Artrite Reumatoide e outras Artrites

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ARTRITES 
POLIARTRITE 4 ou mais articulações 
MONO/OLIGOARTRITE No máximo 3 articulações 
 
POLIARTRITES 
FEBRE REUMÁTICA Migratória, grandes articulações 
COLAGENOSES (artrite lúpica) Migratória, pequenas articulações 
ARTRITE GONOCÓCICA (fase inicial) Lesão cutânea 
ARTRITE REUMATOIDE Aditiva, pequenas articulações 
SÍNDROME REUMATOIDE Parece AR - mas não fecha critérios para AR 
 
ARTRITE REUMATOIDE 
Epidemio Mulher de meia idade (35-55 anos) 
 
 
Patogenia 
Idiopática com participação imunológica 
 FATOR REUMATOIDE (é um anticorpo 
de classe IgM contra própria IgG) 
 ANTI-CCP (anti-peptídeo citrulinado 
cítrico)  alta especificidade 
 CITOCINAS (TNF-alfa)  Elevação das 
citocinas (leva ao uso de drogas que 
inibem o TNF alfa que melhora muito o 
quadro clinico do paciente) 
FATOR 
REUMATOIDE 
Positivo em 70-
80% 
IgM contra IgG 
“self” 
ANTI-CCP Alta especificidade 
CITOCINAS 
(TNF-alfa) 
Alvo terapêutico 
(infliximab, 
etanercept,..) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Marco 
articular 
A unidade de lesão articular da artrite reumatoide é uma SINOVITE (revestimento interno 
das articulações – inflamação da membrana sinovial) – porém, trata-se de uma sinovite 
crônica (e essa cronicidade acaba por destruir os componentes articulares  isso leva a um 
marco da doença que a difere de outras artrites: deformidade articular). 
SINOVITE CRÔNICA  DEFORMIDADE ARTICULAR 
Pannus articular: leva a destruição 
Articulações mais comuns: MÃO, PÉ, PUNHO . Joelho e pescoço também. 
Padrão articular: 
 PEQUENAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS 
 ADITIVA E SIMÉTRICA 
 
Mão 
- Desvio ulnar dos dedos 
- Pescoço de cisne (flexão da IFD; extensão da IFP) 
- Abotoadura (extensão da IFD e flexão da IFP) 
Pés - Desvio dos dedos 
- Joelho: cisto de Baker - protrusão da cápsula articular em direção à fossa 
poplítea; uma evolução peculiar é a ruptura do cisto, de maneira que o 
conteúdo do cisto desce em direção à panturrilha, dissecando a musculatura, 
simulando uma TVP 
Punhos - Dorso de camelo 
- Por deformidade do punho pode ocorrer compressão do nervo mediano – 
risco de síndrome do túnel do carpo 
Pescoço - C1 e C2 (subluxação atlanto-axial): a primeira vértebra pode deslizar sobre 
a segunda vértebra cervical  pode complicar com síndrome de compressão 
medular alta  sindrome de urgência neurocirúrgica 
- Cricoaritenoide: cricoaritenoidite – inicia-se com uma rouquidão  pode 
complicar, pois nos casos muito intensos, haverá um edema importante de 
modo a obstruir a via aérea (indivíduo pode ir a óbito por insuficiência 
respiratória) 
 
“Poupa IFD 
da artrite” 
 
 
 
Manifestações 
extra-
articulares 
 Estão associadas a altos títulos de FR e anti-CCP 
 Manifestações extra-articulares: 
 PERICARDITE (mais comum de todas) 
 NÓDULOS REUMATOIDES (em qualquer local do corpo – ex.: nódulos subcutâneos 
– mais comuns na face extensora do braço) 
 SÍNDROME DE SJÖGREN (síndrome “seca” – xerostomia, xeroftalmia – a secura 
ocular é manifestação ocular mais comum da artrite reumatoide 
 DERRAME PLEURAL (característica:  glicose) 
 SÍNDROME DE CAPLAN (vasculite, associação entre: artrite reumatoide + 
pneumoconiose dos mineradores de carvão) 
Mnemônico: PEGUEI NOJO DE VASCA 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
ARTICULAÇÕES 
(desconsiderar IFD) 
1 grande 
2-10 grandes 
1-3 pequenas 
4-10 pequenas 
>10 (1 pequena) 
0 ponto 
1 ponto 
2 pontos 
3 pontos 
5 pontos 
SOROLOGIA 
(FR/ANTI-CCP) 
Ambos negativos 
Baixos títulos 
Altos títulos 
0 ponto 
2 pontos 
3 pontos 
REAGENTE DE FASE AGUDA 
(VHS/PCR) 
Ambos normais 
1 deles aumentado 
0 ponto 
1 ponto 
DURAÇÃO < 6 semanas 
≥ 6 semanas 
0 ponto 
1 ponto 
DIAGNÓTISCO: ≥ 6 PONTOS 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
SINTOMÁTICOS  AINES 
 Corticoide (dose baixa) 
ALTERAM A 
EVOLUÇÃO DA 
DOENÇA 
 Droga antirreumática modificadora de doença: metotrexate (de escolha), 
hidroxicloroquina,.. 
 Droga biológica (rastrear TB antes): inibidor de TNF-alfa (infliximab, 
etanercept), anti-CD20 (rituximab) – depleção do linfócito B 
 
 
 
SÍNDROME REUMATOIDE - POLIARTRITE VIRAL 
PARECE ARTRITE REUMATOIDE ... MAS NÃO FECHA CRITÉRIOS: SÍNDROME REUMATOIDE 
Obs.: alguns a chamam de poliartrite viral, pois ocorre na vigência de infecções virais 
Principais: Rubéola, HBV, HCV, Parvovírus B19 
Artrite viral <6 semanas 
Diagnostico de exclusão e tratamento: Sintomáticos(Aines, analgésicos) + acompanhamento clínico 
 
FEBRE REUMÁTICA 
 
 
 
Patogenia 
Complicação tardia de uma infecção estreptocócica - faringoamigdalite - (Streptococcus 
pyogenes) – estreptococo beta-hemolítico do grupo A – por um processo imune chamado 
de reação cruzada 
Após quanto tempo a infecção o indivíduo pode complicar com Febre reumática: 
 FARINGOAMIGDALITE: 2-4 semanas 
 PIODERMITE 
Ocorre por REAÇÃO CRUZADA (o ac produzido contra a bactéria acaba atacando algumas 
estruturas do corpo do indivíduo – que são estruturalmente parecidas com antígenos 
bacterianos) 
 
Intro Complicação tardia de faringoamigdalite estreptocócica por reação cruzada: típico de 
escolares (5-15 anos) 
Principais manifestações clínicas: Artrite e Cardite 
 
 
Manifestações 
Articulares 
 Poliartrite (2-4 semanas) 
 Padrão articular: 
- Grandes articulações 
- Migratória (2-3 dias cada articul.) 
- Assimétrica 
Não evolui com sequela articular 
Coração A cardite reumática é a única que pode deixar sequelas, especialmente em válvulas 
cardíacas 
 Pancardite (8 sem*) – existe um potencial de envolvimento de todos os folhetos 
cardíacos: pericardite + miocardite + endocardite – o surto agudo irá durar no 
máximo, 8 semanas 
 Endocardite – as válvulas são projeções do endocárdio -> lesão valvar: grande 
manifestação da cardite reumática 
 Lesão aguda: insuficiência mitral 
 Lesão crônica: estenose mitral 
SNC (gânglios 
da base) 
 Coreia de Sydenham: movimentos involuntários, sem propósito, não estereotipados, 
principalmente em membros superiores e face. 
- É a lesão mais tardia (1-6 meses) 
- Por ser tardia, geralmente as outras manifestações já não estarão mais presentes 
- Desaparece no sono 
Não deixa seqüelas 
Pele  Nódulos subcutâneos (geralmente em face extensora dos braços) 
 Eritema marginado(margem eritematosa, centro mais pálido, geralmente no tronco) 
 Manifestações dermatológicas: relação com a cardite 
Critérios de 
Jones 
MAIORES Poliartrite 
Cardite clínica/subclínica (ecocardiograma) 
Nódulos subcutâneos 
Eritema marginado 
Coreia de Sydenham * = PATOGNOMÔNICO 
MENORES Poliartralgia 
Febre (= ou > 38,5ºC) 
Aumento do VHS e/ou PCR 
Aumento do intervalo PPR 
Se moderado ou alto risco: 
 Poli/monoartrite ou poliartralgia 
 Febre (= ou > 38º.C) 
 
 
 
Diagnóstico 
2 maiores OU + Infecção recente estreptocócica 
1 maior e 2 menores (anticorpos, cultura, antígeno) 
Obs.: a grande exceção: Coreia de Sydenham - mesmo seu aparecimento isolado 
permite o diagnóstico de um surto agudo de febre reumática (não necessita de outros 
critério maior, nem menor, nem evidência de infecção estreptocócica – muitas vezes não 
conseguimos encontrar evidência de infecção pelo fato de a coreia ser uma manifestação 
muito tardia). 
 
 
Conduta – 
SURTO 
 ANTIBIÓTICO: embora não traga benefício para o surto atual, ele irá promover a 
erradicação da bactéria da orofaringe, evitando a transmissão para a comunidade, e 
evitando também a reinfeccão pela mesma criança 
Droga de escolha: PENICILINA BENZATINA IM (dose única) 
Alérgico: Eritromicina VO 
 ARTRITE: AINES (droga de escolha: AAS – dose anti-inflamatória – de 4 a 8 
gramas/dia) 
 CARDITE: prednisona em dose imunossupressora 
 COREIA: repouso/ fenobarbital/ carbamazepina/ valproato 
 
Profilaxia Primária (faringoamigdalite bacteriana): Penicilina benzatina IM dose única. 
Alérgico: eritromicina VO 
 Secundária (evitar recorrência) 
Penicilina benzatina IM (21/21d) até .. 
Sem cardite: 21 anos ou 5 anos pós-surto* 
Cardite sem sequela: 25 anosou 10 anos pós-surto* 
Cardite grave ou com sequelas: sempre ** 
(*) O que durar mais 
(**) Alguns consideram interromper a profilaxia aos 40 anos (desde que o indivíduo não 
tenha mais contato íntimo com crianças em idade escolar). 
 
MONOARTRITE 
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL <16 anos 
SÍNDROME DE REITER Artrite + uretrite + conjuntivite 
ARTRITE GOTOSA Podagra, fator precipitante 
OSTEOARTROSE >50 anos, quadro crônico 
ARTRITE SÉPTICA GONOCÓCICA (fase tardia) 
ARTRITE SÉPTICA NÃO GONOCÓCICA (S. aureus) 
 
JOVEM + MONO/OLIGOARTRITE ARTRITE MUITO INFLAMATÓRIA (ERITEMA 
INTENSO) = ARTROCENTRESE 
 Artrite gonocócica 
 Síndrome de Reiter 
 Artrite gotosa 
 Artrite séptica (gonocócica ou não) 
 
ARTRITE SÉPTICA 
 Gonocócica (N. gonorrhoeae) Não gonocócica (S. aureus) 
Clínica Bifásica: 
1ª fase: poliartrite + lesão de pele 
2ª fase: monoartrite 
Já inicia com monoartrite (desde o começo) 
Tratamento Ceftriaxone 7-10 dias Oxacilina 3-4 semanas 
*Artrocentese: turvo, glicose baixa, proteínas altas, leucócitos: 10 mil a 100 mil 
 
ARTRITE GOTOSA – GOTA 
HIPERURICEMIA 
ASSINTOMÁTICA 
(>7mg/dl) 
O ácido úrico em níveis elevados no sangue começa a se precipitar (precipitação de 
cristais de ácido úrico nas articulações)  apenas 5% caminham para gota 
ARTRITE 
GOTOSA AGUDA 
 Reação ao 
ácido úrico 
precipitado após 
variar uricemia 
ou após trauma 
articular 
Leucócito intra-articular  fagocita cristais de ácido úrico  liberação de citocinas 
inflamatórias  inflamação  artrite 
O cristal de ácido úrico que é precipitado na articulação, é precipitado na forma de 
tofos gotosos; porém, esses tofos não podem ser fagocitados, assim, algo precisa 
ocorrer (fator precipitante) para que esses tofos sejam destruídos e permitam então a 
fagocitose – ex.: trauma articular, alterações na uricemia (álcool -> reduz a 
excreção urinária de ácido úrico; ingestão de grande quantidade de arne, alopurinol) 
Gota Intercrítica Período sem crise 
 
 
 
 
Clínica 
Fator desencadeante/precipitante : com variação da uricemia/trauma – quebra o 
equilíbrio do cristal de acido úrico presente, como alopurinol que altera a 
concentração, ou com a alimentação rica em proteínas/origem animal levando a crise; 
um dos mais conhecidos é o álcool 
Podagra na gota: quanto mais distal, mais típico de gota 
Monoartrite muito intensa (diagnóstico diferencial com artrite séptica) – essa 
intensidade traz uma obrigatoriedade de realização de artrocentese (obs.: na prática 
isso nem sempre é feito; porém, na prova, por mais característico que seja o quadro de 
artrite gotosa, é necessária a realização de artrocentese) 
 
Diagnóstico Artrocentese: Cristais no interior de leucócitos com birrefringência negativa sob 
luz polarizada; com aspecto leitoso 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
Interromper a crise: 
 Não fazer alopurinol (e nenhuma outra droga que promova variação da uricemia) 
 AINEs (indometacina, naproxeno) – não usar AAS (promove variação da 
uricemia) 
 Colchicina – não é obrigatório, mas promove benefício adicional; atua sobre o 
citoesqueleto, “paralisando” o leucócito 
Obs.: o paciente irá sair da crise com ou sem medicação 
Prevenir a recidiva: 
 Afastar fatores de risco (álcool - CERVEJA,alimentação tiazídico,..) 
 Colchicina (por pelo menos 3 dias) - estabilizar sintomatologia 
 Após crise: redução da uricemia: 
o Redução da síntese: alopurinol 
o Aumento da eliminação: uricosúricos (ex: probenecida) 
Obs.: alopurinol, uricosúricos e AAS: não devem ser iniciadas na crise, pois variam a 
uricemia, porém, caso o paciente já faça uso crônico de tais medicações, as mesmas 
não devem ser suspensas 
 
MONOARTRITE CRÔNICA 
 Osteoartrose 
 Artrite idiopática juvenil (AIJ) 
 Artrite tuberculosa monoartrite crônica em jovem 
 Artrite fúngica 
 
Conduta diagnóstica: ARTROCENTESE (cultura: BK e fungo) 
 Artrite tuberculosa: esquema RIPE por 6 meses 
 
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL 
< 16 anos com artrite > 6 semanas 
 
FORMA 
PAUCIARTICULAR 
 Forma mais comum 
 Meninas ≤4 anos 
 FR(-)/ VHS normal 
 Se FAN(+): uveíte anterior 
>4 articulações 
FORMA 
POLIARTICULAR 
 Semelhante à AR do adulto 
 Meninas > 10 anos 
 FR variável/  VHS 
 Se FAN(+): uveíte anterior 
Forma sistêmica 
DOENÇA DE STILL  Febre 
 Rash de cor salmão (tronco) 
 Artrite 
< 4 articulações 
ARTRITE REATIVA 
Fisiopatologia Processo infeccioso à distância 
 Intestinal: Shiguella, Salmonella,.. 
 Genital (uretrite/ cervicite): Chlamydia trachomatis 
 
 
Protótipo 
SÍNDROME DE REITER 
Tríade clássica: ARTRITE + URETRITE / CERVICITE + CONJUNTIVITE 
Outros achados: dactilite, balanite circinada e ceratoderna blenorrágico 
Diagnóstico: Clínico 
Tratamento: 
- Sintomáticos (Aine: indometacina) 
- Erradicar clamídia: doxicilina ou azitromicina