução do número e duração dos 
refluxos ácidos. 
Metoclopramida 
• Acelera esvaziamento gástrico, aumenta pressão 
do EEI / diminui a ocorrência de regurgitações e 
vômitos. 
• Elevada frequência de efeitos colaterais (> 30%): 
irritabilidade, sonolência excessiva e sinais 
extrapiramidais. 
• Dose terapêutica muito próxima da dose tóxica. 
• Retirada do mercado brasileiro. Não se usa de 
jeito nenhum. 
• Bromoprida: similar à metoclopramida em efeitos 
colaterais. Não usado. 
Domperidona 
• Anti-dopaminérgica com efeito procinético 
moderado. É o famoso motilio. 
• Ação moderada na redução de alguns sintomas. 
• Sem ação quanto ao número e duração dos 
refluxos ácidos. Ele também reduz o número de 
regurgitação, mas não tem influência nos refluxos 
ácidos. Quando se faz uma terapêutica para refluxo 
o que a gente quer é diminuir o risco de complicar, 
fazer esofagite, por isso que esses não têm esse 
benefício. 
 
11 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Regurgitação do lactente e DRGE 
• Utilizada somente em situações muito específicas 
e por período de tempo limitado. Exemplo: 
pacientes que vomitam e não respondem a outros 
tratamentos, pacientes com bradigastria, 
neuropatas que vomitam muito e que não melhoram 
com uso de IBP. 
• Efeitos colaterais: Cólicas e irritabilidade 
excessiva; prolongamento do intervalo QT no ECG 
(4,2%); 
Antagonista do Receptor de Histamina 
• Se utilizava muito antigamente inibidor de receptor 
H2 e IBP. 
• Cimetidina, famotidina e ranitidina: não têm muito 
estudo em pediatria, não é uma medicação usada. 
• Doses: 5mg/kg a cada 12 horas (efeito antiácidorazoável nas primeiras semanas, depois 
taquifilaxia). Ranitidina não tem mais no mercado 
pois foi associado a substância tóxica/cancerígena, 
sua vantagem era por ser líquido e mais barato, mas 
já tinha como desvantagem o fato de fazer 
taquifilaxia, precisava-se aumentar muito a dose 
dela para garantir efeito. 
• Esofagites erosivas: taxas de cicatrização das 
lesões inferiores a IBP (ação mais consistente e 
duradoura). 
• Pode ser utilizado em esofagite leve por curto 
período, ou em lactentes que apresentem DRGE, 
não responsiva ao tratamento conservador. 
• Atentar para efeitos colaterais ou a perda de 
eficácia após algumas semanas. Quando aumenta 
dose, aumenta efeito colateral. 
• Efeitos colaterais: sonolência ou irritabilidade, 
cefaleia, tonturas e movimentos de balançar a 
cabeça. 
OBS.: Antiácido não usa em pediatria em bebê, às 
vezes uso em criança maior na emergência, quadro 
agudo com pirose por um curto período. Mas para 
cicatrização de mucosa não se usa. Em bebê não usa 
de jeito nenhum, até porque ele não consegue dizer que 
está com azia. 
Inibidor da bomba de próton 
• Disponível para poder usar como medicação. 
• É uma medicação mais eficaz no que se diz respeito 
a cicatrização de mucosa do que o antagonista H2, 
em termo de redução de volume de secreção 
também, pois bloqueia a via final que é a proteína 
do próton, diferentemente da Ranitina que inibe 
apenas o receptor H2. 
• Os IBPS disponíveis para o uso em crianças são: 
omeprazol, pantoprazol, ezomeprazol. Os 3 mais 
usados. 
• Todo tem eficácia muito parecida e são 
metabolizados pela mesma via, tendo, a maior parte 
dele, variações individuais a termo de 
metabolização, sendo que alguns pacientes 
respondem melhor a um e outros pacientes a outro. 
Então, vai trocando para testar. 
• O ezomeprazol é uma via diferente, mas não tem a 
prática de uso constante na pediatria, embora 
possa fazer em crianças maiores como alternativa. 
• Ligação irreversível aos receptores da célula 
parietal – bloqueia a secreção da bomba de próton 
H-ATPase. 
• Metabolização hepática similar no citocromo 
hepático. 
❖ Crianças: doses maiores, pois metabolização 
hepática é mais rápida. Então, adultos com 
20,40mg de omeprazol já está bem, mas prescreve-
se 60-80mg de IBP para criança ter uma resposta 
boa, por ter uma metabolização hepática mais 
rápida. 
INDICAÇÕES 
• As indicações formais seriam naquelas crianças que 
não respondem incialmente ao manejo não 
farmacológico; 
• Complicações: Esofagite erosiva, estenose péptica 
do esôfago de Barrett. 
• Pacientes neurológicos ou com doença respiratória 
crônica associada à DRGE. 
 
❖ Mantém o pH intragástrico >4. Reduz a acidez, 
aumenta o PH gástrico e reduz o conteúdo. 
❖ Diminuição do volume do conteúdo gástrico e do 
material refluído. Pacientes que você sabe que tem 
predisposição a DRGE são pacientes que tem 
indicação para IBP. 
❖ Reações idiossincrásicas (14%): cefaleia, 
constipação, diarreia, cólicas abdominais e 
náuseas. 
❖ Hipergastrinemia: pólipos gástricos que exigem 
monitorização ao longo do tempo. 
 
12 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Regurgitação do lactente e DRGE 
❖ Hipocloridria: pneumonia, gastroenterite, 
candidíase, enterite necrosante no prematuro. A 
hipocloridria é importante pois o HCL faz parte do 
sistema imune, dos mecanismos de defesa. Então, 
quando fazer hipocloridria pode predispor a estas 
infecções. 
❖ Uso crônico de IBP: monitorar níveis de vitamina 
B12, ferro, osteoporose. Pois gera má absorção 
destes. 
❖ Maiores riscos de clostridium difficile, 
sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado, 
diarreia crônica. 
Então, tem que estar atentos aos pacientes que fazem 
uso crônico de IBP e monitorizar as vitaminas, 
observar clínica de infecção pulmonar. Então, o ideal é 
usar esse IBP o menor tempo possível. 
• FDA: omeprazol e esomeprazol: > 1 mês e < 1 ano 
de idade com quadro comprovado de esofagite. Na 
prática utiliza em criança menor sem comprovação, 
até porque fazer endoscopia em todas as crianças é 
complicado. Os IBPS (omeprazol, pantoprazol, 
ezomeprazol) podem ser usados em pacientes a 
partir de 1 ano idade. 
• IBP: ácido lábil (grânulos ou comprimidos – invólucro 
ácido-resistente) – princípio ativo liberado no 
duodeno – enterócito – circulação portal. A grande 
dificuldade dos IBPS é que não tem solução 
(xarope). Então, não se conseguiu ainda nenhum 
outro meio que garanta que o medicamento chegue 
intacto ao duodeno. 
• Abertura das cápsulas e dissolução dos grânulos 
em meio líquido ou cremoso: absorção errática. 
Muita gente acha que o IBP age diretamente 
quando chega no estômago, mas ele precisa chegar 
intacto no pH alcalino do duodeno, para entrar no 
enterócito, passar pela circulação porta para atuar 
na célula parietal. É fornecido em cápsula e 
comprimido. Cápsula (ela protege os grânulos para 
que eles cheguem intactos ao duodeno), mas o bebê 
não consegue engolir (lembrando que não podemos 
abrir a cápsula, pois o grânulo não chega no duodeno, 
vai se perdendo ao longo do trajeto). 
• Soluções líquidas manipuladas: sem estabilidade. 
 
• Melhor forma: comprimido dispersível (MUPS – 
multiple unit pellet system) ácido-resistente 
dispersível em meio líquido. Tem-se as formas de 
comprimido que não são dispersáveis em água e 
aqueles que são dispersáveis em água - fórmulas 
MUPS). Nestas, é como se o comprimido fosse 
vários grânulos, porém cada pedaço é envolto em 
cápsula também. A forma mais comum é o LOSEC 
MUPS que consegue se dissolver em água. Tem que 
ter paciência, pois ele não é efervescente. Dessa 
fórmula MUPS consegue fazer via oral com água. O 
grande problema é que uma caixa custa 
aproximadamente 100 reais. Nos pacientes mais 
críticos e com nível socioeconômico pior 
prescrevia-se a ranitidina. Então, não é o mais 
adequado, mas às vezes se orienta abrir a cápsula 
e colocar em um meio mais pastoso (banana 
amassada, maçã, iogurte) para ver se chega, assim, 
ao duodeno. 
 
• Administração: pela manhã, em jejum, 30 minutos 
antes das refeições; em bebês, antes da primeira 
mamada do dia. 
• Dose do omeprazol: 0,7 – 3,5 mg/kg/dia (reforço 
de secreção ácida noturna: fracionar dose). 
Geralmente o bloqueio a 24h se consegue uma dose 
única diária para dar o efeito. Tem criança que 
metaboliza mais rápido e que às vezes faz uma 
hipersecreção (e outros sintomas) noturna, então 
nesse caso se faz uma dose noturna também – de 
12/12h – mas geralmente uma dose já é suficiente 
para a criança responder bem. A dose é em torno 
de 0,66 e 3,5 mg/kg/dia – fica até uma dose maior... 
Uma criança de 20kg pode tomar 60mg, enquanto 
em adultos isso é uma dose excessiva porque com 
20 ou 40mg já responde. 
 
• Redução dos IBP: gradual (efeito rebote – níveis 
elevados de gastrina – aumento de secreção ácida 
pelas células parietais). Nunca suspender IBP de 
vez! Se está bloqueando a bomba H+-ATPase, no 
feedback, a gastrina vai aumentar para compensar 
esse bloqueio. É mais empírico (exemplo, cortar 
pela metade por uma ou duas semanas) – só não 
pode parar de vez. Se você reduz e a criança volta 
a ter sintomas, você volta à dose anterior e revê o 
seu diagnóstico. 
 
 
13 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Regurgitação do lactente e DRGE 
Crianças maiores e adolescentes 
Doença do refluxo gastroesofágico 
Em crianças maiores e adolescentes o manejo é similar 
aos adultos. 
MEDIDAS GERAIS 
❖ Redução do peso em obesos. Atividade física. 
❖ Decúbito elevado durante o sono noturno. Pode 
dormir de lado também tranquilamente, mas que seja 
um decúbito mais elevado. 
❖ Evitar refeições antes de deitar, pelo menos 2 
horas. 
❖ Adolescentes: evitar fumar e bebidas alcoólicas 
(diminuem pressão no EEI e aumentam número de 
refluxos). 
❖ Alimentação: diminuir ingestão de chocolates, 
alimentos apimentados,refrigerantes, bebidas 
cafeínadas, frituras ou alimentos muito 
gordurosos (relaxam o EEI e/ou reduzem tempo de 
esvaziamento gástrico), pioram os sintomas. 
❖ Sucos ácidos: avaliar individualmente; se não tiver 
sintomas com alimentos ácidos não precisa 
suspender. 
❖ * Nem todo alimento cítrico é ácido! 
Medicamentos 
• Procinéticos: 
❖ Sem ação no tratamento da DRGE. 
❖ Metoclopramida e bromoprida: não prescrever - 
muitos efeitos colaterais. 
❖ Domperidona: uso por pouco tempo – casos 
selecionados de êmese de difícil controle e 
gastroparesia pós processos virais. 
 
• Inibidor de receptor H2: 
❖ Não tem! Não usa! Nem perdeu tempo falando! 
❖ Sintomas leves ou moderados de DRGE por 4-6 
semanas. 
❖ Efeitos colaterais: cefaleia, sonolência e tonturas. 
❖ Era usado mais antigamente se sintomas mais leves, 
pelo preço, acessibilidade, mas o melhor mesmo é o 
IBP 
 
• Inibidor da bomba de próton: 
❖ MELHOR! Índice de cicatrização de mucosa é bem 
melhor. O tempo de uso vai depender dos sintomas 
– geralmente de 4 a 8 semanas, mas pode se 
estender até mais, de 3 a 6 meses. 
❖ Em uma criança que só tem queimação, pirose... 4 
semanas é suficiente. Já naquelas que possuem uma 
esofagite mais leve, 8 semanas. Em casos de 
esofagite mais grave pode estender até 3 
meses/12 semanas. 
❖ Em pacientes com manifestações atípicas não se 
deve colocar IPB empiricamente. Se a criança 
chega com asma ou outros sintomas atípicos e você 
não tem como comprovação de que aquela 
sintomatologia está relacionada aos episódios de 
refluxo mais ácido, você não está autorizado a 
fazer tratamento empírico com IBP. Só fará se 
tiver comprovação, seja por impedancio-pHmetria 
ou por endoscopia mostrando esofagite. Se 
comprovado, 3 meses pelo menos de tratamento ou 
até ele melhorar. 
Exemplo: Um paciente com rouquidão, estridor, mas 
não há nada que evidencie que esses sintomas ocorrem 
nos episódios de refluxo – não trata empiricamente 
para ver se ele melhora! Existe caso em que a mãe vai 
colocando o IBP e tirando como ela quer e não quer levar 
no otorrino para ver se tem má formação ou fazer a 
pHmetria – então já é um caso mais complicado! 
Laringite estribulosa pode estar associada a atopia e 
DRGE, mas primeiro é preciso comprovar para a criança 
não ficar usando IBP sem necessidade por um tempo 
prolongado. 
❖ Esofagite comprovada ou sintomas característicos 
como epigastralgia e queimação retroesternal: IBP 
superior aos antiácidos anti-H2. 
❖ Asma e outras manifestações atípicas: IBP não 
deve ser empírico – relação sintomas e ação ácida: 
endoscopia, pHmetria esofágica ou impedâncio-
pHmetria – TTO 3 meses. 
❖ Dose máxima: omeprazol – 80mg/dia. 
❖ Queimação retroesternal: 4 semanas. 
❖ Esofagite comprovada: oito semanas. 
Tratamento cirúrgico 
• Causa básica determinante. 
• Refratariedade ao tratamento medicamentoso e 
que realmente tenha a doença. A não resposta por 
si só não dá garantia, pois pode ser outro o motivo 
dos sintomas. 
 
14 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Regurgitação do lactente e DRGE 
• Tratamento longo necessário para controle clínico 
dos pacientes. 
• Considerar em: 
❖ Encefalopatia crônica/neurpatas. 
❖ Esofagite de refluxo não responsiva ao 
tratamento. 
❖ Vômitos exacerbados. 
❖ Doença pulmonar grave com riscos de aspiração. 
 
• Gravidade; 
• Comorbidades associadas; 
• Neuropatas gastrostomizados: fundoplicatura 
preventiva só em DRGE concomitantemente. Antes 
fazia em todos que iam fazer a gastrectomia, que 
iam colocar uma via alternativa de alimentação, mas 
hoje só faz com comprovação de DRGE. 
• Técnica: fundoplicatura de Nissen laparoscópica 
(sucesso em 60-90% dos casos). Diminuir o 
tamanho do EEI. 
• Falha do tratamento cirúrgico são variáveis: 3-
19% nova intervenção. 
• Não tem idade para fazer a fundoplicatura; qualquer 
idade já pode fazer. 
 
Crianças maiores: se sintoma atípico → fazer 
pHmetria, endoscopia... se sintoma típico e com sinais 
de alarme, investigar diagnóstico diferencial. 
Se sintomas típicos e sem sinais de alarme, rever 
alimentação, estilo de vida, orientar dieta por 1 mês 
ou menos para ver se melhora. Se melhorar com 
medidas não farmacológicas, mantém o manejo. Se não 
melhorar, vai para inibição de supressão ácida por 4-
8 semanas. Depois dessas semanas, reavaliar o 
paciente. Se melhorou os sintomas, começar o 
desmame. Se depois do desmame os sintomas não 
voltarem, manter só a dieta. Mas se reduzindo a dose 
ele volta a ter piora dos sintomas ou se desde o início 
ele não respondeu ao tratamento (desde 4 semanas de 
tratamento já dá para saber), vai fazer endoscopia na 
criança. 
Existem duas situações: a EDA pode vir normal ou 
alterada. Fazer para ver se tem algum diagnóstico 
diferencial que faça ele continuar com os sintomas ou 
se tem uma complicação que faz com que a criança 
precise usar por um tempo mais prolongado o IBP. Por 
isso que quando tira, voltam os sintomas, porque ele 
precisa de um tempo a mais com o IBP. 
Então pode achar na endoscopia uma esofagite erosiva 
ou pode achar uma esofagite eosinofílica, uma 
candidíase; diagnósticos diferenciais pra aquela 
manutenção da sintomatologia do paciente. 
 
 
 
Se a endoscopia vem normal, mas a criança precisa usar 
o IBP para ficar sem sintoma, há na verdade uma 
doença do refluxo não erosiva só que responde a IBP. 
Nesse caso, deixa-se o IBP por um tempinho maior 
para depois tentar tirar novamente. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Regurgitação do lactente e DRGE 
Se feita a endoscopia e veio normal, mas o paciente 
nunca respondeu ao IBP, tem que realmente saber se 
ele não respondeu ao IBP porque a dose estava ruim, 
se talvez tenha que mudar de IBP, ou porque na verdade 
não é a doença do refluxo, mas sim algum outro 
diagnóstico diferencial associado a secreção ácida. 
Então será feita uma phmetria ou impedânciometria. 
Na phmetria, se tem sintomas de refluxo e durante o 
episódio de sintoma ele realmente faz refluxos com 
índice patológico, episódios de refluxos ácidos, então 
foi correlacionado sintoma com episódios de secreção 
ácida. Então aqui tem que a criança tem realmente a 
doença do refluxo, mas é a doença do refluxo não 
erosiva; vai continuar usando IBP, aumento a dose ou 
troco para ver se responde melhor. 
Se na phmetria, quando a mãe notou o sintoma na 
criança (a dor, a pirose), na verdade não teve nenhuma 
exposição ácida naquele momento, o ph estava alto na 
phmetria, não tem nada de sintomas associados a 
exposição ácida. Esse paciente na verdade tem uma 
dispepsia funcional, o sintoma dele não tem nada a ver 
com uma exposição ácida anormal da mucosa. 
Já pode existir aquela criança que tem sintoma e quando 
ele tem sintoma, tem até uma queda do Ph, só que não 
é uma queda do pH impactante para se caracterizar 
como uma algo patológico, é como se ele tivesse uma 
hipersensibilidade do esôfago, então cai um pouquinho, 
a composição ácida ainda é normal, só que nos episódios 
que ele está um pouco mais ácido, ele tem a 
sintomatologia. 
Então são 3 situações: 
❖ Sintomas associados a exposição ácida normal, que 
é realmente uma doença do refluxo não erosiva, vão 
continuar seu IBP; 
❖ Sintoma que não tem nada a ver com as exposições 
ácidas, quando está com sintoma o ph normal, está 
alcalino, isso é uma dispepsia funcional; 
❖ Sintomas que acontecem quando você tem uma 
variação de ph mas ainda não é aquela queda de 
ph importante, aí você tem uma hipersensibilidade 
de esôfago. 
Geralmente nessas situações ainda usa IBP por um 
tempinho maior, mas é importante você detectar qual 
é a classe que o paciente se encaixa, que distúrbios 
funcionais se sabe que já tem outra conduta terapêutica 
também. 
Casos 
Cenário 1 
Paciente 3 meses de vida, trazido ao ambulatório de 
gastropediatria por seus pais que referem que há 1 mês 
o lactentevem aprensentado inúmeras regurgitações 
pós mamada (6-8 episódios ao longo do dia) e alguns 
episódios de irritabildiade de curta duração após a 
mamada. Refe que nos últimos dias os episódios de 
regurgitações aumentaram e algumas vezes o conteúdo 
das mesmas sai pelo nariz. Criança está em aleitamento 
materno exclusivo, vem em ganho de peso adequado 
(30g/dia) e não recusa as mamadas, sendo definida pela 
mãe como ¨bebê guloso¨. Apresentou cólicas desde o 
primeiro mês de vida, mas as mesmas cessaram há 
cerca de 2 semanas. Refere sono tranquilo só 
acordando pra mamar 1 vez durante a madrugada. 
Dejeções presentes diárias sem alterações. Nega 
engasgos ou infecções de vias áreas. 
Conversando sobre o caso: é um regurgitador feliz. Só 
pela clínica, dá pra fazer a classificação. Não há 
necessidade de exames e medicamentos. 
Sobre o caso acima, assinale a alternativa correta: 
a) Trata-se da doença do refluxo gastroesofágico, que 
pode acometer cerca de 60 % dos lactentes. 
b) Deve-se pesquisar mal formação anatômica pra esse 
paciente devido a faixa etária não compatível com o 
refluxo fisiológico. 
c) Aa presença de irritabilidade pós mamada sugere 
fortemente a doença do refluxo gastroesofágico. 
d) No refluxo gastroesofágico fisiológico, as 
regurgitações podem se manter por tempo 
prolongado até os dois anos de vida. 
e) O paciente preenche critério de Roma IV PARA 
refluxo fisiológico e possui idade compatível para 
o refluxo fisiológico. 
COMENTÁRIOS 
A) FALSO. Primeiro que não é a doença do refluxo 
até que se prove o contrário, e segundo que a 
doença do refluxo não acomete cerca de 60%, o 
que pode dar cerca de 40 a 60% é o refluxo 
fisiológico ou dispepsia funcional (acho que foi isso). 
B) FALSO. Primeiro, a faixa etária é compatível com 
o refluxo fisiológico, lembrando que é a partir da 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Regurgitação do lactente e DRGE 
3ª semana de vida até um ano idade, a partir de 
6 meses tende a diminuir e o pico ocorre 
geralmente por volta de 2 a 4 meses. Quando eu 
pesquiso má formação anatômica? Quando tem 
vômito bilioso, ou vômito iniciado antes, no período 
neonatal ou que inicia após 3 meses ou que prolonga 
além de um ano, um ano e meio. 
C) FALSO. Pode ter irritabilidade pós mamada por 
vários motivos. Primciro, tem o próprio refluxo 
fisiológico que não deixa de ter um pouquinho de 
refluxo, mas não é algo patológico; segundo, reflexo 
gastrocólico após se alimentar; e terceiro, pode 
estar ainda com fome querendo mamar mais. Então 
irritabilidade pós mamada não é um dado que 
sugere fortemente a doença de refluxo. 
D) FALSO. Geralmente se mantém até um ano de 
vida, tende a diminuir a partir do 6º mês, um ano/ 
um ano e meio já é para ter encerrado. Se está 
além de 1 ano / 1 ano e meio, pensar em 
diagnósticos diferenciais. 
E) VERDADE. Critérios de Roma IV: regurgitações a 
partir de 3 semanas a um ano. Ele está na faixa 
etária compatível e tem mais de 2 episódios e não 
tem nenhum sinal para pensar em doença do 
refluxo e nem sinais de alarme para se pensar em 
diagnósticos diferenciais. 
Conduta diagnóstica: A gente já sabe que o refluxo 
fisiológico não é pra fazer exame nenhum. 
Assinale a alternativa referente a condutas 
diagnósticas indicadas no caso acima: 
A) A phmetria de 24 horas está indicada como padrão 
ouro para o diagnóstico de doença do refluxo 
gastroesofágico. 
B) Deve ser solicitada USG de abdômen para confirmar 
a presença de DRGE. 
C) A EDA está indicada pois a irritabilidade tem 
associação com esofagite em grande parcela dos 
pacientes com DRGE. 
D) Não há necessidade de realização de exames 
complementares para elucidação do RGE. 
E) Deve-se solicitar estudo radiológico contrastado do 
esôfago, estômago e duodeno para avaliar anatomia 
do TGI alto. 
COMENTÁRIOS 
A) FALSO. A phmetria de 24 horas não está indicada 
e não é padrão ouro 
B) FALSO. O USG não confirma doença do refluxo e 
só serve para diagnósticos diferenciais de causa 
anatômica. 
C) FALSO. Não é todo paciente que tem esofagite na 
endoscopia e tem refluxo. 
D) Verdadeira. 
E) FALSO, pois não tenho nada ainda pra pensar em 
más formações anatômicas; a idade não é 
compatível, a clínica não é compatível, então não 
precisa de nenhum exame. 
É refluxo fisiológico? É. Faz exame? Não. Faz conduta 
terapêutica? Não. 
Ainda sobre o caso acima, assinale a alternativa 
correta em relação as condutas terapêuticas: 
A) Deve ser estimulado o uso de fórmulas antirefluxo a 
qual deve ser oferecida de maneira fracionada. 
B) O uso de antagonistas do receptor de H2 é a conduta 
adequada nesse caso de DRGE leve. 
C) Os pais devem ser orientados sobre a necessidade 
de medidas posturais, correção das técnicas de 
amamentação e a benignidade do quadro. 
D) Devem ser suspensos o leite e derivados da dieta 
materna por 2-4 semanas para avaliar a possibilidade 
de Alergia a proteína do leite de vaca. 
E) Deve ser prescrito IBP por 4-8 semanas e caso haja 
falha terapêutica deve ser solicitada EDA. 
COMENTÁRIOS 
A) FALSO. Ele está em aleitamento materno exclusivo, 
não é pra suspender o aleitamento e passar 
fórmula de regurgitação não. 
B) FALSO. Não é um quadro de doença do refluxo 
leve, se fosse, até poderia usar o antagonitya de 
receptor H2 se estivesse disponível. 
C) Verdadeira. 
D) FALSO. Isso aqui só seria correto se estivesse 
pensando na possibilidade da doença do refluxo 
gastroesofágico. 
E) FALSO. Só vou prescrever IBP se estiver pensando 
em doença do refluxo; não respondeu com dieta 
isenta de proteína de leite, aí então se prescreve 
IBP. Se não melhorar, pode se pensar em pedir uma 
endoscopia ou outro exame para diagnóstico 
diferencial.