Antibióticos: Uso Racional e Mecanismos de Ação

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Vict�ria K. L. Card�so
Antibiótic�s
Introdução
Sã substâncias químicas utilizadas no
tratamento das doenças infecciosas, em
concentração tolerada pelo hospedeiro.
Toxicidade seletiva:
● Inibição de vias ou de alvos críticos
para a sobrevida e ou para a
replicação de patógenos.
Diferenciação dos antibióticos: para o
direcionamento do tratamento e associações
que podem ser feitas.
● Estrutura química.
● Tipos de agentes infecciosos sobre os
quais atuam.
● Efeito provocado no agente infeccioso.
Necessidade do uso racional:
● Aproximadamente 50% das
prescrições são feitas incorretamente
ou sem necessidade.
● Surgimento de cepas resistentes:
○ Exposição repetidas a
concentrações abaixo do
adequado.
○ Uso de múltiplos fármacos ou de
fármacos de amplo espectro, de
forma desnecessária.
○ Prescrição inadequada.
Mecanismos de
resistência
Resistência: quando a dose do antibiótico
capaz de combater o microorganismo é
maior do que a considerada segura para o
hospedeiro = microrganismo resistente.
Tipos de resistência:
● Inativação enzimática.
● Alteração do sítio de ligação - alvo
específico.
● Transporte ativo do fármaco para a
célula bacteriana.
Mecanismos envolvidos no desenvolvimento
de resistência a certos antibióticos:
● Penicilinas: produção de
beta-lactamases → causam redução
da afinidade de ligação.
● Cefalosporina: produção de
beta-lactamases → redução da
afinidade de ligação.
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● Tetraciclinas: eliminação ativa →
redução da captação; redução da
afinidade de ligação dos ribossomos
bacterianos.
● Aminoglicosídeos: redução da
afinidade de ligação dos ribossomos
bacterianos.
Desenvolvimento de resistência bacteriana:
● Como evitar:
○ Utilizar ou prescrever
antibióticos apenas quando
necessário.
○ Evitar antibióticos de amplo
espectro (reservar para casos
graves ou infecções por agentes
resistentes).
○ Seguir a posologia
adequadamente → dose,
horário e tempo de uso.
○ Sempre que possível, direcionar
o antibiótico para o agente
microbiano → utilização de
antibiograma.
Mecanismos de ação dos
antimicrobianos
2 principais efeitos dos antimicrobianos:
● Bactericida: promove a morte da
bactéria.
● Bacteriostático: impede o crescimento
ou a reprodução da bactéria.
○ É um processo mais lento, por
um tempo a quantidade de
bactérias permanece constante,
até que elas morram.
Obs: esses efeitos são determinados pelos
mecanismos de ação das drogas, qu variam
com a concentração e a afinidade dos
antibióticos.
Mecanismos de ação dos antimicrobianos:
● Interferência na síntese da parede
celular bactericida.
● Inibidores da transcrição e tradução
(síntese proteica). bacteriostático.
● Inibidores da síntese de DNA.
bacteriostáticos.
Principais grupos de antimicrobianos
IMAGEM TELEFONE
Penicilina -
betalactâmico
Foi o primeiro antibiótico da história.
Possuem em comum no seu núcleo estrutural
o anel beta-lactâmico, o qual confere
atividade bactericida.
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Mecanismo de ação: inibe a síntese da
parede bacteriana (peptideoglicanos),
responsável pela integridade da parede
bactriana, tanto das bactérias gram+ quanto
das gram-.
● Não possuem ação sobre
microorganismos desprovidos de
parede celular.
Diferença entre as paredes celulares das
bactérias gram+ e gram-:
Resistência às penicilinas:
● Ocorre pela produção das enzimas
beta-lactamases, que causa resistência
aos antibióticos beta-lactâmicos.
○ Beta-lactamases em gram+:
encontradas extracelularmente.
○ Beta-lactamases em bactérias
gram-: no espaço
periplasmático.
Tipos de penicilinas:
● Penicilinas naturais ou
benzilpenicilinas: penicilina G -
procaína e benzatina (via IM).
○ A benzilpenicilina é ativa em
muitos organismos (gram+ e
gram-).
○ Desvantagens: má absorção
através do trato gastrintestinal
e suscetibilidade às
beta-lactamases.
○ A benzatina é de depósito, por
isso os níveis séricos se mantêm
por 15-30 dias.
● Aminopenicilinas: são as amoxacilinas
e as ampicilinas- amplo espectro de
ação.
○ Amoxicilina: boa absorção via
oral; atinge concentrações
baixas no líquido
cefalorraquidiano - LCR (ruim
para meningites).
○ Ampicilina: melhor absorvida
por via parenteral; atinge
concentrações terapêuticas no
LCR (indicada para meningite),
no líquido pleural, nas
articulações e nos fluidos.
● Penicilinas de amplo espectro -
associadas a inibidores das
beta-lactamases:
○ Amoxacilina com ácido
clavulânico e ampicilina com
sulbactam.
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○ A associação do inibidor da
beta lactamases amplia o
espectro de ação.
● Penicilinas resistentes às penicilinases.
Efeitos adversos das penicilinas:
● Em baixas doses pode causar
hipersensibilidade: erupções cutâneas
e choque anafilático.
○ Podem ser imediatas (20-60
min).
● Alteração da flora bacteriana
intestinal como diarréia (quando VO).
○ 10% dos alérgicos à penicilina
também são cefalosporínicos
(reação alérgica cruzada).
Cefalosporinas -
betalactâmico
São atóxicas (baixo risco de reações
alérgicas) e de amplo espectro de ação.
Cefalosporinas de 1* geração:
● Características principais:
○ Não atravessam a barreira
hemato-encefálica.
○ Seguro para uso na gestação.
○ Muito ativas contra gram+.
● Indicações clínicas:
○ Infecções de pele, de partes
moles e faringite.
○ Infecções no trato urinário em
gestantes.
● Exemplos dessa classe:
○ Cefalexina (VO).
○ Cefalotina e cefazolina (IV).
Cefalosporinas de 2* geração:
● Principal característica: maior
atividade contra Neisseria e H.
influenzae.
● Indicação clínica:
○ Infecções das vias aéreas sem
agente etiológico identificado
→ ampla ação contra agentes
causadores comuns.
○ Pneumonia, infecção urinária,
de pele, sinusite e otite.
● Exemplo dessa classe:
○ Cefuroxima (VO ou IV-IM).
Cefalosporinas de 3* geração:
● Principal característica: amplo
espectro contra gram-.
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● Indicação clínica: contra bacilos
gram- adquiridos em ambiente
hospitalar.
○ Primeira escolha no tratamento
de meningite.
● Exemplos dessa classe:
○ Ce�triaxona (IV).
○ Ce�tazidima (IV).
Bacteriúria assintomática: inibem a síntese
da parede celular bacteriana → cefalexina
(1* geração) ou cefuroxima (2* geração).
● São betalactâmicos mais estáveis que
as penicilinas em relação a muitas
beta-lactamases bacterianas, logo tem
espectro mais amplo.
Obs: já existem cepas de E. coli e Klebsiella
que expressam beta-lactamases, capazes de
hidrolisar a maioria das cefalosporinas →
porém, a maioria das cepas ainda é sensível.
Antibioticoterapia para gestante:
● Cefalexina (1* geração): em geral tem
boa ação contra E. coli, Klebsiella e
proteus.
○ Pouca ação contra enterobacter.
● Cefuroxima (2* geração): cobertura
ampliada em relação a 1* geração.
Obs: não usar para infecção causadas por
enterobacter, pois ocorre rápida mutação a
microrganismos resistentes e produtores de
beta-lactamase.
Monobactâmicos - beta
lactâmicos
Indicação: pacientes com grave alergia à
penicilina que apresentam afecções pró
gram- resistentes.
● Uso limitado devido à ocorrência de
flebite no local de administração IV e
meia-vida curta → exige doses a
intervalos frequentes.
Carbapenemos - beta
lactâmicos
Características:
● Possuem amplo espectro e agem
contra a maioria dos microorganismos
gram+, gram- e aeróbicos.
● Boa penetração na maioria dos
tecidos → bom para microorganismos
multirresistentes e para pacientes
graves.
● Em níveis plasmáticos elevados podem
causar:
○ Convulsões.
○ Reações de hipersensibilidade.
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○ Flebite no local de adm IV.
Quinolonas
Mecanismo de ação: inibe a replicação do
DNA bacteriano ao se ligar com o DNA
girase (enzima que permite a transcrição ou
replicação do DNA) e com a topoisomerase
IV.
● São de amplo espectro
Classes:
● Ciprofloxacino: é a mais utilizada.
○ Amplo espectro efetivo contra:
■ Gram+ e Gram-.
■ Enterobactérias (gram-
entéricos).
■ Microorganismos
resistentes à penicilina, à
cefalosporina e à
aminoglicosídeos.
● Levofloxacino.
● Moxifloxacino.
● Gemifloxacino.
Indicaçõesclínicas:
● Trato urinário: pielonefrite complicada
e prostatite.
○ São ativas contra bactérias do
trato genital (Chlamydia e
Mycoplasma), mas não contra
Treponema pallidum.
● Trato gastrintestinal: gastroenterites
(todos os patógenos).
● Trato respiratório: não são 1* escolha,
mas são uma alternativa terapêutica
em casos de sinusite de repetição.
○ Ciprofloxacino não é eficaz no
trato respiratório, somente as
outras.
○ Pneumonia adquirida na
comunidade: usa-se
moxifloxacino.
● Partes moles: infecções de pele e de
tecido subcutâneo (escaras, úlceras
crônicas e infecções em diabéticos
complicados).
Contraindicação:
● Gravidez.
● Lactantes (são eliminadas no leite
materno).
Glicopeptídeos
Mecanismo de ação: inibem a síntese da
parede celular bacteriana.
● Principalmente contra gram+.
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Obs: não são absorvidas por via oral.
Indicação clínica:
● Infecções graves intra-hospitalares.
● Infecções de próteses valvares.
● Meningite pós-cirúrgica.
● Endocardite.
● Peritonite pós-diálise.
Obs: é usada como alternativa aos
beta-lactâmicos em pacientes alérgicos.
Efeitos colaterais:
● Nefrotoxicidade: potencialmente grave,
principalmente quando associada a
outros fármacos também nefrotóxicos
como aminoglicosídeos.
● Síndrome do homem vermelho: uma
vermelhidão relacionada à infusão
rápida que leva à liberação de
histamina.
Principal classe: vancomicina IV.
Aminoglicosídeo
Mecanismo de ação:
● Inibem a síntese proteica por se ligar
à fração 30S dos ribossomos.
Mecanismo de resistência:
● Alteração dos sítios de ligação nos
ribossomos.
● Alteração na permeabilidade celular.
● Modificação enzimática da droga.
Principais classes:
● Estreptomicina IM.
● Gentamicina IM ou IV.
● Tobramicina IM - IV - ocular.
● Amicacina IM ou IV.
● Neomicina.
Aminoglicosídeos
Indicações clínicas:
● Septicemia.
● Trato urinário complicado.
● Endocardite.
● Infecções do trato respiratório
complicadas.
● Meningite em recém nascidos.
Amplo espectro de ação:
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● Contra gram- aeróbios.
● Contra gram+.
● Micobactérias.
Obs: a amicacina é a droga com maior
espectro do grupo, sendo usada para
infecções adquiridas no ambiente hospitalar.
Efeitos colaterais:
● Nefrotoxicidade potencial: como na
insuficiência renal aguda.
○ Os sintomas são revertidos com
a interrupção do tratamento.
○ É agravada pela idade
avançada, doença hepática e
estado hipovolêmico.
● Ototoxicidade: menos frequente, mas é
irreversível.
● Paralisia neuromuscular: rara, mas é
relacionada à infusão rápida.
Principais classes:
● Estreptomicina IM.
● Gentamicina IM ou IV.
● Tobramicina IM, IV ou ocular.
● Amicacina IM ou IV.
● Neomicina.
Macrolídeos
Mecanismo de ação: inibem a síntese
proteica dependente de RNA.
● Se ligam a receptores na porção 30s
do ribossomo.
Principais classes:
● Azitromicina VO ou IV → tem seu
espectro de ação cumentado em
relação à claritromicina e a
eritromicina e com maior ação em
gram-.
● Claritromicina VO ou IV → é de 2 a 4X
mais ativa que a eritromicina contra
estreptococos e estafilococos.
● Eritromicina VO.
Obs: a claritromicina e a eritromicina têm
espectro de ação semelhante, diferindo
apenas quanto à potência contra alguns
microrganismos.
Propriedades
farmacológicas:
● A azitromicina e a claritromicina tem
boa penetração tecidual, atingindo
concentrações adequadas em vários
órgãos como: ouvido, mucosa nasal,
rim e �ígado.
Indicação clínica:
Vict�ria K. L. Card�so
● São usados como alternativa aos
pacientes alérgicos às penicilinas nas
seguintes condições:
○ Infecções do trato respiratório.
○ Prevenção de endocardite
associado a um processo
odontológico.
○ Infecções de pele.
○ Profilaxia de febre reumática.
Sulfonamidas
Mecanismo de ação:
● Ação bacteriostática por inibir o
metabolismo e a síntese do ácido
fólico.
Principais classes:
● Sulfadiazina VO ou tópica: a via oral é
usada em toxoplasmose e a forma
tópica é usada para prevenção de
infecções em pacientes queimados.
● Sulfametoxazol VO ou IV: possui efeito
sinérgico por atuar em passos
diferentes da síntese.
○ Indicação clínica: infecções do
trato urinário (altas e baixas) →
a eficácia microbiológica vem
sendo reduzida e tem efeitos
colaterais como anemia
megaloblástica.
Terapia empírica
Trata-se da utilização de um antibiótico em
um paciente ANTES de se conhecer o
patógeno causador e saber a sensibilidade
antimicrobiana.
A escolha se baseia na clínica do paciente e
seu possível agente etiológico. Assim, a
justificativa para essa terapia é a urgência
na versão do quadro.
Por fim, no momento em que o organismo
patogênico é identificado, o antibiótico pode
ser substituído de acordo com a necessidade.
Conduta para a terapia empírica:
1. Formulação de um diagnóstico clínico
da infecção.
2. Obtenção de amostras para exames
laboratoriais, principalmente cultura
bacteriana (sangue, escarro, urina ou
fezes).
3. Formulação de um diagnóstico
microbiológico (tipo de bactéria
causadora provável).
4. Determinação da necessidade de
terapia empírica → leva em conta os
patógenos mais prováveis de causar a
doença.
5. Instituição do tratamento.
Vict�ria K. L. Card�so
Monitorização da resposta terapêutica:
● A monitorização pode ser clínica ou
microbiológica.
● O sucesso do tratamento pode ser feito
apenas pel melhora dos sintomas ou
pela realização de exame de cultura
após o tratamento.
● Normalmente a cultura e repetida
após o tratamento em situações
específicas como em gestantes com
bacteriúria assintomática.
Motivos para associar dois ou mais
antibióticos:
● Tratar infecção que ameaça a vida.
● Tratar a infecção polimicrobiana.
● Sinergismo de drogas.
● Necessidade de usar menor dose.
● Ocorrência de bactérias resistentes.