APENDICITE AGUDA

Prévia do material em texto

APENDICITE AGUDA
SBCMC I - 2021.1
Gastro Cirurgica
Dr. Diego Muchon
INTRODUÇÃO
● A apendicite é a urgência cirúrgica abdominal mais comum.
● O risco de desenvolver apendicite aguda é de 7% durante toda a vida
● Incidência: 11 casos/10.000 hab/ano
● Mais comum no sexo masculino (2:1) e em brancos (74%) - negros (5%)
● Faixa etária mais comum: adultos jovens
● Os extremos de idade são raros, mas quando ocorrem são muito mais graves
● Quanto mais tempo demora para fazer o diagnóstico, maior é o risco de mortalidade
ASPECTOS HISTÓRICOS
● 1492- Leonardo da Vinci: primeiros desenhos do apêndice
● 1554 - Dr. Jean Fernel: primeira descrição da “tiflite aguda”
● 1735 - Dr. Claudius Amyand (Londres): primeira descrição de apendicectomia
○ Hérnia de Amyand: herniação com apêndice dentro
● 1886 - Dr. Reginaldo Heber Fitz (Harvard): descrição do tratamento da apendicite aguda
com cirurgia precoce
ANATOMIA
O apêndice cecal/vermiforme, origina-se no ceco na confluência das 3 tênias do cólon (faixas
longitudinais do intestino grosso). Em média tem de 5 à 10cm de extensão, e espessura até 5mm
(varia de acordo com o tamanho do paciente) - essas medidas são importantes para o
diagnóstico de processos inflamatórios com exames de imagens.
Irrigação: é irrigado pela A. apendicular, que é ramo da A. ileocólica, e esta da A. cólico direita,
que é ramo da A. mesentérica superior e esta ramo direto da Aorta.
● Esses vasos passam por dentro de uma estrutura de aspecto gorduroso, o
mesoapêndice.
Posições Anatômicas: a localização interfere na clínica do paciente
● Paracólico (35%)
● Retrocecal (30%)
● Pré-ileal (1,5%)
● Pós-ileal (1,5%)
● Promontórico (1%)
● Pélvico (30%)
● Subcecal (1%)
FISIOPATOLOGIA
● A apendicite ocorre em decorrência de uma obstrução mecânica da luz do apêndice, pode
ser por uma hiperplasia linfóide, presença de fecalitos, sementes, áscaris, neoplasias.
● A mucosa do apêndice produz um muco, e com a obstrução mecânica do órgão esse
muco não consegue passar para o ceco, consequentemente, ocorre um aumento da
pressão intraluminal, que provoca um colabamento dos vasos da parede do apêndice, o
que leva a hiperemia e edema do apêndice → fase inflamatória ou edematosa (Grau I)
○ Primeiro colabam os vasos venosos, porque as artérias são mais rígidas, com uma
camada muscular mais espessa, o que dificulta o colabamento das mesmas.
● Com a progressão do processo inflamatório (questão de horas), pela estase de muco,
vai ocorrer uma maior proliferação bacteriana, principalmente de E. coli e Enterococcus
G-negativos, com consequente formação de pus.
● Ocorre que essas bactérias começam a sair da luz para a parede do apêndice, essa
translocação vai culminar na formação de debris celulares, pela atividade de linfócitos e
macrófagos, com consequente formação de fibrina na parede do apêndice → fase catarral
ou fibrinosa (Grau II)
● Não havendo diagnóstico e tratamento, o paciente evolui com colabamento dos vasos
arteriais, o que vai causar uma isquemia do órgão e consequente necrose irreversível da
parede do apêndice → fase gangrenosa ou necrotizante (Grau III)
● Esse tecido necrótico é extremamente friável, e pode se romper, levando a liberação da
coleção do interior do apêndice (muco + pus) para a cavidade abdominal, o que determina
a complicação mais grave da apendicite → apendicite complicada (Grau IV A/B)
○ Perfuração apendicular bloqueada (IVa): perfura o apêndice, mas os órgãos
vizinhos bloqueiam essa perfuração impedindo que o conteúdo inflamatório
extravase para cavidade abdominal - coleção localizada
○ Peritônio livre (IVb): alguns pacientes podem não conseguir bloquear essa
perfuração, de forma que o conteúdo inflamatório preenche toda a cavidade
abdominal provocando uma peritonite grave, que pode seguir-se de sepse e óbito.
CLASSIFICAÇÃO EVOLUTIVA
QUADRO CLÍNICO
● Dor abdominal difusa (geralmente epigástrica e mesogástrica), que posteriormente vai se
localizar no quadrante inferior direito (dor visceral → dor parietal)
● Hiporexia (perda de apetite)
● Náuseas e/ ou vômitos
● Febre - pode não aparecer em indivíduos imunossuprimidos
● Alteração de hábitos intestinais: constipação ou diarreia - a diarreia pode levar a uma
confusão diagnóstica com uma gastroenterocolite (GECA)
● Tríade de Dieulafoy: dor → náuseas → febre
○ Evolução temporal dos sintomas (24-72h), não ocorre em todos os pacientes, mas
é bastante sugestiva de apendicite aguda
EXAME FÍSICO
O exame físico é muito rico, auxilia na localização do apêndice e, muitas vezes, por si só já nos
permite fechar o diagnóstico de apendicite aguda.
● Dor à palpação superficial e/ou profunda no ponto de Mcburney, pode ocorrer também uma
alteração da sensibilidade - palpar o abdome todo, deixando a FID por último.
● Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca da fossa ilíaca direita (patognomônico)
● Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita à compressão profunda da fossa ilíaca
esquerda → a compressão da FIE gera um deslocamento de gases que distende o ceco,
gerando a dor na FID
● Sinal de Lenander: dissociação de temperatura axilo-retal > 1°C - afere temperatura axilar
e temperatura retal, se a temperatura retal estiver 1°C maior que a temperatura axilar
caracteriza o Sinal de Lenander (é pouco utilizado e não específico)
● Sinal do Psoas: dor na FID à extensão da coxa direita - positivo quando o apêndice é
retrocecal e está repousando sobre o músculo psoas
● Sinal do Obturador: dor na FID à rotação interna da coxa direita - o sinal positivo indica que
o apêndice está localizado próximo ao forame obturatório.
● Sinal de Martorelli: dor à punho-percussão calcânea - paciente deitado, o examinador faz
uma percussão no calcâneo ou solicita ao paciente que pule com os dois pés no chão ao
mesmo tempo, o paciente refere dor na FID
CRITÉRIOS DE ALVARADO !!!
É uma escala importante porque auxilia no diagnóstico levando em consideração o quadro clínico.
A gente vai pontuando de acordo com o que paciente apresenta, e vai classificar se existe ou não
apendicite.
Conduta de acordo com os critérios:
● Negativo para apendicite: o paciente pode ser liberado com orientação sobre a dor -
observar a dor e havendo piora retornar para ser reexaminado
● Possível apendicite: manter o paciente em observação e solicitar assim que possível os
exames de imagem - o paciente não pode ser liberado.
● Provável apendicite: a chance de que o paciente tenha apendicite é muito alta, deve ser
internado e submetido aos exames de imagem o mais rápido possível
● Apendicite: a melhor opção é o tratamento cirúrgico.
EXAMES LABORATORIAIS
São extremamente inespecíficos
● Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda, leucopenia ou normal
● Urina I: pode haver discreta leucocitúria (confunde com ITU)
● Aumento das enzimas de atividade inflamatória PCR e VHS
EXAMES DE IMAGEM
Raio-X de Abdome:
● Paciente em pé e deitado
● Achados:
○ Fecalitos apendiculares em FID
○ Alça sentinela
○ Borramento do músculo psoas
○ Escoliose antálgica
○ Pneumoperitônio
Ultrassonografia:
● Exame barato e de fácil acesso, porém é operador-dependente
● Achados:
○ Incompressibilidade do apêndice - normalmente, ao passar o transdutor pelo
apêndice é possível comprimi-lo, no apêndice inflamado essa compressão é difícil,
o apêndice não colaba, fica duro
○ Aumento do calibre acima de 6mm
○ Borramento da gordura periapendicular
○ Líquido na região apendicular
○ Apendicolito no interior do apêndice
Tomografia de Abdome:
● Tem uma sensibilidade maior que o US, mas é pouco usada
○ É bom porque não é operador-dependente e as imagens são nítidas
○ A desvantagem é que é caro e precisa de contraste
● Recomendado quando o US não é o suficiente para fechar o diagnóstico
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
● GECA - pesquisar se existe mais algum familiar com sintomas, se há história de viagem
recente, se ingeriu algum alimento de procedência duvidosa, a dor é generalizada…
● Colecistite Aguda - principalmente se apêndice retrocecal, a dor é mais alta, não é
localizada na FID
●Ureterolitíase à direita - no geral a dor é diferente, o paciente provavelmente vai apresentar
Giordano positivo e alterações urinárias mais específicas
● Outros:
○ Doença de Crohn
○ Gravidez ectópica
○ Torção ovariana
○ Diverticulite de Meckel
○ Intussuscepção intestinal
○ Infecção do trato urinário…
TRATAMENTO
No geral é cirúrgico, o tratamento clínico é restrito em protocolos de pesquisa, exclusivamente
para pacientes em quadros iniciais e não complicados - é experimental.
● Tratamento Clínico: antibioticoterapia + anti-inflamatórios + analgesia
Tratamento Cirúrgico:
● Apendicectomia Convencional
● Apendicectomia Videolaparoscópica
● Apendicectomia Robótica
Atenção! O tratamento cirúrgico é acompanhado de antibioticoterapia, com antibiótico eficiente
contra gram-negativos e anaeróbios: ciprofloxacino + metronidazol ou amnoglicosídeos
(amicacina/ gentamicina) + metronidazol ou cefalosporina de 3ª geração (cefepime/ceftriaxone) +
metronidazol ou ampicilina + metronidazol
APENDICECTOMIA
1. Incisão mcburney ou acesso videolaparoscópico
2. Abertura aponeurose
3. Abertura do músculo oblíquo externo
4. Abertura gordura pré peritoneal e peritoneo
5. Ligadura/clipagem mesoapêndice (A. apendicular)
6. Ligadura/clipagem/grampeamento da base do apêndice
● Opcional: invaginação da bolsa ochsner
7. Limpeza da cavidade
8. Fechamento da cavidade por planos
Obs: com o evento da videolaparoscopia, é comum que
os pacientes não tenham a famosa cicatriz de Mcburney,
então é importante sempre questionar ao paciente no
momento da anamnese sobre o histórico médico e
cirurgias prévias
.