Via Aérea

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Via Aérea
1. Via Aérea
A oferta inadequada de sangue oxigenado ao cérebro e a outras estruturas vitais é o fator que mais rapidamente causa a morte do traumatizado.
É obrigatório assegurar uma via aérea permeável, administrar oxigênio e proporcionar suporte ventilatório.
Embora frequentemente ligada à dor e/ou à ansiedade, a taquipnéia pode ser um sinal sutil, porém precoce, de comprometimento da via aérea ou da ventilação.
O doente com nível de consciência alterado é suscetível ao risco de comprometimento da via aérea.
Os doentes inconscientes com TCE, torporosos por ação do álcool e/ou de outras drogas e portadores de lesões torácicas podem apresentar dificuldades ventilatórias, tendo a intubação traqueal a finalidade de:
· Proporcionar uma via aérea efetiva
· Permitir a oferta de oxigênio suplementar
· Garantir uma ventilação adequada
· Evitar aspiração
Em doentes traumatizados é indispensável manter a oxigenação e impedir a hipercapnia.
Deve-se considerar a possibilidade de vômito. A presença de conteúdo gástrico na orofaringe implica em significativo risco de aspiração, sendo indicado a imediata aspiração da orofaringe e a rotação do doente como um todo para decúbito lateral
1.1 Trauma Maxilofacial
Um traumatismo da região média da face pode produzir fraturas-luxações com comprometimento da nasofaringe e da orofaringe.
Podem ser acompanhadas de hemorragia, aumento de secreções e avulsões dentárias, causando problemas adicionais para a manutenção da permeabilidade da via aérea.
Fraturas de mandíbula podem causar perda do suporte normal. Se o doente for mantido em posição supina poderá ocorrer obstrução da via aérea.
1.2 Trauma Cervical
O trauma cervical fechado ou penetrante pode causar ruptura da laringe ou da traquéia, que leva à obstrução da via aérea e/ou sangramento maciço para dentro da árvore tráqueo-brônquica.
Torna-se imperativo assegurar uma via aérea definitiva.
Lesões do pescoço podem causar obstruções parciais da via aérea como consequência da ruptura da laringe ou da traquéia ou por compressão da via aérea por hemorragia nas partes moles do pescoço.
1.3 Trauma de Laringe
Pode se manifestar-se como obstrução aguda da via aérea
· Rouquidão
· Enfisema subcutâneo
· Fratura palpável
Pode-se tentar a intubação guiada por endoscopia com aparelho flexível. Caso não seja bem sucedida, está indicada a traqueostomia de emergência, seguida pela correção cirúrgica da lesão.
Essa lesão traumática costuma estar associada a trauma do esôfago, artéria carótida ou veia jugular, assim como a destruição extensa de partes moles próximas.
A respiração ruidosa indica obstrução parcial da via aérea que pode converter-se subitamente em obstrução completa.
Durante a avaliação inicial da via aérea, o fato do doente “conseguir falar” constitui uma garantia que a via aérea está permeável e não comprometida. Já a incapacidade de responder ou respostas inapropriadas sugerem alteração do nível de consciência ou comprometimento da via aérea/ventilação.
1.4 Sinais Objetivos de Obstrução da Via Aérea
· A presença de agitação sugere hipóxia e o torpor sugere hipercapnia. A cianose indica hipoxemia consequente a oxigenação inadequada e deve ser procurada pela inspeção dos leitos ungueais e da pele da região perioral. Cianose é um sinal tardio de hipóxia. Verifique se há tiragem e uso de musculatura acessória da respiração.
· Respiração ruidosa significa obstrução. Roncos, gorgolejos e estridor podem ser manifestações de obstrução parcial da faringe ou da laringe. Rouquidão (disfonia) implica em obstrução funcional da laringe. O doente irrequieto ou agressivo pode estar em hipóxia.
· Palpe a traquéia e determine se ela está situada em posição mediana e normal no pescoço.
2. Ventilação
A ventilação também pode estar comprometida por alterações da mecânica ventilatória ou por depressão do SNC.
Doentes idosos ou portadores de disfunções pulmonares pré-existentes representam um grupo de risco.
2.1 Sinais Objetivos de Ventilação Inadequada
· Olhe para ver se o tórax apresenta incursões adequadas e se existem movimentos simétricos de inspiração e expiração. Assimetria sugere fraturas ou tórax instável.
· Ausculte ambos os hemitórax. MV diminuído, ou ausente, em um ou em ambos os lados do tórax, deve alertar o examinador para a possibilidade de existir lesão torácica. A taquipnéia pode indicar insuficiência respiratória.
· Use o oxímetro de pulso. Ele dá informações sobre a saturação de oxigênio no sangue e perfusão periférica, mas não garante que a ventilação esteja adequada.
3. Tratamento da Via Aérea
Deve ser assegurada a proteção da coluna cervical em todos os doentes.
Os doentes que necessitem de abordagem da via aérea, e estejam de capacete, deverão ter a cabeça e o pescoço mantidos em posição neutra, enquanto o capacete é retirado. O procedimento é feito por duas pessoas. Uma, de frente para o doente, faz a imobilização manual da cabeça e do pescoço, enquanto a segunda pessoa, posicionada por trás do doente, “abre” o capacete lateralmente, ao mesmo tempo que o remove.
3.1 Técnicas de Manutenção da Via Aérea
3.1.1 Elevação do Mento (Chin-Lift)
Os dedos de uma das mãos são colocados sob a mandíbula que é gentilmente tracionada para cima, de modo a anteriorizar o queixo. O dedo polegar da mesma mão afasta levemente o lábio inferior, para abrir a boca
3.1.2 Tração da Mandíbula (Jaw Thrust)
Uma mão em cada ângulo da mandíbula, deslocando-a para frente. Ela facilita o ajuste entre a máscara facial e o rosto do doente, reduzindo o escape de ar e permitindo ventilação adequada.
3.1.3 Tubo Orofaríngeo
É introduzido na boca, por trás da língua. A técnica preferida é abaixar a língua com um abaixador e, então, inserir o tubo oral posteriormente à língua.
Este dispositivo não deve ser usado no doente consciente, pois pode induzir a engasgo, vômitos e aspiração.
3.1.4 Tubo Nasofaríngeo
Introduzido em uma das narinas e empurrado para a orofaringe posterior.
Deve ser bem lubrificado.
Caso se encontre algum obstáculo durante a introdução do tubo, o procedimento deve ser interrompido.
3.1.5 Máscara Laríngea (ML)
A ML não fornece via aérea definitiva.
Quando o doente chegar ao departamento de emergência utilizando uma ML, o médico deve providenciar uma via aérea definitiva.
3.1.6 Tubo Duplo Lúmen
Uma das vias comunica-se com o esôfago e a outra com a via aérea.
No hospital, após avaliação adequada do doente, o médico deve retirar o tubo duplo lúmen ou trocá-lo por uma via aérea definitiva.
3.1.7 Tubo Laríngeo (TL)
É um dispositivo de via aérea extraglótica com capacidade de ventilação similar à da ML
3.1.8 Guia Introdutor de Intubação (Bougie)
Também chamado de Introdutor de Tubo Traqueal Eschmann (ITTE).
É uma ferramenta para o tratamento de uma via aérea difícil.
É um fio guia de intubação de 60cm de comprimento e 15-French de diâmetro feito de poliéster coberto por resina. Possui uma extremidade de 3,5cm angulada a 40º com memória e apresenta inscrições graduadas a cada 10cm.
3.2 Via Aérea Definitiva
Implica em um tubo endotraqueal com o balão insuflado, devidamente fixado com fita adesiva conectado a um sistema de ventilação assistida.
A decisão de instalar a via aérea definitiva é baseada em achados clínicos:
· Presença de apnéia.
· Impossibilidade de manter a via aérea permeável por outros métodos.
· Necessidade de proteger a via aérea inferior contra a aspiração de sangue ou de vômitos.
· Comprometimento, iminente ou potencial da via aérea, como por exemplo, em lesões por inalação, fraturas faciais, hematoma retrofaríngeo ou convulsões persistentes.
· Presença de TCE necessitando de ventilação (GCS<8).
· Incapacidade em manter oxigenação adequada com uso de máscara de oxigênio.
A ventilação assistida por tempo prolongado é facilitada pelo uso de sedação suplementar, analgésicos ou relaxantes musculares.
3.2.1 Intubação Endotraqueal
O determinante mais importante na escolha entre intubação orotraqueal ou nasotraqueal é a experiência do médico.
A via orotraqueal é usada com maior frequência.
Quando se decide fazer a intubaçãoorotraqueal, deve ser dada preferência à técnica com duas pessoas, com imobilização da coluna cervical devidamente alinhada.
A colocação correta do tubo na traquéia é sugerida, porém não confirmada, pela ausculta de MV em ambos os campos pulmonares e pela inexistência de borborigmo no epigástrio.
Para confirmar a intubação correta da via aérea, é útil o uso de um detector de dióxido de carbono, um capnógrafo.
A radiografia de tórax é o método mais adequado para confirmar se o tubo está em posição correta.
Quando se concluir que o tubo está em posição correta, ele deve ser fixado.
A intubação nasotraqueal às cegas exige que o doente esteja respirando espontaneamente, sendo contraindicada no doente em apnéia.
Fraturas de face, dos seios frontais, da base do crânio e da placa crivosa são contraindicações relativas para intubação nasotraqueal.
Os doentes que chegam ao hospital já intubados devem ser examinados para confirmar se a posição do tubo endotraqueal está correta.
Fatores que podem prever dificuldades com as manobras da via aéreas incluem lesões da coluna cervical, artrite avançada da coluna cervical, trauma mandibular ou maxilofacial significativo, limitação na abertura da boca e variações anatômicas.
OBS: LEMON Avaliação de Intubação Difícil
· L = Procure externamente características relacionadas à intubação difícil ou ventilação difícil
· E = Avalie a regra 3-3-2
· Distância entre os dentes incisivos < 3 dedos
· Distância entre o osso hióide e a mandíbula < 3 dedos
· Distância entre a proeminência tireóidea e o assoalho da boca < 2 dedos
· M = Mallampati
· Quando possível devemos solicitar ao doente para sentar, abrir totalmente a boca e protuir a língua o máximo possível
O uso de drogas anestésicas, sedativas e bloqueadoras neuromusculares, para facilitar a intubação endotraqueal no traumatizado, é potencialmente perigoso
A técnica para proceder a uma intubação de sequência rápida inclui os aspectos
· Estar preparado para abordar cirurgicamente a via aérea caso não se consiga de outra forma
· Certificar-se de que o aspirador e um dispositivo para fornecer ventilação com pressão positiva estejam prontos
· Pré-oxigenar o doente com oxigênio a 100%
· Administrar um sedativo
· Administrar 1 a 2 mg/kg de succinilcolina por via endovenosa
· Obtido o relaxamento do doente, intubá-lo por via orotraqueal
· Insuflar o balão e confirmar a posição do tubo (auscultar o tórax do doente e determinar a presença de CO2 no ar expirado)
· Interromper a compressão da cricóide
· Ventilar o doente 
Os 7 P’s da Intubação
1) Preparação
2) Pré-oxigenação
3) Pré-tratamento
4) Posicionamento
5) Paralisia com indução
6) Passe o tubo
7) Pós-intubação
3.2.2 Via Aérea Cirúrgica
Quando a via aérea estiver obstruída por edema de glote, fratura de laringe ou hemorragia orofaríngea grave e o tubo endotraqueal não puder ser posicionado entre as cordas vocais, deve-se proceder à abordagem cirúrgica da via aérea.
3.2.2.1 Cricotireoidostomia por Punção
Inserção de uma agulha através da membrana cricotireoideana ou diretamente na traquéia.
A insuflação em jato é obtida com a colocação de um cateter plástico de grosso calibre, de diâmetro de 12 a 14 em adultos e 16 a 18 em crianças.
O tubo é conectado a uma fonte de oxigênio a 15L/min (40 a 50 psi) diretamente, através de um tubo dotado de um orifício lateral, ou por meio de uma conexão em Y.
A insuflação intermitente, um segundo sim e quatro segundos não, é feita pela colocação do dedo polegar sobre a extremidade aberta do conector em Y, ou sobre o orifício lateral.
Utilizando essa técnica, o doente pode ser oxigenado adequadamente por apenas 30 a 45 minutos.
OBS: Durante os quatro segundos em que o oxigênio não está sendo insuflado sob pressão, ocorre alguma expiração. Como essa expiração não é adequada, existe um acúmulo lento e gradativo de CO2, o que limita o uso desta técnica
OBS: Quando houver obstrução glótica, deve ser usado baixo fluxo (5 a 7L/min)
3.2.2.2 Cricotireoidostomia Cirúrgica
É realizada a partir de uma incisão na pele, que se estende através da membrana cricotireoideana. Uma pinça hemostática curva pode ser usada para dilatar a abertura, após o que se introduz uma sonda endotraqueal ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre.
Deve-se tomar muito cuidado para evitar lesão da cartilagem cricóide, que é o único suporte circunferencial para a parte superior da traquéia.
A cricotireoidostomia cirúrgica não é recomendada para crianças com idade inferior a 12 anos.
4. Tratamento da Oxigenação
A melhor oferta de ar oxigenado inspirado é obtida com um fluxo de oxigênio de 11L/min, através de uma máscara facial dotada de um reservatório de oxigênio e devidamente adaptado.
Deve-se considerar a utilização da oximetria de pulso sempre que forem previstas dificuldades na intubação ou na ventilação.
A oximetria de pulso requer perfusão periférica intacta. A anemia profunda (hemoglobina<5g/dL), e a hipotermia (<30ºC) reduzem a confiabilidade do método.
	
	
	Gabriel GALEAZZI	7