NEOPLASIA PULMONAR

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NEOPLASIA PULMONAR
SBCMC III - 2021.1
Cirurgia Torácica
Dr. Fabio Hasimoto
EPIDEMIOLOGIA
● É o 2º câncer mais comum, tanto em homens quanto em mulheres - perde apenas para o
CA de próstata e de mama em homens e mulheres, respectivamente.
● É o câncer que mais mata, tanto nos homens quanto nas mulheres.
FATORES DE RISCO
Tabagismo:
● No cigarro existem mais de 4 mil substâncias, entre as quais 50 são cancerígenas
● 90% dos casos de CA de pulmão têm relação com o tabagismo - é o fator mais importante
● O tabagismo passivo também constitui um fator de risco importante: mulheres casadas
com homens fumantes, apresentam um risco de 30% maior para CA de pulmão
● Carga Tabágica⇒ nº de maços por dia X tempo de tabagismo
Fatores Genéticos:
● Estão presentes em 10% dos casos.
● Mutação principalmente dos genes EGFR e ALK.
● Geralmente ocorrem em mulheres não fumantes.
● O tipo mais comum associado a essas mutações é o adenocarcinoma.
Outros:
● Poluição atmosférica - principalmente poluentes da queima de combustíveis fósseis
● Pneumoconioses - asbestose e silicose
● Doenças pulmonares intersticiais
● DPOC e asma
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
A OMS classifica o CA de pulmão em 20 tipos, sendo que os 05 tipos mais comuns são divididos
em 02 grandes grupos, que se diferem quanto ao estadiamento e o tratamento.
CA de não-pequenas células:
● Adenocarcinomas
● Carcinoma de células escamosas (CEC)
● Carcinoma de grandes células
● Carcinomas neuroendócrinos (típicos e atípicos)
CA de pequenas células:
● Carcinoma de pequenas células.
CA DE PEQUENAS CÉLULAS
Engloba exclusivamente o CA de pequenas células.
Estadiamento:
● Doença confinada/localizada
● Doença extensa
Tratamento:
● Radioterapia e/ou
● Quimioterapia
CARCINOMA DE NÃO PEQUENAS CÉLULAS !
A minoria dos pacientes, no momento do diagnóstico possuem
indicação de cirurgia, isso porque já se encontram em um estágio mais
avançado da doença.
● Apenas 20% dos pacientes possuem doença localizada com
indicação cirúrgica curativa.
Adenocarcinoma:
● É o tipo mais comum de CA de pulmão
● Representa em torno de 40-45% dos casos
● Forma mais comum de apresentação: nódulo ou massa periférica (75%)
● Microscopia: formações glandulares com produção de mucina
● É o tipo mais comum associado às mutações dos genes EGFR e ALK
Carcinomas Espinocelulares (CEC):
● Representam em torno de 30% dos casos
● Mais relacionados com o tabagismo
● Estão localizados mais ao centro (isso possui relação com a fumaça do cigarro)
● 20% das lesões sofrem cavitação !
Carcinoma de Grandes Células:
● Representa cerca de 10% dos casos
● São tumores bastante agressivos e pouco diferenciados
● Geralmente o diagnóstico é feito por exclusão.
● Apresentação: nódulo periférico + adenomegalia mediastinal
● Em alguns casos podem secretar hormônios (tumores neuroendócrinos), produzindo as
síndromes paraneoplásicas.
QUADRO CLÍNICO
● O grande problema do CA de pulmão é que os pacientes geralmente são assintomáticos: o
parênquima pulmonar não apresenta inervação sensitiva, então o paciente não sente dor -
quando começa a apresentar sintomas, é porque o tumor já está bastante aumentado.
● Quando presentes, os sintomas são bastante inespecíficos e se dividem em dois grupos
principais: os sintomas relacionados com o crescimento local do tumor e os sintomas
relacionados à invasão de estruturas vizinhas
Sintomas relacionados com o crescimento local do tumor:
● Tosse (75%) - irritação tanto da mucosa traqueal, quanto da mucosa brônquica
● Hemoptise (57%.)
● Dispnéia - principalmente quando ocorre obstrução brônquica/traqueal.
● Sibilos - obstrução tumoral/compressão extrínseca
○ Deve desconfiar principalmente em pacientes com idade mais avançada, que
apresentam sibilos localizados.
○ O paciente não tem histórico de asma e nem de bronquite, mas ao exame físico
apresenta sibilos.
● Febre: ocorre devido a um quadro infeccioso secundário (pneumonia obstrutiva) – o tumor
pode ocluir o brônquio e o paciente não consegue limpar toda a secreção,
consequentemente evolui para uma pneumonia obstrutiva.
● Pode apresentar atelectasia por obstrução total do brônquio.
Sintomas relacionados com a invasão de estruturas vizinhas: nervo frênico, nervo
laríngeo-recorrente, plexo braquial, gânglio estrelado, grandes vasos, esôfago e traqueia,
pericárdio, ducto torácico e parede torácica.
● Invasão da parede torácica → dor torácica
● Invasão do nervo laríngeo-recorrente → rouquidão (+ comum no lobo superior esquerdo)
● Invasão da veia cava superior → sd. da veia cava superior
SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR
Ocorre devido à compressão ou invasão da veia cava superior pelo tumor.
Quadro Clínico:
● Edema de membros superiores e facial, pletora facial e de pescoço.
● Dilatação das veias do pescoço, parede anterior do tórax e membros superiores.
Neoplasias mais associadas:
● CA de pequenas células (40%)
● Carcinoma espinocelular
TUMOR DE PANCOAST
São tumores que acometem o ápice pulmonar, onde passa o plexo braquial e o gânglio estrelado.
Compressão do plexo braquial:
● Dor nos ombros
● Dor no membro superior
Compressão do gânglio estrelado - Sd. de Horner: !
● Ptosis = ptose
● Anhydrosis = anidrose (ausência de suor ipsilateral ao tumor)
● Miosis = miose.
● Enophtamos = enoftalmia.
● Loss of ciliospinary reflex = perda de reflexo cilioespinhal
LOCAIS MAIS COMUNS DE METÁSTASES HEMATOGÊNICAS !
1. Cérebro
2. Ossos
3. Fígado
4. Gl. Adrenais
DIAGNÓSTICO
Quais exames solicitar diante da suspeita?
Radiografia de Tórax:
● É o primeiro exame solicitado no paciente com suspeita de CA de pulmão
● Falso-negativo ocorre em 80% dos pacientes, porque o RX não detecta nódulos < 2cm
Tomografia de Tórax:
● É o exame padrão-ouro no diagnóstico de CA de pulmão
● Vantagens: além de visualizar as características da lesão primária, nos permite avaliar a
invasão de estruturas adjacentes, a presença de linfonodos mediastinais e as metástases
à distância.
TC por Emissão de Pósitrons (PET-TC):
● É utilizado glicose marcada (chamada PET-FDG), a qual se acumula nas regiões de maior
metabolismo - tumores têm alto metabolismo, portanto, o marcador fica bem concentrado,
fazendo uma marcação do tumor.
● Desvantagem: não consegue avaliar o cérebro, pois é uma área de muito metabolismo.
● Estadiamento mediastinal:
○ Negativo → exclui a doença
○ Positivo → biópsia
CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
Encontrada uma lesão sugestiva do CA de pulmão nos exames de imagem, a gente precisa
biopsiar, mas como???
Broncoscopia:
● É o método mais utilizado para as lesões centrais
● Permite a visualização da lesão quando há acometimento endobrônquico devido às
compressões extrínsecas.
● Vantagem: possibilita biópsia endobrônquica, transbronquica, lavado broncoalveolar e
escovado.
Biópsia Transparietal:
● É utilizado para lesões mais periféricas.
● Tem que ser guiada por TC ou USG.
● Possui sensibilidade de 90% e especificidade de 98% para nódulos > 2 cm.
AVALIAÇÃO DOS LINFONODOS MEDIASTINAIS
Todo paciente que apresentar um linfonodo mediastinal > 1 cm e/ou 1,5cm subcarinal (tomografia)
e/ou captação no PET, deve ser considerado radiologicamente positivo → biópsia.
Biópsia de Linfonodos - Métodos:
● Mediastinoscopia:
○ É um procedimento invasivo - é feita uma incisão na região do pescoço seguida de
dissecação pela região anterior, o que permite a realização da biópsia dos
linfonodos
○ É utilizada para diagnóstico e estadiamento mediastinal
● EBUS/EUS:
○ Ultrassom endobrônquico/endoscópico.
○ Faz-se uma punção que atravessa a parede traqueal, brônquica ou esofágica e
permite a coleta de material do linfonodo.
ESTADIAMENTO TNM !!!!!!!
T → Tumor/Tamanho:
● T1 = tumores de até 03 cm
○ T1a: até 02 cm
○ T1b: entre 02 e 03 cm
● T2 = tumores com tamanho entre 03 e 07 cm
○ T2a: entre 03 e 05 cm
○ T2b: entre 05 e 07 cm
○ Também são considerados T2:
■ Invasão da pleura visceral
■ Lesão em vias aéreas com distância > 2cm da carina
■ Atelectasia ou pneumonia obstrutiva que não envolve todo o pulmão
● T3 = tumores com tamanho maior do que 07 cm
○ Tambémsão considerados T3:
■ Tumores que invadem estruturas irresecáveis - pleura mediastinal, parede
torácica, pericárdio, seio costofrênico e/ou diafragma
■ Tumores que invadem via aérea < 2cm da carina
■ Tumores que causam atelectasia ou pneumonia obstrutiva que acomete
todo pulmão
■ Tumores com nódulo satélite no mesmo lobo.
● T4: tumores que invadem regiões irressecáveis (mediastino, coração, grandes vasos,
traqueia, nervo laríngeo-recorrente, esôfago, corpo vertebral, carina) ou com nódulo em
lobo ipsilateral.
N → Linfonodos Mediastinais:
● N0: nenhuma metástase linfonodal.
● N1: metástase para linfonodo hilar ou pulmonar.
● N2: metástase para linfonodo mediastinal ipsilateral ou subcarinal
● N3: metástase para linfonodo mediastinal contralateral, hilar contralateral, escaleno ou
supraclavicular ipsilateral ou contralateral.
M → Metástases:
● M0: ausência de metástase à distância.
● M1a: derrame pleural ou pericárdico maligno, ou nódulos pleurais ou pericárdicos
malignos, ou nódulos satélites no pulmão contralateral.
● M1b: metástases à distâncias
Obs: a partir de N2 e/ou M positivo, não há mais indicação de ressecção cirúrgica !!!
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A ressecção cirúrgico é o único método curativo para o CA de pulmão
Indicação:
● Tumores confinados ao pulmão, sem linfonodos mediastinais comprometidos
● Ausência de metástases
○ Então não operamos: N2, N3, M1a e M1b
Objetivos:
● Ressecção completa com margens livres (macro e microscópicas)
● Ressecção em bloco de estruturas comprometidas (ex: parede torácica)
● Linfadenectomia mediastinal (sempre)
Métodos: podem ser por videotoracoscopia (preferencialmente) ou toracotomia
● Lobectomia + Linfadenectomia: padrão-ouro
● Bilobectomia
● Pneumonectomia
TRATAMENTO X ESTADIAMENTO !!!
Estádio IA e IB: até 05 cm sem comprometimento linfonodal - T1aN0 ou T1bN0 ou T2aN0
● Ressecção cirúrgica por lobectomia + linfadenectomia.
● Não realizar QT ou RT.
Estádio IIA e IIB: até 07 cm com N1 positivo - T2bN0 ou T1N1 ou T2aN1 ou T2bN1 ou T3N0.
● Ressecção cirúrgica por lobectomia + linfadenectomia.
● Só indica QT (platina) se for N1.
Estádio IIIA:
● Não-N2 (N0 ou N1) → cirurgia se possível (não pode invadir estruturas irresecáveis)
● N1: QT com platina.
● N2: QT e RT.
Estádio IIIB: pacientes N2 e N3
● Não é recomendada ressecção cirúrgica
● QT e RT
Estádio IV: metástases intratorácicas (pleura ou pericárdio) ou à distância - M1 positivo
● São pacientes com metástase, no geral, não operamos
● Exceção: pacientes com até 3 metástases cerebrais ou 1 metástase adrenal + tumor
primário controlado ou controlável → o tratamento cirúrgico pode ser recomendado
● QT com 2 drogas
Resuminho:
Obs: o principal definidor do tratamento cirúrgico no CA de pulmão (CPNPC) são os linfonodos mediastinais.