Doença diverticular e tumores benignos do cólon

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Keyse Mirelle – 5° Período
Cirurgia – 14/05/2021 
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doença diverticular e tumores benignos do cólon
anatomia
· Cólon e Reto
- Tubo em diâmetro variável
- 150cm de comprimento
· Ceco (é a porção inicial da imagem acima)
- Válvula ileocecal (VIC): que é onde o intestino delgado ele chega no intestino grosso.
- Semelhante a um saco
- Diâmetro médio de 7,5cm e comprimento de 10cm
Obs: Quando vamos fazer uma apendicectomia, vamos onde temos o ceco e procuramos o apêndice, ele geralmente fica 3 cm abaixo da VIC.
Obs: O ceco tem algumas particularidades, ou seja, as vezes ocorre uma dilatação aguda (fica com diâmetro maior e as vezes com raio X simples de abdômen conseguimos visualizar), consequentemente pode resultar de uma necrose isquêmica e perfuração da parede intestinal. Ex: em casos de abdômen agudo obstrutivo quando ele distende bastante é indicação de fazer cirurgia, pois pode ter a necrose e perfurar a parede.
· Apêndice
- Estende-se do ceco, 3cm abaixo da VIC
- Tubo alongado (8 a 10cm), terminação cega
- Vamos procular ele no lugar de Convergência das tênias e também próximo ao ceco.
Obs: O apêndice pode ser localizado: retrocecal (atrás do ceco, sendo essa a maior porcentagens do apêndice encontrados nessa região), posição pélvica, subcecal, perileal, retroileal.
· Cólon ascendente
- 15 cm de comprimento 
- Direção cranial (ou seja, ele sobe para o fígado onde fica a flexura hepática)
- Superfície posterior fixada contra o retroperitôneo
- Superfícies lateral e anterior são intraperitoneais
- Durante uma exploração cirúrgica encontramos a Linha branca de Toldt (é uma linha que forma a fusão do mesentério com o peritônio posterior). Sendo assim, é um marco anatômico importante.
Obs: quando vamos fazer uma cirurgia que precisamos concertar o retroperitôneo ou vamos fazer uma colectomia para a retirada do ceco, vamos acessar pela linha branca de Toldt.
· Cólon Transverso (ele vem da flexura hepática até a flexura esplênica)
- 45 cm de comprimento
- Entre as posições fixas nas flexuras hepáticas e esplênica
- Completamente revestido pelo peritôneo visceral
- Ligamentos frenocólico e esplenocólico
Obs: A flexura esplênica geralmente fica no ângulo um pouco mais alto e agudo que o ângulo hepático.
· Cólon Descendente
- 25 cm de comprimento
- Direção caudal
Obs: Cólon descendente tem um ângulo menor que o ascendente.
· Cólon Sigmoide
- 15 a 50cm de comprimento
- Muito móvel
- Tubo muscular, diâmetro pequeno, mesentério longo e frouxo
· Reto
- Reservatório fecal (juntamente com o sigmoide)
- 12 a 15cm 
- Não possui tênias ou apêndices epiploicos 
- Superfície posterior quase completamente extraperitoneal
- Valvas de Houston (são dobras, ou seja, elas não tem função de impedimento de fluxo, sendo assim elas são bem úteis durante a manipulação cirúrgica, porque após a mobilização cirúrgica elas se perdem e conseguimos um ganho de quase 5cm de reto, podendo então facilitar algumas anastomoses, porque o reto fica em uma posição bem difícil).
- Prateleira de Bloomer (em pacientes que tem metástases peritoneais formam-se massas no fundo de saco e elas podem ser detectadas pelo toque retal, em pacientes por exemplo com neoplasia gástrica, logo ao fazer o toque retal podemos perceber essa área com algumas granulações e isso pode ser a prateleira de Bloomer).
suprimento arterial
Artéria Mesentérica Superior (AMS)
· Ileocólica -> íleo terminal, ceco e apêndice
· Cólica direita -> cólon ascendente, flexura hepática
· Cólica média -> transverso
Artéria Mesentérica Inferior (AMI)
· Cólica esquerda -> distal do transverso, flexura esplênica, descendente
· Artérias sigmóides -> acessórias da cólica Esquerda que irriga o signmóide.
Artéria Mesentérica Inferior
· Artéria retal superior (hemorroidária superior): faz também a irrigação do reto, mas o reto tem uma irrigação vinda também da artéria ilíaca interna.
Artéria Ilíaca Interna
· Artéria retal média
· Artéria pudenda à artéria retal Inferior
Obs: Lembrar que a irrigação do reto vem das artérias mesentérica inferior e superior, como também de ramos da artéria ilíaca interna.
Arco de Riolan (formada pela Artéria mesentérica sinuosa), então essa comunica a AMS e AMI, sendo assim isso é importante quando tempos uma oclusão de uma delas. Logo, tem uma rede arterial importante que há algumas intercomunicações. Mas ainda não tem uma isquemia do órgão quando precisamos ligar alguma artéria cirurgicamente ou quando tem alguma trombose, podendo ser uma trombose arterial (por doença aterosclerótica, logo não tem isquemia do órgão, pois temos artérias que fazem essa comunicação interarterial e supre a artéria ocluída). Logo, o seu fluxo pode ser tanto para um lado quanto para o outro, isso vai depender de qual artéria vai se obstruir, então pode ter um fluxo retrógrado ou anterógado a depender do local da obstrução. Se vermos uma imagem e vemos o Arco de Riolan isso sugere que tem uma oclusão de artérias mesentéricas principais.
Nessa imagem acima vemos mais especificamente a vascularização, logo vemos que é um órgão extremamente vascularizado, logo temos as artérias marginais e os vasos retos fazendo toda a vascularização.
drenagem venosa
- Veia mesentérica superior -> veia esplênica -> veia porta (formada por essas duas veias anteriores, logo todas as tributárias vão chegar na veia porta)
· Cólon direito e transverso proximal
- Veia mesentérica inferior -> veia esplênica
· Cólon transverso distal, descendente, sigmóide e reto
- Veias retais médias e inferiores -> veia ilíaca interna -> VCI
· Reto
Obs: Uma parte da drenagem do reto vai para Veia cava inferior e a outra parte vai para porta.
fisiologia
O nosso cólon serve de:
- Reciclagem de nutrientes
· O bolo alimentar acaba chegando um Líquido ileal rico em água, eletrólitos e nutrientes
· Cólon recupera essas substâncias
· Evita perdas desnecessárias de líquidos, eletrólitos e energia
· Área absortiva: 900 cm²
Obs: pacientes que tem ileostomia, são aqueles pacientes que precisavam fazer uma colectomia e abocaram o íleo, sendo assim geralmente o conteúdo da bolsa desses pacientes é um conteúdo bem líquido e as vezes precisamos fazer o uso de tylex (tem condeína que é constipante), imosec para poder diminuir esse líquido, pois o paciente pode desidratar, pode também haver disfunção renal, então o conteúdo que chega do íleo é um conteúdo bem líquido com muita água, eletrólitos e nutrientes.
- Flora colônica
· Confere grande potencial metabólico ao cólon
· Aeróbios e anaeróbios
· Espécies Bacterioides predominam
· Butirato: principal combustível das células epiteliais colônicas, ele é um dos produtos da fermentação bacteriana, logo são utilizados como fontes energéticas.
· Metabolismo dos carboidratos, sendo assim as fibras dietéticas que ingerimos será de grande importância para o cólon para promover esse combustível para o nosso cólon.
doença diverticular
- Divertículos
· Congênitos: herniações de toda espessura da parede intestinal.
· Adquiridos: herniações da mucosa através da camada muscular, mais comumente nos pontos de menor resistência (ponto de entrada as artérias retas). Pode ser chamado também de Pseudodivertículo.
- Prevalência elevada em países industrializados
- Aumenta incidência com a idade; semelhante entre gêneros
- Tem uma grande associação com a Síndrome do intestino irritável
- Predominam no cólon sigmoide e em segundo lugar predominam no cólon descendente.
- Eles podem ser Múltiplos, variam de 3mm a 3 cm
- Formas:
· Hipertônica (myochosis coli): predominante em países ocidentais, porque ocorre da seguinte forma – há uma patogênese no fenômeno da punção, logo isso é um aumento da pressão intracolônica força a camada mucosa e submucosa do cólon provocando herniação através das fendas da camada muscular que penetram os vasos, então uma dieta pobre em fibras aumentam essa pressão intracolônica, sendo assim a alimentação está muito relacionada com doença divertícular.
As fibras não são digeridas, então quando tem uma dieta rica em fibras tem um bolo maior, mas quando não é rica em fibras nãohá esse bolo maior, logo temos esse aumento da pressão intracolônica, reduz o bolo fecal, o lúmen fica menor e as paredes acabam se tocando, só que as paredes com alta peristalse ela tem uma alta pressão, sendo assim aumenta a pressão e se torna a forma hipertônica. O sigmoide é a região que tem menor calibre do nosso cólon, então é o que tem maior pressão intraluminal, sendo assim o sigmoide é o local principal onde predominam os divertículos.
· Forma simples em massa: fraqueza da camada muscular, alteração das fibras colágenas.
Então ao pensarmos em doença diverticular iremos pensar em países industrializados, vamos pensar em alimentação pobre em fibras 
- Dieta pobre em fibras vegetais
Obs: Indivíduos com maior risco de doença diverticular: paciente idoso, com uma vida com dieta irregular, pobre em fibras, ritmo constipado ao longo da vida.
Tipos de manifestações da diverticulite
Obs: A doença diverticular em si ela é assintomática.
- Diverticulite (25%): inflamação
- Hemorragia digestiva baixa (15%)
Obs: é difícil inflamar e sangrar ao mesmo tempo.
Obs: O sigmoide é o que mais perfura, então é o que vai mais causar a diverticulite. Já o cólon direito é o que mais sangra.
doença diverticular: manifestações clínicas
- Assintomáticos
- Achado incidental
- Dor ou desconforto abdominal podem estar presentes, associados a alteração de hábito intestinal
- Sintomas gastrointestinais + Diverticulose não complicada -> Síndrome do intestino irritável (tem uma associação com a doença diverticular, principalmente com a forma dolorosa ou hipertônica. Os sintomas de SII é o desconforto abdominal inespecíficos, com cólicas recorrentes que geralmente são aliviadas com defecação e eliminação de gases, presença de flatulência ou alterações do hábito intestinal, ou seja, constipação intercalado com diarreia).
- Massa dolorosa em QIE: Fleimão ou abscesso
- Distensão abdominal: íleo ou obstrução de delgado
- Massa flutuante ao exame vaginal ou retal: abscesso pélvica pela contaminação.
- Febre / Leucocitose / Defesa abdominal.
tratamento
- aumentar ingesta de alimentos ricos em fibras.
- suplementação dietética de fibras.
- aumentar ingestão hídrica.
- antiespasmódicos/analgésicos para aliviar as cólicas.
diverticulite: O que é?
- Resultado da perfuração de um divertículo colônico.
- ”Pseudodiverticulite”
· Infecção pericólica extraluminar (extravasamento de fezes)
 - Sigmoide é o local mais frequente
· Dor no QIE que pode irradiar-se para área suprapúbica, virilha esquerda ou costas.
· Alterações nos hábitos intestinais.
· Em geral, sangramento intestinal não está associado.
- Achados físicos
· Dependem do local da perfuração
· Quantidade de contaminação
· Infecção secundária de órgãos adjacentes
Obs: Depende muito do grau que está essa diverticulite e o momento que estamos diagnosticando, as vezes quando vamos palpar o abdômen na fossa ilíaca esquerda sentimos uma massa, logo pode ser um sinal de diverticulite, pois perfurou e inflamou, consequentemente faz uma reação inflamatória e ao palpar podemos sentir essa massa.
diagnóstico
- Tomografia computadorizada: com contraste, vamos ver o sigmoide com paredes espessadas; abscessos peridiverticulares; fístulas e coleções intra-abdominais.
- Endoscopia digestiva baixa: é contraindicada, pois pode levar à perfuração de um abscesso peridiverticular contido.
- Ultrassonografia: contraindicada, pois a eficácia é diminuída por interposição gasosa.
diverticulite não complicada
- Definida pela severidade do processo inflamatório e infeccioso.
- Após 4 a 6 semanas: avaliação do intestino grosso, podemos fazer então a endoscopia digestiva alta, pois a causa pode não ter sido diverticulite e sim uma neoplasia.
- Sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação: tratar em Domicílio, dieta líquida sem resíduos, antibiótico oral por 7 a 10 dias (cobertura para gram-negativos e germes anaeróbios; ciprofloxacina e metronidazol).
- Sinais de inflamação exuberante (taquicárdico, dor mais intensa, hipotensão): internamento, dieta zero com repouso intestinal, hidratação venosa, antibioticoterapia parenteral (cefalosporina de 3° geração + metronidazol).
diverticulite complicada
- Perfuração com peritonite é a mais grave. O paciente apresenta dor abdominal intensa, defesa, febre, leucocitose, taquicardia, hipotensão; Radiografia e tomografia com ar livre intraperitoneal (=pneumoperitôneo); Antibiótico; Laparotomia exploradora + colectomia a Hartmann (fizemos uma colectomia -retirou um seguimento do cólon, fazemos uma colonoscomia e vamos sepultar o reto, logo não fazemos anastomose de imagem, sendo assim não fazemos anastomose primária porque pode ter deiscência.
- Abscesso: é o mais comum de ocorrerem. Dieta zero + ATB + nutrição parenteral. No paciente em geral, podemos deixar até 7 dias com dieta zero, mas se tivermos uma perspectiva que o paciente ficará mais de 7 dias de dieta zero, antes do 7 dia podemos começar uma nutrição parenteral que é pela veia; Drenagem percutânea se>2cm, mas se for menor fazemos a antibioticoterapia; E aí esperamos esfriar esse processo e fazemos uma Colectomia eletiva 6 semanas após, porque se fazermos uma colectomia com anastomose em um processo de infecção temos um risco de deiscência.
- Obstrução: Estenose do sigmóide ou processo inflamatório pela diverticulite; Sonda nasogástrica + ATB sigmoidectomia se refratária.
- Fístulas: Pele, bexiga, vagina, intestino delgado; Diagnóstico-tomografia; ATB -> cirurgia. Quando temos uma doença inflamatória intestinal, por exemplo Crohn, temos uma chance de inflamação maior, logo temos uma maior probabilidade de ter fístulas, pois os processos inflamatórios do nosso corpo reagem a isso e essa reação pode levar a formação de fístulas, então tudo complica um pouco mais.
Obs: todas devem ser tratadas cirurgicamente, só que não no mesmo momento, sendo assim cada uma tem o tempo ideal de ser abordada.
escala de hinchey
cirurgias nas diverticulites
- Intervenção eletiva à Ressecção do sigmoide + anastomose primária término-terminal. 
Na imagem temos:
1- Hartmann (retira o sigmoide e ao mesmo tempo fazemos a anastomose)
- Situações emergenciais à 2 tempos:
· Sigmoidectomia com colostomia terminal e fístula mucosa (pegamos o reto e abocamos ele, mas dele só sai o muco pois está desconectado do intestino). Imagem 2.
· Colostomia terminal e fechamento do coto retal (Cirurgia de Hartmann)
· Anastomose primária com derivação Protetora (o alimento não passa e depois só juntamos essas duas boquinhas). Imagem 3.
complicações: hemorragia digestiva baixa
- Fonte de sangramento após o ângulo de Treitz (junção duodenojejunal)
 - Responsável por 30-50% das HDBs em adultos
- Hematoquezia (eliminação de sangue vivo ou misturado com fezes pelo reto)
· Autolimitada em 70-80% dos casos (então a maioria sangra, logo não precisa fazer uma cirurgia nas pressas, pois a maioria irá parar de sangrar).
Obs: as vezes pode se apresentar como melena (fezes cor de borra de café, ou seja, o sague digerido), caso tenha uma mobilidade crônica lenta.
 - Proveniente do Cólon Direito (50-70%)
· Divertículos maiores e com base mais larga
 - Risco de novo sangramento: 30%
· Aumenta para 50% após segundo episódio
Diagnóstico diferencial:
- Angiodiplasia colônica (má formação vascular que é caracterizada pela ectasia de pequenos vasos sanguíneos, cuja parede é revestida apenas por endotélio e uma pequena quantidade de músculo liso, sendo assim ela é um vasinho na submucosa que sangra mais fácil).
- Hemorroidas
- Câncer colorretal
- Pólipos adenomatosos ou hamartomatosos
- Hipertensos e Uso de AINEs, esses pacientes tem um risco maior associado de sangramento.
hdb: diagnóstico e tratamento
- Estabilização clínica e hemodinâmica do paciente
· Se instabilidade hemodinâmica a despeito de medidas à intervenção cirúrgica
· 90% do sangramento para espontaneamente
- Objetivo do diagnóstico primário: Sítio sangrante -> para definir tratamento
- Afastar sangramento gastroduodenal e anorretal, pois o sangue tem um efeito catártico, então as vezes a hemorragia digestivaalta gastroduodenal ela passa tão rápido porque ela estimula o intestino a funcionar mais rápido que sai em forma de sangue vivo e não em forma de melena. Então, temos que afastar porque a principal causa de hemorragia digestiva baixa é uma hemorragia digestiva alta, ou seja, a causa é antes do ângulo de Treitz.
Vamos passar uma sonda nasogástrica nesse paciente, se sair sangue vivo já sabemos que veio de uma HDA. Mas se sair bile devemos excluir sangramento alto. 
Vamos fazer uma EDA (procurar botões hemorroidários), consequentemente partimos para uma colonoscopia porque conseguimos identificar bem o local que está sangrando em geral e avaliar se é um divertículo, neoplasia.
A angiografia só tem sentido se o paciente estiver sangrando no momento do exame, esse sangramento tem que ser de 0,5-1mL por minuto, em média para podermos estabelecer o sítio e controlar a infusão de vasopressina. 
A maioria dos sangramentos se encontram no território da mesentérica superior.
diagnóstico
- Colonoscopia: diagnóstica e terapêutica, consequentemente não precisará de uma abordagem cirúrgica.
- Acurácia entre 70-80%
 - Realizar dentro de 4-12h do episódio hemorrágico
· Após estabilização do quadro
· Para detectar o ponto sangrante
- Identificação da área sangrante -> planejamento cirúrgico -> redução de morbimortalidade.
Obs: Não confundir – A colonoscopia é contraindicada na diverticulite, quando tem inflamação.
- Suporte
Monitorização
· Acesso Venoso
· Reposição volêmica
· Hemotransfusão (perda superior a 1500ml)
- Terapêutica Colônica
· Aplicações de adrenalina
· Eletrocoagulação (Goldprobe)
 - Terapia Angiográfica
· Podemos tratar com injeção de Vasopressina, intra-arterial, 0,2U/min à 0,4U/min
· Embolização
· Pode converter uma situação cirúrgica de emergência em eletiva ou semi-eletiva
hdb: tratamento cirúrgico
- Indicada em todos indivíduos com instabilidade hemodinâmica persistente e sangramento copioso
- Colectomia segmentar com anastomose primária
- Colectomia subtotal com anastomose ileorretal
pólipos colorretais
- Qualquer massa que se projeta para o lúmen do intestino, acima da superfície do epitélio intestinal.
- Aparência macroscópica:
· Pediculados – com haste
· Sésseis – achatados, sem haste
- Neoplásicos
· Malignos (adenocarcinomas) X Benignos (adenomatosos)
· Adenomatosos são lesões pré-malignas (até 10% malignizam em 10 anos)
- Não-neoplásicos
· Hiperplásicos
· Inflamatórios
· Hamartomas
 (Sésseis)
 (pendiculado)
Quadro clínico:
· Assintomáticos
· Hematoquezia
Diagnóstico
· Toque retal
· Clister opaco
· Retossigmoidoscopia / colonoscopia (é obrigatório pois pode existir outras lesões e ser um câncer)
Tratamento
- Remoção por colonoscopia
- Pólipos pediculados à Ressecção com alça
- Pólipos sésseis -> risco de perfuração (porque não tem o pendículo, logo entra na mucosa e acaba levando a uma perfuração).
· <1cm: Pinça de “hot biopsy” ou “cold biopsy”
· >2cm: Fatiamento “piecemel polypectomy”
· Repetir colono 3-6meses depois -erradicação
· Refratários -> ressecção cirúrgica
pólipos colorretais: tratamento
- Análise anatomopatológica
- Cura com polipectomia:
· Margens macro e microscópicas livres
· Histologia bem diferenciada
· Ausência de invasão linfática ou venosa
- Sem preencher critérios
· Cirurgia
acompanhamento
- Pós polipectomia
· Nova colonoscopia em 3 anos
· Sem novos pólipos - a cada 5 anos
síndromes hereditárias de polipose
 Imagem de uma polipose adenomatosa familiar.
doenças orificiais 
São queixas muito comuns em UPAs.
anatomia do reto
- O reto se estende da sua junção retossigmoide (nivel de S3) até a linha anorretal (pectínea). 12 a 15 cm de extensão.
- Ocupa a curvatura posterior do sacro
- Deflexão do peritoneo na parte anterior do reto, formando o:
· Recesso retovesical (homem)
· Recesso retouterino ou saco de Douglas (mulher)
- Linha pectínea
· Transição entre epitélio colunar do reto e o escamoso do canal anal.
· Configuracao ondulada: colunas retais (mais altas e abauladas), seios retais ou de Morgagni (mais baixas, escavadas).
plexo hemorroidário
- Interno: espaço submucoso do canal anal, logo acima da linha pectínea. Então a linha pectínea tem essa marcação, além disso, drena da veia retal para veia retal superior e a dilatação dele vai formar as famosas hemorroidas internas.
- Externo: tecido subcutâneo do espaço perianal. Drena para a veia retal inferior e a trombose ou dilatação destes vai formar a hemorroida externa.
exame proctológico
Iremos posicionar o paciente na posição genupeitoral (o paciente na posição de 4 que é a posição) ou de Sims (vamos deixar o paciente ou de lado com as pernas dobradas e com o quadril mais para trás).
- Inspeção anal (estática-observamos se tem alguma lesão- e dinâmica-solicita que o paciente faça a força de evacuar para avaliar se tem alguma protrusão ou não-)
- Toque retal (palpação- realizado com o dedo indicador, devemos tranquilizar o paciente, pois vamos avaliar em torno do esfincteriano, vamos analisar se tem presença de tumoração ou de irregularidade ou massas na mucosa, após avaliar devemos observar a luva para ver se veio sangue, fezes ou pus).
- Exames endoscópicos (anuscopia e retossigmoidoscopia- menor calibre e maior comprimento, consegue avaliar até o terço médio do sigmoide).
distúrbios do assoalho pélvico
- Prolapso retal: a explicação está logo abaixo.
- Prolapso interno: ele não é considerado um prolapso verdadeiro, logo ele é uma inserção do prolapso oculto, geralmente quando é um caso isolado a cirurgia não é indicada.
- Síndrome da Úlcera retal solitária: é uma úlcera que vai se apresentar na parede anterior do reto, praticamente de 4-12cm da margem anal, muitas vezes está associada ao prolapso retal e aí quando há essa associação tem as mesmas indicações cirúrgicas do prolapso retal.
prolapso retal ou procidência do reto
- Desordem do assoalho pélvico mais comumente encontrada em pacientes do sexo feminino, a partir da 7° década de vida.
- Jovens também podem ser acometidos
- Genese do PR
· 1°: hérnia por deslizamento do fundo de saco Posterior
· 2: intussuscepção da mucosa retal em toda sua espessura (iniciada a 7,5cm da linha pectínea)
- PR interno ou oculto (as vezes ele é considerado um prolapso não verdadeiro, pois tem uma intersupção do intestino não associada a protusão pela margem anal) X PR completo (é o da imagem abaixo).
Obs: As vezes tem relação com distúrbios psiquiátricos, pois alguns medicamentos são constipantes.
fatores predisponentes
diagnóstico
- Diagnóstico Diferencial
· Hemorroidas internas prolapsadas
- Diagnóstico
· Exame físico e proctológico
manejo clínico
· Útil para minimizar sintomas antes do reparo cirúrgico.
· Dieta rica em fibras (25 a 30 gramas/dia)
· Ingestão de 1 a 2 litros de liquido ao dia
· Supositórios e enemas podem ser prescritos em casos de constipação intensa e na dificuldade em esvaziar o cólon.
tratamento
- Reparo Cirúrgico
- Técnica de Abordagem Pernieal
· Cerclagem Anal
· Proctossigmoidectomia Perineal
· Procedimento de Altmeier
- Técnica de Abordagem abdominal
· Reparo de Ripstein
· Cirurgia de Wells
· Retopexia
doenças benignas do ânus
- Hemorroidas: sangramento e protusão vai e volta, geralmente indolor.
- Fissura anal: fissura anal, localizada no canal anal, o paciente refere dor precipitada pela evacuação. Alimentação dietética, pomada de nitriglicerina (nitratos tópicos) que ajuda a aliviar o tônus, ou bloqueadores do canal de cálcio (fenedipina tópico) para o relaxamento do esfíncter anal interno. E as vezes pomada externa após a evacuação pode ajudar também. Casos mais avançados fazemos um tratamento cirúrgico (esfincterotomia anal interna ou injeção de toxina botulínica.
- Fístulas: comunicação anômala entre o epitélio intestinal e a pele, que geralmente acontece em pacientes que tiveram abscesso. Os tratamentos são bem complexos e não vale a pena a gente trazer agora, mas alguns são a cistotomia em fístula, aplicações de algumas medicações que é tipo umacola de fibrina que serve para fechar esse orifício fistuloso.
- Abscessos Anorretais: são infecções de glândulas localizadas nas fístulas anais, são elas as glândulas de chiari, então o abscesso é o principal causador das fístulas, sendo assim o paciente pode se apresentar com queixa de descarga purulenta, percebendo pus na cueca ou na calcinha. E o abscesso geralmente ele pode ser tratado, se de imediato, de forma tranquila, mas se o abscesso, se o paciente demorar de ir, podemos ter a síndrome de fournier que é um quadro grave, o paciente pode chegar a sepse e ir a óbito.
Hemorroidas
Podemos dividir as hemorroidas de acordo com o grau, eles são descritos como canais vasculares venosos dilatados, sendo assim algumas vezes os pacientes fazer utilização de medicamentos como flebotômicos (ajuda na circulação venosa) para aliviar os sintomas de hemorroidas.
Elas podem ser internas ou externas, as internas se originam acima da linha denteada e são recobertas por mucosa colunar e transicional, já as externas tem uma localização mais próxima a margem anal e são recobertas por epitélio escamoso.
Obs: Vamos analisar o grau, pois o grau vai mudar o tipo de tratamento.
Primeiro grau: temos sangramento e o paciente relata que ao defecar percebe sangue no papel ou no vaso, mas sem prolapso. Logo, a recomendação é dietética, 1-2L de água, ingesta de fibras, higiene anal com duchas, evitar uso de papel higiênico.
Segundo grau: temos um prolapso com redução espontânea, então, é algo que vai e volta, logo temos sangramento com eliminação espontânea de muco e/ou fezes em pequena quantidade. Nesses casos podemos fazer a ligadura elástica ou fotocoagulação, e sempre haverá recomendações dietéticas.
Obs: Antigamente deixava a queimadura elástica mais para o 3 grau.
Terceiro grau: o prolapso até volta, mas precisa de redução digital, logo esse prolapso volta ao pressionar com o dedo, além disso, tem sangramento e eliminação espontânea de muco e/ou fezes em pequena quantidade. Nesses casos ainda fazemos a ligadura elástica, mas já fazemos a hemorroidectomia cirúrgica.
Quarto grau: ela não pode ser reduzida e uma complicação que pode ocorrer é quando ela está estrangulada. Sendo assim, precisamos de uma hemorroidectomia cirúrgica de urgência. 
arsenal terapeutico
- Clínico: medicações tópicas que aliviam a dor e as recomendações dietéticas, e também as mudanças de higiene.
- Cirúrgico
· Casos Avançados
· Sintomatologia exuberante
· Falha de tratamento clinico/ recidivantes
· Grau de prolapso (3º e 4º graus)
· Complicações (trombose e/ou ulceração)
Tipos de cirurgias que são feitas:
- Técnica de Milligan-Morgan: fazemos a retirada do botão hemorroidária e vamos dar um ponto no vaso e deixamos aberto para fechar com segunda intenção. Então por isso é um pós operatório chato. A dieta desse paciente deve ser bem laxativa, as vezes fazemos usos de algumas medicações para ajudar que esse bolo fecal venha mais pastoso, devemos lembrar que está ‘’tudo aberto’’. Caso o paciente mantenha o ritmo constipado, essas fezes endurecidas vão passar e machucar.
Complicações: retenção urinária, muita dor, hemorragia tardia (7-17 dias após o pós operatório) e o paciente pode ter infecção associada.
Nas hemorroidas externas temos muitas vezes tromboses, sendo assim o paciente chega no ambulatório com dores intensas e percebemos que o botão hemorroidário está trombosado, mas se o paciente chegar com quadro inicial -até 72 hs do início dos sintomas- logo, podemos fazer a incisão da parede subjacente (com anestesia local). Mas se o paciente passou de 72 hs será medicamento para alívio de dor, banho de acento, dieta rica em fibras, anti-inflamatórios e aguardar.