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RABDOMIÓLISE DEFINIÇÃO · Rabdomiólise é definida como uma lesão direta ou indireta do músculo esquelético, que leva a liberação de componentes intracelulares na circulação, como eletrólitos, mioglobina e proteínas sarcoplasmáticas. QUADRO CLÍNICO · O quadro clínico é variável, de acordo com a causa de base · A presença de mioglobinúria é marcante na rabdomiólise · O mecanismo exato na lesão renal aguda é ainda incerto (vasoconstricção, isquemia e obstrução tubular, entre outros). · Mialgia · Fraqueza muscular · Urina escura · Hipersensibilidade · Rigidez e contracturas musculares · A presença de sintomas constitucionais como a sensação de mal-estar geral, náuseas, vómitos, febre e palpitações, a diminuição do débito urinário e a alteração da coloração da urina (mais escura, castanho-avermelhada), são outros achados da história clínica a ter em consideração. ETIOLOGIA MIOGLOBINA · É uma proteína heme, de baixo peso molecular (18,8 kDa), sem proteína de ligação plasmática específica e que é filtrada livremente pelo glomérulo. · Torna-se detectável na urina com concentrações plasmáticas superiores a 300 ng/ml mas só produz alteração da coloração da urina com concentrações urinárias de 100 mg/dl12. · A concentração sérica de mioglobina retorna aos valores normais, 1 a 6 horas, após o fim da lesão devido ao rápido (e variável) metabolismo hepático e à excreção renal. · O potencial nefrotóxico da mioglobina é amplamente reconhecido. · Em estudos efectuados em modelos animais, a administração endovenosa de mioglobina não é condição suficiente para originar IRA. · É necessária a coexistência de mioglobinúria com depleção da volémia e/ ou hipoperfusão renal para ocorrer IRA DIAGNÓSTICO: · Avaliação do quadro clínico e fatores de risco/causas. · Elevação CPK (valores de 500 a 1000 U/L são usados para definir rabdomiólise, mas o valor absoluto é incerto). · Mioglobinúria · Presença de hemopigmentos em urina rotina na ausência de hematúria · Está presente em 50-75% dos pacientes no momento da avaliação. · ATENÇÃO - Níveis de CPK elevados estão associados a níveis elevados de CKMB, que pode levar a suspeita de Síndromes Coronarianas Agudas em hospitais que ainda dependem de CKMB para este propósito. A elevação concomitante de troponina pode ocorrer, mas é mais rara. · A relação entre CKMB/CPK abaixo de 5% reforça o diagnóstico de rabdomiólise. EXAMES COMPLEMENTARES · Hipercalemia: > 6 mmol/L é marcador de gravidade da lesão muscular e de disfunção renal – solicitar ECG; · Creatinina, ureia: · Lesão renal aguda é a complicação comum da rabdomiólise · Risco é baixo se valores de CPK< 15.000 U/L ou 6 mmolg/dL · Marcador de gravidade da lesão muscular e de disfunção renal; · Hipocalcemia · Hiperfosfatemia · Hiperuricemia · Hipermagnesemia · Elevação TGO, LDH Acidose metabólica com ânion gap sérico elevado. · Prolongamento dos tempos de protrombina, · Diminuição do n.º de plaquetas; · Elevação da creatinina e ureia séricas; · Cilindros pigmentados no sedimento urinário. TRATAMENTO: · Objetivos: · Evitar manutenção da lesão muscular (corrigir causa base) · Prevenção da lesão renal · Identificação e medidas rápidas para as complicações com risco de morte (hipercalemia). · Hidratação endovenosa vigorosa e precoce, a qual deve ser mantida até resolução da rabdomiólise (valores de CPK <1000UI/L) · Caso o paciente já apresente na entrada ou evolua para uma lesão renal oligúrica, a hidratação vigorosa não apresenta benefícios e pode levar a congestão pulmonar. · Solução de NaCl 0,9%, por ser facilmente disponível e não conter potássio em sua composição. · Não existem valores alvo exatos de infusão endovenosa, tampouco valores exatos de manutenção de débito urinário. · Recomenda-se manter débito urinário entre 200-300mL/h. · Diuréticos e manitol não apresentam benefícios. · Alcalinização urinária não apresenta evidência clara de benefício, além de possíveis efeitos deletérios (risco de hipervolemia e de hipocalcemia sintomática). · Administração de bicarbonato de sódio (NaHCO3) · Recomendada com o objectivo de se atingir um pH urinário de 6,5. · A alcalinização da urina é sustentada pela evidência experimental de nefroprotecção permitindo ainda a transferência para o meio intracelular do potássio sérico. · A terapêutica com bicarbonato de sódio pode agravar a hipocalcémia pré-existente, precipitando actividade convulsiva, particularmente deletéria no contexto de lesão muscular prévia. · Está contra-indicada no contexto de oligúria com sobrecarga hídrica associada. · Terapia de substituição renal conforme evolução para lesão renal oligúrica e para controle das complicações (hipercalemia refratária, hipervolemia, acidose metabólica, uremia). · Hiperfosfatemia: Podem ser administrados quelantes do fósforo nos doentes conscientes. · Hipocalcemia: · A administração de suplementos de cálcio deverá ser restringida à hipocalcémia sintomática (crise convulsiva). · A administração de suplementos de cálcio, durante a fase hipocalcémica, parece ser um factor contribuinte para a elevação do cálcio sérico na fase de recuperação · Hiperuricemia: · Alopurinol pode ser utilizado para reduzir a produção de ácido úrico e como captador de radicais livres. · Pentoxifilina: · Tem sido utilizada na abordagem terapêutica da rabdomiólise. · Promove o fluxo sanguíneo capilar · Diminui a adesão dos neutrófilos e a libertação de citocinas. PROGNÓSTICO · Na ausência de complicações, a lesão muscular é autolimitada com resolução do quadro em dias/semanas. · Ocorre recuperação da função renal na maioria dos doentes que desenvolveram IRA mioglobinúrica, mesmo quando foi necessário o recurso a técnicas dialíticas.
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