Saúde da Mulher e da Criança

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SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA 
Profª. Enf. Michelly L. de M. Leal
2021
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO 
A reprodução do ser humano além da capacidade de se perpetuar na natureza, significa também uma resposta à necessidade de satisfação pessoal tanto de homens quanto de mulheres de terem filhos. 
OVÁRIOS 
São dois, situados próximos a extremidade distal das tubas uterinas. No seu interior estão os milhares de folículos ovarianos em forma de sacos arredondados contendo em cada um o óvulo ainda imaturo. 
Função dos ovários: Produção dos hormônios femininos estrógeno e progesterona e 
Maturação e liberação do óvulo. 
AS TUBAS UTERINAS 
São duas, situadas em cada lado do útero, em forma de um tubo. Tem origem na extremidade superior do corpo uterino e na sua porção distal tem a forma de uma franja larga para aprisionamento do óvulo. Apresenta movimentos peristálticos e o endotélio interior é recoberto de cílios. 
Função das tubas: Servir de local para fertilização e 
Transportar o ovo até o útero. 
O ÚTERO 
Órgão musculoso oco, com a forma de uma pêra. É um órgão pélvico, localizado dentro da bacia óssea. 
As partes do útero: 
a) Fundo (sua porção mais larga e mais interna) 
b) Corpo e 
c) Colo do útero (sua porção mais estreita cuja extremidade distal se localiza na luz da vagina). 
As Camadas da parede uterina:
a) Endométrio (revestimento interno); 
b) Miométrio e 
c) Perimétrio 
A função do útero é servir de local para o processo de crescimento e desenvolvimento do concepto. 
A VAGINA 
Canal que une a vulva ao útero, cujas paredes são formadas de rugosa e compactada musculatura que se distende para formar o canal do parto. 
Função da vagina: 
• Local de deposição dos espermatozoides; 
• Dar passagem à menstruação no início do ciclo reprodutivo e 
• Dar passagem ao feto na hora do parto. 
GENITÁLIA EXTERNA 
• Lábios maiores; 
• Lábios menores; 
• Clitóris; 
• Pelos pubianos e 
• Vestíbulo vaginal (abertura) 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR MASCULINO 
O sistema reprodutor masculino é formado por: 
a) Testículos ou gônadas 
b) Vias espermáticas: epidídimo, canal deferente, uretra. 
c) Pênis 
d) Escroto 
e) Glândulas anexas: próstata, vesículas seminais, glândulas bulbouretrais. 
TESTÍCULOS 
São as gônadas masculinas. Cada testículo é composto por um emaranhado de tubos, os ductos seminíferos. Esses ductos são formados pelas células de Bertoli (ou de sustento) e pelo epitélio germinativo, onde ocorrerá a formação dos espermatozoides. 
Em meio aos ductos seminíferos, as células intersticiais ou de Leydig produzem os hormônios sexuais masculinos, sobretudo a testosterona, responsáveis pelo desenvolvimento dos órgãos genitais masculinos e dos caracteres sexuais secundários: 
a) Estimulam os folículos pilosos para que façam crescer a barba masculina e o pelo pubiano. 
b) Estimulam o crescimento das glândulas sebáceas e a elaboração do sebo. 
c) Produzem o aumento de massa muscular nas crianças durante a puberdade, pelo aumento do tamanho das fibras musculares. 
d) Ampliam a laringe e torna mais grave a voz. 
e) Fazem com que o desenvolvimento da massa óssea seja maior, protegendo contra a osteoporose. 
EPIDÍDIMOS 
São dois tubos enovelados que partem dos testículos, onde os espermatozoides são armazenados. 
CANAIS DEFERENTES 
São dois tubos que partem dos testículos, circundam a bexiga urinária e unem-se ao ducto ejaculatório, onde desembocam as vesículas seminais. 
VESÍCULAS SEMINAIS 
São responsáveis pela produção de um líquido, que será liberado no ducto ejaculatório que, juntamente com o líquido prostático e espermatozoides, entrarão na composição do sêmen. Esse líquido age como fonte de energia para espermatozoides. 
PRÓSTATA 
É uma glândula localizada abaixo da bexiga urinária. Secreta substâncias alcalinas que neutralizam a acidez da urina e ativa os espermatozoides. 
GLÂNDULAS BULBO URETRAIS OU DE COWPER 
São em número de duas. Sua secreção transparente é lançada dentro da uretra para limpá-la e preparar a passagem dos espermatozoides. Também tem função na lubrificação do pênis durante o ato sexual. 
PÊNIS 
É considerado o principal órgão do aparelho sexual masculino, sendo formado por dois corpos cavernosos e um corpo esponjoso (envolve e protege a uretra). 
GLANDE 
É a cabeça do pênis, onde podemos visualizar a abertura da uretra. Com a manipulação da pele que a envolve. É a extremidade distal do corpo esponjoso. 
PREPÚCIO 
É uma prega retrátil da pele do pênis que contém tecido conjuntivo e músculo liso. 
O prepúcio deve ser puxado e higienizado a fim de se retirar dele o esmegma (uma secreção sebácea espessa e esbranquiçada, com forte odor, que consiste em células epiteliais descamadas debaixo do prepúcio). Quando a glande não consegue ser exposta devido ao estreitamento do prepúcio, diz-se que a pessoa tem fimose. 
URETRA 
É comumente um canal destinado para a urina, mas o esfíncter na entrada da bexiga se contraem durante a ereção para que nenhuma urina entre no sêmen e nenhum sêmen entre na bexiga. Todos os espermatozoides não ejaculados são reabsorvidos pelo corpo dentro de algum tempo. 
SACO ESCROTAL OU BOLSA ESCROTAL OU ESCROTO 
Um espermatozoide leva cerca de 70 dias para ser produzido. Eles não podem se desenvolver adequadamente na temperatura normal do corpo (36,5°C). Assim, os testículos se localizam na parte externa do corpo, dentro da bolsa escrotal, que tem a função de termorregulação (aproximam ou afastam os testículos do corpo), mantendo-os a uma temperatura em torno de 1 a 2°C abaixo da corporal. 
EXAMES GINECOLÓGICOS 
São fundamentais para a prevenção de doenças e cuidado da saúde sexual e reprodutiva da mulher. A consulta ginecológica deve ser realizada uma vez ao ano, no mínimo. 
Os exames que podem ser realizados no consultório ginecológico são: 
Toque Vaginal: 
Exame realizado para analisar principalmente a vagina, o colo e o corpo do útero. O médico ginecologista introduz dois dedos na vagina e, ao mesmo tempo, coloca a outra mão sob o abdômen. Assim, pode sentir o colo do útero, e por meio de movimentos de ambas as mãos se examinam o útero, as trompas e os ovários. É fundamental para o diagnóstico de endometriose e da doença inflamatória pélvica. Mulheres virgens não podem realizar esse exame. 
Exame especular: 
Introduz-se um espéculo no canal vaginal para avaliar a cor e aspecto da vagina e do colo do útero (se há lesões, inflamações); presença de corrimento; e presença de hemorragias. O ideal é utilizar um espéculo descartável. 
Exame clínico das mamas: 
Realizado para examinar as mamas, a fim de encontrar sinais e sintomas de doenças. O médico repete os mesmos procedimentos realizados pela paciente no autoexame das mamas. 
Papanicolau: 
Através do material colhido no Papanicolau, é possível analisar células da vagina para detectar inflamações, displasias e doenças como HPV e o câncer de colo do útero. No exame, o médico ginecologista realiza a coleta de material (células e secreções) e encaminha para um laboratório. 
Colposcopia: 
Permite visualizar a vagina e o colo do útero por meio de um aparelho chamado colposcópio. Esse aparelho permite o aumento da visualização de 10 a 40 vezes o tamanho normal. É realizado fora do período menstrual. Para a realização desse exame, recomenda-se a abstinência sexual por 48 horas e devem-se evitar exercícios físicos intensos. 
Vulvocospia: 
É realizada com o colposcópio, por meio do qual é examinada a Vulva. Durante esse exame, são usados produtos químicos e corantes para realçar as áreas que serão examinadas. É indicada para mulheres que apresentam resultado anormal no Papanicolau ou para aquelas em que foram notadas alterações como vaginite e vulvovaginite. 
Videocolposcopia: 
É o registro da colposcopia e da vulvocospia em vídeo. 
CÂNCER DO COLO UTERINO 
No Brasil, o câncer de colo do útero, também chamado de câncer cervical, é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres. Com exceção do câncer de pele, esse tumoré o que apresenta maior potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente. Atingir alta cobertura no rastreamento da população definida como alvo é o componente mais importante para que se obtenha significativa redução da incidência e da mortalidade por câncer de colo do útero. Estima-se que 12% a 20% das brasileiras entre 25 e 64 anos nunca realizaram o exame citopatológico, que é a principal estratégia de rastreamento do câncer de colo do útero e de suas lesões precursoras. 
A Atenção Básica, em especial a Estratégia Saúde da Família (ESF), tem importante papel na ampliação do rastreamento e monitoramento da população adscrita, realizando busca ativa dessas mulheres, de modo a impactar positivamente na redução da morbimortalidade por essa doença. É atribuição da Atenção Básica prestar cuidado integral e conduzir ações de promoção à saúde, rastreamento e detecção precoce, bem como acompanhar o seguimento terapêutico das mulheres nos demais níveis de atenção, quando diante de resultado de citopatológico de colo do útero alterado. 
CÂNCER DE MAMA 
O câncer de mama resulta do crescimento desordenado de células com potencial invasivo, que se dá a partir de alterações genéticas (hereditárias ou adquiridas). Existem vários tipos de câncer de mama. Alguns evoluem de forma rápida, outros, não. A maioria dos casos tem bom prognóstico. 
Os principais tipos são: 
Carcinoma ductal – tem origem nos ductos mamários e há vários subtipos. É o mais comum, encontrado em cerca de 80% dos casos. 
Carcinoma lobular – tem origem nos lóbulos, que são responsáveis pela produção do leite materno. É diagnosticado em cerca de 5% a 10% dos casos. 
Os tumores podem ser diagnosticados em diferentes fases (estadiamentos). São in situ, quando suas células estão localizadas, e infiltrantes quando essas invadem áreas vizinhas e têm potencial para atingir linfonodos e outros órgãos, processo chamado de metástase. Em geral, quanto mais localizada a doença, melhor é a possibilidade de tratamento. O principal sinal da doença é o nódulo mamário endurecido, fixo e geralmente indolor. Outros sinais são: endurecimento de partes da mama; mudança na pele (retração ou aparência de “casca de laranja”); saída espontânea de líquido do mamilo; vermelhidão ou mudança na posição ou formato do mamilo; nódulo no pescoço ou nas axilas. 
PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER (PAISM). 
Programa criado pelo governo para diminuir o número de mortes por causas relacionadas à reprodução. O Acompanhamento pelo PAISM consiste em: 
a) Assistência clínico-ginecológica; 
b) Assistência pré-natal e 
c) Assistência ao parto e puerpério imediato. 
Os Principais Objetivos do PAISM são: 
a) aumentar a cobertura e melhorar a qualidade da assistência à saúde da mulher inclusive no pré-natal, no parto e no puerpério; 
b) aumentar os índices de aleitamento materno e 
c) proporcionar educação em saúde da mulher em todos os níveis de assistência. 
A ASSISTÊNCIA AO PARTO E AO PUERPÉRIO IMEDIATO SEGUNDO O PAISM 
• Anamnese; 
• Exame clínico-obstétrico cuidadoso; 
• Acompanhamento dos períodos de dilatação, expulsão e dequitação; 
• Assistência ao recém-nascido; 
• Estímulo ao aleitamento materno; 
• Assistência ao puerpério imediato e 
• Encaminhamento ao alojamento conjunto. 
CICLO REPRODUTIVO FEMININO
PERÍODO REPRODUTIVO FEMININO HUMANO 
É o Período fértil feminino (de 11 a 49 anos de idade). Caracterizado pela ocorrência rítmica do ciclo reprodutivo (de 28 em 28 dias). 
A partir da menarca (primeira menstruação da mulher) a mulher torna-se fértil, isto é, capaz de engravidar. 
A partir da menopausa (última menstruação da mulher), a mulher perde a fertilidade, isto é, não é mais capaz de engravidar. 
CICLO REPRODUTIVO 
São mudanças rítmicas mensais nos níveis de hormônios femininos, e alterações correspondentes nos órgãos sexuais. Dura + 28 dias. 
• endometrial (alterações no revestimento interno do útero); 
• ovariano (ovulogênese e produção hormonal) • mamário (preparo das mamas para lactação) 
CICLO ENDOMETRIAL 
Corresponde às alterações estruturais na camada interna do útero durante cada ciclo reprodutivo. 
Inicia no primeiro dia da menstruação e termina no dia anterior à menstruação seguinte. 
Fases do Ciclo Endometrial:
I Fase de espessamento do endométrio (ação do Estrógeno) ocorre na primeira metade do ciclo 
II Fase de desenvolvimento do endométrio caracteriza-se pela ação também da progesterona que impede a descamação do endométrio. Ocorre na segunda metade do ciclo endometrial 
III Fase Menstrual (baixos níveis hormonais no sangue). Ocorre se não houver gravidez. 
Dois dias antes do término do ciclo reprodutivo os hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona) diminuem abruptamente sua quantidade e o endométrio descama (70 ml a cada ciclo) e se inicia um novo ciclo reprodutivo. 
CICLO OVARIANO 
O ciclo ovariano consiste numa série de eventos associados a um óvulo em desenvolvimento no interior dos ovários. 
• Fases do Ciclo Ovariano 
Fase Folicular (maturação do óvulo e secreção de estrógeno); 
Ovulação (expulsão do óvulo dos ovários) e 
Fase lútea (formação do corpo lúteo e secreção de progesterona). 
A ovulação ocorre no meio do ciclo reprodutivo, no ciclo de 28dias, por exemplo, ocorre no décimo quarto dia. 
O PROCESSO REPRODUTIVO 
As gônadas produzem as células sexuais. 
• As gônadas masculinas são os testículos e 
• As gônadas femininas são os ovários. 
Os testículos produzem continuamente espermatozoides. Existem por cm³ do ejaculado cerca de 80 a 100 milhões de espermatozoides que podem permanecer vivos até 72 horas após a ejaculação. 
A mulher nasce com todos os óvulos que serão liberados dos ovários gradualmente durante os anos férteis. Apenas um óvulo é amadurecido pelo ovário a cada mês que permanece vivo até 24 horas após a ovulação, podendo neste tempo ser fertilizado. 
FERTILIZAÇÃO 
É a penetração do espermatozoide no óvulo. 
Normalmente ocorre no terço inicial da tuba uterina. Se a fertilização ocorrer, o óvulo, agora ovo, se implanta na parede do útero e a nova vida, já iniciada nas tubas, começa a se desenvolver. Caso não ocorra a fertilização, o óvulo é levado na direção do útero, onde é eliminado junto com a menstruação ou absorvido pelo organismo. 
PLANEJAMENTO FAMILIAR (ASSISTÊNCIA À INFERTILIDADE E À CONTRACEPÇÃO) 
A assistência em anticoncepção pressupõe a oferta de todas as alternativas de métodos anticoncepcionais aprovados pelo Ministério da Saúde, bem como o conhecimento de suas indicações, contraindicações e implicações de uso, garantindo à mulher, ao homem ou ao casal os elementos necessários para a opção livre e consciente do método que a eles melhor se adapte. Pressupõe, ainda, o devido acompanhamento clínico-ginecológico à usuária, independentemente do método escolhido. Na decisão sobre o método anticoncepcional a ser usado devem ser levados em consideração os seguintes aspectos: 
*A escolha da mulher, do homem ou do casal 
*Características dos métodos 
*Fatores individuais e situacionais relacionados aos usuários do método 
Características dos métodos: 
Eficácia 
Todos os métodos anticoncepcionais apresentam uma taxa de falha que é calculada com o número de gestações não desejadas entre os usuários de um determinado método anticoncepcional nos primeiros 12 meses de uso. Dessa forma, duas taxas podem ser encontradas para cada método: uma mostra a taxa de falha entre os usuários de uma forma geral de uso, isto é, sem considerar todas as dificuldades que possam ter sido encontradas durante o uso (uso habitual). Outra taxa é aquela que leva em conta apenas os usuários que fizeram o uso correto e consistente do método escolhido (uso correto). 
Efeitos secundários 
A inocuidade, ou seja, a ausência de quaisquer efeitos secundários adversos, seria condição ideal, ainda não conseguida nos anticoncepcionais até os dias atuais. Por outro lado, é também verdade que determinados métodos ocasionam mais efeitos secundários adversos que outros, sendo direito da/o usuária/o ser corretamenteinformada/o a respeito dessas diferenças. 
Além disso, o profissional de saúde deve estar capacitado para prevenir e tratar tais efeitos, assim como avaliar os riscos que o uso de determinados métodos possa acarretar à saúde. 
Aceitabilidade
 
A aceitação do método, o grau de confiança que nele se tem, a motivação para seu uso e uma correta orientação do profissional de saúde são importantes fatores para o sucesso do método escolhido. Por outro lado, a inadaptação psicológica e cultural a determinado método pode ser a maior causa de seu fracasso ou de mudança para outro método. 
Disponibilidade 
O acesso gratuito aos métodos anticoncepcionais é condição fundamental para que a escolha do método se realize livremente, sem restrições. Isso é particularmente importante considerando-se que grande parte da população não tem condição de pagar pelo método. Assim, nas situações em que a oferta de determinado método não seja possível, é da maior importância considerar o seu custo, avaliando a possibilidade da/o usuária/o arcar com ele. Obviamente, isso só é válido para os métodos não existentes nos serviços de saúde da rede pública, pois nenhum profissional ou serviço pode cobrar da/o usuária/o qualquer tipo de honorário ou taxa por métodos ou procedimentos visando a sua colocação ou realização. 
Facilidade de uso 
De nada adiantará a indicação de um método que tenha todas as qualidades anteriormente descritas se sua utilização for difícil, complexa ou não assimilada por grande parte da população. No entanto, é igualmente verdade que a maior parte das dificuldades relacionadas ao uso do método podem ser resolvidas com o adequado suporte do profissional de saúde. 
Reversibilidade 
O ideal é que os métodos anticoncepcionais sejam completa e imediatamente reversíveis, e que uma vez interrompido seu uso, haja recuperação total da fertilidade correspondente à faixa etária do/a usuário/a. 
Proteção a Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e Infecção pelo HIV 
A ocorrência de casos de infecção pelo HIV traz consequências para o exercício da sexualidade e da reprodução e produz uma série de desafios e desdobramentos para a área da saúde reprodutiva e sexual. 
Torna-se urgente estimular a prática da dupla proteção, ou seja, a prevenção simultânea das doenças sexualmente transmissíveis, inclusive a infecção pelo HIV/AIDS, e da gravidez indesejada. Isso pode se traduzir no uso dos preservativos masculino e feminino ou na opção de utilizá-los em associação a outro método anticoncepcional da preferência do indivíduo ou casal. 
Nesse sentido, é de fundamental importância que os profissionais de saúde conversem com o indivíduo ou casal sobre DST e AIDS, propiciando assim percepção a respeito de situações de risco para essas infecções e uma reflexão sobre a necessidade de sua prevenção, favorecendo a adesão ao uso do preservativo. Considerando o fato de existirem os recursos disponíveis para tratamento ou controle de DST e AIDS, o diagnóstico para essas infecções deve ser oportunizado e garantido também nos serviços de planejamento familiar. 
CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ELEGIBILIDADE 
Os critérios de elegibilidade clínica para uso dos métodos anticoncepcionais adotados neste manual foram definidos tendo como base os desenvolvidos pela Organização Mundial da Saúde. Devem ser utilizados para orientar o/a usuário/a no processo de escolha do método anticoncepcional. Foram classificadas 4 categorias que estabelecem a conveniência ou restrição ao uso de um método anticoncepcional, descritas a seguir: 
Categoria 1: O método pode ser usado sem restrição. 
Categoria 2: O método pode ser usado com restrições. As condições listadas na categoria 2 significam que o método em questão pode ser utilizado com alguma precaução. São situações nas quais as vantagens de usar o método geralmente superam os riscos. As condições da categoria 2 fazem com que o método não seja a primeira escolha e, se usado, deve ser acompanhado mais de perto. 
Categoria 3: Os riscos decorrentes do seu uso, em geral superam os benefícios do uso do método. Quando há uma condição da categoria 3 para um método, este deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, é necessário um acompanhamento rigoroso da/o usuária/o. 
Categoria 4: O método não deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitável. Nas situações em que a usuária apresenta mais do que uma condição da categoria 3, o método não deve ser usado. Também, nas situações em que não é possível um acompanhamento rigoroso da usuária, recomenda-se que as condições listadas na categoria 3 sejam consideradas como da categoria 4, ou seja, o método não deve ser usado. Quando a/o usuária/o apresenta, para o método escolhido, mais de uma condição da categoria 2, em geral o método deve ser considerado de última escolha, de uso excepcional e sob controle rigoroso. 
INFERTILIDADE 
A infertilidade se define como a ausência de gravidez em um casal após um ano ou mais de atividade sexual regular e sem uso de medidas anticonceptivas. Subdivide-se em: 
-- Infertilidade primária: ausência de gestação prévia. 
-- Infertilidade secundária: se a falha na capacidade reprodutiva se estabeleceu após uma ou mais gestações. 
-- Abortamento habitual ou de repetição: ocorrência de três ou mais interrupções naturais consecutivas da gestação de até 20 semanas. 
-- Esterilidade: incapacidade definitiva de gerar filhos. 
Apesar de não haver dados exatos quanto à incidência da infertilidade conjugal, a qual varia de acordo com a região geográfica, a Organização Mundial de Saúde e diversas sociedades científicas estimam que aproximadamente 8 a 15% dos casais em idade reprodutiva têm algum problema de infertilidade. 
Os estudos sobre as causas de infertilidade e sua distribuição na população masculina e feminina apresentam resultados diversos, conforme o país ou região em que são realizados. Levantamento realizado em 1991, em Porto Alegre, teve os seguintes resultados: 66,6% dos casos de infertilidade foram devidos a causas femininas, 18,3% a causas masculinas, 11,6% a causas desconhecidas e 3,3% a causas femininas e masculinas associadas. Nas mulheres, alguns fatores são conhecidos por aumentarem o risco de infertilidade: 
1. Idade: quanto maior a idade, maior a prevalência de infertilidade. Mulheres com mais de 35 anos já apresentam redução das chances de reprodução; próximo aos 40 anos a mulher apresenta 90% de sua fertilidade basal; de 40 a 44 anos apresentam 62% e, entre 45 e 49 anos, 14%. 
2. Doença inflamatória pélvica: na ocorrência de um, dois, três ou mais episódios de doença inflamatória pélvica, os percentuais de mulheres acometidas por infertilidade são, respectivamente, de 11%, 34% e 54%. 
3. Fumo: mulheres que fumam têm 1,4 vez maior chance de serem inférteis. 
4. Peso: os extremos de peso têm relação com o pior prognóstico de fertilidade. Quanto a essa questão do peso corporal, é importante destacar que mulheres com excesso ou falta de peso extremos têm ciclos menstruais irregulares, onde a ovulação não ocorre ou é inadequada. A obesidade é fator que dificulta a gravidez, em virtude de, frequentemente, se acompanhar de distúrbios hormonais. O estrogênio é um hormônio sexual produzido nas células adiposas e, nos casos de produção de estrogênio em excesso, provável de ocorrer na obesidade, o corpo começa a reagir como se estivesse controlando a reprodução, limitando as chances de gravidez. Mulheres obesas costumam apresentar irregularidades menstruais e hirsutismo (aumento da quantidade de pelos na mulher em locais comuns ao homem), especialmente quando apresentam depósito central de gordura. Podem apresentar síndrome de ovários policísticos, com oligomenorreia (menstruação com frequência anormal, em intervalos de mais de 35 dias), anovulação e hiperandrogenismo (distúrbio endócrino comum das mulheres em idade reprodutiva caracterizada pelo excesso de andrógenos como testosterona) ovariano. O oposto também pode dificultar a gravidez. Mulheres com magreza extrema, com pouquíssima gordura corporal,por não consumirem quantidade saudável de calorias e não terem peso adequado, não produzem estrogênio suficiente em seus corpos e seus ciclos reprodutivos começam a falhar.
As causas de infertilidade podem ser divididas em quatro grandes grupos: 
1. Causas anatômicas relacionadas ao útero ou às trompas (fator tuboperitoneal): pode haver alterações na parte interna do útero (endométrio), como mioma, pólipo e aderência, ou pode existir obstrução ou aderências das trompas. 
2. Hormonais (fatores do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas): alterações hormonais que interfiram no processo de ovulação ou em alguma outra fase da reprodução. 
3. Masculinas: o fator masculino pode estar envolvido em 30 a 50% dos casos de infertilidade. Podem estar relacionadas a alterações na produção do esperma, na quantidade ou qualidade dos espermatozoides, como capacidade de movimentação e a proporção de espermatozoide com formato normal. Vários fatores ou condições podem interferir ou ter influência na produção espermática, por exemplo: traumas testiculares, uso de fármacos, presença de varicocele, doenças, entre outros. 
4. Desconhecidas: para uma parcela significativa dos casos de infertilidade não se encontra nenhuma alteração ao se fazer a avaliação do casal – entre 10% e 30%. 
Contudo, em torno de dois terços dos casais cujo diagnóstico de infertilidade tem causa desconhecida concebem sem tratamento, embora a probabilidade de concepção seja baixa – em torno de 3% ao mês. 
CONCEPÇÃO 
ATENÇÃO HUMANIZADA À GRAVIDEZ 
A gravidez é o período em que uma mulher gera no interior do seu organismo um novo indivíduo da espécie humana. O Início da gravidez é a partir da fertilização (penetração do espermatozoide no óvulo). Uma gravidez normal dura 40 semanas. Durante todo esse período o organismo materno e fetal sofre alterações físicas imprescindíveis para se adaptar a sua função. A atenção obstétrica e neonatal deve ter como características essenciais a qualidade e a humanização que prescinde o acolhimento. O acolhimento compreende a recepção da mulher, desde sua chegada na unidade de saúde, responsabilizando-se por ela, ouvindo suas queixas, permitindo que ela expresse suas preocupações, angústias, garantindo atenção resolutiva e articulação com os outros serviços de saúde ou comunitários para a continuidade da assistência, quando necessário. 
Os profissionais de saúde devem acolher com dignidade a mulher e o recém-nascido. Abordá-los como sujeitos de direitos e não como objeto passivo da nossa atenção é a base do processo de humanização. 
Segundo o Ministério da Saúde 2006, humanização é a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde, ou seja, usuários (as), trabalhadores (as) e gestores (as). Visa: 
• A corresponsabilidade entre eles; 
• O estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão; 
• Identificação das necessidades sociais de saúde; 
• Mudança nos modelos de atenção e gestão; 
• Compromisso com a ambiência, melhoria das condições de trabalho e de atendimento. 
CRITÉRIOS DE REFERÊNCIA E CONTRA REFERÊNCIA NA REDE DE SERVIÇOS PÚBLICOS PARA A ATENÇÃO OBSTÉTRICA E NEONATAL: 
• Vinculação de unidades que prestam atenção pré-natal às maternidades/hospitais, conforme definição do gestor local; 
• Garantia dos recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido e atenção puerperal, com estabelecimento de critérios mínimos para o funcionamento das maternidades e unidades de saúde; 
• Captação precoce de gestantes na comunidade; 
• Garantia de atendimento a todas as gestantes que procurem os serviços de saúde; 
• Garantia da realização dos exames complementares necessários; 
• Garantia de atendimento a todas as parturientes e recém-nascidos que procurem os serviços de saúde e garantia de internamento, sempre que necessário; 
• Garantia de acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto; 
• Incentivo ao parto normal e à redução da cesárea desnecessária; 
• Vinculação à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, de modo a garantir a internação da parturiente e do recém-nascido nos casos de demanda excedente; 
• Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado, mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessário (SAMU); 
• Garantia de atendimento das intercorrências obstétricas e neonatais; 
• Atenção à mulher no puerpério e ao recém-nascido. 
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ 
Os sinais e sintomas da gravidez são agrupados em três categorias: 
• De presunção (subjetivos); 
• De probabilidade (objetivos) e 
• De certeza (positivos). 
SINAIS DE PRESUNÇÃO (subjetivos) 
Os Sinais de presunção são aqueles sentidos pela própria mulher. 
• amenorréia (ausência de menstruação), o mais óbvio. 
• Fadiga; 
• Aumento da sensibilidade nas mamas; 
• Polaciúria (aumento na freqüência das micções); 
• Movimentos fetais sentidos pela mãe; 
• Aumento do útero e 
• Hiperpigmentação da pele. 
SINAIS DE PROBABILIDADE (objetivos) 
Os sinais prováveis de gestação são: 
• Os detectados no exame físico feito por um médico ou enfermeiro e 
• Os testes para gravidez que detectam HCG (hormônio Gonadotrofina Coriônica). 
SINAIS DE CERTEZA (positivo) 
Os sinais positivos confirmam que existe um feto em crescimento dentro do útero e, portanto, são sinais que confirmam o diagnóstico da gravidez. 
• A visualização do feto por Ultrassonografia; 
• A ausculta dos batimentos cardíacos fetais e a palpação dos movimentos fetais. 
EMBRIOLOGIA HUMANA (DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO E FETAL) 
PRINCIPAIS MARCOS DO DESENVOLVIMENTO NEURO PSICO MOTOR 
No primeiro trimestre da gestação ( ATÉ 13ª SEMANA DE IG) 
• Formação do Tubo Neural; 
• Formação do Sistema Nervoso Central (SNC) e 
• Início do Movimento Fetal 
No segundo trimestre da gestação (14ª a 27ª semana de IG): 
• Aparecimento dos reflexos: de sucção, de preensão, de marcha, palpebral e de Moro (susto) e 
• Desenvolvimento dos sentidos (a partir da 24ª semana de IG) 
No terceiro trimestre da gestação (a partir da 28ª semana de IG): 
O controle do SNC sobre as funções corporais ( 29ª a 32ª semana de IG). 
PRINCIPAIS MARCOS DO DESENVOLVIMENTO FISIOLÓGICO DO CONCEPTO 
Primeiro trimestre: Formação e desenvolvimento do coração, da circulação fetal, do trato urogenital e diferenciação do sexo. 
Segundo trimestre: Desenvolvimento do TGI (início da deglutição de líquido amniótico); Surgem os cabelos e as unhas; Começam o depósito de gordura e o aparecimento do Vernix Caseoso; Os pulmões começam a produzir timidamente o Surfactante (lubrificante dos alvéolos). 
Terceiro trimestre: O feto armazena Ferro, Cálcio e Fósforo, adquire peso e melhora a maturação dos órgãos. Só a partir de 32 semanas de idade gestacional os alvéolos do feto começam a produzir mais surfactante e só quando está próximo do nascimento, a partir da 38ª semana de gestação, atingem a maturidade pulmonar suficiente para garantir a sua sobrevivência sem intervenções. 
ANEXOS DO EMBRIÃO E DO FETO 
Durante as primeiras semanas ou fase embrionária até a placenta exercer sua função o saco vitelino é o fornecedor de sangue ao embrião mesmo que em pequena quantidade e sem conter reserva. 
O cordão umbilical une o saco vitelino ao embrião ainda sem conter os seus vasos sanguíneos definidos. Estão envoltos nesse momento pela cavidade coriônica delineada pelo epitélio que dará origem ao córion. 
A partir da fase fetal os anexos do feto são três: 
1- PLACENTA 
A partir do quinto mês é que a placenta se encontra plenamente formada. A sua função é: 
a) Secretar hormônios necessários para a manutenção da gravidez e o controle do crescimento e desenvolvimento fetal; 
b) Sintetiza principalmente glicogênio, colesterol e ácidos graxos; 
c) Através da intimidade entre o sangue fetal e o sangue materno na placa corial opera-se a retirada dos produtos de degradação do sangue fetal, o transporte de nutrientes do sangue materno para o sangue fetal e as trocas gasosas necessáriapara oxigenar o sangue do concepto como também o fornecimento hídrico; 
d) Atua também como barreira imunológica entre a mãe e o feto. 
2- O CORDÃO UMBILICAL 
Inserido no centro da placenta, medindo de 50 a 60cm de comprimento e com um diâmetro de 1 a 2 cm. 
O cordão umbilical é formado por tecido conjuntivo indiferenciado contendo em seu interior duas artérias e uma veia. Revestido é revestido pelo tecido do âmnio. 
As duas artérias têm sua origem nas artérias ilíacas do feto e a veia está ligada à porção distal inferior da veia cava inferior. 
As artérias fetais trazem o sangue desoxigenado e rico em produtos de degradação da circulação fetal para a placa corial da placenta enquanto que a veia umbilical leva no sentido contrário o sangue oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto. 
3- AS MEMBRANAS OVULARES OU CORIOAMINIÓTICAS. 
O sistema amniótico é constituído do âmnio e o líquido amniótico. 
A membrana amniótica é inserida nas margens do disco embrionário e distalmente invagina-se no meio recobrindo todo o cordão umbilical formando sua cobertura epitelial (cório funicular). 
Internamente está em contato íntimo com o líquido amniótico e externamente limita-se com a membrana coriônica ou cório (âmnio membranoso). 
A membrana coriônica reveste internamente e intimamente a placenta enquanto a membrana amniótica se justapõe sobre esta formando o âmnio placentário. 
A membrana amniótica é lisa e brilhante enquanto que a membrana coriônica é despolida e irregular 
O líquido amniótico tem em média 30ml na décima semana, chega a 350 ml na vigésima, alcança 1000 ml ao termo (+ 40s IG), para depois diminuir 150 ml por semana. 
É formado por células esfoliadas do âmnio e do feto, lanugem e gotículas de gordura, juntamente com elementos das vias urinárias via micções intrauterinas. 
a) Líquido Amniótico (LA) transparente é compatível com imaturidade feta;l 
b) LA opalescente com presença de gromos é compatível com maturidade fetal; 
c) LA de coloração amarelada traduz doença hemolítica; 
d) LA esverdeado a verde escuro (presença de mecônio) reporta ao sofrimento fetal; 
e) LA de coloração castanha é expressivo de morte fetal. 
A função do líquido amniótico é: 
Permitir o crescimento e desenvolvimento do concepto livre de aderências; 
Permitir o movimento fetal; 
Amparar o concepto dos traumatismos que atingem a mãe; 
Favorecer o equilíbrio térmico; 
Age como barreira contra infecção; 
Na hora do parto, distribui homogeneamente a pressão provinda das metrossístoles e também auxilia na expulsão fetal. 
FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ 
ACOLHIMENTO DA GESTANTE 
É realizado por um profissional médico ou Enfermeiro. É feito Tem por finalidade avaliar se a gestante está ou não em trabalho de parto. Deve proporcionar à anamnese e exame físico onde a gestante é avaliada quanto a: 
• Os verdadeiros sinais de trabalho de parto; 
• Vitalidade do RN; 
• Relação pélvica-fetal (atitude, situação, posição e apresentação); 
	ATITUDE	SITUAÇÃO	POSIÇÃO	APRESENTAÇÃO
	Fletida	Longitudinal	Direita	Cefálica
	Defletida	Transversa	Esquerda	Pélvica
		Oblíqua	Anterior	Córmica
			Posterior	
SINAIS DE TRABALHO DE PARTO 
PRODROMOS 
São fenômenos que antecedem o inicio do trabalho de parto. Podem ocorrer uma ou duas semanas antes do parto, e geralmente confundem a gestante sobre o inicio do verdadeiro trabalho de parto, gerando ansiedade e “ida e vinda” à maternidade. São eles: 
• Descida do fundo do útero, devido à descida do feto na bacia óssea (insinuação ou encaixamento). A gestante refere que a “barriga” está mais baixa e a respiração mais fácil (descompressão do diafragma). 
• Inicio das contrações uterinas esporádicas, mais freqüentes à noite. 
• Aumento da dor das costas e do baixo ventre, irradiando para as pernas; 
• Perda de uma secreção pela vagina, semelhante a um “catarro” (tampão mucoso), acompanhada ou não de “raios “ de sangue. 
SINAIS DE VERDADEIRO TRABALHO DE PARTO 
• Contrações uterinas freqüentes e regulares, mais ou menos 2 a 3 a cada 10 minutos. 
• A gestante refere que é uma “dor” que inicia nas costas e irradia par o abdome, deixando-o endurecido e depois relaxa; 
• Contrações que não cessam após o uso de analgésicos por indicação medica; 
• Dilatação e apagamento do colo uterino (afina) sendo avaliado através do toque vaginal. 
Quadro comparativo do verdadeiro e do falso trabalho de parto 
Verdadeiro trabalho de parto 
1-contrações regulares (intervalo gradativamente decrescente), duração e intensidade aumentando gradativamente. 
2-Dilatação e apagamento progressivo do colo uterino. 
3-Descida progressiva da apresentação (do feto). 
4-Dor localizada nas costas e irradia-se para o abdômen. 
5-Contrações que não se interrompem com a sedação 
Falso trabalho de parto 
1-Contrações com intervalo irregular (sem diminuição do intervalo), duração e intensidade sem alteração. 
2-Não ocorrem alterações no colo uterino. 
3-Não ocorre descida da apresentação (do feto). 
4-Dor localizada apenas no abdômen. 
5-Contrações interrompem-se com a sedação. 
Sinais de Aproximação do Período Expulsivo: 
Aumento de intensidade, duração e freqüência das contrações uterinas, Sudorese perioral e perda de liquido por via vaginal (observar: cor, odor e volume). 
PERÍODOS CLÍNICOS OU FASE DO PARTO 
Divide-se em quatro períodos (dilatação, expulsão, dequitação e Greemberg): 
DILATAÇÃO: 1° PERÍODO 
O período de dilatação é o mais longo. Inicia-se com as contrações uterinas e termina com a dilatação completa do colo uterino (10 cm compreende duas fases: 
a) Fase latente: do início da dilatação até uma dilatação de 4 cm. Pode durar até 24 horas. 
b) Fase ativa: a partir de 4 a 5 cm de dilatação. Costuma durar 2 horas nas primíparas, enquanto nas multíparas costuma durar apenas meia hora. 
Geralmente ocorrem: 
• das membranas coriônica e amniótica (“bolsa de água”); 
• Intensificação e aumento Rompimento da freqüência das contrações; 
A gestante deve ir para a maternidade com o inicio da 2° fase. 
Durante o período de dilatação são realizados alguns procedimentos como: 
• dinâmica uterina: 
• verificar n° de contrações em 10 min: 
• duração de cada uma; 
• Ausculta da frequência cardíaca fetal (FCF); 
• Avaliação da vitalidade fetal; 
• Toque vaginal (verificar dilatação do colo e a descida do feto). 
Quando a parturiente não possui contrações adequadas para que ocorra a dilatação, após medidas não farmacológicas, é ministrada, por via endovenosa em soro glicosado, a ocitocina, que aumenta a intensidade e a frequência das contrações. A intervenção é registrada no partograma. 
EXPULSÃO: 2°PERÍODO
O período de expulsão inicia-se com a dilatação completa do colo uterino e termina com o nascimento do bebê. É o parto propriamente dito. A mulher (parturiente) refere vontade de evacuar, de fazer a força para baixo esse tipo de contração é chamada de puxo. Logo após o nascimento, deve-se propiciar a permanência do bebê junto com a mãe, na ausência de intercorrência, promovendo o contato pele a pele. 
O aleitamento materno já pode ser iniciado na sala de parto, dependendo da vontade da mãe e das condições do bebê. 
Neste período ocorre: 
1. Aumento das secreções vaginais e do sangramento; 
2. Distensão dos músculos perineais e do anus, decorrente da pressão exercida pelo feto; 
3. Rompimento das membranas coriônica e amniótica (“bolsa de água”); 
4. Realização de um corte no períneo (episiotomia), se necessário, para evitar rompimento do períneo; 
5. Descida do feto em direção ao exterior da vagina a cada contração; 
6. Nascimento do Occípto (está “coroando”); 
7. O desprendimento ou saída da cabeça que rola para um dos lados e 
8. A saída dos ombros; 
9. Parida a cabeça e os ombros, o resto do corpo desliza facilmente, geralmente com uma golfada do líquido amniótico (água do parto); 
10. Diminuição do tamanho do útero, devido à contração, localizando-se na altura da cicatriz umbilical. 
3° PERÍODO: SECUNDAMENTO 
O período de secundamento também chamado de dequitação ou delivramento, inicia-se após o nascimentodo bebe e termina após a saída da placenta e das membranas (amniótica e coriônica). A mulher (puépera) sente cólicas devido às contrações uterinas, que faz o útero diminuir de tamanho e evita hemorragias. A placenta deve ser examinada, a fim de detectar retenção da mesma no útero, que pode causar hemorragia e infecção no pós parto . Neste período ocorre: 
1. Desprendimento, descida e expulsão de placenta no útero; 
2. Contração do útero, localizando-se abaixo da cicatriz umbilical após a expulsão da placenta; 
3. Perda sanguínea de 300 a 500ml, o sangue flui do interior do útero. 
4° PERÍODO: GREENBERG 
É a primeira hora da saída da placenta; considera-se um período perigoso, devido ao risco de hemorragia por hipotonia uterina (útero amolecido), sendo que a puérpera deve permanecer no centro obstétrico para um controle mais rigoroso. Deve-se propiciar e estimular a permanência do bebê para favorecer o vínculo e o aleitamento precoce. Nesta fase ocorre: 
a) Início e termino da sutura do períneo (episiorrafia). 
b) Contração contínua do útero, eliminando sangue da cavidade uterina; 
c) “Endurecimento” e diminuição do tamanho do útero, localizando-se abaixo da cicatriz umbilical (globo de segurança de Pinard); 
AÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM 
No posto de Saúde, na comunidade: 
1. Orientar a gestante sobre os sinais de pródromos e verdadeiro trabalho de parto; 
2. Encaminhar a gestante para a maternidade, consulta de enfermagem ou médica se suspeita de início do trabalho de parto. 
Na maternidade durante os períodos: 
a) Período de Dilatação: 
-No momento da admissão, preencher a ficha de internação, anotando cuidadosamente os dados relativos ao exame obstétrico como: FCF, hora do início das contrações e dinâmica uterina e, se ocorrer o rompimento das bolsas ovulares anote a hora e o aspecto do liquido. 
1. Providenciar materiais necessários para o atendimento da parturiente; 
2. Verificar e anotar os sinais vitais e o peso; 
3. Encaminhar a parturiente para o banho de chuveiro, se não for contra indicado; 
4. Orientar a parturiente sobre a rotina do setor, e os seus familiares e/ou acompanhantes sobre a internação; 
5. Encaminhar a parturiente para a sala de pré-parto, e o seu acompanhante (quando permitido); 
6. Oferecer líquidos claros, quando permitido; 
7. Realizar controle dos sinais vitais; 
8. Administrar medicamento conforme foi prescrito. 
9. Realizar cuidados de higiene e conforto: trocando os absorventes ou forros perineal, mantendo a cama limpa e seca, encaminhando a parturiente para o banho quando possível; 
10. Dar apoio à parturiente, dando-lhe segurança e esclarecendo suas dúvidas; 
11. Encorajar a parturiente a movimentar-se se possível e de acordo com orientação da enfermeira. 
b)Período expulsivo: 
1. Preparar a sala de parto 
2. -Levar a parturiente para a sala de parto, posicionando-a na mesa de parto se rotina; 
3. -Ficar ao lado da parturiente dando-lhe apoio; 
4. -Auxiliar o profissional que assistirá o parto, providenciando o material e roupas esterilizadas; 
5. -Prestar os primeiros cuidados ao recém-nascido e/ou auxiliar o neonatologista; 
6. -Realizar anotações no prontuário, como: 
• hora do nascimento; 
• sexo do bebê e 
• ações desenvolvidas; 
7. -Favorecer a permanência do bebê junto à mãe, estimulando o contato precoce mãe/bebê, e o aleitamento materno, sempre que possível. 
c)Período de Dequitação: 
1. -Verificar pressão arterial e pulso; 
2. -Palpar o útero observando a sua altura e consistência (endurecido ou amolecido). 
d)Período de Greenberg: 
1. -Controlar os sinais vitais; 
2. - Observar o sangramento; 
3. -Observar continuamente e involução uterina, altura do útero, presença do globo de segurança de Pinard (útero contraído) através da palpação do abdome; 
4. -Proporcionar um ambiente tranqüilo, deixando a puérpera confortável; 
5. -Levar a puérpera para o alojamento conjunto, após este período. 
A imunoglobulina anti-Rh será ministrada nas mulheres iso-imunizadas. 
DISTÓCIAS DO PARTO 
DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA 
Há dilatação completa do colo, mas a apresentação não desce. 
a) Relativa 
Bacia obstétrica inadequada e feto do tamanho normal. Distorcia do trajeto (partes mole) e/ou vícios ósseos. 
b) Absoluta 
Feto macrossômico. A resolução é feita por cesariana. 
DISTÓCIA FUNCIONAL 
a) A dilatação do colo uterino ocorre lentamente, numa velocidade menor que 1 cm por hora. 
b) A dilatação do colo uterino é completa e a demora é na descida e expulsão do feto (contratilidade uterina deficiente) 
A correção é feita pelo emprego de técnicas como: 
• deambulação (só no primeiro caso); 
• posição verticalizada e se necessário, posteriormente 
• Administração de ocitocina ou 
• aminiotomia (rotura artificial da bolsa das águas) ou 
• fórceps (no segundo caso). 
DESCONFORTOS COMUNS DECORRENTES DA GESTAÇÃO 
ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ 
ADAPTAÇÕES DO SISTEMA REPRODUTOR 
Os ovários 
Tornam-se mais volumosos. 
O útero 
• Aumenta 20 vezes de tamanho; 
• Torna-se amolecido e muito mais vascularizado. 
As mamas 
• Tornam-se mais volumosas e mais sensíveis ao contato; 
• As veias tornam-se visíveis sob a pele; 
• Os mamilos tornam-se maiores e mais eretos; 
• O mamilo e a aréola ficam escurecidos; 
• As glândulas sebáceas são mais proeminentes e 
• Presença de colostro (pré-leite) a partir do 2° trimestre da gestação. 
A Vagina 
Alonga-se, espessa-se e assume uma coloração arroxeada (intumescida). 
PRINCIPAIS ADAPTAÇÕES DOS SISTEMAS CORPÓREOS 
Durante todo o período gestacional o organismo modifica-se com o objetivo de abrigar o feto. 
PRINCIPAIS ADAPTAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
 
a) Diminuição da Pressão Arterial por causa da vasodilatação periférica; 
b) Aumento da Frequência Cardíaca; 
c) Aumento do volume sanguíneo (aumenta em 50% do volume não gravídico). 
Esse aumento de volume sanguíneo é necessário para: 
Atender à circulação útero-placentária; 
b) Promover a hidratação adequada dos tecidos do feto e da mãe; 
c) Oferta adequada de oxigênio e nutrientes. 
ALTERAÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO 
• Aumento do número de micções (polaciúria). 
ALTERAÇÕES POSTURAIS 
a) Lordose lombar (Acentuação da curvatura lombossacra); 
b) Afastamento dos pés e 
c) Marcha anserina 
ALTERAÇÕES DO SISTEMA TEGUMENTAR 
A pele da gestante sofre aumento da pigmentação o qual é mais acentuado nos mamilos, nas aréolas no umbigo, na pele da porção média do abdômen (linha nigra) e no períneo. 
a) melasma facial (manchas escuras na pele do rosto); 
b) estrias podem aparecer nas mamas, no abdômen e na coxa e 
c) queda de cabelo. 
ALTERAÇÕES HORMONAIS 
Os hormônios tem papel relevante durante a gestação. Nesse período, o organismo feminino secreta hormônios específicos da gravidez e aumenta a secreção de outros. Os hormônios femininos são secretados pelo ovário até a completa formação da placenta que daí em diante assume essa função. 
Na Fase Ovariana 
A fase ovariana da gestação compreende as primeiras sete semanas de gestação. Durante esta fase, além de aumentar a produção de estrogênio e progesterona, inicia-se a produção do HCG. 
HCG (Hormônio Gonadotrofina Coriônica) 
É o primeiro hormônio desencadeado pela gestação, produzido pelo tecido trofoblástico (parte do ovo que dará origem à placenta). 
Utilidade: 
Transformação do corpo lúteo gravídico; 
b) Diagnóstico da gravidez tópica e/ou ectópica ; 
c) Diagnóstico e tratamento da Neoplasia Trofoblástica Gestacional. 
Na Fase Placentária 
Após sete semanas de gestação a placenta já amadurecida começa a secretar os hormônios que irão reger a gestação desde então. Os principais hormônios femininos produzidos na fase placentária são: 
a) Estrogênio; 
b) Progesterona (hormônio da gravidez); 
c) Prolactina e Hormônio Lactogênio Placentário (hPL) 
d) Ocitocina. 
Principais funções do estrogênio:
 
a) Proliferação da musculatura uterina; 
b) Aumento muito acentuado do crescimento do sistema vascular para o útero; 
c) Dilatação dos órgãos sexuais externos e do orifício vaginal; 
d) Embebecimento gravídico(retenção de líquido pelo organismo materno). 
Principais funções da progesterona (Hormônio da gestação): 
a) tornar disponíveis para o uso fetal as quantidades adicionais de nutrientes que ficam armazenadas no endométrio; 
b) auxilia a implantação do ovo; 
c) mantém o endométrio; 
d) promove relaxamento da musculatura lisa; 
e) Ação imunossupressora; 
f) aumenta o desenvolvimento das mamas; 
g) ativa os centros respiratórios. 
Principal função da prolactina: 
Durante a gravidez a prolactina juntamente com a progesterona é responsável pelo desenvolvimento e maturação das mamas para o aleitamento. 
Principal função do hPL: 
Com o objetivo de garantir demanda de glicose necessária para o feto o hormônio lactogênio placentário tem uma ação diabetogênica no organismo materno, ou seja, aumenta a resistência materna à glicose. 
Principal função da ocitocina: 
Durante o período gestacional a ocitocina tem a função de manter contraído o colo uterino, participando diretamente do êxito da gestação. 
DESCONFORTOS MAIS COMUNS NA GRAVIDEZ 
Os desconfortos da gravidez variam de intensidade de mulher para mulher, são causados pelas adaptações fisiológicas materna durante esse período, que ocorrem devido à ação dos hormônios da gravidez. São eles: 
DESCONFORTOS GASTRINTESTINAIS 
a) Ptialismo (salivação excessiva); 
b) As gengivas ficam intumescidas e sangram facilmente; 
c) Náuseas e vômitos; 
d) Pirose (azia); 
e) Distensão e/ou Constipação intestinal (prisão de ventre); 
f) Aversão por determinados alimentos ou determinados cheiros (gorduras, cigarros, molhos, 
perfumes etc.); 
g) Picamalácia (desejo de comer ou lamber alimentos não nutritivos) 
DESCONFORTOS CIRCULATÓRIOS
 
a) Sonolência; 
b) Hemorróidas; 
c) Aparecimento ou aumento das varizes; 
d) Edema nos MMII. 
DESCONFORTOS RESPIRATÓRIOS 
a) Congestão nasal; 
b) Epistaxe; 
c) Alteração no timbre de voz; 
d) Falta de ar. 
OUTROS DESCONFORTOS 
a) Polaciúria (aumento do número de micções); 
b) Lombalgia (dor nas costas) e 
c) Manchas no rosto. 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM FRENTE AOS DESCONFORTOS 
Orientar se apresentar náuseas, vômitos e enjoo: 
a) Ao acordar, ingerir algum alimento seco, meia hora antes de levantar 
b) Dieta fracionada; 
c) Evitar ingerir alimentos condimentados, gordurosos, frituras, café etc. respeitando as suas preferências; 
d) Evitar tomar líquidos durante as refeições e sim entre as refeições de preferência gelado ou quente. 
Orientar a mais se apresentar pirose (azia): 
a) Durante mais ou menos uma hora após as refeições, preferir assumir posturas eretas (sentada, de pé etc.). Evitar deitar; 
b) Elevar a cabeceira da cama ± 15 cm do chão.
 
Orientar para melhorar a circulação: 
a) Ao deitar, preferir decúbito lateral esquerdo; 
b) Não ficar durante muito tempo na mesma posição; 
c) Inserir intervalos de descanso entre as tarefas; 
d) Fazer caminhadas leves. 
Orientar para evitar cloasma gravídico 
• Proteger-se do sol com o uso de filtro solar e chapéu. 
Orientar para higiene do corpo e da mente 
a) Evitar o uso de papel higiênico após a evacuação; 
b) Preferir realizar a higiene com água e sabão; 
c) Aumentar a freqüência da sua higiene geral e íntima; 
d) Realizar higiene mental, evitar estresse. 
Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento; 
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento foi instituído pelo Ministério da Saúde através da Portaria/GM nº 569, de 1/6/2000, subsidiado nas análises das necessidades de atenção específica à gestante, ao recém-nascido e à mãe no período pós-parto, considerando como prioridades: 
Concentrar esforços no sentido de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna, peri e neonatal registradas no país; 
Adotar medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal; 
Ampliar as ações já adotadas pelo Ministério da Saúde na área de atenção à gestante, como os investimentos nas redes estaduais de assistência à gestação de alto risco, o incremento do custeio de procedimentos específicos, e outras ações como o Maternidade Segura, o Projeto de Capacitação de Parteiras Tradicionais, além da destinação de recursos para treinamento e capacitação de profissionais diretamente ligados a esta área de atenção, e a realização de investimentos nas unidades hospitalares integrantes destas redes. 
O objetivo primordial do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. 
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento fundamenta-se nos preceitos de que a humanização da Assistência Obstétrica e Neonatal é condição primeira para o adequado acompanhamento do parto e do puerpério. 
A humanização compreende pelo menos dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito à convicção de que é dever das unidades de saúde receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recém-nascido. Isto requer atitude ética e solidária por parte dos profissionais de saúde e a organização da instituição de modo a criar um ambiente acolhedor e a instituir rotinas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto à mulher. O outro se refere à adoção de medidas e procedimentos sabidamente benéficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando práticas intervencionistas desnecessárias, que embora tradicionalmente realizadas não beneficiam a mulher nem o recém-nascido, e que com frequência acarretam maiores riscos para ambos. 
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento está estruturada nos seguintes princípios: 
Toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério; 
Toda gestante tem direito de saber e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento do parto; 
Toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que esta seja realizada de forma humanizada e segura, de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas na prática médica; 
Todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura. 
Em relação ao adequado acompanhamento pré-natal e assistência à gestante e a puérpera deverão ser realizadas as seguintes atividades: 
1. Realizar a primeira consulta de pré-natal até o 4.° mês de gestação; 
2. Garantir os seguintes procedimentos: 
2.1 Realização de, no mínimo, seis consultas de acompanhamento pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação. 
2.2 Realização de uma consulta no puerpério, até quarenta e dois dias após o nascimento. 
2.3 Realização dos seguintes exames laboratoriais: 
a) ABO-Rh, na primeira consulta; 
b) VDRL, um exame na primeira consulta e outro na trigésima semana da gestação; 
c) Urina, um exame na primeira consulta e outro na trigésima semana da gestação; 
d) Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro na trigésima semana da gestação; 
e) HB/Ht, na primeira consulta. 
2.4 Oferta de Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta, naqueles municípios com população acima de cinqüenta mil habitantes. 
2.5 Aplicação de vacina antitetânica dose imunizante, segunda, do esquema recomendado ou dose de reforço em mulheres já imunizadas. 
2.6 Realização de atividades educativas. 
2.7 Classificação de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e nas consultas subsequentes. 2.8. Garantir às gestantes classificadas como de risco, atendimento ou acesso à unidade de referência para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar à gestação de alto risco. 
Assistência à gestante no Pré-Natal; 
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
Pré-natal é a assistência prestada à gestante com vistas a atender as suas necessidades, obtendo, assim, melhores efeitos sobre a saúde da mãe e do filho, com ações que garantam a promoção, prevençãoe assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco. A gestante deverá iniciar o pré-natal ainda no primeiro trimestre da gravidez. 
Segundo o PAISM (Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher), a Assistência pré-natal compreende: 
• Acompanhamento clínico-obstétrico do período pré-natal; 
• Incentivo à amamentação; 
• Planejamento Familiar; 
• Educação em saúde da mulher e do filho e 
• Orientações dietéticas e de higiene. 
O ministério da Saúde preconiza como assistência mínima à gestante e à puérpera a realização de, no mínimo: 
• seis consultas de pré-natal, a consulta de puerpério e 
• todos os exames básicos (ABO-Rh, Hemoglobina/Hematócrito, Glicemia de jejum, VDRL, Urina tipo 1, Sorologia para hepatite B (HBsAg), Sorologia para toxoplasmose (IgM)), o teste anti-HIV e 
• a imunização antitetânica. 
CONSULTAS 
Uma gestante de baixo risco deve receber no mínimo seis atendimentos durante toda a gestação, sendo que o intervalo entre uma consulta e outra não deve ultrapassar oito semanas. A consulta de pré-natal visa identificar e avaliar: 
• O estado nutricional da gestante e o seu ganho de peso; 
• Níveis tensóricos da gestante; 
• Altura uterina; 
• Movimentos fetais e batimentos cardio-fetais (BCF); 
• Presença de edema e outros fatores de risco. 
PARÂMETROS FISIOLÓGICOS (NORMAIS) RELACIONADOS AO PRÉ-NATAL 
TENSÃO ARTERIAL (TA) 
• TA antes da gestação conhecida: 
Considera-se hipertensão quando se verifica um aumento de 30 mmHg da TAS (Tensão Arterial Sistólica) e/ou de 15 mmHg da TAD (Tensão Arterial Diastólica. 
• TA desconhecida: TAS ≥ 140mmHg e TAD ≥ 90mmHg. 
PESO 
A gestante com peso normal deve ter um ganho de peso entre 11,5 kg a 16 Kg durante toda a gestação. Sendo 1,6 Kg durante todo o primeiro trimestre, 400g por semana no 2º e no 3º trimestre (MS, 2006). 
ALTURA UTERINA (AU) 
• Do quarto ao sétimo mês a AU cresce ± 4 cm/mês 
• Durante os dois últimos meses a AU cresce 2 a 3 cm/mês. 
• Nas duas semanas que antecede o parto, 
a AU diminui, pois o feto encaixa-se na bacia ocupando a posição para o nascimento. 
FREQUÊNCIA CARDIO-FETAL (FCF) 
A ausculta pode ser feita com Sonar Doppler: a partir de mais ou menos 13 semanas de gestação. A ausculta com Estetoscópio de Pinard, após a vigésima semana de gestação. É considerada normal a FCF entre 120 a 160 batimentos por minuto. 
VACINAÇÃO ANTITETÂNICA 
a) Gestante não vacinada anteriormente: 03 doses com intervalo de 60 dias entre as doses (30 dias se iniciar com Idade Gestacional avançada). 
b) Gestante vacinada anteriormente: 
• Com esquema incompleto, completar esquema. 
• Com esquema completo e/ou reforço há mais de quatro anos e meio, aplicar reforço. 
Considera-se como dose imunizante a segunda dose. 
CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) 
Calcula-se a Data Provável do Parto (DPP), levando em consideração a duração média normal de 280 dias ou 40 semanas a partir da DUM (Data da Última Menstruação) usando-se a regra de Neagele. 
(a) Para determinar o dia: soma-se 07 ao dia da DUM; 
(b) Para determinar o mês: 
• Até o mês de março soma-se 09 
• A partir do mês de abril diminui-se 03. 
(c) Para determinar o ano: a partir do mês de abril soma-se 01. 
AÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL 
Orientar a todos com que tiver contato, sobre os serviços desenvolvidos no seu local de trabalho destinado à mulher grávida, à puérpera, e ao RN. 
Antes da consulta com o médico ou enfermeiro: 
Recepcionar a gestante, cumprimentando-a, chamando-a pelo nome e informando-a sobre os procedimentos que serão por você realizados e que são necessários para a consulta pré-natal; b) Verificar o peso, a altura e a tensão arterial e anotar os dados no cartão da gestante; c) aplicar vacina antitetânica. 
Depois da consulta de pré-natal: 
a) Fornecer medicação, mediante receita médica, ou medicamentos padronizados para o 
programa; 
b) Orientar sobre os exames solicitados; 
c) Participar das atividades educativas. 
Organizar o serviço pré-natal: 
• Manter a documentação da gestante de forma que seja facilmente localizada; 
• Manter o setor da farmácia com a medicação em quantidade necessária e de fácil identificação; 
• Manter em ordem o material necessário para consulta de pré-natal. 
Materiais necessários para consulta de pré-natal:
 
Estetoscópio de Pinard, estetoscópio clínico e esfignomanômetro; 
Fita métrica; 
Luvas esterilizadas; 
Lençóis e/ou toalhas de papel; 
Camisola para exames;
 Biombo; 
Sonar Doppler; 
Material para exames ginecológico e colpocitológico; 
Toalha de mão e sabonete. 
ORIENTAÇÕES LEGAIS PARA A GESTANTE 
Segundo as Leis Brasileiras, toda a mulher tem direito ao atendimento pré-natal nos centros de saúde e ao atendimento nas maternidades durante o parto e o puerpério. Para as mulheres que trabalham é garantido: 
• O auxílio Natalidade: importância paga pela Previdência Social, cuja solicitação é feita a partir do 8º mês de gestação pelo médico do pré-natal.
• Licença maternidade de 120 dias, após esse período as nutrizes podem trabalhar meia hora a menos a cada período. A duração dessa licença foi ampliada por 60dias, desde que a empresa onde a gestante trabalhe faça parte do serviço público ou do Programa Empresa Cidadã (Lei 11.770, de 09 de setembro de 2008). 
• Licença de 05 dias para o marido que trabalha; 
• Se a gestante for demitida tem direito a receber como indenização os salários correspondentes a todos os meses de gravidez que ainda faltam, assim como o 13º salário e as férias correspondentes. 
O direito ao repouso remunerado atinge também a empregada que sofreu aborto não criminoso. Neste caso, a licença é de duas semanas. 
COMPLICAÇÕES DA GRAVIDEZ E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À GESTANTE DE ALTO RISCO 
GRAVIDEZ DE ALTO RISCO 
A gravidez de alto risco é aquela em que existe um distúrbio que ameaça a saúde da mãe e/ou do feto. O distúrbio pode ser em decorrência da Gravidez ou pode ser uma alteração que já existia antes da mulher engravidar. 
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO REPRODUTIVO 
•Idade menor que 17 anos e maior que 35 anos; 
•Altura menor que 1,45m; 
•Peso menor que 45kg e maior que 75Kg; 36 
• Dependência de drogas ilícitas; 
•Nuliparidade, Multiparidade (gestante que já pariu mais de 4 vezes); 
•Intervalo entre um parto e outro < 2 anos e > 5 anos; 
•História obstétrica de abortamento, toxemia gravídica e cirurgia uterina anterior; 
•Doenças obstétricas e intercorrências clínicas na gestação atual; 
• Baixa escolaridade, Situação conjugal insegura e 
•Ocupação que exponha a: o agentes físicos, químicos e biológicos; o esforço físico e estresse emocional. 
Grávidas fumantes aumentam o risco de: 
•Ter aborto espontâneo em 70%; 
•Perder o bebê próximo ou depois ao parto em 30%; 
•O bebê nascer prematuro em 40%; 
• Ter um bebê com baixo peso em 200%. 
AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES EM DECORRÊNCIA DA GRAVIDEZ 
•As síndromes hemorrágicas que ocorrem na primeira metade da gestação: 
Abortamento; o Gravidez ectópica; o Neoplasia trofoblástica gestacional. 
Que ocorrem na segunda metade da gestação: 
Placenta Prévia (PP) 
Descolamento Prematuro da Placenta (DPP); 
Hiperemese Gestacional; 
Diabetes Gestacional; 
Síndrome Hipertensiva da Gravidez: 
Hipertensão isolada; 
Pré-eclâmpsia; o Eclâmpsia; o HELLP Síndrome. 
Alterações do volume do líquido Amniótico: 
Oligodrâmnio: 
Polidrâmnio 
Anemia 
Hipovitaminose A 
Hepatite B 
Toxoplasmose 
Infecção do trato urinário (ITU) 
Sífilis . 
Infecção pelo HIV 
Trabalho de parto prematuro (TPP) 
Gestação prolongada . 
Varizes e tromboembolismo. 
Parasitoses intestinais 
Epilepsia 
Amniorrexe prematura 
Condições Especiais
 
• Gestação múltipla. 
• Gravidez na adolescência 
• Violência contra a mulher durante a gravidez 
O CENTRO OBSTÉTRICO E A UNIDADE DE CLÍNICA OBSTÉTRICA (SALA DE EXPECTAÇÃO, SALA DE PRÉ-PARTO SALA DE PARTO E ALOJAMENTO CONJUNTO) 
A UNIDADE DE CLÍNICA OBSTÉTRICA HOSPITALAR 
A Unidade de Clínica Obstétrica atende a parturiente eo neonato durante o trabalho de parto, parto e puerpério imediato e mediato no nível primário e secundário. E algumas oferecem 
também o nível de atendimento terciário. 
A Unidade de Clínica Obstétrica é composta por um Centro Obstétrico, Setor de Cuidados intermediários ao Neonato (Berçário) e Setor de Alojamento Conjunto. 
I. Centro Obstétrico 
O centro obstétrico difere-se do centro cirúrgico por ser exclusivo dos serviços obstétricos. 
a) Localização 
O centro obstétrico deve localizar-se fora de acesso a qualquer outro setor do hospital permitindo apenas o tráfego ao pessoal do serviço. 
b) Sala PPP (Pré-parto, Parto e Puerpério) 
Existem Serviços que oferecem a sala de pré-parto e pós-parto separada da sala de parto. Para cada grupo de 10 leitos de clínica obstétrica corresponde um leito para paciente que esteja em trabalho de parto. E para cada 20 leitos da clínica obstétrica corresponde uma sala de parto. 
II. Setor de Cuidados intermediários ao Neonato: 
É a unidade onde deve permanecer todos os recém-nascidos que requeiram cuidados de enfermagem. Localização 
Próxima dos outros setores de cuidados neonatais, a fim de facilitar a comunicação, deslocamento do pessoal e eventual remoção do RN. 
III. Setor de Alojamento Conjunto: 
O alojamento conjunto é um sistema de internação hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe 24 horas por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. 
Objetivo: Supervisão e apoio à mãe e seu filho no puerpério mediato e educação dos pais quanto aos cuidados requeridos por seu filho. 
Localização: O setor Alojamento Conjunto deve estar localizado próximo aos demais setores de internação perinatal. Isso facilita seu funcionamento coordenado com os outros setores. 
INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO 
INDUÇÃO DO PARTO 
A indução do parto consiste no emprego de uma proporção sintética de ocitocina, por gotejamento intravenoso, quando certos problemas clínicos e obstétricos ameaçam a saúde da mulher ou do feto, ou para melhorar ou reforçar as contrações uterinas no trabalho de parto que não está evoluindo normalmente. 
A indução com ocitocina deve ser conduzida até no máximo 8 horas, se não houver resposta suspender a infusão e retornar no dia seguinte para continuidade, quando for possível é indicado romper bolsa da água. 
O uso da ocitocina é contraindicado em colo imaturo sendo o Misoprostol a droga de escolha para o amadurecimento do colo uterino. O Misoprostol é utilizado na forma de comprimido por via vaginal na dose de 25mg a cada 6 horas até a quantidade máxima de oito comprimidos, o que corresponde ao limite de 48 horas de tratamento após as quais continua a indução substituindo o misoprostol por ocitocina endovenosa. 
Cuidados Gerais 
• Fazer vigilância constante da reação uterina – a meta é provocar uma frequência de 3 a 4 contrações em 10 minutos com duração de 45 a 60 segundos. 
• Registrar dados a cada 20 minutos : DU, FCF, PA e Pulso. 
• Sempre registrar esses dados antes de iniciar a indução, para observar a reação uterina após cada alteração do gotejamento. 
• Além do controle do BCF, observar o aparecimento de mecônio ou hiperatividade fetal (Sinais de vitalidade fetal). 
• Oferecer medidas de conforto a parturiente e seu acompanhante; é importante lembrar que por se tratar de um parto induzido o período poderá ser mais prolongado. 
Dosagem de Uso de Ocitocina 
Dilui 1 ampola de ocitocina de 5UI em 500ml de Solução glicosada a 5%, iniciar com um gotejamento de 08 gotas por minuto, reavaliar, caso necessite aumentar o gotejamento até o máximo de 25 gotas por minuto. 
Efeitos Secundários da Ocitocina: Contrações tetânicas, Descolamento prematuro de placenta, Hipóxia fetal. Lacerações cervicais, Infecções e hemorragias e Intoxicações a qual (acima de 24 h de indução) pode levar a um edema agudo de pulmão; insuficiência cardìaca congestiva; diminuição na eliminação da diurese. 
Efeitos Adversos – Maternos: 
Reação anafilática, Hemorragia pós-parto, Arritmias cardíacas, Náusea e vômito, Lacrimação, irritação nasal, convulsões e Contrações uterinas incomuns. 
Efeitos Adversos- Fetais: 
• Arritmias; 
• Icterícia neonatal (hiperbilirrubinemia); 
• Dano permanente do cérebro ou SNC e morte. 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À PARTURIENTE DURANTE AS FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE PARTO E PARTO 
ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NOS PARTOS COM INTERVENÇÃO 
PARTO CESÁREO: Segundo Zugaib e Pereira, 2001 denomina-se operação cesariana ou cesárea ou ainda parto cesáreo a cirurgia que tem por finalidade a extração do feto por meio de dupla incisão, quais sejam abdominal (laparotomia) e uterina (histerotomia). 
A cesárea em relação ao parto vaginal apresenta maior incidência de hemorragia, infecção e mortalidade materna. Portanto não deve ser escolha sem indicação precisa. 
O Brasil é apontado como um dos países com maior índice de operações cesarianas do mundo. 
INDICAÇÕES 
Placenta prévia parcial ou total (total ou centro-parcial): Quando a placenta está fixada na parte de baixo do útero, totalmente ou parcialmente em cima do colo do útero. Um dos principais fatores para a placenta estar prévia no final da gestação é em razão das cesáreas anteriores aquela gestação. 
Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora do período expulsivo: Descolamento prematuro da placenta pode ocorrer a partir de 20 semanas de gestação, é quando a placenta de desprende do útero fora do período expulsivo ou do trabalho de parto, é uma emergência e uma justificativa real de cesárea, uma vez que o bebê ficará sem receber oxigênio e nutrientes após o descolamento. 
Bebê transverso – durante o trabalho de parto (antes pode ser tentada a versão): Com o bebê atravessado dentro do útero o parto espontâneo se faz impossível, durante a gestação no nono mês o(a) obstetra pode realizar a versão externa do bebê para a posição cefálica, se houver insucesso na virada do bebê a cesárea deve ser realizada após o início trabalho de parto. 
Ruptura de vasa prévia: Quando os vasos do cordão umbilical ficam desprotegidos e rompem-se causando um forte sangramento antes ou durante o trabalho de parto. 
Prolapso de cordão – com dilatação não completa: Quando o cordão umbilical “nasce” primeiro, podendo ser comprimido pela cabeça do bebê, interrompendo assim o fluxo de oxigênio e nutrientes. 
Herpes genital com lesão ATIVA no momento em que se inicia o trabalho de parto: (Quando a mulher já tem histórico de herpes genital pode-se a partir de 36 semanas sob orientação médica ministrar medicamento para reduzir o risco de haver lesão no momento do parto). 
Indicações reais (cada caso deve ser analisado individualmente) 
Desproporção cefalopélvica (DCP): Quando a cabeça do bebê é desproporcional a pelve da mãe. Só pode ser diagnosticada intraparto no final da dilatação, baseado nos dados de evolução do trabalho de parto registrados no partograma. 
Frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora: Quando os batimentos cardíacos do bebê estão muito acima ou muito abaixo do esperado em trabalho de parto. A parturiente pode experimentar mudar de posição e a equipe médica deve analisar criteriosamente se a cesárea realmente se faz necessária. 
Falha na progressão do trabalho de parto: Pode ser diagnosticada em trabalho de parto ativo quando a dilatação não progride como esperado depois de horas, baseado nos dados de evolução do trabalho de parto registrados no partograma. A verdadeira causa da falha de progressão geralmente é desconhecida, mas se dá por contrações uterinas não eficientes e desproporção cefalopélvica, se o parto não ocorrer normalmente com administração de ocitocina sintética ou rompimento artificial da bolsa, pode-se tentar corrigir a posição da cabeça do bebê com alguns exercícios com ajuda da Doula ou de um(uma) fisioterapeuta, se mesmo assim o trabalho de parto não progredir a cesárea se faz opção. 
Situações especiais 
Bebê pélvico: Quando o bebê está sentado dentro do útero. Se a gestante assim desejar, a partir de 36 semanaspode ser realizada a versão cefálica externa, caso a versão não seja bem-sucedida, equipe e gestante devem discutir os riscos e benefícios de um parto pélvico levando em consideração a experiência da equipe médica em atender essa variabilidade de parto e o desejo da gestante. 
Duas ou mais cesáreas anteriores: A gestante deve ser informada na gestação sobre os riscos e benefícios de um parto natural após cesárea ou de uma nova cirurgia. Os riscos de ser ter um parto natural após cesárea geralmente são menores do que uma nova cirurgia. 
HIV/Aids: A cesariana eletiva é indicada se a gestante tiver HIV + a contagem de CD4 baixa ou desconhecida e/ou carga viral acima de 1.000 cópias ou desconhecida); em franco trabalho de parto e se a bolsa romper, deve ser discutido caso a caso. 
AÇÃO DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM 
Pré-operatório 
1. Dar apoio psicológico; 
2. Proporcionar higiene cutânea 
3. Manter a paciente em jejum; 
4. Verificar Sinais Vitais; 
5. Puncionar veia calibrosa; 
6. Realizar tricotomia conforme instrução médica 
7. Preparar material para sondagem vesical de demora e auxiliar a enfermeira durante o procedimento conforme prescrição médica. 
Pós-operatório mediato 
1. Observação rigorosa do sangramento e involução uterina; 
2. Controle de Sinais Vitais; 
3. Observação da ferida operatória; 
4. Orientar e supervisionar repouso e deambulação conforme o tipo de anestesia; 
5. Oferecer dieta conforme prescrição. 
No centro cirúrgico 
1. Preparar a sala de parto; 
2. Preparar mesa auxiliar e ajudar a instrumentadora a preparar a mesa de Mayo; 
3. Preparar mesa do anestesista; 
4. Preparar o berço aquecido 
5. Posicionar a parturiente na mesa de cirurgia, auxiliar o anestesista; 
6. Auxiliar a equipe e manter em ordem a sala de operação durante o ato cirúrgico; 
7. Higienizar e transportar a puérpera até a Unidade de recuperação pós-anestésica (URPA) após o ato cirúrgico; 
8. Juntamente com a circulante separar, conferir e levar o instrumental para o expurgo; 9. Deixar a sala de operação em ordem; 
10. Chamar o profissional da limpeza. 
PARTO COM FÓRCEPS 
Fórceps é um instrumento aplicado sobre a cabeça do feto para tracioná-la ou conduzi-la através do trajeto. 
Instrumento obstétrico por excelência a necessidade de seu uso é avaliado através de monitorização eletrônica e bioquímica e indicado quando há necessidade de extrair o feto com maior rapidez. 
É necessário que o técnico indague sobre o tipo de fórceps a ser utilizado pelo obstetra para que entregue o instrumento adequado, quando solicitado. 
A Humanização da Assistência aborto e Puerpério 
Exercício!
Fazer um resumo sobre a temática exposta.
Assistência de enfermagem no período puerperal
O PUERPÉRIO 
O puerpério é o período, após a lactação, em que ocorrem os fenômenos involutivos ou regressivos (involução uterina, loqueação), e o fenômeno evolutivo ou progressivo (lactação). O puerpério divide-se em: 
• Puerpério imediato: primeiras 24 horas; 
• Período mediato – do 1º ao 10º dia; 
• Puerpério tardio – do 11º ao 45º dia; 
• Puerpério remoto - após o 45º dia. 
MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DO PUERPÉRIO 
INVOLUÇÃO UTERINA 
Nas primeiras 24 horas o útero alcança a cicatriz umbilical apresentando-se de consistência firme. 
A manutenção da contração uterina após a saída da placenta promoverá a involução do útero em 1 cm por dia, tornando-o endurecido e globoso. Essa condição é conhecida como globo de segurança de Pinard. No 10º dia do puerpério o útero já não será mais palpado acima da sínfise púbica. O processo de involução continuará por cerca de cinco a seis semanas. 
LÓQUIOS 
É o fluxo genital decorrente da drenagem uterina puerperal. O volume médio dos lóquios é de 
240 a 270ml. 
COLO DO ÚTERO 
Imediatamente após o parto o colo do útero apresenta-se com bordas edemaciadas e com pequenas lacerações que cicatrizam espontaneamente. A partir do 10º dia apresenta-se com o orifício em fenda nas mulheres que tiveram parto normal. 
VAGINA 
A alteração mais importante é a atrofia da mucosa vaginal resultante do hipoestrogenismo, que inicia sua recuperação por volta do 25º dia. 
VULVA E PERÍNEO 
Apresentam edema, algumas lacerações e pode apresentar também botões hemorroidários. Tudo isso costuma regredir espontaneamente.
 
ALTERAÇÕES PSÍQUICAS 
A experiência da maternidade, o início da lactação, o manuseio do recém-nascido, a alteração do ritmo do sono, trazem para a puérpera alterações psíquicas que podem variar de crises de choro, crise depressiva, Instabilidade emocional até mesmo Psicose puerperal. 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM AS PUÉRPERAS 
No Puerpério Imediato e mediato: 
1. Orientar sobre as rotinas da unidade; 
2. Observar a involução do útero palpando-o através do abdômen; 
3. Observar os lóquios quanto à cor, quantidade e odor; 
4. Controlar sinais vitais; 
5. Controlar diurese; 
6. Questionar se a paciente está evacuando; 
7. Orientar sobre higiene vulvar; 
8. Cuidados com a episiorrafia: 
a. Observar a episiorrafia, verificar e anotar presença de edema, sangramento e 
hematoma; 
b. Lavar com água e sabão 03 vezes ao dia e após evacuar e urinar; 
c. Manter a incisão limpa e seca. 
9. Estimular e ajudar no banho diário de chuveiro, inclusive a lavagem de cabelo, S/N; 
10. Estimular a deambulação precoce: 
a. Após 4 horas para o parto normal; 
b. Após 6 horas para o parto sob anestesia peridural; 
c. Após 12 horas para o parto sob anestesia raquidiana. 
11. Orientar sobre a dieta prescrita e estimular a ingesta de líquidos; 
12. Observar as mamas, estando atento para a presença de: 
a. ingurgitamento mamário (empedramento); 
b. fissuras (rachaduras); 
c. mastite (infecção). 
13. Estimular a amamentação orientando sobre as suas vantagens; 
14. Ensinar a técnica de amamentação; 
15. Ensinar os cuidados com as mamas, o uso do soutien (firme e de alça curta); 
16. Observar a sucção do neonato; 
17. Em relação ao alojamento conjunto: 
a. Ensinar e supervisionar todos os cuidados com o recém-nascido; 
b. Estimular a participação do pai quando presente; 
c. Estimular o estabelecimento do vínculo mãe-bebê e pai; 
18. Ministrar medicação conforme prescrição. 
No puerpério tardio e remoto: 
Atenção à mulher e ao RN na primeira semana após o parto, com realização das ações da “Primeira Semana de Saúde Integral” e realização da consulta puerperal (entre a 30ª e 42ª semanas pós-parto). 
1. Repouso relativo evitando esforços muito intensos; 
2. Abstinência sexual durante os primeiros 30 dias ficando seu reinício a critério do casal; 
3. Dieta rica em proteína, vitaminas e ferro; 
4. Encaminhar para: 
a. Serviço de Planejamento Familiar; 
b. Consulta ginecológica na Unidade de Saúde onde realizou o pré-natal. 
5. Orientar sobre: 
a. Consulta pediátrica, acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento do RN; 
b. Teste do pezinho e 
c. Esquema vacinal. 
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES PUERPERAIS 
As complicações mais comuns no puerpério são: 
• Hemorragia, Infecção Puerperal, Flebite, Mastite. 
ALOJAMENTO CONJUNTO 
O alojamento conjunto é um sistema de internação hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe 24 horas por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Tal sistema possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como a orientação à mãe sobre a saúde do binômio mãe-filho. 
Vantagens: 
• O estimulo e motivação do aleitamento materno de acordo com as necessidades da criança, tornando a amamentação mais fisiológica e natural; 
• Aprendizagem do cuidado do bebe pela mãe, sentindo-se mais segura no momento da alta; 
• Oportunidade para os pais de aprenderem a participar nos cuidados ao seu filho; 
• Favorecimento na interação pais\recém-nascido; 
AÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NO ALOJAMENTO CONJUNTO 
1. Preparar a unidade da paciente para receber o binômio mãe-filho; 
2. Participar da admissão do recém-nascido; 
3. Realizar cuidados com o recém-nascido, no caso de impedimento materno; 
4. Auxiliar a mãe durante a amamentação; 
5. Notificar ao enfermeiro