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FPM - Reumato 9 - Osteoporose

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de fator de risco. As orientações gerais de modificação de estilo de vida são:
· Parar de fumar, limitar o consumo de álcool, dieta com restrição de sódio (hipercalciúria), ingestão adequada de cálcio e vitamina D, programa de exercícios.
· Atividade física: exercícios físicos resistidos, supervisionados, principalmente que envolvam fortalecimento de quadríceps (para diminuir risco de queda) e exercícios com suporte do próprio peso devem ser recomendados para pacientes na pós-menopausa com diagnóstico de osteoporose ou osteopenia, uma vez que se encontram associados com redução do número de quedas. Exercícios aeróbicos, musculação e alongamento são essenciais, porém se o paciente possui um histórico de fraturas e altas chances de fraturar novamente recomenda-se a realização de exercícios na água, mesmo não tendo um ganho de massa óssea importante.
· Evitar sedativos de longa duração, atentar para a hipotensão (diuréticos), orientação-postura, evitar quedas.
· Não encerar o assoalho, evitar tapetes e fios soltos, preferir pisos antiderrapantes, instalar luzes nos corredores junto ao chão para andar à noite, evitar pequenos degraus entre os ambientes, não guardar objetos em prateleiras altas, não colocar carpetes ou pisos lisos nas escadas e usar corrimão dos dois lados, colocar barras de segurança na banheiro.
· Estudos apontam que a prática de exercício físico reduz o risco de quedas, fraturas relacionadas a quedas, fatores de risco para quedas e fraturas. Para esses pacientes orientar exercícios de equilíbrio, resistidos e atividades com pesos.
Em relação as drogas utilizadas na prevenção e tratamento da osteoporose:
· Drogas anti-catabólicas ou anti-reabsortivas: bifosfonatos (no SUS tem disponível o alendronato, é um bifosfonato, anti-reabsortivo=inibe a reabsorção óssea, é como se o osso ficasse estagnado), denosumbe (é um biológico injetável, usado a cada 6 meses subcutâneo), terapia hormonal, SERM, calcitonina
· Drogas anabólicas ou pró-formadores: teriparatida (subcutâneo diário; usado por dois anos e depois retorna-se ao tratamento com bifosfoato; é um hormônio recombinante do PTH, usado geralmente quando o paciente tem falha do tratamento, ele continua a fraturar mesmo usando bifosfonato)
· Droga com duplo mecanismo de ação: ranelato de estrâncio
· Necessidades diárias de cálcio: para mulheres sadias > 50 anos recomenda-se 1200mg/dia; para mulheres com osteoporose, em uso de glicocorticoides, grávidas, amamentando e acima de 50 anos recomenda-se 1500 mg/dia. 
· Trabalhos retificam que a administração de cálcio precisa ser feita na dose certa, se indicar pouco cálcio o paciente irá perder osso, se indicar cálcio em excesso aumenta-se o risco cardiovascular (o cálcio em excesso se deposita nas artérias, aumenta a aterosclerose e assim eleva o risco cardiovascular). A recomendação mais atual é ofertar o cálcio pela dieta, 1000-1500 mg/dia, buscar prescrever leite (2 a 4 copos diários), iogurte, queijo; caso o paciente não tolere ou não alcance o cálcio diário necessário, suplementa-se a quantidade que faltar ou toda a quantidade se ele não conseguir fazer ingesta desses alimentos. No SUS está disponível o carbonato de cálcio (600 mg, geralmente recomenda-se dois comprimidos por dia, tomar um comprimido pela manhã e outro pela tarde, longe das refeições).
· Carbonato e fosfato tribásico de cálcio são os que contêm a maior biodisponibilidade de cálcio, cerca de 40%. Citrato de cálcio apresenta menor biodisponibilidade de cálcio (21%) e são necessários mais comprimidos para se atingir a dose desejada. É uma opção aos pacientes com nefrolitíase ou com antecedentes de cirurgia gástrica (gastrectomias) ou bariátrica.
· Vitamina D: ao fazer a reposição, o paciente diminui as chances de fratura. Geralmente prescreve-se 1000 Unidades/dia; comprimidos de calciferol possuem 7000 Unidades, então recomenda-se 1 comprimido por semana.
· Na osteoporose e na osteopenia, o ideal é que o nível de vitamina D do paciente seja igual ou superior a 30 ng/ml. Quando o nível está abaixo de 20 ng/ml faz-se reposição, há comprimidos de 50000 U prescritos para 1 vez por semana por 3 meses para que esse nível se eleve; após alcançar o nível desejado mantém-se a dose habitual de 1000 U/dia, essa dose apenas mantém o nível de vitamina D que o paciente já tem, não elevando esse nível.
· Objetivo do tratamento da osteoporose: não fraturar. Para os pacientes que possuem osteoporose ou osteopenia, essas reposições são para o resto da vida.
Precisa-se ter cuidado na prescrição de cálcio e vitamina D. Para pacientes com hipercalciúria (> 4 mg/kg/24 hrs) e história de litíase renal, pode-se associar tiazídicos (hidroclorotiazida- meio comprimido por dia, na parte da manhã).
Em relação a farmacologia anti-reabsortiva, os principais bifosfonato são:
· Alendronato: a dose é de 70 mg/sem (10 mg/dia) via oral, em jejum, engolir com água e não pode deitar em 30 minutos para evitar esofagite, e só comer após 30 min também, são fármacos pouco reabsorvíveis por isso tem-se que muito cuidado na administração; reduz o risco de fratura vertebral, não vertebral e de quadril; efeitos colaterais são esofagites, mialgias, fraturas atípica; indicado para prevenção e tratamento.
· Risedronato: dose de 35 mg/sem ou 5 mg/dia ou 50 mg/mês via oral, em jejum, com água, comer após 30 min, não deitar; reduz risco de fratura vertebral, não vertebral, quadril; efeitos colaterais são esofagite e mialgias; recomendado para prevenção e tratamento; possui um custo maior.
· Ibandronato: dose de 150 mg/mês via oral, jejum, com água, comer após 30 min, não deitar; reduz risco de fratura vertebral e não vertebral; como efeitos colaterais na primeira dose tem-se mialgias, artralgia, febre; indicado para prevenção e tratamento; não reduz fratura de quadril.
· Ácido Zoledrânico: dose de 5 mg/ano EV; reduz risco de fratura vertebral, não vertebral e de quadril; efeitos colaterais na primeira dose são mialgia, artalgia, febre e no geral fibril, atrial, ONM (osteonecrose de mandíbula); aprovado para prevenção e tratamento; indicações: intolerância gastrointestinal, má absorção, comprometimento esofágico, fratura com outros bifosfonatos.
Como fármaco anti-absortivo biológico, tem-se o ANTI-RANKL (anticorpo monoclonal humano):
· Denosumabe: dose de 60 mg/6 meses, subcutâneo; reduz risco de fratura vertebral, não vertebral e de quadril; tem como efeitos colaterais eczema (aumenta risco de infecção de pele), celulite, ONM; indicado para o tratamento; indicações: intolerância gastrointestinal, má absorção, comprometimento esofágico, fratura com outros bifosfonatos, clearance creatinina < 30 ml/min; é um dos que mais se ganha massa óssea; alto custo; ao suspender ele precisa-se entrar com algum bifosfonato imediatamente, se não perde toda a massa óssea ganhada com o tratamento e fraturar. Consegue fazer com que o osteoblasto se perpetue mais, aumenta a sua sobrevida, aumentando assim a massa óssea.
Em relação aos efeitos adversos dos bifosfonatos/denosumabe: fratura de fêmur atípica, é muito raro (o benefício compensa o risco). A longo prazo pode-se levar ao espessamento da camada cortical do osso e levar a uma fratura de dáfise; geralmente são pacientes com dor no meio da perna e que fazem uso bifosfonato, nesses casos é necessário a realização de raio-x bilateral, para analisar se há espessamento e risco de fraturar. Caso haja espessamento e risco de fratura, suspende-se a medicação. Características desse quadro:
· Características maiores: diáfise fêmur ou abaixo do trocantermenor, configuração transversal ou oblíqua curta, fratura não comunicativa, fratura completa (ambas corticais, espículas) ou fratura incompleta (córtex lateral).
· Características menores: reação periosteal localizada no córtex lateral; aumento generalizado na espessura cortical diáfise, bilateral, cicatrização retardada, co-morbidades (aumentam o risco: artrite reumatoide, diabetes mellitus, deficiência de vitamina D, hipofosfatemia), medicações (bifosfonatos, glicocorticoides, inibidores da bomba