Gota

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Luciana Santos ATM 2023/2 
 
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Reumatologia 
Gota 
Deposição de urato monossódico causando hiperuricemia com urato sérico ou plasmático >6,8mg/dL (400micromoles/L). 
 
Clínica: 
Crises recorrentes de artrite inflamatória (crise de gota), artropatia crônica, acúmulo de cristais de urato na forma de 
depósitos tofáceos, nefrolitíase de ácido úrico e nefropatia crônica devido as comorbidades. 
Hiperuricemia é pré-condição necessária, mas é diferente da síndrome clínica gota. Maioria dos hiperuricemicos não tem 
nenhum evento clínico pela deposição de cristais de urato. 
Epidemiologia: 
o Mais cedo em homens do que em mulheres; rara na infância. 
o Níveis de urato sérico na infância: 3-4mg/dl em meninos e meninas – pode haver defeitos hereditários nas 
enzimas do metabolismo de purinas ou doenças com taxas muito aumentadas de proliferação celular. 
o Homens: nível sérico de urato 5-6mg/dl na puberdade, com aumento devido a idade. As concentrações nas 
mulheres são 1-1,5mg/dl mais baixas. 
o Fatores de risco: aumento da longevidade e doenças cardiovasculares, metabólicas e renais associadas a idade 
na população; uso de medicamentos que alteram o equilíbrio do urato, aumento da ingestão de alimentos e 
aditivos alimentares (xarope de milho rico em frutose) que contribuem para DM e obesidade. 
 
História natural 
Hiperuricemia persistente: produção excessiva de urato E/OU comprometimento absoluto/relativo da excreção renal de 
ácido úrico; todos os pacientes com gota apresentam hiperuricemia em algum ponto da doença. Maioria dos 
hiperuricemicos nunca experimenta um evento clínico resultante da deposição dos cristais. 
 
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Três estágios clínicos clássicos: 
 Sinalizadores de gota 
 Gota intercrítica 
 Artrite gotosa crônica e gota tofácea 
Antes de tratamento eficaz na redução do urato, o intervalo desde a 1ª crise de gota até o início da artrite crônica ou tofos 
era de 12 anos. Tratamento para redução de urato com agentes uricosúricos ou Alopurinol levou a redução dramática na 
artrite gotosa crônica e na gota tofácea – quando a progressão ocorre é mais frequente em pacientes não aderentes, 
esquema de tratamento mal comunicado e nos quais o diagnóstico não foi feito. 
Prevalência residual de gota tofácea e poliarticular crônica em 50% foram relatadas em homens com consumo excessivo 
de álcool, uso de diuréticos, e manejo subótimo com baixa adesão da terapia para redução do urato. 
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Receptores de transplante de órgãos tratados com inibidores de Calcineurina (diuréticos também) apresentam risco 
aumentado para gota tofácea. 
 
Exacerbações da gota 
 Crise de gota é tipicamente monoarticular e intensamente inflamatória, em extremidades inferiores. 
 Pode haver crises poliarticulares que são mais prováveis em pacientes com doença de longa duração. 
 Hiperuricemia crônica pode desenvolver deposição de urato sólido com lesão articular associada – gota tofácea. 
 O que desencadeia a crise? Fatores dietéticos e físicos, comorbidades, medicamentos. Algumas condições podem 
provocar distúrbios generalizados nas concentrações do urato fluido – trauma, cirurgia, fome, alimentos 
gordurosos e outros gatilhos dietéticos, desidratação, medicamentos (diuréticos tiazídicos e de alça, aspirina em 
baixas doses ou Alopurinol e agentes uricosúricos), vacinas. Álcool como cerveja, destilados e vinho está associado 
a risco maior de crises de gota. 
 Gatilhos pró-inflamatórios imunizações 48h seguintes de vacina pode ocorrer. 
 Início da terapia para redução do urato embora protetora a longo prazo pode precipitar o surto de gota 
particularmente nos primeiros meses. Profilaxia anti-inflamatória é administrada para prevenir essa complicação. 
 Fatores geralmente estão em combinação: Temperatura corporal mais baixa (extremidades) + desidratação 
relativa + níveis relativamente baixos de cortisol no sangue na noite e primeiras horas da manhã – crises são mais 
fáceis de ocorrerem nestes horários. 
 
Surto de gota típico 
 Dor intensa, vermelhidão, calor, inchaço, incapacidade – gravidade máxima em 12-24h. Resolução completa 
dentro de dias a semanas mesmo em não tratados. 
 Descamação da pele na articulação afetada 
 Início mais frequente a noite e de manhã cedo (entre meia-noite e 8h) – 2x mais prováveis do que de dia 
 Envolvimento de extremidade inferior – 80% na base do dedão do pé (1ª articulação metatarsofalangiana – 
podagra) ou joelho 
 Sinais de inflamação além dos limites da articulação – pode dar impressão de dactilite (dedo em salsicha) ou 
celulite ou artrite em várias articulações contíguas 
 Outros locais: tornozelo, peito do pé, pulso, dedos, olecrano. 
 Envolvimento incomum das articulações axiais: coluna e articulações sacroilíacas – região lombar. 
 
Gota poliarticular 
 Manifestação inicial em menos de 20% dos pacientes – ocorre mais nas crises posteriores 
 São particularmente comuns no final do curso da gota não tratada, quando múltiplas recorrências, intervalos 
curtos ou ausentes sem sintomas e depósitos tofáceos palpáveis 
 São mais frequentes entre hospitalizados e pode ser acompanhada por febre/mimetizar sepse 
 
Gota intercrítica e crises de gota recorrentes 
 Mesmo após crises graves e incapacitantes, os períodos intercríticos são totalmente assintomáticos – altamente 
sugestivo de diagnostico de gota porque em outras artrites há sintomas intercrises 
 Intervalos entre crises são de duração variável – quem não trata – 2º ep em 2 anos 
 Apesar da intermitência das erupções, pode haver deposição contínua do material tofáceo causando erosões 
ósseas que podem evoluir para artropatia gotosa crônica 
 
Gota tofácea 
 Coleções de urato sólido acompanhada de alterações inflamatórias crônicas e frequentemente destrutivas no 
tecido conjuntivo circundante 
 Tofos podem estar presentes em orelhas e tecidos moles, como estruturas articulares, tendões ou bursas 
 Tofos geralmente NÃO são doloridos ou sensíveis 
 Podem se formar em qualquer área que contenha tecido conjuntivo 
 
Complicações renais 
 Nefrolitíase e nefropatia crônica de urato 
 
ACHADOS LABORATORIAIS 
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Análise do líquido sinovial: presença de cristais de urato monossódico no líquido sinovial obtido de articulações ou bursas 
por exame direto; líquido é inflamatório, com leucócitos variando entre 10.000 a 100.000 com predominância de 
neutrófilos. Contagem de leucócitos elevadas. 
Durante um surto, os exames de sangue podem demonstrar alterações inespecíficas: 
 Leucocitose neutrofílica ou elevação do VHS/PCR são comuns na crise; mas isso ocorre em outras artrites agudas 
 Níveis séricos de urato: primeiros meses de terapia com medicamentos que baixam urato os surtos de gota 
podem ocorrer em concentrações baixas ou normais de urato no momento da crise; O tempo mais preciso para 
avaliação do urato sérico é 2 semanas ou mais após desaparecimento completo do surto. 
IMAGEM 
 RX simples e imagem por RMN: cistos ósseos subcorticais aparentes podem sugerir tofos gotosos ou erosões – 
ocorrem em doença mais crônica. 
 US: úteis na detecção precoce e monitoramento da terapia; 
 TC: pode distinguir o deposito de urato do de cálcio; tamanho do tofo pode ser quantificado, mas a utilidade 
clínica é incerta 
 
DIAGNÓSTICO: CRISE 
 Artrocentese – teste do líquido sinovial ou bursal com contagem de células e contagem diferencia de leucócitos, 
coloração e cultura Gram e exame de cristais em microscopia de luz polarizada. Cristais birrefringentes negativos 
em pacientes com crise de gota é de especificidade de 100%. 
 Pseudogota: artrite aguda por cristal de pirofosfato de cálcio ou artrite séptica podem coexistir com a gota 
Critérios clínicos: pode ser feito o dx mesmo com ausência do líquido sinovial 
 Sexo masculino (2p) 
 Reação de artrite relatada anteriormente pelo paciente (2p) 
 Início em um dia (0,5p) 
 Vermelhidao nas articulações (1p) 
 Envolvimento da 1ª articulaçãometatarsofalangeana (2,5p) 
 Hipertensão ou pelo menos uma doença cardiovascular (1,5p) 
 Nível de urato sérico > 5,88mg/dl (3,5p) 
Probabilidade baixa: menor ou igual a 4 pontos 
Probabilidade intermediária: maior que 4 e menor que 8 pontos 
Probabilidade alta: maior ou igual a 8 pontos 
Exames de imagem 
 Podagra ou envolvimento de pequenas articulações das mãos RX simples com aparência erosiva característica 
(com borda sliente) pode ser favorável ao diagnóstico 
 US quando aspiração do líquido não for viável 
 Aspiração do fluido articular para microscopia com luz polarizada pode ser realizada tanto no período agudo como 
na intercrise 
 TC: mais para artropatia crônica ou deformidades 
 
DIAGNÓSTICO: INTERCRISE OU GOTA TOFÁCEA 
Demonstração de cristais em aspirados de líquido sinovial ou tofos: mesmo no período intercrise assintomático os cristais 
são identificáveis. 
Exame histológico 
Diagnóstico clínico 
 Se ausência de meios para identificar os cristais de urato o diagnóstico pode ser clínico – o score acima só foi 
validado para o período crítico, e não intercrise – aguarda validação 
 
Critérios de classificação para gota 
 Pelo menos um episódio de inchaço, dor ou sensibilidade em uma articulação periférica ou Bursa com a presença 
de cristais de urato em articulação sintomática, Bursa ou tofo ou sem achados de líquido sinovial positivos em 
pacientes com número suficiente de achados clínicos e de imagem. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Artrite séptica aguda: febre, leucocitose e VHS elevada assim como na gota. Raramente coexiste com a gota. 
Contagem extremamente altas de leucócitos no líquido sinovial (>100.000células/ml) são mais favoráveis a artrite 
séptica. 
 Trauma 
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 Doença de deposição de cristal de pirofosfato de cálcio artrite aguda de cristal de pirofosfato de cálcio = 
pseudogota 
 Celulite: geralmente se estende para áreas não articulares com febre e calafrios. Artrocentese não deve ser 
realizada em área potencialmente envolvida pela celulite. 
 Doença do cristal de fosfato de cálcio básico 
 
Diagnóstico diferencial de gota tofácea 
 Artrite reumatoide: tofos podem ser confundidos com nódulos reumatoides; assimetria e assincronia ocorrem na 
GOTA. 
 Dactilite 
 Osteomielite 
 
TRATAMENTO DA CRISE 
Anti-inflamatórios: glicocorticoides sistêmicos e intra-articulares, anti-inflamatórios não esteroides, Colchicina, agentes 
biológicos inibidores da interleucina 1. 
Tratamento precoce: o mais rápido após perceber o início da crise; resolução mais rápida quanto mais rápido iniciar a 
terapia. 
Geralmente tratamento dura não mais que 5-7 dias se terapia iniciada de 12-36h após início dos sintomas; 
Profilaxia do surto: anti-inflamatórios em baixas dosagens para reduzir o urato. 
Terapia de redução de urato durante a crise: Alopurinol, Febuxostate, Probenecida, Lesinurad, Benzbromarona ou 
Pegloticase – se o paciente já faz uso destes medicamentos, deve manter durante a crise – sem interrupção temporária. 
Elas não têm benefício direto na crise. 
O tratamento da crise não difere em pacientes com tofos ou sem tofos; 
Medidas adjuvantes: gelo na articulação afetada, repouso na articulação. 
 
Escolha do agente: TERAPIAS ORAIS 
 Glicocorticóides orais: injeção intra-articular ou contraindicações ao uso de AINEs. 30-40mg de Prednisolona em 
dose dividida 2x/dia 
 AINEs: alternativa aos glicocorticoides – Naproxeno 500mg 2x/dia ou Indometacina 50mg 3x/dia. Apropriada em 
<60 anos sem doença renal, cardiovascular ou gastrointestinal ativa. 
 Colchicina: é conveniente para pacientes que já utilizam para profilaxia de crises; 
Glicocorticóides parenterais 
 Surto típico limitado a uma ou duas articulações podem ser usados glicocorticoides parenterais 
Pacientes com crises poliarticulares graves – combinação de glicocorticoides intra-articulares + agente oral (1 ou 2) 
 
TRATAMENTO DO INTERCRISE 
Drogas que reduzem o urato sérico aumentando a excreção renal de ácido úrico (agentes uricosúricos) ou diminuindo 
a síntese de urato (inibidores de Xantina-Oxidase) ou combinação de ambos, ou com urocilíticos – uricases. 
Mudanças na dieta + perda de peso + redução na ingesta de álcool + substituição de medicamentos que podem promover 
hiperuricemia. 
Pode ser usada profilaxia anti-inflamatória (AINEs) ou Colchicina para reduzir o risco de crises de gota durante o início da 
terapia de redução de urato. 
 
Indicacoes da terapia de redução de urato 
 Crises de gota frequentes ou incapacitantes: duas ou mais crises anualmente são indicação 
 Tofos e danos estruturais em articulações: sinais RX de gota grave (danos estruturais as articulações como erosão 
óssea gotosa), doença poliarticular e depósitos tofáceos em tecidos moles/ossos subcondrais – TERAPIAS DE 
REDUCAO DE URATO PODEM REDUZIR OS DEPÓSITOS TOFÁCICOS – Alopurinol, Probenecida ou Febuxostate. 
 Gota + insuficiência renal 
 
Metas do urato sérico 
 Urato sérico <6mg/dl em pacientes sem tofos 
 Urato sérico <5mg/dl em pacientes com tofos – para acelerar a redução 
 Monitoramento sérico do urato de rotina – valores da meta confirmados, fazer de 6/6 meses 
 
Quando iniciar a terapia? 
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Duas semanas após aparecimento de um surto de gota para iniciar medicações que baixam o urato. Depois que estes 
medicamentos iniciados, não devem ser descontinuados em caso de crise de gota. 
Durante o período inicial da terapia de redução de urato (queda abrupta do urato pode precipitar uma crise , além de 
promover formação de cálculos urinários em uso de agentes uricosúricos) os pacientes devem receber profilaxia para 
diminuir as crises de gota – Colchicina ou um AINE (pode ser usado glicocorticoide, com menor frequência). 
 
Qual medicamento? 
Alopurinol – redução do urato (inibidor da xantina-oxidase): 100mg por dia 
Se não atingir o alvo em dose máxima de Alopurinol pode-se usar um uricosúrico como Alopurinol + Probenecida ou 
Lesinurad. 
Intolerantes ao Alopurinol: terapia única com Probenecida. 
 
Referência: 
UpToDate