Caso 09 - POLITRAUMA

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Nathália Machado – 4º Semestre – MEDFTC 2021.1 
 
Adulto grisalho, sem identificação, 28 anos, 50kg, 1,75m trazido ao pronto socorro pelos 
bombeiros. Informado pela viatura via regulação, ainda antes da chegada do paciente no 
hospital, que paciente fora encontrado em via pública segundo relato equipe do atendimento 
pré-hospitalar. Encontrado com colete da Embratel e capacete desacordado próximo a uma 
escada e com fio de rede de alta tensão rompido na proximidade. No momento da chegada dos 
bombeiros não havia energia no local. Segundo relato de transeuntes refere que o mesmo foi 
projetado de altura de cerca de 3 m, de cima do poste e apresenta queimadura em face, mão e 
braço direito e pé e perna esquerda, perfazendo 22 % superfície corpórea queimada, 
queimadura de 2 e 3 grau. Paciente chega no pronto socorro ja consciente com bastante dor. A 
(Vias Aéreas) : Vias Aéreas pérvia, em uso de colar cervical, prancha rígida e red block. B 
(Respiração) FR 26 icpm, Expansibilidade preservada, simétrica, FTV diminuído â direita, 
hipertimpânico e murmúrio vesicular diminuído á direita, dor ventilario-dependente, sem 
movimento paradoxal. C (Circulação) FC 120 Bpm, TA 110 / 70 mmHg corado, Bulhas rítmicas 
normofonéticas em 2 Tempos sem sopros auscultados, abdome flácido indolor, ruídos 
hidroaéreos presentes, sem sinal de irritação peritoneal, Pelve estável. D (Drogas e nível de 
consciência) paciente faz uso crônico de hidantal e medicações para dormir, apresenta glasgow 
de 15, contacta, responde a comando verbal e obedece a comandos, referindo muita dor. E 
apresenta queimaduras circunferências, em algumas regiões com muita dor e outras sem 
sensibilidade na pele, extremidade fria, pálida com pulso diminuído em membro queimado, 
alem de bastante edema. 
 
Este paciente na chegada foi indicado um procedimento cruento com lâmina de bisturi frio na 
beira do leito de imediato, pelo primeiro médico que recebeu o paciente no pronto 
atendimento. E evoluiu com hipotensão severa, estase de jugular, sendo necessário outro 
procedimento. Por se tratar de uma queimadura elétrica de alta voltagem esse paciente 
necessitou internação em unidade fechada, seriado eletrocardiograma, marcadores de necrose 
miocárdica, função renal e broncoscopia normal, sendo mantido em centro de tratamento de 
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queimado. Na unidade fechada começou apresentar leucocitose, febre, estertores crepitantes 
difusos e imagem com infiltrado bilateral. Sendo indiciado o tratamento para sepse de foco 
pulmonar. 
 
Avaliação primária 
Antes de qualquer coisa, é necessário 
avaliar a cena para afastar possíveis 
causas de risco. A segurança do 
socorrista e da equipe deve ser 
preservada. Deve-se sinalizar a rodovia 
da cena, afastar possíveis fios de alta 
tensão. Após garantir a segurança da 
cena, toda a equipe deve estar 
devidamente paramentada, e só então, 
aproximar-se para manejo do paciente. 
ABCDE do trauma é um guia que rege a 
ordem do atendimento ao paciente 
vítima de trauma, pois devemos dar 
importância maior e inicial àqueles 
problemas que levariam primeiro o 
paciente à óbito. 
A – Via aérea 
B – Respiração 
C – Circulação 
D – Déficit neurológico 
E – Exposição do paciente 
Ao iniciar uma letra, você deve cumprir 
dois passos antes de avançar para a 
próxima letra: identificar e tratar os 
problemas. 
Não pode avançar sem solucionar antes 
o problema identificado. 
O objetivo é que o paciente esteja 
estável ao final do ABCDE. 
A – Via aérea 
- Imobilização cervical e garantir 
permeabilidade das vias aéreas 
A imobilização serve para evitar lesões 
neurológicas secundarias à 
mobilização. 
Posiciona-se atrás do paciente nesse 
momento. 
Nessa etapa utilizaremos o colar 
cervical sem movimentar o paciente, 
mas esse colar é efetivo apenas para 
evitar que o paciente realize os 
movimentos de extensão e flexão da 
cabeça. 
Para evitar lateralização e rotação da 
cabeça do paciente, é mandatório que 
você segure a cabeça do paciente ou 
coloque um red block. 
Uma vez imobilizado, vamos verificar a 
obstrução da via aérea superior. É a 
famosa hora em que você chama o 
paciente: senhor, senhor! O senhor está 
bem? 
Se o paciente responder com uma voz 
clara e limpa, evidencia que a via aérea 
desse paciente está pérvia, isto é, 
desobstruída. 
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Mas se você perceber crepitações, 
estridores, secreção, fragmentos/corpo 
estranho, é preciso realizar uma 
manobra a fim de garantir a via aérea. 
Opções de manobra: 
- Aspiração com aspirador de ponta 
rígida caso encontre secreção, seja 
sangue, saliva, entre outros. 
- Corpos estranhos podem ser retirados 
com pinça, seja unidades dentárias ou 
outros materiais. 
- Chin lift: manobra em que se eleva o 
mento do paciente para tornar a via 
mais pérvia, sem hiperextender a 
cervical do paciente. 
- Jaw thrust: nessa manobra realiza-se a 
elevação da mandíbula, segura-se nos 
dois ramos da mandíbula e eleva. 
Também tem efeito desobstrutivo. 
- Guedel: ferramenta que acopla na 
boca do paciente, elevando a língua e 
garantindo a via. 
Essas são as manobras básicas, mas se 
não funcionar e o paciente estiver com 
uma obstrução importante, 
passaremos para via aérea avançada. 
- Intubação orotraqueal 
- Cricotireodostomia 
Uma vez que a via aérea está pérvia, 
podemos prosseguir para a letra B. 
Porém, lembre que entre a cabeça e o 
tórax do paciente existe o pescoço, é de 
suma importância que ele seja avaliado 
em busca de turgência jugular e desvio 
de traqueia. 
Nosso paciente: A (Vias Aéreas): Vias 
Aéreas pérvias, em uso de colar 
cervical, prancha rígida e red block. 
Lembrando que paciente grande 
queimado, que teve contato com 
fumaça, estava em ambiente fechado, 
inalou fumaça, foi encontrado 
desacordado: devemos analisar 
queimadura de vias aéreas! Pacientes 
oriundos desse cenário podem estar 
não só queimados, mas também 
hipoxêmicos pois sabemos que a 
hemácia tem mais afinidade pelo gás 
carbônico que pelo oxigênio. 
B – Respiração 
O objetivo do B é fornecer adequado 
suporte de oxigênio e garantir a troca 
gasosa. 
Por isso, todo paciente vítima de 
trauma merece um suplemento de 
oxigênio. Colocaremos nele uma 
máscara não reinalante à 100%. 
Associado a isso faremos o exame 
físico do paciente: 
- Inspeção, palpação, percussão e 
ausculta: exponha e inspecione o tórax 
do paciente. 
Tem deformidades? Tem crepitações? 
Está timpânico? Hipertimpânico? 
*A percussão normalmente é muito 
difícil de ser feita no departamento de 
emergência. 
As lesões que podem prejudicar 
gravemente a ventilação do paciente 
num curto prazo são o pneumotórax 
hipertensivo, o tórax instável com 
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contusão pulmonar, o hemotórax 
maciço e o pneumotórax aberto. Essas 
lesões devem ser identificadas na 
avaliação primária e podem exigir 
atenção imediata para que o esforço 
ventilatório seja efetivo. 
Hemotórax, pneumotórax simples, 
fratura de arcos costais e contusão 
pulmonar podem comprometer a 
ventilação, mas em menor grau e são 
habitualmente identificados na 
avaliação secundária. 
No grande queimado devemos evitar a 
síndrome compartimental, onde temos 
uma lesão de terceiro grau, 
circunferencial, que formará uma 
carapaça. O problema disso é a 
restrição mecânica que vai impedir a 
expansibilidade do tórax do paciente. 
Nesse caso, devemos proceder com a 
escarotomia sem analgesia pois 
queimadura de terceiro grau é indolor. 
Nosso paciente: B (Respiração) FR 26 
irpm, Expansibilidade preservada, 
simétrica, FTV diminuído â direita, 
hipertimpânico e murmúrio vesicular 
diminuído á direita, dor ventilario-
dependente, sem movimento 
paradoxal. 
C- Circulação 
Objetivo: investigar e conter 
hemorragias, precisamos verificar seo 
paciente está chocado. 
PPPH: esse mnemônico significa pele, 
perfusão, pulso e hemorragia. Nesse 
momento vamos procurar sinais de 
hemorragia, choque, sinais de má 
perfusão. 
Pele: cor, temperatura, umidade e TEC. 
A pele do paciente está fria e pegajosa? 
Pulso: O pulso está filiforme? TEC 
aumentado? 
Sinais de má perfusão tecidual em um 
atendimento ao politraumatizado é 
sinal de choque hipovolêmico. 
Importante tentar procurar onde esse 
paciente pode estar sangrando para 
estar chocado. 
São 5 possíveis fontes: O paciente 
pode estar sangrando para o tórax, esse 
é um local onde acumula uma grande 
quantidade de sangue, como no 
hemotórax maciço. Outra fonte é o 
abdome, normalmente relacionado a 
lesão de baço, fígado devido a traumas 
contusos. Verificar hematomas, 
equimoses, dores à descompressão, 
podem indicar lesões associadas que 
podem ser melhores verificadas com 
um fast ou LPD (lavado peritorial). A 
pelve também é um local que deve ser 
verificado. Além disso, temos os ossos 
longos (braços ou pernas), ou podemos 
ter uma fonte externa de hemorragia. 
Lembrando que TCE com hemorragia 
intracraniana não causa choque 
hipovolêmico. 
Se identificado choque, necessário 
classificar qual tipo: é hipolêmico? 
Cardiogênico? Distributivo? 
Obstrutivo? 
Verificar o tratamento se será com 
reposição de cristaloide, droga 
vasoativa, se é necessário utilizar 
hemoderivados. 
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Lesões elétricas: normalmente a 
queimadura elétrica tem uma porta de 
entrada e uma de saída, se nesse trajeto 
o coração for afetado, o paciente tem 
risco de PCR. Deve realizar a 
monitorização cardíaca, avaliar 
síndrome compartimental e deve 
aumentar a hidratação, principalmente 
porque nesse tipo de lesão queima-se 
mais por dentro que por fora e a olho nu 
não se tem a noção da real extensão da 
lesão. 
Nosso paciente: C (Circulação) FC 120 
Bpm, TA 110 / 70 mmHg corado, 
Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 
Tempos sem sopros auscultados, 
abdome flácido indolor, ruídos 
hidroaéreos presentes, sem sinal de 
irritação peritoneal, Pelve estável. 
D – Disfunção neurológica 
Avaliação da escala de coma de 
Glasgow e verificar pupilas 
- Determine o nível de consciência do 
paciente segundo a SCG. 
- Pupilas isocóricas e fotorreagentes? 
Nosso paciente: D (Drogas e nível de 
consciência) paciente faz uso crônico 
de hidantal e medicações para dormir, 
apresenta glasgow de 15, contacta, 
responde a comando verbal e obedece 
a comandos, referindo muita dor. 
E – Exposição 
Despir o paciente em busca de outras 
lesões que não foram identificadas 
anteriormente. Nesse momento ocorre 
a lateralização do paciente em bloco, 
com auxílio da equipe, para analisar 
possíveis lesões no dorso, palpa-se 
também a coluna em busca de 
lesões/crepitações. 
Prevenir hipotermia com uso de 
cobertores e soluções aquecidas. 
Nosso paciente: (E) apresenta 
queimaduras circunferências, em 
algumas regiões com muita dor e outras 
sem sensibilidade na pele, extremidade 
fria, pálida com pulso diminuído em 
membro queimado, além de bastante 
edema. 
F – Fluidos 
Objetivo: avaliar a extensão e 
profundidade da queimadura, repor 
volume. 
É preciso fazer um acesso venoso, 
analgesia, cateterismo vesical (para 
verificar o balanço hídrico – débito 
urinário e diurese) e curativo (com prata 
e em camadas). 
Se o paciente perdeu barreira, está 
hipovolêmico e mal perfundido -> 
merece reidratação com ringer lactato e 
cristaloides. Na ausência desses, usa-se 
o soro porém não é o ideal. 
Para calcular a quantidade de fluido que 
será ofertado ao paciente é necessário 
calcular a % da superfície queimada. 
Para calcular a superfície temos a regra 
dos 9. 
Teremos a fórmula de Parkland como 
guia para devolver a volemia do 
paciente. 
 
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MOVE 
Ocorre concomitante ao ABCDE, 
lembre que um atendimento a um 
paciente politraumatizado é feito por 
uma equipe. Então, enquanto um 
estiver no ADCDE, os demais estão 
trabalhando na cena também, e uma 
etapa superimportante é o MOV. 
M – Monitorização: monitorar os 
batimentos cardíacos do paciente. Tem 
arritmia? Como tá o ritmo? 
O – Oxigenação: é mandatório ofertar 
O2 a todo paciente grave, pois se você 
melhora a saturação do paciente, você 
melhora a sobrevida. 
V – Venóclise: antigamente pediam 
dois acessos venosos super hiper mega 
calibrosos, hoje não é mais necessário 
que seja tão calibroso assim. Opte por 
dois acessos venosos periféricos. 
E – Eletrocardiograma e exames 
complementares. 
A extensão de uma queimadura é 
representada em percentagem da área 
corporal queimada. 
- Leves (ou "pequeno queimado"): 
atingem menos de 10% da superfície 
corporal; 
- Médias (ou "médio queimado"): 
atingem de 10% a 20% da superfície 
corporal; 
- Graves (ou "grande queimado"): 
atingem mais de 20% da área corporal; 
Duas regras podem ser utilizadas para 
"medir" a extensão da queimadura: 
Regra dos 9: serve para avaliar a área 
da superfície corpórea. 
Nessa regra atribuído, a cada segmento 
corporal, o valor nove (ou múltiplo 
dele): 
• cabeça - 9% 
• tronco frente - 18% 
• tronco costas - 18% 
• membros superiores - 9% cada 
• membros inferiores - 18% cada 
• genitais - 1% 
Regra da palma da mão: geralmente a 
palma da mão de um indivíduo 
representa 1% de sua superfície 
corporal. Assim pode ser estimada a 
extensão de uma queimadura, 
calculando-se o “número de palmas”. 
As queimaduras de mãos, pés, face, 
períneo, pescoço e olhos, quaisquer que 
sejam a profundidade e a extensão, 
necessitam de tratamento hospitalar. A 
gravidade da queimadura será 
determinada pela profundidade, 
extensão e a área afetada. 
Para calcular o volume de hidratação 
do paciente: 
Fórmula de Parkland: 
FP (4ml/Kg/%SCQ): 
Ringer lactato: 4 x peso (kg) paciente x 
% da superfície corpórea queimada, nas 
primeiras 24h. Uma parte nas primeiras 
8h e o restante em 16h. 
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Lembrando que o tempo inicia a partir 
do horário do trauma e não do 
momento em que o paciente chegou ao 
pronto-socorro. 
Avaliação Secundária 
Na avaliação secundária será realizado 
uma entrevista cujo mnemônico é o 
SAMPLA. 
Primeiro é importante verificar nome e 
idade, a fim de pensar quais doenças 
específicas da idade, e anotar a queixa 
principal. 
S: avaliaremos a respiração, pulso, PA e 
pele do paciente. 
A: alergias. 
M: se o paciente faz uso de algum 
medicamento, qual, e quando toma. 
P: passado médico, se possui alguma 
doença ou realizou alguma cirurgia 
recentemente. 
L: líquidos e alimentos, qual a última 
refeição e quanto tempo faz. 
A: ambiente do evento, analisar a 
cinemática do trauma. 
Depois disso, realiza avaliação 
complementar com oximetria e 
glicemia capilar. 
Posteriormente realiza o exame físico 
da cabeça aos pés. 
 
Trauma torácico 
 É uma causa importantíssima de 
morte, paciente politraumatizado com 
trauma torácico tem risco de óbito 
aumentado. 
Em casos de traumas contusos, a 
minoria necessita de cirurgia. Porém, 
em casos de trauma penetrante, a 
chance de necessitar de uma cirurgia 
aumenta substancialmente. 
Quando falamos de trauma torácico 
temos que pensar nas três situações 
que são resultantes das lesões causadas 
pelo trauma: 
- Hipóxia: normalmente causada pela 
baixa perfusão devido a uma alteração 
na ventilação/perfusão (contusão 
pulmonar, hematoma parenquimatoso, 
hemorragias alveolares), hipovolemia 
(perda sanguínea importante) ou por 
alteração da pressão intratorácica 
(pneumotórax aberto ou hipertensivo). 
- Acidose metabólica: ocorre também 
devido à má perfusão, pois se falta 
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oxigênio, os tecidos realizam respiração 
anaeróbica por conta daprodução de 
ácido lático. 
- Hipercapnia: retenção de CO2 e 
ocorre por alterações na ventilação. 
Lesões que ameaçam a vida e que se 
não tratadas a tempo o paciente tem 
altas chances de óbito: 
- Pneumotórax Hipertensivo 
- Pneumotórax Aberto 
- Tórax Instável 
- Hemotórax Maciço 
- Tamponamento Cardíaco 
Pneumotórax Hipertensivo 
Pneumotórax nada mais é que ar na 
cavidade pleural, sabemos que essa 
cavidade pleural é uma cavidade virtual 
e que contém apenas um pouco de 
líquido para evitar o atrito entre as 
pleuras. 
Ar no espaço pleural -> pneumotórax 
Esse ar represado no espaço pleural, 
causa uma pressão muito grande no 
pulmão que está sofrendo esse 
pneumotórax, resultando em um 
colapso pulmonar. O pulmão fica 
colabado. 
Essa pressão é tanta que causa um 
desvio de mediastino para o lado 
contralateral e um desvio de traqueia e 
a compressão do pulmão contralateral. 
Nesse cenário, se comprime o 
mediastino, comprime também todos 
os grandes vasos que por ali passam. 
Dentre os vasos teremos a veia cava, 
porém quando há a compressão dessa 
veia, temos uma dificuldade no retorno 
venoso do corpo para o coração com 
consequente redução do débito 
cardíaco que resultará em um choque 
do tipo obstrutivo. 
Se esse paciente não for tratado, o 
desfecho será o óbito. 
É ocasionado normalmente por um 
trauma que faz uma lesão pulmonar e o 
ar que estava no interior dos pulmões 
vaza para a cavidade pleural. Um 
exemplo de trauma é o acidente 
automobilístico, antes da colisão o 
indivíduo tende a realizar uma 
inspiração profunda, o pulmão enche de 
ar, e quando o trauma contuso ocorre 
acaba ocasionando um barotrauma. 
 Durante a intubação pode ocorrer um 
pneumotórax iatrogênico, mas no 
trauma geralmente ocorre por 
barotrauma. 
Diagnóstico 
É essencialmente clínico, não se deve 
perder tempo fazendo exame de 
imagem. 
- Dor torácica 
- Dispneia 
- Desconforto respiratório 
- Sinais de choque: hipotensão, 
taquicardia, TEC aumentado. 
- Desvio de traqueia (é possível verificar 
à palpação) 
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- Ausência unilateral de murmúrio 
- Distensão das veias do pescoço 
- Cianose (sinal de hipóxia tardio) 
- Percussão timpânica (esse som mostra 
que existe ar na cavidade – o som dessa 
região geralmente é som claro 
pulmonar). 
Tratamento 
Temporário: toracocentese de alívio, 
uma punção é realizada através de uma 
agulha, no 2º EIE na linha 
hemiclavicular. No novo ATLS manda 
realizar a punção no 5º EIE entre a linha 
axilar anterior e a linha axilar média. 
Esse local será utilizado também para 
inserção do dreno. 
O tratamento efetivo é a drenagem de 
tórax. 
A drenagem será realizada quando a 
toracocentese de alívio foi feita e o 
paciente saiu da zona de perigo. Mas se 
a toracocentese não resolver, podemos 
suspeitar de lesão de grande via aérea 
associada, pode ser lesão de brônquio 
principal ou traqueia. 
Pneumotórax Aberto 
Ferimento aberto que comunica o 
espaço pleural com o meio externo. 
Esse ferimento precisa ter diâmetro 
maior que 2/3 da traqueia, esse 
tamanho é importante pois o ar tente a 
passar pelo local maior que oferece 
menor resistência. 
O paciente sofrerá hipóxia, alteração da 
mecânica ventilatória e prejuízo da 
oxigenação dos tecidos. 
Traumatopneia: nesse paciente será 
observado a saída de ar no ferimento. 
Paciente sentirá um desconforto 
respiratório. 
Curativo de 3 pontos: servirá de válvula 
unidirecional, e dessa forma quando o 
paciente inspira, o curativo fecha e 
impede a entrada de ar, e quando o 
paciente expira, o curativo permite a 
saída de ar. Dessa forma o ar não 
estrará mais pelo ferimento e servirá de 
meio para a retirada do ar do pulmão do 
paciente. 
 
Tórax Instável 
Associado normalmente a uma 
contusão pulmonar. 
Segmento da parede toráxica sem 
continuidade com a parede: Fratura de 
duas ou mais costelas em pontos 
consecutivos. 
 
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Nesse paciente podemos observar um 
movimento paradoxal, quando o 
paciente inspirar, a caixa torácica se 
expande mas o retalho retrai. Quando 
expira, a caixa retrai e o retalho 
expande. 
Crepitação à palpação: é possível sentir 
as fraturas durante a palpação. 
Dor torácica intensa. A respiração do 
paciente se torna curta devido a dor, 
impactando na mecânica ventilatória. 
Conduta: Analgesia (analgésicos 
potentes como os opioides) + reposição 
volêmica + oxigênio suplementar. 
Hemotórax Maciço 
Presença de sangue na cavidade 
pleural, causando uma compressão do 
mediastino e do pulmão contralateral e 
pode coletar a volemia do paciente. 
Acúmulo de > 1500mL de sangue -> 
hemotórax maciço 
Diagnostico é clínico. 
As manifestações clínicas são 
semelhantes ao pneumotórax 
hipertensivo, a diferença é a percussão 
pois na hipertensiva é timpânico pois 
contém ar, mas no maciço a percussão 
será maciça devido a presença de 
sangue. 
Será realizado a reposição volêmica e 
drenagem torácica. 
Essa reposição volêmica pode ser 
realizada com o próprio sangue do 
paciente, fazendo uma espécie de 
autotransfusão. 
Toracotomia – Abrir o tórax para reparo 
da lesão -> Será realizada se: 
 
Nem sempre é necessário realizar a 
toracotomia pois o hemotórax 
normalmente é autolimitado, porém, se 
o paciente estiver contemplado nesssas 
situações, ele merece a realização do 
procediemento. 
Tamponamento Cardíaco 
É o acúmulo de sangue no pericárdio. 
Sabendo que o pericárdio é um tecido 
fibroso inelástico, se ele enche de 
sangue, teremos uma diástole e sístole 
inadequados devido a perda da 
capacidade de elasticidade, podendo 
evoluir para choque. 
Esse sangue é proveniente de alguma 
lesão no coração, normalmente ocorre 
por ferimento penetrante mas pode 
ocorrer em lesões contusas. 
A maioria ocorre no ventrículo direito. 
Quadro Clínico: 
- Pode se apresentar com a Tríade de 
Beck: hipotensão, abafamento de 
bulhas e turgência de jugular. Não está 
presente em todos os casos. 
- Pulso paradoxal 
- Sinal de Kussmaul 
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- AESP – Atividade elétrica sem pulso 
A cinemática do trauma ajuda bastante 
a pensar na possibilidade do 
tamponamento cardíaco. Então se o 
paciente teve um trauma na região do 
tórax, e está cursando com hipotensão, 
pulso paradoxal, podemos suspeitar de 
tamponamento cardíaco. 
Pode diagnosticar pela clínica, mas o 
FAST e o ECO ajudariam bastante. 
Conduta: 
- Pericardiocentese de alívio – retirada 
do sangue que está tamponando. 
- Toracotomia de reanimação: se for 
necessário, será feita uma toracotomia, 
mas não é indicado para todos os 
pacientes. Se ele chega vítima de 
trauma penetrante e em AESP 
(atividade elétrica sem pulso) a 
toracotomia está indicada, que nada 
mais é que abrir o tórax do paciente e 
fazer a reanimação diretamente no 
coração. Mas se o trauma for contuso, 
são será feita toracotomia, pois a 
chance de recuperação é muito baixa e 
por isso não está indicado. 
REMIT – RESPOSTA ENDOCRINO 
METABÓLICA E IMUNOLÓGICA AO 
TRAUMA 
Agressões deflagradas contra o 
organismo humano, independente da 
causa ou mecanismo, mobilizam um 
complexo conjunto de respostas que 
são iniciadas imediatamente e que se 
mostram fundamentais para a 
manutenção da homeostase e da vida. 
Sendo assim, não importa se a agressão 
está relacionada com a 
intencionalidade que resulta no trauma 
como, por exemplo, o que se verifica no 
ato cirúrgico, ou se resulta de uma 
casualidade relacionada a acidentes 
que poderão resultar em processos 
hemorrágicos e acometimentos 
teciduais diversos. 
Dessa forma, a chamada “REMIT” 
(Resposta Endócrino, Metabólica e 
Imunológica ao Trauma) refere-se 
justamente ao conjunto de reações de 
natureza endócrina, metabólica e 
imunológica desenvolvidas pelo 
organismo paratentar manter a 
homeostasia em circunstâncias 
relacionadas, como já mencionado, a 
traumas de etiologias diversas e 
desencadeadas por vários 
componentes, como perda sanguínea, 
lesão tecidual, ansiedade e dor. 
Estímulos nociceptivos são os gatilhos 
essenciais para dar início a tal resposta, 
variando de acordo com o tipo de 
trauma e a qualidade do mecanismo 
desencadeante. 
A fim de alcançar seu objetivo 
primordial, a REMIT precisa 
desencadear estratégias que visem a 
geração de energia, a manutenção de 
um volume efetivo intravascular, além 
de hipermetabolismo. Assim, torna-se 
premente a necessidade de promover 
estabilidade hemodinâmica, 
preservação do aporte de oxigênio, 
mobilização de substratos calóricos 
(glicose), além da redução da dor e 
manutenção da temperatura. 
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O objetivo da REMIT é manter a 
homeostasia, reparando tecidos, 
contendo sangramentos a fim de 
restaurar a homeostase. 
A REMIT atua em situações onde se 
deflagrou uma resposta inflamatória, 
isto é: em traumas, infecções e 
cirurgias. 
Para que ocorra essa reposta é preciso 
de três fatores: 
- SNA íntegro, hipotálamo e hipófise 
íntegros e sincronizados. 
Como funciona: 
Quando temos um trauma, lesão 
tecidual, são acionados os 
nociceptores. São receptores da dor, a 
porção aferente, que quando acionados 
conduzem a informação ao hipotálamo 
que será o elemento que vai coordenar. 
O hipotálamo recebe a informação e 
coordena para onde cada informação 
deve ir. 
A porção eferente é a resposta do 
hipotálamo através da liberação de 
hormônios liberadores de outros 
hormônios, principalmente da hipófise, 
que deflagram a secreção hormonal. 
Na porção eferente temos dois eixos 
importantes: 
- Eixo autonômico-adrenal: tem a 
função de manter o fluxo sanguíneo 
adequado no local lesado. Então em 
momentos que ocorram sangramentos, 
ele atuará formando uma resposta a fim 
de controlar a situação. 
- Eixo hipotálamo-hipofisário: altera o 
metabolismo para focar no local da 
lesão, o objetivo é fornecer todo o 
substrato necessário para que ela se 
restaure da maneira adequada. Isso 
pode custar tecidos que estão em pleno 
funcionamento, para fornecer os 
substratos. 
A REMIT é uma resposta extremamente 
necessária para a homeostase corporal, 
mas é importante que se monitore o 
paciente pós trauma pois essa reposta 
pode ocorrer de maneira exacerbada, 
causando problemas para o paciente. 
O primeiro processo pós trauma que 
ocorre é a glicogenólise, quebra do 
glicogênio para fornecer glicose, a nível 
de fígado e músculo. 
Quando o estoque de glicogênio acaba, 
é preciso iniciar outra cascata de 
eventos para fornecer energia, que 
ocorrerá através da proteólise e lipólise 
(gliconeogênese). 
Esse processo de quebra para fornecer 
energia é caracterizada pela fase 
catabólica da resposta ao trauma. 
Durante cerca de 2 a 3 dias pós trauma, 
teremos a resposta catabólica, sendo o 
terceiro dia o dia do pico. 
- Nessa fase teremos a suprarrenal 
atuando através da resposta 
hipotalâmica, produzindo adrenalina e 
noradrenalina. E teremos os seguintes 
efeitos: 
 
Nathália Machado – 4º Semestre – MEDFTC 2021.1 
 
- Taquicardia, hipertensão, taquipneia, 
atonia intestinal, oligúria e 
hipercoagulabilidade. 
Outro elemento da resposta é a 
ativação do ACTH e cortisol: 
 
- Como efeito teremos: redução de 
massa magra, hiperglicemia, formação 
de corpos cetônicos, balanço 
nitrogenado negativo e proteínas de 
fase aguda que são as interleutinas e os 
TNFs. 
ACTH e Sistema Renina Angiotensina 
Aldosterona: 
 
- Como efeito teremos retenção hídrica, 
hipernatremia, hipocalemia e alcalose. 
ADH: 
 
- Teremos como efeito a hiperglicemia, 
o ADH também será responsável pela 
oligúria, o paciente terá retenção e 
urina concentrada. 
GH: 
 
- Terá como efeito a hiperglicemia e a 
formação de corpos cetônicos. 
Condensando o que acontece na fase 
catabólica: 
O objetivo é promover a hiperglicemia 
para que se tenha mais glicose 
chegando no tecido lesado para que 
seja utilizada durante o reparo. 
As proteínas de fase aguda são usadas 
pela resposta inflamatória e a 
repercussão no organismo é a redução 
da massa muscular, desencadeia uma 
resposta inflamatória aguda e lentifica 
o processo de cicatrização. Essas 
proteínas fazem o processo de resposta 
imunológica e estão envolvidas com o 
processo de inflamação. 
Teremos o processo de cetose, 
hipocalemia e balanço hídrico positivo 
propiciando a formação de edema. 
Fase anabólica: 
O objetivo é recuperar o tecido 
desgastado usado para fazer o reparo 
da lesão. 
Nesse momento teremos a recuperação 
da massa magra e posteriormente, a 
reposição da massa gorda. 
O balanço nitrogenado que era 
negativo, se torna positivo e depois de 
normaliza. 
Modulação da REMIT 
Uma das preocupações do risco 
cirúrgico é se o paciente é capaz de 
tolerar a REMIT. 
Nathália Machado – 4º Semestre – MEDFTC 2021.1 
 
E ainda que o paciente seja capaz de 
tolerar a REMIT, é preciso fazer um 
preparo adequado para controlar essa 
reposta. 
No trauma acidental não existe um 
planejamento, de modo que os eventos 
se sucedem de forma não controlada. 
Os agravos resultam em lacerações, 
esmagamentos e avulsões que 
normalmente estão associados a 
marcante contaminação. A perda 
consequente de volume sanguíneo 
geralmente é significativa, conduzindo 
a um déficit de perfusão que, se 
prolongado, pode provocar danos a 
célula e morte tecidual. Acompanhando 
tudo isso, temos dor, excitabilidade e 
medo intensos, justificando uma 
resposta orgânica mais exuberante. 
O trauma tecidual eletivo, decorrente 
de uma cirurgia, obedece a protocolos, 
configurando procedimentos 
orientados de forma calculada, 
planejada e monitorizada. Nessa 
perspectiva, embora a cirurgia eletiva 
cause dor, suprima a ingestão de 
alimentos e comumente leve a 
ressecção de órgãos e tecidos, o 
tratamento perioperatório se reveste 
de importância, uma vez que promove 
meios para atenuação das eventuais 
reações que possam ocorrer. 
Consequentemente, as respostas 
fisiológicas à cirurgia eletiva são de 
menor magnitude e menor morbidez e 
mortalidade quando comparadas ao 
trauma acidental. 
Como modular a REMIT: 
- Reduzindo a ferida cirúrgica: o fluxo 
de células e substâncias inflamatórias é 
proporcional ao tamanho da ferida 
cirúrgica. É preferível que a lesão seja a 
menor possível para que se tenha uma 
REMIT menor. 
- Bloqueio anestésico funcional: ao 
neutralizar o desencadeamento de 
impulsos nervosos pelos nociceptores, 
se diminui a resposta. 
Preparo: 
Pré-anestésico: reduzir a ansiedade 
pois ela também deflagra a REMIT. 
Peri-operatório: anestesia, pode ser 
geral ou locorregional. 
Resposta ao jejum: o jejum prolongado 
também estimula o REMIT por liberar 
estímulos que são desencadear a 
liberação de hormônios catabólicos. 
Manejo no jejum: 
Soro glicosado 5% 2000ml/dia (500ml 
de 6/6h). 400kcal/dia (cerca de 100g de 
glicose). 
Sepse 
Sepse: Resposta descompensada do 
organismo (como um todo e não apenas 
em um local específico) frente a 
infecção por um patógeno que causa 
um distúrbio orgânico. 
Ao chegar um paciente séptico, temos 
apenas a ponta do iceberg, é preciso 
que o médico subentenda tudo o que 
está por baixo, que é a infecção e a 
resposta que o organismo dela está 
tendo perante essa infecção. 
Nathália Machado – 4º Semestre – MEDFTC 2021.1 
 
Entendendo a sepse: vamos pensar 
primeiro em um foco infeccioso: o 
macrófago chega em busca do 
patógeno, fagocita esse agente, e libera 
citocinas (TNF-alfa, interleucina, 
complemento) para conter o processo 
infeccioso no local. Essas interleucinas 
acabam fazendo um círculo, estimula 
mais macrófagos, que liberam citocinas 
e conseguem controlar a infecção. O 
problemaé quando o organismo 
começa a liberar essas substâncias na 
corrente sanguínea e começam a afetar 
os órgãos-alvo (teremos repercussão 
cerebral, respiratória, renal). 
Então, a sepse vai além de uma simples 
infecção, hoje sabemos que é a reação 
do próprio organismo perante esse 
agente. 
O que devemos levar em conta na 
abordagem de um paciente? 
Primeiramente temos o critério SIRS, a 
partir dele pensaremos se o paciente 
está ou não com uma inflamação. 
Critério SIRS (síndrome da resposta 
inflamatória sistêmica) leva em conta 4 
fatores: 
- Febre ou hipotermia (acima de 38ºC ou 
abaixo de 36ºC) 
- Taquicardia (FC > 90 bpm) 
- FR > 22 irpm 
- Leucocitose (mais de 12 mil leucócitos) 
ou leucopenia (menos de 4 mil 
leucócitos, geralmente sepse por gram-
negativo faz leucopenia) ou desvio à 
esquerda (bastões acima de 10%). 
Quando tivermos 2 ou mais desses 
sinais, podemos dizer que o paciente 
está em SIRS que é a síndrome da 
resposta inflamatória sistêmica. Isso já 
pode acionar um alerta, pois esse 
paciente em SIRS pode ser algo 
associado a sepse ou não. 
Maior alerta para pacientes idosos, 
imunodeprimidos, diabéticos e 
pacientes renais crônicos. Se além dos 
dois parâmetros de SIRS, o paciente se 
encaixar em um desses fatores, mais 
um motivo para ligar o alerta. 
Depois disso, é preciso pensar qual o 
foco infeccioso, não é necessário 
descobrir de imediato qual o foco mas 
existem sinais que podem auxiliar. Por 
exemplo, se o paciente está escarrando, 
tossindo muito, pensamos em foco 
pulmonar. Se o paciente estiver com 
dor abdominal, abdome em tábua 
(rigidez abdominal difusa, que é sinal de 
abdome agudo, talvez uma peritonite, 
inflamação do peritônio), pensamos em 
foco abdominal. Podemos ter também 
uma translocação da infecção através 
da corrente sanguínea. Paciente idoso, 
paciente acamado, paciente que faz uso 
de sonda vesical deve chamar a atenção 
para esse foco geniturinário. 
Um paciente que demonstra sinais de 
foco infeccioso também é um forte 
candidato a sepse e liga mais um sinal 
de alerta. 
Como avaliamos se é sepse? 
Precisamos avaliar se existe além da 
infecção, uma disfunção orgânica, e 
para isso usamos 7 parâmetros: 
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1. PA < 90mmHg 
2. Oligúria: após a chegada do paciente 
é preciso que se faça um controle. De 
maneira geral temos: o paciente deve 
urinar em ml por hora metade do seu 
peso, então se ele tem 70kg, deve urinar 
35ml em cada hora. Creatinina > 2mg/dl 
também é um parâmetro. 
3. Saturação Parcial de O2 < 90%: 
paciente que está saturando mal, 
saturando menos que 90% sendo 
necessário o fornecimento de O2. 
4. Plaquetopenia: plaquetas < 100 mil. 
Isso ocorre devido a lesão endotelial 
que ocorre na sepse e daí temos uma 
diminuição na quantidade de plaqueta. 
5. Rebaixamento de nível de 
consciência: paciente sonolento é mais 
um alerta. Avaliar o paciente segundo a 
escala de Glasgow. 
6. Lactato: aumentado, acima do valor 
de referência (geralmente é 2 mmol/L) 
é outro alerta. 
7. Disfunção hepática: observado um 
aumento de bilirrubina BT > 2x 
Esses são os 7 parâmetros para 
disfunção orgânica, é uma maneira 
mais simplificada, pois existe o score 
SOFA (sequential organ failure 
assessment score) que só não leva em 
conta o lactato. Mas é uma tabela mais 
difícil e complicada. Além disso, requer 
exames complementares, e como vocês 
vão aprender mais pra frente, a conduta 
para um paciente séptico deve ocorrer 
dentro de 1 hora, então talvez não 
tenha tempo hábil para aguardar o 
resultado desses exames. 
Outra forma mais rápida é o Quick-
SOFA 
qSOFA: 
É o SOFA simplificado, muito usado a 
beira leito, não precisa de exames 
complementares e leva em conta 3 
fatores: 
- Hipotensão < 100mmHg, paciente 
hipotenso pontua. 
- Taquipneia FR > 22 irpm, pontua 
também. 
- Glasgow < 15, rebaixamento do nível 
de consciência o paciente marca mais 
um ponto. 
Dois ou três pontos positivos podemos 
dizer que o paciente possui uma 
disfunção orgânica. 
Então para definir sepse é preciso que 
exista uma infecção + uma disfunção 
orgânica, quando tivermos essa dupla 
podemos dizer que o paciente está em 
sepse. 
É sepse, e agora? 
Você vai usar o seu super poder 
chamado de Pacote da primeira hora. 
Segundo o surviving sepsis 2018, temos 
o pacote primeira hora, antes eram 6 
horas, agora apenas uma. Esse pacote 
possui 5 componentes que você deve 
seguir: 
Nathália Machado – 4º Semestre – MEDFTC 2021.1 
 
 
Primeiro: solicitar a dosagem de 
lactato. Medir novamente se o lactato 
inicial for maior que 2mmol/L. o lactato 
é um importante marcador de 
gravidade e prognóstico na sepse. 
Segundo: solicitar duas hemoculturas 
antes de iniciar antibióticos. 
Terceiro: iniciar antibiótico de amplo 
espectro ainda na primeira hora. Se 
existe uma suspeita de foco infeccioso, 
é possível direcionar melhor esse ATB, 
caso contrário, administra amplo 
espectro mesmo. 
Quarto: ressuscitação volêmica, o 
paciente está hipotenso então é preciso 
recuperar esse paciente através de 
cristaloides, ringer lactato. 
Quinto: se depois da ressuscitação 
volêmica o paciente ainda estiver 
hipotenso, entra com vasopressor 
(adrenalina, noradrenalina, 
dobutamina).