Aula 10 - Principais métodos diagnósticos de vias biliares

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1. Pancreatite aguda 
• Amilase sérica 
Costuma se elevar no primeiro dia de sintomas, mantendo se 
alta por 3 a 5 dias e, em seguida, os valores voltam a ser 
normais. O normal da amilase é estar abaixo de 160U/L, a 
elevação acima de 500UI/L são especificas para pancreatite. 
Deve ter cautela ao avaliar essa dosagem, porque pode ser 
reduzida por fatores como hipertrigliceridemia, insuficiência 
renal, macroamilasemia e até absorção intestinal. Algumas 
condições podem aumentar a amilase, mas não ultrapassam de 
2-3x os valores normais, sendo a apendicite aguda, gravidez 
ectópica e salpingite algumas causas. Sensibilidade de 85-90% 
e especificidade de 70-75% 
• Lipase sérica 
Eleva-se juntamente com a amilase, porém permanece alterada 
por um período mais prolongado, de 7 a 10 dias. O valor 
normal é até 140mg/dL. Com sensibilidade de 85% e 
especificidade de 80%. As mesmas condições que aumentam 
a amilase, também aumentam a lipase, mas não aumenta mais 
que 3x o normal, de modo que alterações que sejam superiores, 
já indicam pancreatite aguda. 
• Amilase + lipase 
São altamente específicas se os valores estão aumentados em 
mais de três vezes em relação ao limite superior da 
normalidade, devendo ser dosadas juntas para garantir maior 
especificidade e sensibilidade para pancreatite aguda. 
• Tomografia computadorizada 
Melhor método de imagem para avaliar a presença de 
complicações locorregionais, sendo indicadas em casos 
graves, porque em pacientes em que o quadro é leve, a 
probabilidade de haver complicações é mínima. Pode revelar 
aumento focal ou difuso do pâncreas, borramento da gordura 
peripancreática e perirrenal, coleções líquidas 
peripancreáticas, pseudocistos e áreas indicativas de necrose. 
O exame ideal é a TC helicoidal, capaz de revelar imagens com 
maior definição da captação do contraste endovenoso. O 
melhor momento para realização é após o terceiro dia de início 
do quadro, ou seja, nas primeiras 72 horas, momento em que 
as alterações necróticas estão bem firmadas. Contraindicada 
em pacientes com injúria renal aguda. 
Indicações de TC na pancreatite aguda 
Diagnóstico clínico de PA duvidoso 
Presença de critérios clínicos de gravidade como distensão 
abdominal, hipertermia (> 39ºC) e leucocitose 
Ranson ≥ 3 ou APACHE II ≥ 8 
Pacientes com deterioração clínica a despeito de tratamento 
conservador inicial por 72 horas 
Deterioração aguda após melhora clínica inicial 
 
Se houver evidência de gás o tecido peripancreático (sinal de 
bolha de sabão), é indicativo de infecção, caso contrário, o 
diagnóstico é feito pela punção do tecido necrótico guiada por 
TC. 
 
 
• Ultrassonografia 
Pode mostrar o pâncreas e sinais ecogênicos clássicos de 
pancreatite aguda. Porém, a frequente interposição de alças 
intestinais repletas de gás torna a USG de abdome um exame 
de baixa sensibilidade para o diagnóstico quanto para a 
necrose pancreática. Apesar de não servir tanto para essa 
doença, é indicada porque pode servir para o diagnóstico de 
litíase biliar. 
• Radiografia simples 
É importante nos pacientes com quadro “abdome agudo”, 
principalmente na dúvida entre abdome cirúrgico ou não. Pode 
revelar derrame pleural à esquerda ou atelectasia em bases. A 
pancreatite aguda pode determinar alterações no RX de 
abdome, em decorrência da extensão do exsudato infalamtorio 
pancreático para o mesentério, mesocolon transverso e 
peritônio: 
✓ Alça sentinela – íleo localizado 
✓ Sinal do cólon amputado – paucidade de ar no 
cólon distal à flexura esplênica, devido a um 
espasmo de cólon descendente 
✓ Dilatação de alças – íleo paralítico inflamatório 
✓ Aumento da curvatura duodenal – aumento da 
cabeça do pâncreas 
✓ Irregularidades das haustrações do transverso, 
devido ao espasmo difuso 
• Ressonância nuclear magnética 
É equivalente à TC em termos de acurácia, mas possui duas 
importantes vantagens: no paciente que evolui com IRA no 
contexto de PA grave, evita a exposição de contraste iodado 
endovenoso e na suspeita de pancreatite biliar, a 
colangiorressonância pode identificar mais de 90% dos 
cálculos. 
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 
(CPRE) e papilotomia 
Empregada nas primeiras 72 horas em caso de pancreatite 
aguda biliar, na presença de colangite e/ou icterícia 
progressiva moderada a grave (bilirrubina > 5g/dL). 
Diagnóstico de vias biliares e pancreáticas 
Clínica Integrada de Gastroenterologia – aula 10 
Nicole Sarmento Queiroga 
 Figura 1. TC de abdome identificando normalidade. 
Figura 2. TC de abdome identificando aumento do pâncreas e 
perda da precisão dos limites. 
2. Pancreatite crônica 
• Enzimas pancreáticas 
Amilase e lipase se elevam apenas nas fases iniciais de 
pancreatite crônica, durante as crises de agudização. Com a 
evolução do processo inflamatório e destruição do parênquima 
pancreático, os níveis séricos tornam-se normais ou até baixos. 
• Radiografia simples de abdome 
Consegue identificar a presença de calcificações em topografia 
pancreáticas, o que fecha o diagnóstico. Mas como possui 
baixa sensibilidade, a ausência de calcificações não exclui o 
diagnóstico. Muitas vezes, não são perceptíveis se estiverem 
anteriores à coluna vertebral, mas pode ser resolvida por uma 
incidência oblíqua lateral. 
As calcificações são intraductais e denotam a doença em fase 
avançada, de modo que esses pacientes possuem algum nível 
de esteatorreia ou diabetes. 
 
• Teste de secretina 
Também chamado de secretina-colecistoquinina, é o teste 
mais sensível e específico para a doença. Estima-se que seja 
necessária uma perda de 30-50% da função parenquimatosa 
para que o teste positive. Sua sensibilidade depende do quão 
avançada a doença está. Em casos de pacientes desnutridos, 
pode-se ter chance de falso-positivo. 
É um teste estimulador pancreático, ou seja, estimula a 
secreção pancreática para avaliar a reserva funcional. O suco 
pancreático é coletado por um cateter duodenal após infusão 
venosa de secretina e colecistoquinina. Normalmente ocosse 
um grande aumento na secreção de enzimas pancreáticas e de 
bicarbonato. Na insuficiência pancreática exócrina leve há 
redução apenas na secreção das enzimas, na insuficiência 
moderada há insuficiência de enzimas e bicarbonato, e na 
insuficiência severa ocorre tudo isso mais esteatorreia. De 
maneira que os dois exames devem ser considerados 
complementares, mas de pouco uso pela disponibilidade 
limitada, estando reservada para os casos de alta suspeita 
clínica e exames radiológicos normais. 
• Testes indiretos de função pancreática exógena 
Tem como base a detecção de má digestão pancreática. Desse 
modo, tornam-se positivos apenas quando a deficiência é, no 
mínimo, moderada, não tendo valor diagnóstico precoce. O 
teste mais simples é a determinação da gordura fecal, apesar 
de sensibilidade e especificidade baixas. O teste da 
bentiromida e o teste da ingestão e dilaturado de fluoresceína 
(Pancreatolauryl) são testes menos invasivos e mais baratos 
que o teste de secretina, avaliando a metabolização das 
substâncias e a dosagem de metabólitos na urina. A elastase 
fecal tem sido cada vez mais utilizada, mostrando níveis 
diminuídos na insuficiência pancreática moderada a grave. 
• Tomografia computadorizada 
TC helicoidal com contraste venoso é um ótimo exame 
diagnóstico para pancreatite crônica. Possui sensibilidade de 
80-90% e especificidade de 85%. Detecta atrofia, aumento 
pancreático, calcificação, dilatações ductais, cálculos 
pancreáticos e compicações – pseudocistos. É bastante 
utilizado para o diagnóstico presuntivo de pancreatite crônica. 
A ultrassonografia pode ser usada em caso de 
indisponibilidade da TC, mas com sensibilidade de 60-70% e 
maior acessibilidade. 
 
• Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada 
(CPER) 
É o exame de maior acurácia para pancreatitecrônica 
(sensibilidade 90-95% e especificadade de 90%). É indicado 
em caso de o método não invasivo não conseguir diagnósticar. 
A papila de Vater é visualizada endoscopicamente e é injetado 
contraste na árvore biliopancreática para avaliar sua 
morfologia. O diagnóstico é dado pelas alterações da árvore 
ductal pancreática, que apresenta alterações características de 
pancreatite crônica – esteonse, dilatações, tortuosidades, 
cálculos. 
 A presença de uma massa duvidosa na TC requer a 
investigação com a citologia do escovado do ducto pancreático 
no momento da CPER. Em casos duvidosos, a opção é 
laparotomia e ressecção de massa fibrótica e análise 
histopatológica. 
Figura 3. RX de abdome com presença de calcificações em 
topografia pancreática. 
Figura 4. TC de abdome com inúmeras áreas de calcificação no 
tecido pancreático. 
Figura 5. CPER na pancreatite crônica – ducto dilatado, com 
estenose central e múltiplas falhas de enchimento. 
• Ressonância nuclear magnética com 
colangiopancreatografia (RNM-CP) 
Bom exame para diagnosticar e tem vantagem de visualizar ao 
mesmo tempo a árvore biliar e o parênquima pancreático. Esse 
método utiliza fluidos biliar e pancreáticos como contraste. 
Esse exame vem substituindo a CPER no diagnóstico de 
pancreatite crônica, sendo o último reservado para casos de 
previsão com terapia intervencionista ou dúvida diagnóstica. 
• Ultrassonografia endoscópica 
Apesar de o pâncreas não ser um órgão bem visualizado pela 
ultrassonografia transabdominal, devido à interposição de gás 
da luz intestinal, ele é muito bem visualizado pela 
ultrassonografia endoscópica, pois está encostado no 
estômago e no duodeno. 
Alterações da ecogenicidade, como o aspecto heterogêneo, e 
identificação de calcificações e alterações dos ductos 
pancreáticos são os achados encontrados na pancreatite 
crônica. Tem sensibilidade e especificidade semelhante à 
CPER, com uma grande vantagem: não há risco de indução de 
pancreatite! Além disso, permite a realização de biópsia do 
pâncreas, na suspeita de Ca. 
3. Câncer de pâncreas 
• Ultrassonografia de abdome 
Deve ser o primeiro exame realizado em paciente com icterícia 
colestática (icterícia de padrão obstrutivo, acompanhado de 
colúria, acolia fecal e prurido. Seu uso não objetiva o 
diagnóstico, mas é um divisor de águas no algoritmo da 
icterícia obstrutiva. 
Deve revelar dilatação biliar + massa na cabeça do pâncreas. 
• Tomógrafa computadorizada de abdome com 
contraste IV 
Pacientes sem icterícia, mas sob suspeita de Ca de pâncreas 
(idosos tabagistas com DM de início ou piora recente e queixas 
gastrointestinais vagas) devem ir direto para a TC, sem 
necessidade de USG prévia. 
É o exame de deve suceder a USG se as vias biliares estiverem 
dilatadas, mas o pâncreas não apresentar indícios de tumor ou 
não puder ser visualizado. 
É o exame de escolha para avaliar o câncer de pâncreas, porque 
detecta lesões não vistas na USG e porque complementa o 
estadiamento e a definição de ressecabilidade das lesões 
encontradas. Caracteriza com precisão o tamanho do tumor, 
acometimento dos linfonodos e a presença de metástases à 
distância. A presença de contraste IV permite identificar a 
relação com as estruturas vasculares. É um exame com alta 
acurácia para definir irressecabilidade (90-95%), mas para 
predizer a ressecabilidade é de apenas 80%, ou seja, 1/5 dos 
pacientes que se submetem a cirurgia de ressecção descobrem 
que eles não são ressecáveis. 
Em caso de suspeita de irressecabilidade, deve ser indicada a 
laparoscopia diagnóstica, a fim de evitar a laparotomia fútil, + 
USG endoscópica para pacientes de risco: presença de tumores 
de corpo e causa, tumores acima de 4cm, dúvida pela TC 
quanto à presença de ascite e/ou metástase, CA 19-9 > 
1.000Um/mL, perda ponderal acentuada. 
Em casos de doença ressecável, a análise histopatológica não 
é necessária pelos baixos valores de sensibilidade do exame, 
mas se a doença é irressecável, com contraindicação de 
cirurgia, a confirmação do diagnóstico histopatológico é 
obrigatória. 
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 
(CPRE) 
Pode ser indicada após TC de abdome num caso suspeito de 
câncer de pâncreas quando a massa não é identificada no 
exame anterior. Permite visualização de pequenas lesões ou da 
papila de Vater, ou mesmo pela demonstração de uma falha de 
crescimento colangiográfico. É possível realizar uma biópsia 
dessas lesões, além da via biliar e do ducto de Wirsung. 
Também é possível associar à USG endoscópica. 
Às vezes, a CPRE demonstra apenas existência de uma ou 
mais estenoses ao longo do ducto pancreático principal, se a 
estenose for única > 1cm de extensão, o tratamento mais 
provável é de neoplasia maligna. Na presença de múltiplas 
estenoses, é indicado o tratamento de processo inflamatório 
crônico. O sinal do “duplo ducto” – dilatação pré-estenótica 
do colédoco e do Wirsung – indica alta probabilidade de 
existência de CA de pâncreas. 
Outra indicação é após realização de TC em casos 
irressecáveis, a fim de inserir endoscopicamente um stent na 
via biliar obstruída, visando à paliação da doença. 
• Marcadores tumorais 
O marcador CA 19-9 não deve ser usado como teste de 
screening para câncer de pâncreas, porque isoladamente não 
possui acurácia. Sendo útil o no acompanhamento da doença. 
Aumenta em alguns casos como doenças benignas 
pancreáticas, fígado e vias biliares. Em pacientes submetidos 
a ressecção, o aumento é devido à recidiva. 
O CEA também pode aumentar no câncer de pâncreas, mas é 
ainda menos sensível e especifico que o CA 19-9, não 
possuindo relevância nessa doença. 
4. Colelitíase ou doença calculosa biliar 
• Radiografia simples 
Consegue revelar a maior parte dos cálculos radiopacos e 
ainda é capaz de identificar se a vesícula está edemaciada ou 
calcificada – vesícula em porcelana. 
 
Consegue identificar também a pneumobilia, que é a presena 
de ar no interior da vesícula, decorrente de uma fístula 
biliodigestiva. 
• Ultrassonografia 
Figura 6. RX de abdome com cálculos radiopacos. 
É o método padrão-ouro e deve ser o primeiro a ser solicitado 
para um paciente ictérico. Consegue visualizar os sistemas 
biliares intra e extra-hepático, além da observação do fígado e 
pâncreas. 
A presença de ductos intra-hepáticos dilatados indica icterícia 
secundária a obstrução das vias extra-hepáticas. Caso haja 
obstrução, US revela a causa em quase 100% das icterícias que 
a bilirrubina é superior a 10mg/dL. 
Tem precisão diagnóstica de aproximadamente 96% para 
colelitíase, sendo identificados cálculos de até 3mm nos novos 
aparelhos. Se os ductos biliares intra-hepáticos estão dilatados, 
mas os extra-hepáticos não, deve haver obstrução na junção 
dos ductos hepáticos direito e esquerdo, a nível do hilo. 
Se ocorre contração da vesícula, na presença de icterícia, com 
dilatação dos ductos, indica obstrução acima do ducto cístico. 
Uma vesícula constantemente dilatada e indolor – Curvoisier 
– indica obstrução mais distal. 
 
Algumas ressalvas em relação às dilatações devem ser feitas: 
ductos dilatados por doença prévia, existência de 
enrijecimento por cirrose ou cicatrização por colangite prévia 
e lesões por obstrução intermitente e dilatação seguida de 
descompressão espontânea. 
• Tomografia computadorizada 
Mesma eficácia da US para determinar as dilatações do trato 
biliar, ganhando em acurácia apenas na detecção apenas nos 
cálculos do colédoco. 
• Colangiorressonância (colangiopancreatografia por 
RNM) 
Capaz de detectar pequenos cálculos. Pode ser utilizada como 
exame de escolha, fazendo com que a CPRE seja apenas 
terapêutica. 
• US endoscópica 
Excelência na detecção de lesões justapapilares – colédoco 
distal. Também permite realização de biópsias. 
• Cintilografia biliar 
Administração EV do tecnécio (tc99) que é captadopelo 
fígado e secretado na bile. Possui sensibilidade e 
especificidade de 95%. O enchimento dos ductos, mas não da 
vesícula confirma o diagnóstico de colecistite, de forma que a 
bile não consegue refluir para o interior da vesícula na 
contração fisiológica do esfíncter de Oddi, porque o ducto está 
obstruído. 
• Colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) 
Punção percutânea direta de um ducto biliar intra-hepático por 
agulha, introduzida no oitavo ou nono espaço intercostal 
direito. Pode ser utilizada com finalidade terapêutica, para 
realizar drenagem biliar, colocação de endopróteses e 
dilatação biliar. Contraindicado em casos de ascite importante, 
distúrbios de coagula e colangite. 
 
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 
(CPRE) 
O contraste enche de forma retrógrada o colédoco, ducto 
cístico, a vesícula e as vias biliares. É indicada em caso de 
paciente ictérico, que se suspeita de obstrução extra-hepática 
ou em pacientes anictéricos com doença biliar extra-hepática 
e/ou pancreática. 
5. Colecistite 
• Exames laboratoriais 
✓ Leucócitos entre 12.000 e 15.000/mm3 
✓ Aumento discreto – até 4mg/dL 
✓ Aumento discreto de FA e AST 
✓ Aumento da amilase sérica, mas não 
necessariamente indica pancreatite aguda 
• Ultrassonografia 
É o primeiro exame solicitado na suspeita de colecisitite, já 
que tem excelente detecção, com especificidade e 
sensibilidade de 95%. Os achados são: 
✓ Demonstração de cálculos no colo da vesícula 
✓ Espessamento da parede vesicular 
✓ Líquido perivesicular 
✓ Aumento da interface entre fígado e vesícula 
✓ Sinal de Murphy ultrassonográfico 
✓ Aumento significativo do diâmetro transversal do 
fundo da vesícula 
Pacientes com clínica típica, que apresentam cálculos na US 
sem outros sinais radiológicos de colecisitite, devem receber o 
diagnóstico presuntivo, se outras justificativas para a dor não 
forem identificadas. 
• Cintilografia das vias biliares 
É o exame mais acurado, mas na maioria das vezes não precisa 
ser realizado porque a US é mais acessível e excelente método 
diagnóstico. A injeção do tecnécio 99 é injetado e, em 
condições normais, a bile torna-se visível em 15 minutos, mas 
que pode ser esperado por até 4 horas para evitar resultados 
falso-positivos. Se houver enchimento da vesícula, o 
diagnóstico torna-se improvável. Em caso de enchimento dos 
ductos e não da vesícula, o diagnóstico está fechado. 
Figura 7. Colelitíase na USG. 
Figura 8. Colangiografia trans-hepática percutânea. 
• Tomografia computadorizada 
Solicitada em caso de dor aguda abdominal. Também pode 
identificar cálculos, espessamento da parede vesicular e 
líquido pericolecístico. Possui precisão inferior a US. 
6. Coledocolitíase 
• Alterações laboratoriais 
✓ Hiperbilirrubinemia, com predomínio de fração 
direta – 2-5md/dL 
✓ Elevação da fosfatase alcalina – > 150U/L 
✓ Elevação moderada das aminotransferases – 
>100U/L 
 
• Ultrassonografia 
Primeiro exame solicitado. Encontra-se colelitíase, dilatação 
leve/moderada do colédoco, sendo superior a 5mm, e até via 
biliar dilatada. 
Classificação de risco da coledocolitíase 
 
Alto risco 
Icterícia flutuante, colúria, episódios 
de acolia fecal ou colangite 
bacteriana aguda recorrente 
 
 
Médio risco 
HPP de colecistite, colangite ou 
pancreatite + colédoco > 5mm à US 
+ pelo menos dois dos seguintes: 
hiperbilirrubilemia, aumento da FA, 
aumento de transminases 
Baixo risco Idem, mas com colédoco < 5mm 
Muito baixo risco Ausência 
 
• Colangiografia transoperatória na colecistectomia 
laparoscópica 
Pacientes de baixo risco, podendo ser substituída por US 
intraoperatória. 
• Colangiorresonância 
Pacientes de médio risco. 
• Colangriografia retrógrada endoscópica (CPRE) 
Pacientes de alto risco, sendo o padrão-ouro. Vantagem de ser 
diagnóstica e terapêutica. Alternativa é a USG endoscópica, 
mas apresenta menos sensibilidade. 
7. Colangite 
• Sorologia para ameba 
Detecção de anticorpos apenas em infeções recentes, sendo um 
dado fidedigno da doença, um resultado negativo 
essencialmente afasta tal hipótese. 
• Exames laboratoriais 
✓ Aumento discreto da fosfatase alcalina 
✓ Leucócitose com desvio à esquerda sem anemia 
em quadros agudos ou leucocitose mais branda 
com anemia em quadros prolongados 
✓ Aumento dos marcadores inflamatórios como 
VSH 
 
• Pistas diagnósticas 
✓ Residência em áreas endêmicas 
✓ Hepatomegalia dolorosa no homem jovem 
✓ Resposta ao metronidazol 
✓ RX de tórax sugestivo (derrame pleural, 
atelectasia, elevação da hemicúpula diafragmática 
à direita) 
✓ USG, TC ou RNM identificando abscesso 
 
8. Carcinoma da vesícula biliar 
• Ultrassonografia 
Exame de primeira escolha para pacientes com dor em 
quadrante superior direito, se identificadas evidências da 
massa tumoral, deve-se solicitar TC. Capaz de identificar as 
mesmas alterações encontradas na TC, exceto metástases. 
• Tomografia computadorizada de abdome com 
contraste 
Presença de massas com contornos irregulares no lúmen da 
vesícula, além de adenomegalias locorregionais, infiltração 
hepática ou de outras estruturas circunvizinhas e metástases à 
distância. 
• Ressonância magnética 
É o método usado para estadiamento clínico da lesão. Permite 
avaliação da extensão locorregional, invasão nodal e invasão 
vascular. 
9. Colangiocarcinoma 
• Tomografia computadorizada 
Bom método para identificar se a localização for intra-
hepática. 
• Colangiorressonância 
Identifica em casos de colangiocarcinomas intra-hepática, 
peri-hilar ou distais. 
• Colangriografia retrógrada endoscópica (CPRE) 
Capaz de identificar evidências de obstrução biliar, além de 
determinar a extensão e localização do tumor, e fornecer 
material para biópsia.