CASOS CLÍNICOS: DOR

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UNOESTE: FACULDADE DE MEDICINA - 7° termo – 1° Semestre 2021
SISTEMAS BIOLÓGICOS DA CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA III
5ª DISCUSSÃO DE CASOS
Vermelho = anotações da aula 
Azul = complementações 
Caso 1: 
Maristela, 56 anos, católica, parda, casada, nascida e residente em Indiana – SP, trabalha em casa e procura o médico com queixa de dor intensa no corpo todo e fadiga ao trabalhar há 4 meses. Estava bem, mas iniciou quadro de dor em região lombar, MMSS e MMII, bilateral, de intensidade moderada, difusa nos membros acometidos. Após um mês, a dor ficou generalizada em todo corpo, de forma constante e de mesma intensidade, associada a fadiga, principalmente após esforço físico, cefaleia constante nos últimos dias tem sensação de formigamento nas mãos. Não tem conseguido dormir direito, acordando várias vezes à noite, e sente-se cansada pela manhã, sem ânimo, para as tarefas diárias, o que a deixa triste. Nega febre, calafrios, náuseas, vômitos e diarreia. Nega tabagismo e etilismo. Nega diabetes, hipertensão ou outra doença crônica ou alérgica. É sedentária e se alimenta de forma saudável. Usa analgésicos sem êxito. 
Paciente em bom estado geral e nutricional, sobrepeso. Lúcida e orientada, normocárdica, normopnéia, hidratada, afebril e normotensa. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Sem sinais de sinovite, tenossinovite ou tendinite no exame, bem como não há edema ou dificuldade de motilidade em articulações ou em região da mão, não apresenta sinais flogísticos. Força e sensibilidade muscular estão preservadas e sem alterações em reflexos tendinosos.
Exames Complementares:
Hemograma:
Outros exames:
Raio X mãos = sem anormalidades 
Discussão:
1. Por que esses exames? 
Hemograma → descartar anemia. Provas inflamatórias → descartar doenças inflamatórias. FR → descartar doenças reumáticas. FAN → descartar doenças autoimunes. TSH → descartar hipotireoidismo. 
· VHS (velocidade de hemossedimentação): aumenta com a atividade inflamatória, porque a presença das citocinas aceleram a velocidade de sedimentação das hemácias.
· PCR (prot. C reativa): expressa inflamação aguda, crônica e infecciosa, principalmente as bacterianas. 
· IL-6: substitui o PCR nos laboratórios mais sofisticados. 
2. Hipótese Diagnóstica: 
Fibromialgia → clínica + exames complementares normais
Pelos critérios de ACR 2011 a gente confirma essa hipótese: dor difusa generalizada + fadiga + sono não reparador + cefaleia.
3. Tratamento:
Não existem muitos guidelines para tratamento de fibromialgia. Mas a primeira escolha geralmente é o uso de antidepressivos + tratamento adjuvante. 
· Amitriptilina: antidepressivo tricíclico 
· Ação: Inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina através da inibição dos transportadores SERT e NAT. 
· Efeitos adversos: ressecamento da boca, turvação visual, hipotensão postural, aumento do apetite e sonolência (engorda), alteração da condução cardíaca …
· Uso: depressão, síndrome do pânico e dores crônica e neuropática.
· Duloxetina: inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN)
· Ação: é a mesma dos tricíclicos - inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina pela inibição dos transportadores SERT e NAT 
· Uso: depressão e dor neuropática
· Gabapentina e Pregabalina: Agonista de alfa 2-delta 
· Diminuem a liberação de neurotransmissores excitatórios
· A gabapentina é mais para controle da dor, enquanto a pregabalina além do controle da dor, tem efeito no tratamento da ansiedade e da insônia 
· Miorrelaxantes (Ciclobenzaprina): 
· Melhora da dor, da fadiga e da qualidade do sono - é um tratamento paliativo, geralmente utilizado no início do tratamento, de forma não contínua
· Têm efeito anticolinérgico então vai causar secura de boca, prejuízo cognitivo em pacientes mais idosos…
Caso 2:
Mário, 65 anos, hipertenso em uso de losartana 50 mg/dia, DM2 queixando-se que a medicação hipoglicemiante lhe causa problemas gástricos e por isso não faz uso contínuo. Aposentado, bebe diariamente 2 garrafas de cerveja e umas pingas. Há mais ou menos 1 ano, refere dor intensa em queimação nos membros inferiores, mesmo em repouso, com formigamento nas pontas dos dedos das mãos e pés. No exame físico apresenta PA 150x90 mmHg (deitado na maca) e em posição ortostática 120x80 mmHg. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Redução da sensibilidade dos pés em teste aplicado, pulsos (+) e não diminuídos nas extremidades.
Exames Complementares:
Ureia: 38 mg/dL (15-40 mg/dL)
Creatinina: 1,4 mg/dL (0,4-1,3 mg/dL)
Relação Albumina/Creatinina: 50 mg/g (até 30 mg/g)
Sódio: 138 mmol/L (136-148 mmol/L)
Potássio: 4,2 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L)
Glicose em jejum: 175 mg/dL 
HbA1c: 12,0 %
1. Por que esses exames? 
Função renal → paciente hipertenso e diabético não controlado, doenças estas que fazem lesões em órgãos alvos, com destaque para os rins. HbA1C → controle da DM.
2. Hipótese Diagnóstica: 
Neuropatia Diabética → formigamento e perda de sensibilidade + HbA1c elevada
· A Hb glicada está elevada, o que indica que a glicemia do paciente nos 03 meses anteriores: havendo hiperglicemia, ocorre um processo de glicação (glicose em excesso se ligando às proteínas do sangue), que é irreversível e não-enzimático, esse processo de glicação acomete a mielina, que é a proteína da bainha dos nervos, o que justifica a neuropatia, que já pode ser identificada no nosso paciente pela queixa de formigamento e perda de sensibilidade. 
· Mielina glicada ⇒ perda da condução. 
Além da neuropatia, é possível concluir, pela relação albumina/creatinina, que o paciente já possui lesão renal associada ao descontrole da DM e HAS.
3. Tratamento: 
Dor neuropática → decorre de lesão nervosa. 
· Antidepressivos: duloxetina e amitriptilina 
· Anticonvulsivantes: pregabalina e gabapentina 
· Opióides
1ª linha: 
Duloxetina e Amitriptilina: inibem recaptação de noradrenalina e serotonina, que fazem parte da via inibitória descendente da dor. Consequentemente, a gente aumenta a disponibilidade de noradrenalina e serotonina, aumentando a atividade inibitória da via descendente da dor → controle da dor. 
· Efeitos Adversos: a amitriptilina causa secura da boca, turvação visual e pode ser cardiotóxica, a duloxetina gera alterações do TGI. 
Gabapentina e Pregabalina: inibem canais de Cálcio nos neurônios, diminuindo a excitabilidade neuronal, ou seja, inibem vias excitatórias da dor. 
· São extremamente eficazes, porém os efeitos adversos ocorrem muito frequentemente, sendo os mais frequentes tontura e náuseas. 
2ª linha: são utilizados quando o paciente não responde da forma esperada ao tratamento de 1ª linha 
Tramadol: é um opióide, pode ser utilizado como medicamento de resgate na dor muito intensa e aguda ou em pacientes selecionados. O problema é que pode gerar dependência física e tolerância (o paciente para de responder, precisa aumentar a dose)
· Pacientes selecionados: sem tendência a desenvolver dependência - o nosso paciente é alcoolista, não é recomendado o uso de opióides. 
· Os opióides são agonistas dos receptores endógenos do tipo Mi. 
· Fracos: tramadol e codeína. Fortes: morfina, fentanil e metadona.
· O tramadol, além de agonista do Mi, faz inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina, então é mais eficaz no controle da dor
3ª linha: Carbamazepina - tem muitos efeitos colaterais e tolerância, então só vai ser uma opção quando o paciente realmente não responde ao tratamento. 
Caso 3:
Murilo, 32 anos, casado, mora em São Paulo e trabalha em “home office” neste período de pandemia. Tem se mantido por horas na frente do computador e há 2 semanas vem apresentando lombalgia. Faz uso de anti-inflamatórios com melhora parcial. Ao exame, apresenta dor à palpação da musculatura glútea à esquerda com irradiação para a região sacral. Após exames de imagem, recomendou-se tratamento não farmacológico associado a sessões de fisioterapia com orientação para correção postural e alongamentos e, posteriormente após a fase aguda, atividade física orientada. Foi orientado a evitar o uso de anti-inflamatórios e por ser um pacientejovem sem fatores de risco para se associar a lombalgia a doenças secundárias, foi tratado com analgésicos comuns e em última necessidade o uso de opioides (fosfato de codeína 30 mg 6/6h).
Opioides fracos: tramadol e codeína → potência analgésica menor quando comparados à morfina (10-20x menos potentes) 
· O tramadol tem como 2º mecanismo de ação a inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina, o que potencializa a regulação da dor.
· A codeína metabolizada se converte em morfina, o que determina a potência analgésica, então é um pró-fármaco. 
· Essa biotransformação é muito discreta, é de uma pequena parte da dose, por isso o efeito é mais discreto. 
Comercialmente, são vendidos isolados ou associados à analgésicos comuns/AINES (dipirona e paracetamol). 
Apesar do efeito analgésico menor, os efeitos colaterais também são importantes: constipação, secura da boca e náuseas. 
Obs: o uso de Morfina é contra indicado para pacientes com litíase biliar, porque aumenta a contratilidade do esfíncter de oddi. 
OUTROS CASOS - REVISÃO
Estudos individuais
Caso 01: 
Jacira, 70 anos de idade, IMC = 32 kg/m², hipertensa tratada com hidroclorotiazida, diabética tratada com glimepirida, natural e residente em Presidente Prudente - SP. É portadora de insuficiência cardíaca com dispneia aos esforços moderados e há 1 ano queixa-se de dores articulares em mãos e joelhos, com rigidez matinal, apresenta desânimo e se sente deprimida. Faz uso de ibuprofeno 400 mg de 8/8 horas há 5 meses e começou a sentir dor estomacal crônica e refluxo gastroesofágico ocasional. No exame físico, observa-se nódulos nas articulações interfalângicas distais e proximais, com dor ao movimento, sugestivo de osteoartrose devido aos fatores de risco apresentados como diabetes e obesidade. PA = 160x90 mmHg, FC = 75 bpm.
Exames Complementares:
Ureia: 90 mg/dL (15-40 mg/dL)
Creatinina: 2,4 mg/dL (0,4-1,3 mg/dL)
Sódio: 136 mmol/L (136-148 mmol/L)
Potássio: 5,9 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L)
Glicose em jejum: 105 mg/dL 
HbA1c: 7,0 %
Caso 02: 
Otavio, 17 anos, queixa-se de dor abdominal há quatro dias em região epigástrica, associada a náuseas e vômitos. Evacuou, há dois dias, fezes com aspecto normal e, desde então, não mais evacuou. Refere que a dor melhorava após episódios de vômitos e uso de analgésicos (dipirona). Evoluiu com piora da dor nas últimas 24 horas, associada a episódios de febre, não aferida. Informa que a dor agora encontra-se localizada em região hipogástrica e fossa ilíaca direita (FID). Nega sintomas urinários ou alterações na cor da urina. Nega doenças crônicas, uso de medicamentos contínuos ou antecedentes de doenças psiquiátricas. Nega alergias alimentares e medicamentosas. Nunca foi operado, nega traumas. 
Exame físico: regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço com palidez e fácies de dor. FC: 100bpm, FR: 24ipm, peso: 70kg e altura:1,70m (IMC = 24,2 kg/m²). Abdome: Distendido, rígido, e doloroso a descompressão súbita em FID. Som timpânico a percussão. Ruídos hidroaéreos reduzidos em todo abdome. Demais sistemas sem alterações.
Hipótese diagnóstica: Apendicite 
Exames complementares:
Hemograma:
Demais exames:
PCR: 40 mg/dL (VR: < 10mg/dL)
USG abdominal: Apêndice de 8mm no seu diâmetro ântero posterior com paredes espessadas.
Conduta: Apendicectomia
Pós-operatório: Repouso relativo, dieta zero por 24 horas. Hidratação com Solução Fisiologia 1000mL e Solução glicosada 1500mL (Alternar a solução fisiológica com solução glicosada. Via endovenosa, 35 gts/min). Ceftriaxona 01 g EV 12/12h; Tenoxicam (Tilatil®) 01 ampola EV 12/12h; Metoclopramida (Plasil®) 01 ampola EV 8/8h; Dipirona 01 ampola EV se tiver dor.
Conclusão: Paciente evoluiu bem após a cirurgia, recebendo alta 2 dias após a internação. Foi orientado a permanecer em dieta branda por 01 semana e não realizar esforços ou pegar peso por 15 dias. Uso de Cefalosporina de terceira geração via oral por mais 7 dias. Retorno em 10 dias para a retirada dos pontos.