Diabetes Melittus tipo 2

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A DM é definida quando os níveis de glicose sanguínea ficam em níveis considerados perigosos de forma crônica (ou seja, 
aumentam o risco cardiovascular e de doenças secundárias a hiperglicemia) 
Etiopatogenia 
Na DM2 o que justifica a hiperglicemia é: 
1- resistência a insulina 
2- déficit secretório das células beta 
Primeiro teremos a resistência a insulina que fará com que as células beta pancreáticas trabalhem em excesso, até o surgimento 
de uma exaustão secretória. O resultado desse processo é o hipoinsulinismo. 
O mecanismo que leva a resistência insulínica ainda não foi completamente elucidado, mas sabemos que os tecidos passam a 
responder mal a insulina (com uma menor captação da glicose circulante). Há uma menor incorporação dos canais GLUT 4 nos 
tecidos resultando em menor entrada de glicose. Também parece haver um defeito na síntese do glicogênio. 
Existem influências genéticas e ambientais que contribuem para o aparecimento da DM2. Indivíduos geneticamente propensos 
quando expostos a obesidade e inatividade física tem maior chance de desenvolver DM (quanto mais obeso e sedentário for o 
paciente, mais rapidamente o DM2 se instala e evolui). 
Quadro Clínico 
A DM2 pode levar anos para ser descoberta, pois a maioria dos 
paciente apresentam-se de forma assintomática. Não é raro 
descobrir a DM após a lesão de algum órgão alvo (Neuropatias, 
problemas de visão, nefropatia .....) 
Tipicamente o paciente com DM2 é adulto (acima dos 45 anos), 
obeso, sedentário e possui outros fatores de risco cardiovascular 
SINTOMAS: 
“Polis” :Poliuria. Polidipsia, Polifagia são os sintomas principais e 
também os sintomas que alertam o paciente de uma crise 
Um importante sinal clínico é a acantose nigricans 
Outros sintomas põem incluir: perda de peso, tontura, mal-estar, 
dornas pernas, impotência... 
Diagnóstico 
 
 
Glicemia de 
Jejum 
TOTG após 2h HbA1c Observações 
Normoglicemia < 100 < 140 < 5,7 
Segundo a OMS 
emprega o ponto de 
corte 110 mg/dl da 
glicose em jejum 
“Pré DM” ou 
Risco 
aumentado 
Entre 100 e 125 Entre 140 e 200 Entre 5,7 e 6,5 
Positividade em 
QUALQUER um dos 
parâmetros 
confirma risco 
aumentado de DM 
DM estabelecida > 125 > 200 > 6,5 
Positividade em 
QUALQUER um dos 
parâmetros 
confirma o 
diagnóstico de DM 
Fatores de risco para DM2 
 
Idade > 45 Estado de “Pré Diabete” 
Obesidade HAS 
Sedentarismo HDL < 35 
Parente de 1º grau acometido Triglicerídeos > 250 
Etnia (negros, latinos, indígenas, 
ilhas do pacífico) 
Histórico de doença 
cardiovascular 
História de Diabetes Gestacional Acantose nigricans 
Neonato > 4kg SOP 
Para chegar ao diagnóstico de diabetes é necessário ao menos 2 glicemias de jejum alteradas OU 1 glicemia de jejum + 1 Hb1Ac 
alteradas. Ou Glicemia aleatória > 200 mg/dl +sintomas de hiperglicemia ('polis') 
Caso dois testes diferentes tenham sido solicitados ao mesmo tempo, e ambos sejam concordantes para o diagnóstico de 
diabetes, nenhum exame adicional é necessário. Por outro lado, se os testes forem discordantes, aquele que estiver alterado 
deverá ser repelido para confirmação ou não do diagnóstico. 
Em pacientes jovens é recomendado solicitar: peptídeo C + 1 dos anticorpos (Anti-ICA, anti-ilhota. Anti- IAA ou anti-insulina ) 
para confirmar/descartar DM tipo 1. 
Rastreio 
As atuais indicações de rastreio do DM 2 em pacientes assintomáticos são: 
(1) Sobrepeso (IMC >25 ) + pelo menos um dos fatores de risco de DM 2. 
(2) Qualquer adulto com > 45 anos de idade. 
Todos os exames diagnóstico podem ser utilizados para rastreio. Caso seus valores estejam normais eles podem ser repetidos a 
cada 3 anos (ou a depender da avaliação do médico) . Casos os valores sejam limítrofes cabe ao médico decidir de quanto em 
quanto tempo é necessário repetir os exames. 
Tratamento 
Um dos maiores riscos para o paciente com DM2 é a aterosclerose, portanto o tratamento se baseia no controle dos fatores de 
risco para aterosclerose e outras complicações cardiovasculares + controle glicêmico 
 
Tratamento não medicamentoso 
Dieta e Exercício Físico 
A dieta no tratamento da DM2 tem como objetivo manter o IMC entre 20-25 kg/m2 (pois a melhora da obesidade está 
relacionada com menor resistência à insulina, bem como à maior capacidade das ilhotas de secretar insulina). 
A resposta terapêutica à redução de peso depende da glicemia de jejum prévia e da quantidade de peso perdida. Um estudo 
mostrou que a normalização da glicemia ocorreu com a perda de 1O kg em pacientes com a glicemia prévia entre 110-145 mg/ dl 
e com a perda de 22 kg quando a glicemia prévia estava entre 216-252 mg/dl. 
A dieta para perda de peso deve levar em consideração aspectos individuais, para que o paciente perca peso sem trazer riscos 
para sua saúde. 
O Exercício físico na DM está relacionado com uma melhora da glicemia, melhora da obesidade, melhora da HAS e redução do 
risco cardiovascular. 
Um exercício aeróbico (ex.: caminhada) por 30 min diários pelo menos 5 vezes por semana é o mais apropriado. 
Tratamento Farmacológico 
 
Biguanidas 
A metformina é a única Biguanida aprovada para uso clínico 
Sua ação ocorre através de três mecanismos básicos: 
(1) inibição da gliconeogênese hepática, principal responsável pela hiperglicemia de jejum, o que contribui para 75% de sua 
ação hipoglicemiante; 
(2) melhora da sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina (contribuindo para queda da insulinemia); e 
(3) redução do turnover de glicose no leito esplâncnico. 
 Metformina 500 ou 850mg (1 comprimido 1, 2 ou 3x/dia) 
A metformina deve ser iniciada juntamente com as modificações do estilo de vida (dieta + exercício físico) para todos os 
pacientes DM 2 que não apresentem contraindicações. 
A glicemia geralmente se reduz em tomo de 20% com o tratamento isolado. Pelo fato de não aumentar a liberação de insulina 
quando usada em monoterapia não aumenta os riscos de hipoglicemia 
Além de seu efeito antidiabético a metformina ainda possui um efeito anorexígeno, reduz os triglicérides, diminui efeitos 
plasmáticos do inibidor do ativador do plasminogênio (substância com efeito pró-trombótico). 
Efeitos adversos: no início da terapia pode cursar com sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, anorexia) que 
geralmente desaparecem com a manutenção da droga. reduz a absorção da vitamina B 12 no íleo distal, 
Deve sempre ser administrada junto com a alimentação que retarda a absorção da droga, reduzindo os eleitos gastrointestinais. 
Contraindicações: Pacientes com insuficiência renal, hepatopatia com transaminases 3x acima do valor de referência, durante 
estresse agudo (cirurgias) e deve ser administrada com cuidado em indivíduos acima de 80 anos. Deve ser suspensa 2 dias antes 
de qualquer exame radiológico com contraste. 
 Sulfonilureias 
Estimulam diretamente a secreção basal de insulina pelas células beta pancreáticas, pelo bloqueio de canais de K dependentes 
de ATP. Necessitam de células beta funcionantes para sua ação, uma vez que estimulam apenas a liberação da insulina formada, 
mas não sua síntese. 
São as drogas de escolha em pacientes com DM tipo 2 não obesos com glicemia de jejum entre 160-270mg/dl. Todas as 
Sulfonilureias reduzem geralmente a glicemia em 20%. 
O aumento da secreção de insulina pode provocar um aumento do peso do paciente, além de aumentar o risco de hipoglicemia. 
Estudos apontam que esses fármacos reduziram significativamente a incidência das complicações microvasculares (retinopatia, 
nefropatia, neuropatia) no DM 2, porém, não houve queda significativa nas complicações macrovasculares (AVE, IAM). 
 Clorpropamida 125-500mg (em 1 tomada) 
 Glicazida 30-120mg (em 1 tomada) 
 Glibenclamida 2,5-20mg (em 1 ou 2 tomadas) 
 Glimeprida 1-8mg (em 1 tomada) 
A falência primária (ausência de resposta) ocorre em 7% dos casos, já a falência secundária (perda da resposta, após resposta 
inicial satisfatória) ocorre na taxade 5-7% ao ano. 
Efeitos adversos: Hipoglicemia (o mais temido- às vezes grave e fatal, especialmente nos idosos, alcoólatras, desnutridos, 
nefropatas, hepatopatas), 
A Clorpropamida está relacionada a um efeito hipoglicemiante mais intenso e também a outros efeitos adversos específicos: 
efeito díssulfiram (intoxicação por acetaldeido após ingestão alcoólica: rubor facial. sudorese, náuseas) e hiponatremia. Além de 
apresentar um ligeiro aumento na PA. 
O uso de Sulfonilureias em associação com certas drogas, como sulfonamidas e AINEs, pode aumentar as chances de 
hipoglicemia. 
Glitazonas 
Sensibilizadores periféricos de insulina. Sua ação é análoga a da metformina, isto é, aumentam o efeito periférico da insulina, 
porém, agem muito mais no estímulo à captação de glicose pelo músculo esquelético. 
O mecanismo de ação é o aumento da expressão dos receptores periféricos de insulina, secundário ao estímulo de um fator de 
transcrição presente no núcleo da célula (o PPAR-gama). 
A Pioglitazona também aumenta a expressão de adiponectina, uma substância produzida pelos adipócitos que teria efeito 
protetor cardiovascular. 
 Pioglitazona 15-45mg em 1 tomada 
A Pioglitazona pode ser benéfica no controle glicêmico em monoterapia ou quando associada à metformina, às Sulfonilureias ou 
à insulinoterapia. Porém, demora algumas semanas para fazer efeito. Embora seja uma droga bem tolerada, ela é mais cara. 
Ela reduz os níveis de triglicerídeos e aumenta os de HDL. 
Efeitos adversos: O efeito mais comum é o aumento de peso (2-3kg) e edema em 5% dos casos (que pode descompensar a ICC). 
Portanto deve ser usada com cautela em pacientes com ICC classe I ou II e evitada na classe III e IV . Também pode ocorrer 
anemia dilucional, cefaleia e infecções do trato respiratório superior. 
Recomenda-se a dosagem das transaminases hepáticas antes do início do tratamento com glitazona e a intervalos de 2/2 meses 
durante o primeiro ano e depois, periodicamente; deve-se suspender o tratamento se as transaminases ficarem > 3 vezes o valor 
normal. 
A Pioglitazona tem interação medicamentosa com anticoncepcionais orais, digoxina, ranitidina, Nifedipina... pode ser necessário 
aumentar a dose desses fármacos na vigência do uso de Pioglitazona. 
 
 
Inibidores da Alfaglicosidase 
Inibem a ação das enzimas digestivas do tipo Alfaglicosidase presentes na borda em escova dos enterócitos, que clivam 
polissacarídeos complexos (como o amido) em monossacarídeos (como a glicose). Acarbose e voglibose também inibem a alfa-
amilase pancreática. Com isso. lentificam a absorção intestinal. de glicose, fazendo reduzir a glicemia pós-prandial. 
Outro benefício é a melhora da relação LDL/HDL (o que diminui os riscos cardiovasculares). 
São excelentes drogas para os diabéticos com glicemia de jejum normal, porém com hiperglicemia pós-prandial documentada. 
São uma alternativa para aqueles com glicemia de jejum entre 110-140 mg/dl. 
Pode ainda ser usada nos pacientes com síndrome de dumping ou hipoglicemia reativa idiopática presente em individuas 
submetidos à gastrectomia. 
 Acarbose 150-300 mg em 3 tomadas (após as refeições) 
Efeitos adversos: Aumento das flatulências em 30% dos casos além de desconforto abdominal, meteorismo e diarreia, 
eventualmente suficiente para levar à suspensão da terapia. 
Contraindicações: pacientes com doença inflamatória intestinal 
No caso de hipoglicemia em indivíduos que usam Acarbose, deve-se administrar glicose oral, que não sofre alteração da 
absorção intestinal. 
Glinidas 
Agem através de mecanismo semelhante ao das Sulfonilureias, porém, em receptores de membrana diferentes. Assim, aumentam a 
secreção de insulina pancreática. Apresentam uma meia-vida bastante curta, por isso são utilizadas antes das refeições para o 
controle da glicemia pós-prandial. 
 Repaglinida 1-4 mg em 3 tomadas (após as refeições) 
 Nateglinda 120 mg em 3 tomadas (após as refeições) 
Inibidores da DPP4 
Agem através da inibição seletiva da DPP-4, uma enzima que inativa o GLP-1 (glucagon-like peptide I) e o GIP (glucose-
dependeut insulinotropic polypeptide). 
 Vildagliptina 100mg em 1 tomada 
 Sitagliptina 100 mg em 1 tomada 
 Saxagliptina 5mg/dia 
Efeitos Adversos: nasofaringite, cefaleia, tontura e diarreia. 
Análogos do GLP1 
O GLP- I é um hormônio liberado pelas células enteroendócrinas localizadas no íleo e no cólon, que estimula a secreção de 
insulina de maneira glicose-dependente, inibe a secreção de glucagon e o débito hepático de glicose, retarda o esvaziamento 
gástrico, induz saciedade, reduz o apetite e propicia perda ponderai; 
 Exenatide 5 mcg/dia subcutânea (posterior aumento para 10 mcg/dia SC) 
 Liraglutida 1,2-1,8 mg SC 1x/dia 
Efeitos Adversos: Náusea (30 a 50% dos pacientes), sendo que em 5% dos casos é a causa de interrupção do tratamento. Diarreia 
e vômitos também podem acontecer. Um efeito adverso temido é a pancreatite aguda. 
Inibidores do SGLT-2 
O SGLT-2 (Co1ransponador de Sódio e Glicose) é um cana l presente na membrana apical das células do túbulo proximal do 
néfron responsável pela reabsorção de cerca de 90% da glicose. 
Essas drogas bloqueiam esse canal aumentando a perda urinária de glicose. Exercendo um pequeno efeito hipoglicemiante e é 
capaz de reduzir peso e a PA. 
Como a inda não existem dados acerca da segurança dessas drogas em longo prazo, seu uso é considerado de "terceira linha" , 
isto é, após falência da terapia antidiabética com duas drogas orais associadas. 
 Dapagliflozina 10mg em 1 tomada 
 Canagliflozina 100-300 mg em 1 tomada 
 Empagliflozina 10-25 mg em 1 tomada 
Efeitos adversos: maior incidência de infecção urinária e candidíase vaginal 
Insulinoterapia 
Nestes casos, devemos adicionar uma dose de insulina 
NPH ou uma insulina de ação prolongada (glargina ou 
detemir) à terapia oral prévia . 
No caso da NPH, utiliza-se uma aplicação noturna, 
antes de dormir, começando com 10 UI SC. 
No caso da insulina glargina ou detemir, podemos 
administrar a dose pela manhã. 
Os pacientes em fase avançada do DM tipo 2 
precisam de múltiplas aplicações diárias de insulina, 
aproximando-se do tratamento do DM tipo I