Artrite Reumatoide

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Artrite Reumatoide
· A artrite reumatoide (AR) - doença sistêmica do tecido conjuntivo cujas alterações predominantes ocorrem nas estruturas articulares, periarticulares e tendinosas – manifesta-se por meio dos sinais cardinais de inflamação, e o substrato anatômico mais característico desse acometimento está sediado na membrana sinovial. Como se trata de doença sistêmica, embora as manifestações articulares lhe sejam típicas, muitos órgãos podem ser envolvidos, sobretudo naqueles pacientes com doença articular muito grave.
· Embora possa iniciar-se em qualquer idade, a AR ocorre mais frequentemente na faixa dos 30 aos 50 anos.
· Além de ser uma condição com potencial para destruição articular, incapacidade funcional e redução da qualidade de vida, a AR constitui um fator de risco independente para mortalidade precoce, muitas vezes associada a maior risco de morte por doenças cardiovasculares (DCV)
· A AR é uma doença de patogênese complexa e multifatorial, com a participação de fatores genéticos, hormonais e ambientais.
· A relação entre o tabagismo e artrite reumatoide tornou possível o reconhecimento de um fator de risco passível de intervenção. Esse fator é importante não somente para o aparecimento da doença, como também está relacionado com a gravidade, a concomitância de manifestação extra-articular e a presença do fator reumatoide (FR).
· Bactérias e vírus também têm sido implicados na etiopatogênese da AR, entre eles os vírus parvovírus e Epstein-Bar, o microplasma, o Mycobacterium e bactérias da microbiota intestinal. Admite-se que, durante a infecção por esses agentes, a formação de imunocomplexos pode determinar o aparecimento do FR. 
· Há também evidências indicando que pacientes com AR apresentam maior incidência de doença periodontal e vice-versa.
· A AR se instala de maneira insidiosa e progressiva na maioria das ocasiões, levando de semanas a meses até o seu estabelecimento completo. Os sintomas iniciais podem ser articulares ou sistêmicos. Em alguns pacientes, os sintomas iniciais consistem em astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa ou dores musculoesqueléticas vagas antes do início das queixas articulares. Em outros pacientes, as queixas iniciais consistem em uma poliartrite aditiva, simétrica, associada a edema e rigidez articular. Tipicamente, as articulações metacarpofalangianas e interfalangianas próximas das mãos, interfalangianas dos polegares, os punhos e as articulações metatarsofalangianas são as mais frequentemente envolvidas na enfermidade precoce.
· Em aproximadamente 15% a 30% dos pacientes o início da doença de faz de forma aguda ou subaguda. Os sintomas articulares clássicos da doença desenvolvem-se em um período de poucos dias a algumas semanas e não é infrequente a presença de mialgia, fadiga, febre baixa, hiporexia, emagrecimento e depressão.
· Outra forma menos frequente de apresentação da AR é o padrão palindrômico. A artrite é mono ou oligoarticular e o início dos sintomas é súbito, habitualmente de forte intensidade e acompanhado por calor, edema e rubor. O quadro articular perdura, em média, de 12 horas a alguns dias e evolui por crises, com períodos de remissão variando de dias a vários meses. Esse quadro pode ser semelhante à artrite gotosa aguda.
· Na AR as articulações mais frequentemente envolvidas no início da enfermidade são os punhos, as MCFs, as IFPs, as MTFs, os ombros e os joelhos. Com a evolução da doença, outras articulações costumam ser afetadas: os tornozelos, os cotovelos, as IFPs dos pés, a coluna cervical, as esternoclaviculares, as temporomandibulares, as coxofemorais, as cricoaritenóideas e, de forma menos frequente, as articulações entre os ossículos dos ouvidos e as IFDs de mãos e pés.
· A intensidade da dor depende, em parte, da fase evolutiva da doença, se muito ativa ou compensada; do psiquismo do paciente; da gravidade do acometimento articular e da presença de instabilidades articulares e deformidades. De modo geral, a dor é moderada e permite ao paciente realizar, pelo menos em parte, suas AVDs.
· Caracteristicamente, a dor é de ritmo inflamatório (pior pela manhã e à noite) e, via de regra, o paciente se queixa de rigidez articular ao levantar-se pela manhã e após períodos de imobilização prolongada. Em geral, quanto maior a duração da rigidez matinal, maior é a atividade da doença.
· As alterações locais de inflamação articular são frequentes, em especial com a presença de calor, edema com ou sem efusão (derrame articular), rubor (geralmente leve) e limitação de movimentos articulares.
· A doença articular resulta, em ultima análise, de alterações locais e periarticulares, cujo aspecto é bastante peculiar. Nas mãos e punhos, pode-se observar tumefação das articulações MCFs, em especial da segunda e terceira, bem como tumefação dos punhos. Essas alterações associam-se frequentemente a uma hipotrofia dos músculos interósseos do dorso das mãos. Esse conjunto de alterações denomina-se “mãos em dorso de camelo”. Outra característica da mão reumatoide é a semiflexão dos punhos, com saliência da cabeça da ulna e o desvio ulnar dos dedos, ligado a um afrouxamento dos meios de contenção das articulações MCFs. Ocorre subluxação das articulações MCFs e dos tendões extensores dos dedos nos espaços intermetacarpianos. Outras deformidades dos dedos que podem ser vistas na AR estabelecida são as seguintes:
· Dedos em fuso: secundários à tumefação das articulações IFPs
· Dedos em pescoço de cisne: ocorrem pela hiperextensão das articulações IFPs e flexão das IFDs
· Dedos em botoeira: caracterizados por uma flexão das articulações IFPs e hiperextensão das IFDs
· Dedos em martelo: formados pela flexão permanente das articulações IFDs
· O acometimento dos polegares ocorre em uma posição em Z, secundária a flexão das articulações MCFs e hiperextensão das articulações interfalangianas; o polegar em adução pela artrite trapeziometacarpiana se deve à formação para cima e para dentro do primeiro metacarpiano.
· Os cotovelos tumefeitos e dolorosos pela presença de inflamação podem apresentar-se em rigidez viciosa: semiflexão com semipronação de antebraços. Os ombros tendem a uma posição de adução e rotação interna, levando à dificuldade na execução das tarefas de vida diária, como o uso do toalete, pentear os cabelos e vestir-se.
· Os joelhos são acometidos de forma precoce e quase sempre apresentam efusões articulares de intensidade variável. A posição de repouso e alívio da dor é a semiflexão, tornando-se necessário impedi-la, por ser naturalmente incompatível com a marcha normal. A artrite ativa e persistente dessas articulações, somada às atitudes viciosas, podem resultar em relaxamento das formações ligamentotendinosas e em deformidades do tipo valgo ou varo.
· As manifestações periarticulares são resultantes da extensão do processo inflamatório articular para outras estruturas do tecido conjuntivo. Como consequência, podem ocorrer:
· Tenossinovite estenosante estilorradial (tenossinovite de Quervain): inflamação do tendão do extensor curto e abdutor longo do polegar e suas respectivas bainhas.
· Tenossinovite estenosante dos flexores dos dedos das mãos (“dedos em gatilho”)
· Síndrome do túnel do carpo e do tarso
· Rupturas tendinosas nas mãos, levando à impotência na extensão dos dedos
· Bursites e cistos sinoviais
· Manifestações extra articulares e acometimento sistêmico variam muito coma própria duração da doença e sua gravidade. No início da enfermidade, são frequentemente encontrados sintomas e sinais sistêmicos como astenia, hiporexia, ansiedade, mialgia e emagrecimento leve. Podendo haver mais raramente linfoadenopatia e febre baixa a moderada.
· A pele pode ser modificada por hipotrofias, eritemas, as unhas podem ficar mais quebradiças. Os corticoides são responsáveis por atrofia cutânea e presença de equimoses. 
· Os nódulos subcutâneos são manifestações extra-articulares mais frequentes ocorrendo com 20% a 40% dos pacientes, ocorrem principalmente em pacientes com FR positivo. Apresentam tamanho variado, são indolores e muitas vezesmoveis nos planos superficiais, localizam-se sobre superfícies extensoras articulares, áreas submetidas a pressão. Pode ser identificado um foco de necrose fibrinoide central circundado por fibroblastos.
· Com o uso de métodos diagnósticos com a eletro e a ECG, detectam-se in vitro manifestações da AR em praticamente todas as estruturas cardíacas. Os eventos cardiovasculares isquêmicos ocorrem aproximadamente uma década mais cedo nos pacientes com AR, sugerindo que, assim como o diabetes mellitus, essa doença é um fator de risco independente e significativo para doença arterial coronariana (DAC). 
· Estudos tem mostrado que que indivíduos com AR possuem risco até 3 vezes maior de novo evento cardiovascular do que indivíduos sem doenças inflamatórias. 
· A pleurite e o derrame pleural são mais comuns em pacientes do sexo masculino, com FR em altos títulos e nódulos subcutâneos. Derrame pleural assintomático pode estar presente em até 70% dos pacientes, enquanto sintomas estão presentes em apenas 5%. 
· A síndrome de Caplan ocorre em pacientes com AR e pneomoconiose, sendo caracterizada pelo rápido desenvolvimento de múltiplos nódulos pulmonares. A prevalência da doença inflamatória de pequenas vias aéreas (bronquiolite) na AR é desconhecida. A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax é mais sensível do que as provas de função pulmonar para a sua detecção. A bronquiolite sintomática classicamente se apresenta com dispneia e tosse. 
· Os olhos são acometidos em cerca de 15% a 25% dos casos de AR, sendo ceratoconjuntivite seca a manifestação mais comum, afetando cerca de 10% dos pacientes. 
· Manifestações laboratoriais: pode ser detectada no hemograma uma anemia moderada, a concentração sérica de ferro pode estar baixa, enquanto ferritina pode estar elevada por ser um reagente de fase aguda. 
· As provas de atividade inflamatória mais usadas na pratica são a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a dosagem da proteína C reativa (PCR). É importante lembrar que a PCR a VHS variam também de acordo com a idade e o sexo, e a VHS pode sofrer a influência de vários fatores, incluindo hemoglobina, gravidez e hipoalbunemia. 
· Exames de imagem: radiografia convencional, ressonância magnética e ultrassonografia. 
· Diagnóstico da AR é basicamente clínico, não existindo exame complementar, seja laboratorial, de imagem ou histopatológico, que isoladamente possa confirma-lo ou descarta-lo. O diagnóstico é estabelecido considerando-se as manifestações clinicas e os exames complementares. 
· Nas espondiloartrites é comum o acometimento das articulações sacroiliacas e da coluna lombar, diferindo-as da AR, que raramente acomete essas articulações e, quando faz, é de maneira mais discreta e tardia. 
· Uma avaliação inicial sistemática deve incluir os seguintes parâmetros:
-Sintomas de atividade da doença
-Exame físico
-Laboratório
-Avaliação do estado funcional e da qualidade de vida (questionários padronizados)
-Exames de imagem
· Tratamento