TRAUMA UROLÓGICO

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Urgência e Emergência IV – 2021.1 
TRAUMA UROLÓGICO 
Anatomia: 
 O aparelho genitourinário é composto pelos rins, ureteres, bexiga e uretra. 
 Com exceção da cúpula vesical, os órgãos do sistema urinário são retroperitoneais e 
há um arcabouço ósseo que protege os rins e bexigas. 
É importante ter o conhecimento sobre anatomia desse sistema para entender que os 
grandes vasos (v. cava e aorta) estão a 1 a 2 cm dos rins e que 20% do débito cardíaco vão 
para os rins. Sendo assim, o acometimento renal pelo trauma pode resultar em choque 
hemorrágico, por exemplo. Na visão ântero-posterior a ordem é veia, artéria e via excretora. 
 Zonas de retroperitônio: 
o Zona 1 – 2 lojas renais 
o Zona 2 – aorta e cava 
o Zona 3 – pelve 
Linhas Gerais: 
 O trato urinário é acometido no trauma abdominal fechado 
em 10% dos casos, sendo o rim o mais acometido. 
 Homens são mais acometidos (3:1) 
 O mecanismo contuso é o mais comum 
Trauma Renal: 
 Acidentes automobilísticos correspondem 50% dos casos 
 As lesões geralmente acometem parênquima renal e sistema coletor 
o Lesões vasculares ocorrem em 5% dos casos (lesão no pedículo) – a taxa de mortalidade é muito grande 
nesses casos 
 O mecanismo do trauma penetrante é imprevisível (ex.: faca, projétil) 
Diagnóstico: 
 História 
 Hematúria macroscópica (urinando sangue) ou microscópica (urina normal, mas no exame de urina 1 há 
concentração de mais de 5 hemácias por campo) 
o SEM RELAÇÃO COM A GRAVIDADE DO TRAUMA! 
 Se tiver estabilidade hemodinâmica investigar com propedêutica armada (exames de imagem - tomografia) 
 Se tiver instabilidade hemodinâmica: laparotomia exploradora ou FAST 
Exames: 
 O paciente precisa estar estável para realização de exames 
 Ultrassom comum 
o F.A.S.T - é um USG na sala do trauma, então não tem “template” para laudo, então não tem as obrigações 
que precisam constar no laudo do USG, e no trauma é importante saber se tem líquido (ex. sangue) na 
cavidade. 
 Enxerga loja hepatorrenal D, esplenorrenal E e fundo de saco 
 Urografia excretora: injeção de contraste na veia do paciente, esperar minutos e fazer raio X de abdômen, na 
primeira fase ele vai ser absorvido pelo rim e depois excretado, e essa urografia consiste em observar 
extravasamento do contraste (lesão) 
o Single Shot no intra-operatório para avaliar exploração loja renal – raio x intraoperatório 
 TC helicoidal com contraste EV trifásico: PADRÃO-OURO 
 
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CLASSIFICAÇÃO 
GRAU I Contusão ou hematoma subcapsular 
não expansivo. 
Sem laceração parenquimatosa, ou 
seja, cápsula não está rompida. 
 
GRAU II 
 
Hematoma peri-renal não expansivo. 
Laceração do córtex renal com 
extensão inferior a 1 cm. 
Sem extravasamento urinário. 
 
GRAU III Laceração parenquimatosa superior a 
1 cm (estende-se até a medula renal). 
Sem ruptura do sistema coletor ou 
extravasamento urinário. 
 
Ou seja, não atinge via excretora 
(cálices, infundíbulos, pelve renal). 
 
 
 
 
TC com contraste, fase de equilíbrio (fígado na fase portal). Não 
atinge via excretora, somente a medula. 
 
GRAU IV 
 
Laceração atingindo córtex, medula e 
sistema coletor. 
Lesão da artéria ou veias renais 
segmentares, com hemorragia 
contida 
 
Ex.: os rins não são órgãos fixos, mas 
são suspensos pelo pedículo e 
possuem coxim gorduroso ao redor. 
No mecanismo de aceleração - 
desaceleração há um estiramento da 
íntima, e isso pode causar um trombo 
na artéria ou 
sangramento/hematoma de uma 
veia. Isso é grau IV, mesmo que seja 
trombose ou sangramento contido. 
 
 
 
TC com contraste, em fase tardia, há extravasamento do 
contraste. 
 
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Obs.: em casos de trombos, o 
contraste pode não atingir o local. (Ex. 
2ª imagem, onde vê-se a aorta branca, 
então é uma fase arterial do 
contraste, PORÉM o Rim D não está 
branco, ou seja, o contraste não 
alcançou ele, porque tem um 
TROMBO no pedículo. 
 
 
 
 
TC com contraste; trombose arterial. 
(Na seta é a aorta e o trombo) 
 
GRAU V 
 
 
Várias lacerações de grau 4. 
Rim completamente fragmentado. 
Avulsão do pedículo com 
desvascularização renal. 
 
 
Exploração Cirúrgica: 
 Indicação Absoluta 
o Instabilidade hemodinâmica 
o Hematoma pulsátil ou em expansão no intra-operatório (pode ser grau V) 
Obs: o trauma abdominal na maioria das vezes não é conduzido pelo urologista, e sim pelo cirurgião do trauma, por 
exemplo. No cenário de paciente estável, a conduta é pelo urologista em geral. 
 Indicação Relativa: 
o Lesões de alto grau (ex.: grau V) 
o Extravasamento de contraste (ex.: grau IV) 
o Parênquima desvitalizado (ex.: grau IV) 
o Presença de Lesão associada 
o Estadiamento incompleto (não utilizou contraste na TC, ex: paciente alérgico) 
Tratamento: 
 Conservador: maioria dos casos 
o Interna o paciente e faz exames seriados (Hb, Ht), hidratando e etc 
 Nefrectomia parcial (normalmente em grau IV) 
 Nefrectomia total 
 Radiologia intervencionista: uso de cateter na artéria renal, utiliza o contraste para visualizar o extravasamento, 
e com cateter mais fino, jogar microesferas para embolização. 
o Em casos de lesão pélvica, esse é o padrão ouro. 
Trauma Ureteral: 
O ureter é dividido: 
 Proximal - da sacro ilíaca superior até o rim 
 Médio – entre as sacro ilíacas 
 Distal - sacro ilíaca inferior até bexiga urinária. 
É um órgão retroperitoneal e bem protegido, com mobilidade. 
Possui grandes interações com os grandes vasos 
É muito difícil ter lesão de ureter e não ter outras lesões associadas (alças intestinais por exemplo) 
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Epidemiologia: 
 4% dos traumas são penetrantes 
o Ureter Proximal é o mais afetado, pois não possui proteção do arcabouço ósseo da pelve 
 1% são contusos 
 Causa Iatrogênica (mais comum) 
o Cirurgias ginecológicas (ex.: histerectomia vaginal, histerectomia aberta, pois as artérias uterinas são 
muito próximas ao ureter), cirurgias colorretais (ex.: câncer) e urológicas 
Classificação 
GRAU I Hematoma Contusão ou hematoma, sem desvascularização 
GRAU II Laceração < 50% do diâmetro transecção 
GRAU III Laceração > 50% de transecção 
GRAU IV Laceração Transecção completa com desvascularização < 2cm 
GRAU V Laceração Avulsão com desvascularização > 2 cm 
 
Diagnóstico: 
 Intraoperatório: Paciente instável por lesões associadas (no caso de traumas) 
 TC com fase excretora: Paciente estável 
Tratamento: O tratamento depende de cada caso 
 Grau 1 e 2 (até 3): podem ser conduzidas pela colocação de cateter duplo J por tempo prolongado (semanas) ou 
em definitivo, de acordo com cada paciente. Uma ponta dentro da bexiga e a outra próxima da pelve, então o cateter nem sobe 
nem desce. 
Correções cirúrgicas: 
Lesões que comprometem o terço superior e médio exige correção cirúrgica, por anastomose término-terminal espatulada do segmento 
lesado. 
Se o segmento lesado for extenso: anastomose do coto proximal com o ureter contralateral, ou até mesmo interpor um segmento de 
intestino delgado entre a bexiga e o ureter lesado. 
Lesões extensas: autotransplante renal para a região pélvica ou pelo reimplante do ureter na bexiga 
Trauma Vesical: A cúpula vesical é intraperitoneal, e isso é importante para nortear conduta. O restante é extraperitoneal. 
Epidemiologia: 
 Trauma fechado é a causa mais comum, em especial por acidente automobilístico (volante no hipogástrio) 
 Relação direta com fratura da pelve (espículas ósseas) 
 Maioria das lesões são extraperitoneais, mas pode ocorrer intraperitoneais 
 Iatrogenia: mais comum 60-80% procedimentos ginecológicos (ex.: ligadura inadvertida evolui para fístula na 
vagina, ou entre reto, devido cicatrização dos pontos) 
Diagnóstico: 
 Hematúria: em 80% dos casos é macroscópica 
 Dor em hipogástrio 
 Incapacidade de micção espontânea 
 Eventual fratura pélvica, como instabilidade de anel pélvico 
 Exame escolha: uretrocistografia retrógrada (questão de prova) 
 Cuidado trauma de uretraassociado (colocar sonda é um problema – sintomas muito parecidos) 
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Tratamento: 
 Lesões extraperitoneais: 
o Drenagem vesical (ex.: 15 dias de sonda até lesão cicatrizar) 
o Exceção em lesão vesical com fragmento ósseo ou lesão reto associada – fístulas 
 Lesões intraperitoneais: 
o Cirurgia com correção em 2 planos de sutura + drenagem vesical 
Trauma de Uretra: 
A uretra masculina é maior, e por isso mais susceptível à lesão e são mais comuns. Em mulheres, 
como a uretra é menor (possui cerca de 2 cm), é raro, e geralmente ocorre em acidentes 
automobilístico, quando há fratura de anel pélvico. Lesões de alto impacto na pelve, pode fazer 
secção de uretra. 
URETRA MASCULINA: O esfíncter divide entre: 
 Uretra anterior: 
o Peniana: geralmente a lesão isolada é rara, em geral associada a fratura de pênis 
ou ferimentos penetrantes (ex. faca) 
o Bulbar – região do períneo: mais comuns são queda a cavaleiro e iatrogênico 
(passagem de sondas) 
 Uretra posterior: 
 Geralmente associada a fratura pélvica, pois em uma lesão há uma seção 
ou desalinhamento uretral. 
o Membranosa 
o Prostática 
Principal complicação imediata é a retenção urinária e sangramento. E tardia é a 
estenose. 
 
Manejo agudo: derivação urinária eventual ou realinhamento endoscópico 
Manejo tardio: uretroplastia posterior (cirurgia bem complexa) 
*Na mulher consegue acessar a uretra pela vagina. 
Trauma de Escroto: Sempre perguntar se houve ruptura da cápsula. 
O diagnóstico para ruptura da túnica albugínea é por meio de ultrassonografia: USG com Doppler (ruptura da túnica 
albugínea + avaliação o fluxo sanguíneo) 
 O mecanismo fechado é o mais comum em 85% dos casos. 
 A abordagem cirúrgica é indicada para: 
o Traumas penetrantes 
o Traumas fechados com ruptura da túnica albugínea 
Fratura de Pênis: Ruptura da túnica albugínea de 1 ou ambos os corpos cavernosos, visto que se torna delgada durante 
a ereção, assim ficando vulnerável. Por esse motivo, a principal causa é o intercurso sexual. 
A principal complicação se não tratada, é a disfunção erétil, secundária à fibrose da túnica e perda do mecanismo veno-
oclusivo. 
Quadro clínico: dor aguda, seguida de perda súbita da ereção e edema e hematoma volumosos. Comum “estalido”, (rotura 
da túnica albugínea). Em 15%, há rotura da uretra associada com uretrorragia.