Tratamento da Diabetes MellitusEducação

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Tratamento da Diabetes Mellitus
· Diabetes melitus tipo 1 e 2
· Hiperglicemia em comum
· Niveis insulina serica diferentes (determinado por quantidade de células beta)
· Tipo 1 (mecanismo autoimune que destrói as células beta acima de 90% faz com que a secreção de insulina seja insuficiente hiperglicemia)
· Tipo 2 (sobre peso, obesidade por conta da ineficiência da ação da insulina, compensatória a uma ação de resistencia)
· Tratamento:
· Tipo 1: tratamento com insulina desde o inicio do caso
· Tipo 2: varia de acordo com o momento da condição do paciente, ou se tem um longo tempo de diabetes que faz com que ele realmente tenha uma falência de insulina por conta do excesso que já foi gerado)
· Resistencia da insulina depende dos:
· Pâncreas
· Figado
· Tecido periférico (tecido gorduroso e muscular)
· Hiperglicemia provocada tanto pela produção aumentada hepática quando a diminuição da captação da glicose no tecido adiposo e no musculo, e ineficiência da ação da insulina
· Diabetes melitus:
· Fígado quebra glicogênio glicose
· Alimento ↑ taxa de glicose + gliconegolise inibem célula alfa que produz glucagom e estimula a célula beta a produzir insulina insulina atua nos receptores hepáticos levando a absorção e armazenamento na forma de glicogênio
· Na fase de jejum, vai ter uma baixa taxa de glicose percebida pelas células beta pancreáticas que vao inibir as células beta e estimular as células alfa que é o glucagon
Quadro Clinico
· DM 1 
· 
· Poliúria 
· Polidipsia 
· Polifagia
· Emagrecimento 
· OBS: Em crianças pequenas, as primeiras manifestações podem ser enurese noturna e candidíase
· DM2 (maior resistência a insulina – quadro agrava lentamente)
· A maioria dia pacientes passam meses ou anos ASSINTOMÁTICOS;
· Com menos frequência sintomas de franca hiperglicemia podem ser referidos; 
· Acantose nigricans (importante sinal clinico) 
· Obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia 
· Doença macrovascular
Diagnostico
· DM 1 
· Idade < 20 anos 
· Doença Auto-Imune 
· Deficiência Insulina Jovens, Adolescentes 
· Insulite
· Auto-Anticorpos 
· Indivíduos Magros 
· Cetoacidose (Início) = energia gerada através de quebra de corpos cetonicos em ácidos graxos
· Início Abrupto (Polis)
· DM 2 cresce em paralelo com a obesidade
· Idade > 40 anos 
· 90 % S. Metabólica 
· Resistência Insulínica e Deficiência 
· Indivíduos Meia Idade 
· Depósito Amilóide nas Ilhotas 
· Obesidade (85 %) 
· Estado Hiperosmolar 
· Início Geralmente Lento
· Apenas menos de 15% dos diabéticos atingem a hemogoblina glicada abaixo de 6,5%
Diabetes Mellitus tipo 1 (tempo dependente) vs tipo 2 (
· Complicações: quanto maior a hemoglobina glicada maior o risco de complicações.
· Fundo de olho
· Lesao renal (proteinúria) - nefropatia
· Neuropatia (examinar os pes do paciente)
· Cardiopatia
· Vasculopatia
· Nefropatia diabética 
· 10 a 21% de todos os pacientes com DM tem nefropatia
· Principal causa de Diálise e transplante: 129,183/1no
· 50% das Diálises nos EUA são atribuídas ao DM
· Polineuropatia periférica
· 60% dos pacientes tem algum tipo de lesão nos nervos
· Principal causa de amputação dos MMII: 82.000/ano
· Retinopatia Diabética
· Durante as duas primeiras décadas do diabetes, quase todos os pacientes com DM1 e 60% dos pacientes com DM2 tem retinopatia 
· Principal causa de cegueira: 12.000-24.000/ano
· Implicações Indiretas do Mau Controle do diabetes
· Maiores taxas de hospitalizações
· Maior utilização dos serviços de saúde.
· Nos EUA são mais de 7,5 milhões de internações hospitalares para pacientes com diabetes
· O custo total estimado do diagnóstico de diabetes em 2012 nos EUA foi de US $ 245 bilhões, dos quais US $ 76 bilhões (41%) representaram atendimento médico de pacientes internados
Tipos de Insulina de acordo com início e duração da ação
· Ação Ultra-Rápida (4 - 6 h) Cobre os picos de glicose (alimentação)
· Insulina Lispro
· Insulina Aspart
· Insulina Glulisina
· Ação Rápida (4 - 6 h) 
· Insulina Regular
· Ação Intermediária (10 - 16 h) basal ( secreção de glicose +- estável que precisa suprir essa secreção basal de glicose)
· Insulina NPH
· Insulina Lenta
· Insulina NPL
· Insulina NPA
· Ação Lenta 
· Insulina Glargina (20 - 24 h)
· Insulina Detemir (18 - 22 h)
· Ação Ultralenta 
· Insulina Degludeca (> 42 h)
· Aspecto
· NPH Turva mas uniforme depois de suavemente misturada; 
· Ultra rápida Transparente como água; 
· Misturas Turva mas uniforme depois de suavemente misturada; 
· Ação Longa Transparente como água.
· Armazenamento (não dura mais de 30 dias)
· Refil Fechado 
· Frascos, canetas ou cartuchos de insulina que ainda não foram abertos devem ser armazenados na geladeira (2 a 8°C). 
· Refil Aberto 
· Armazenar à temperatura ambiente (15 °C a 30 °C).
· Contabilizando a insulina 
· Frasco contendo 10 mL = 1000 unidades de insulina
· Cálculo para saber a duração de um frasco: Quantidade de unidade dia/1000 
· Caneta descartável ou refil contendo 3 mL = 300 unidades de insulina
· Cálculo para saber a duração de uma caneta: Quantidade de unidade dia/300
· Regiões recomendadas para autoaplicação e rodízio
· Rodízio dos pontos de aplicação
· Lipodistrofia
· Prega subcutânea
· Respeitar locais de aplicação recomendados
· Automonitorização contagem de carboidratos:
· Soma da insulina = insulina basal + bolus
· Basal = 40 – 50% da dose diária
· Bolus = quanto esta a glicose e quanto ele vai comer
· Cada 15 gramas de insulina = 15 gramas de carboidratos
· Forma de analisar as amostras 
· Monitoramento da glicemia capilar: indicação e a frequência da automonitorização irão variar bastante de acordo com os pacientes, individualizando caso a caso. 
· Monitorização em tempo real: A monitorização em tempo real (real-time continuous glucose monitoring, RT-CGM) é a modalidade de CGM em que o usuário pode verificar em tempo real o valor de sua glicose 
· Monitorização em sistema flash: A monitorização de glicose em sistema flash (flash glucose monitoring, FGM) é realizada FreeStyle® Libre. Intenção ’substituir os glicosímetros Esse sensor de glicose que pretende substituir as medidas de glicemia capilar, com uma tecnologia que utiliza glicose oxidase e complexos de ósmio para evitar interferência de oxigênio não requer calibração por glicemia capilar. Gera gráficos de APG* para o médico 
· Monitoramento da glicemia capilar: indicação e a frequência da automonitorização irão variar bastante de acordo com os pacientes, individualizando caso a caso.
Indicações para o uso de monitorização contínua de glicose
Automonitorização
· DM1 
· Benefícios da monitorização: 
· Diminuir o risco de complicações agudas, tais como cetoacidose e hipoglicemia, 
· Permitir que o paciente tenha um autoconhecimento controlando ingesta alimentar, 
· Regular sua atividade física, previna hipoglicemias severas. 
· Contagem de carboidratos em pacientes com tratamento intensivo seja com múltiplas aplicações ou com bomba de infusão
· DM2 
· o uso é um pouco mais flexível: insulina basal ou hipoglicemiantes orais. Sem consenso. 
· considerar o uso em caso de risco para hipoglicemia e acompanhamento de ajuste de esquema terapêutico. 
· Idealmente a análise dos valores de glicemia obtidas pelos glicosímetros devem ser realizadas diretamente do aparelho, evitando assim
· Hiperglicemia:
· Secreçao insulínica deteriorada
· Aumento PHF
· Redução na captação de glicose
· Secreçao de glucagon aumentada
· Reduçao do efeito incretinico
· Disfunçao neurotransmissora
· Aumento na lipólise (pior a 
· Aumento na reabsorção de glicose
· Atuação de medicamentos
· Clássico:
· Melhora reabsorção da glicose
· Sulfonylurea antidiabetics (melhora secreção de insulina)
· Glinides
· GLP-1 receptor agonistas(melhora secreção de insulina)
· DPP4 inhibitors(melhora secreção de insulina)
· Insulina (reposição de insulina)
· Diminui a absorção de carboidratos
· Mudança de hábitos de vida
· Metformina (redução da resistência a insulina)
· Diminui produção hepática de glicose
· Diminui resistência periférica a insulina
· Thiazolidinediona antidiabetics (reduçãoda resistência a insulina)
· Menos clássicos:
· Bromocriptine
· SGLT2 inhibitors (aumento da glicosuria)
· Alfa glucosidase inhibitors
· Pramlintide
· Colesevelam
· Insulina = é um hormônio de ação transmembrana glicos serica atua no receptor que estimula a produção de insulina gerando ATP e trocando cálcio por liberação da insulina (ex Sulfonylurea)
· Melhores hipoglicemiantes horais = os com tempo de meia vida mais curto, menor risco de hipoglicemia
· CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DA METFORMINA 
· Mecanismo de ação principal • Diminui a produção hepática de glicose
· Dose • 500 a 2.550 mg/dia
· Efeitos adversos • Náusea, epigastralgia, diarreia
· Risco principal • Acidose lática (rara)
· Contraindicações • Insuficiência renal ou hepática grave; hipoxia 
· Nota: Em monoterapia não se produz hipoglicemia
· Tiazolidinedionas: 
· Mecanismo de Ação: entra na célula ativa o DNA produz ptn do GLUT-4 (captçao de glicose)
· Musculo e tecido adiposo
· GLITAZONAS: CARACTERÍSTICAS
· Mecanismo de ação • Aumenta a resposta tissular à insulina (músculo e gordura)
· Efeitos adversos • Edema; aumento de peso; anemia; fraturas; ICC 
· Risco principal • Falência hepática
· Não recomendado • Se ALT > 2,5 x valor superior da normalidade • Se ICC presente (graus III e IV)
· Dose inicial • Como monoterapia: rosiglitazona 4 mg 1x/dia, pioglitazona 15- 30 mg 1x/dia, com alimento
· Método de monitorização • ALT bimensal por 12 meses e depois periodicamente • Automonitorização glicêmica 
· Parar tratamento • ALT ≥ 3 x valor superior da normalidade
· Inibidores do SGLT-2
· Dapagliflozina (Forxiga® ) – 10 mg 1 x dia
· Empagliflozina (Jardiance® ) – 25 mg 1 x dia
· Canagliflozina (Invokana® ) – 300 mg 1 x dia
· Ertugliflozina (Steglatro® )
· Ertugliflozina + Sitagliptina (Steglujan® ) 
· Aprovados pelo FDA
· MECANISMO: bloqueio de co-transportador sódio/glicose = diminuição de glicemia
· Bloqueio da reabsorção renal de glicose, aumentando a glicosúria
· Outros efeitos tubulo-glomerulares (diminui pressão glomerular, diminui efeito sistema angiotensina aldosterona, diminui volemia da circulação)
· Perda de peso (gordura visceral)
· Controla pressão arterial
· Novas terapias 
· Análogo de GLP-1 oral
· Semaglutida 
· Combinação de Insulina e análogo de GLP-1
· Degludeca + Victoza (Xultophy)
· Glargina + Lixisenatide (LixLan-Soliqua) 
· Insulina ultrarápida
· Fiasp 
· Insulina inalada 
· Afrezza (technosfere insulin)