Trauma Torácico

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Trauma Torácico
1. Avaliação Primária (Lesões com Risco de Vida)
A hipóxia, hipercapnia e acidose são resultados frequentes do trauma torácico.
· Hipóxia tecidual: resulta de uma oferta inadequada de oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia (perda de sangue), por alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.) e por alterações nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, etc.).
· Hipercapnia: resulta de ventilação inadequada resultante das alterações nas relações pressóricas intratorácicas e de um rebaixamento do nível de consciência.
· Acidose Metabólica: é causada pela hipoperfusão dos tecidos (choque).
As lesões críticas que afetam a via aérea devem ser reconhecidas e abordadas durante a avaliação primária.
Grandes traumas de tórax podem ser acompanhados por lesões da laringe, o que pode levar à obstrução aguda da via aérea
A cianose é um sinal tardio de hipóxia no doente traumatizado. A ausência de cianose, entretanto, não implica, necessariamente, em oxigenação tecidual adequada ou em via aérea permeável.
As principais lesões torácicas que afetam a ventilação são: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa), tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar e hemotórax maciço.
1.1 Pneumotórax Hipertensivo
Ocorre quando há um vazamento de ar, tanto do pulmão como através da parede torácica, para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”.
O diagnóstico é clínico e reflete ar sob pressão no espaço pleural. O tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação radiológica
É caracterizado por: dor torácica, dispneia importante, desconforto respiratório, taquicardia, hipotensão, desvio de traquéia, ausência unilateral de murmúrio vesicular, distensão das veias do pescoço e cianose.
OBS: Pode ser confundido com tamponamento cardíaco, a diferenciação pode ser feita pelo timpanismo notado à percussão e pela ausência de MV no hemitórax afetado.
Toracocentese com Agulha: rápida inserção de uma agulha de grosso calibre no IV, V ou VI espaço intercostal entre a linha axilar anterior e a linha axilar média do hemitórax afetado.
O tratamento definitivo é pela inserção de um dreno de tórax no V espaço intercostal, logo anteriormente à linha axilar média.
1.2 Pneumotórax Aberto
Denominado ferida torácica aspirativa.
Se a abertura da parede torácica é de aproximadamente dois terços do diâmetro da traquéia, nos esforços respiratórios o ar passa preferencialmente pela lesão da parede, pois tende a passar pelo local de menor resistência.
O tratamento inicial consiste com o fechamento da lesão com um curativo estéril que deve ser grande o suficiente para encobrir todo o ferimento e deve ser fixado com fita adesiva em três de seus lados para produzis um efeito de válvula unidirecional.
Um dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento tão logo seja possível.
1.3 Tórax Instável e Contusão Pulmonar
Ocorre quando um segmento da parede torácica não tem continuidade óssea com o resto da caixa torácica.
Resulta em grave prejuízo dos movimentos normais da parede torácica.
As maiores repercussões provêm da lesão pulmonar subjacente (contusão pulmonar).
Os fatores que mais contribuem para gerar a hipóxia são a dor associada à restrição dos movimentos respiratórios e a lesão do parênquima pulmonar.
A palpação de movimentos respiratórios anormais e de crepitação decorrente de fraturas de costela ou de cartilagens ajudam no diagnóstico.
A correção da hipoventilação, a administração de oxigênio umidificado e a reposição volêmica constituem-se nas medidas terapêuticas iniciais.
A terapia definitiva consiste em garantir a oxigenação, administração cautelosa de líquidos e fornecer analgesia para melhorar a ventilação.
1.4 Hemotórax Maciço
É o acúmulo de sangue e líquidos num hemitórax. Causa compressão do pulmão e impede que a ventilação se processe de forma adequada.
OBS: Tanto o pneumotórax hipertensivo quanto o hemotórax maciço estão associados com a diminuição do MV na ausculta. A diferenciação ocorre na percussão, o hipertimpanismo confirma um pneumotórax, enquanto a macicez confirma um hemotórax maciço.
2. Toracotomia de Reanimação
Os doentes que chegam com lesão torácica penetrante sem pulso, porém, com atividade elétrica miocárdica, podem ser candidatos a toracotomia na sala de emergência.
A restauração do volume intravascular deve ser continuada e é essencial que se proceda à intubação endotraqueal e à ventilação mecânica.
Não se deve realizar qualquer esforço para a reanimação de doentes sem nenhum sinal de vida e sem nenhuma atividade elétrica do coração.
As manobras terapêuticas são:
· Evacuação de sangue contido no saco pericárdico e que está causando tamponamento.
· Controle direto da hemorragia intratorácica exsanguinante.
· Massagem cardíaca aberta.
· Clampeamento da aorta descendente para reduzir as perdas sanguíneas abaixo do diafragma e para aumentar a perfusão ao cérebro e ao coração.
3. Avaliação Secundária (Lesões Torácicas com Risco de Vida)
3.1 Pneumotórax Simples
Resulta da entrada de ar no espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal.
A laceração pulmonar com vazamento de ar é a causa mais comum de pneumotórax após um trauma fechado.
Resulta em alteração na ventilação/perfusão, porque o sangue que perfunde áreas não ventiladas não é oxigenado
O MV está diminuído no lado afetado e a percussão demonstra hipertimpanismo.
Tratado com a inserção de um dreno de tórax no IV ou V espaço intercostal, logo anteriormente à linha axilar média.
Os doentes vítimas de pneumotórax traumático ou que tenham risco de desenvolver um pneumotórax no trans-operatório, não devem ser submetidos a anestesia geral ou a ventilação com pressão positiva, até que tenham seu tórax drenado, pelo risco de evoluir para um pneumotórax hipertensivo.
Doentes com pneumotórax que necessitem de transporte aéreo, também devem ser drenados previamente.
3.2 Hemotórax
Pode ser causado por laceração pulmonar ou ruptura de um vaso intercostal ou da artéria mamária interna.
O hemotórax agudo suficiente para aparecer na radiografia de tórax deve ser tratado com um dreno de tórax de grosso calibre.
A exploração cirúrgica deve ser considerada sempre que a drenagem inicial seja igual ou maior que 1,5L de sangue, sempre que ocorra drenagem de mais de 200mL/h durante 2 a 4 horas ou quando se torne necessária a transfusão contínua de sangue.
OBS: Um hemotórax simples, desde que não seja evacuado completamente, pode transformar-se em hemotórax coagulado ou retido, resultando em encarceramento pulmonar ou, se infectado, em empiema.
3.3 Contusão Pulmonar
Pode ocorrer sem fraturas de costelas ou tórax instável.
Os doentes com hipóxia significativa devem ser intubados e ventilados na primeira hora após a lesão.
OBS: Hipóxia Significativa = PaO2<65mmHg ou 8,6kPa em ar ambiente; SaO2<90%
Enfermidades associadas, como DPOC e Insuficiência Renal, predispõem à necessidade de intubação precoce e de ventilação mecânica.
3.4 Lesões da Árvore Tráqueo-Brônquica
A maioria dos doentes com esta lesão morre no local do acidente.
Deve-se imediatamente solicitar a avaliação de um cirurgião.
Apresenta hemoptise, enfisema subcutâneo ou pneumotórax hipertensivo com desvio do mediastino.
Um pneumotórax associado a um grande vazamento de ar persistente após a colocação de um dreno de tórax sugere lesão tráqueo-brônquica.
A broncoscopia confirma o diagnóstico da lesão.
A inserção de mais de um dreno de tórax frequentemente é necessária para superar um grande vazamento e expandir o pulmão.
Para garantir um fornecimento adequado de oxigênio, pode ser necessária, em caráter temporário, a intubação seletiva do brônquio principal do pulmão oposto.
3.5 Contusão Cardíaca
Pode resultar em contusão do músculo cardíaco, ruptura de câmaras cardíacas, dissecção e/ou trombose das artérias coronárias ou laceração valvular.
A ruptura da câmara cardíaca manifesta-se por tamponamento cardíaco.
A utilização precoce do FAST pode facilitaro diagnóstico.
O diagnóstico definitivo de contusão miocárdica pode ser estabelecido apenas através da inspeção direta do miocárdio.
Os achados eletrocardiográficos mais comuns são: extra-sístoles ventriculares múltiplas, taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação atrial, bloqueio de ramo e alterações do segmento ST.
As troponinas cardíacas não possuem papel na avaliação e tratamento do doente portador de contusão miocárdica.
3.6 Ruptura Traumática da Aorta
Causa comum de morte súbita após colisões de automóveis ou quedas de grande altura (Trauma por Desaceleração).
A manutenção da integridade da camada adventícia ou o hematoma mediastinal contido previnem a morte imediata
A hipotensão persistente ou recorrente geralmente é devida a uma hemorragia não identificada em outro local que não a aorta. Embora também possa ocorrer a ruptura livre da aorta dentro do hemitórax esquerdo causando hipotensão.
Sinais radiológicos:
· Alargamento do mediastino
· Obliteração do cajado aórtico
· Desvio da traquéia para a direita
· Rebaixamento do brônquio principal esquerdo
· Elevação do brônquio principal direito
· Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta (apagamento da janela da artéria pulmonar)
· Desvio do esôfago para a direita
· Alargamento da faixa paratraqueal
· Alargamento das interfaces para-espinhais ou não
· Presença de um derrame extrapleural apical
· Hemotórax à esquerda
· Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escápula
A TC helicoidal do tórax é usada como triagem de doentes com suspeita de lesão de aorta torácica.
Quando os resultados são equivocados deve ser realizado uma aortografia.
A ecocardiografia trans-esofágica também parece ser útil por ser uma ferramenta menos invasiva.
O tratamento pode ser feito com a sutura primária da aorta ou pela ressecção da área traumatizada seguida pela interposição de um enxerto.
3.7 Ruptura Esofágica por Trauma Fechado
Pode ser letal se não reconhecida
É causada pela expulsão forçada do conteúdo gástrico para o esôfago, decorrente de um golpe forte no abdome superior.
A mediastinite resultante e a ruptura imediata ou tardia para o espaço pleural causam o empiema
Considerar uma possível lesão esofágica se o doente:
· Apresenta um pneumotórax ou hemotórax a esquerda sem fraturas de costela
· Foi vítima de um golpe em região esternal inferior ou no epigástrio e apresenta dor ou quadro de choque fora de proporção com a lesão aparente
· Elimina material suspeito através do dreno de tórax quando o sangue começa a clarear
O tratamento indicado é a drenagem do espaço pleural e do mediastino com sutura primária da lesão por toracotomia.
4. Outras Manifestações de Lesões Torácicas
4.1 Enfisema Subcutâneo
Pode ser o resultado de uma lesão da via aérea, de lesão pulmonar ou explosão.
Se for necessária a utilização de ventilação com pressão positiva, deve ser considerada a drenagem do tórax do mesmo lado, pela possibilidade que ocorra um pneumotórax hipertensivo.
4.2 Lesões Torácicas por Esmagamento (Asfixia Traumática)
Achados associados: pletora em tronco, face e membros superiores e petéquias secundárias à compressão aguda e transitória da veia cava superior. Podem estar presentes edema maciço e edema cerebral.
As lesões subjacentes devem ser tratadas.
4.3 Fraturas de Costelas, Esterno e Escápulas
As fraturas de esterno e das escápulas resultam de um impacto direto. As fraturas de esterno podem ser acompanhadas de contusão pulmonar e da possibilidade de lesão cardíaca contusa.
A força aplicada diretamente sobre as costelas tende a fraturá-las e a direcionar os segmentos para dentro do tórax aumentando o risco de lesões intratorácicas.
A dor à movimentação resulta em restrição dos movimentos respiratórios. O que prejudica a ventilação, a oxigenação e a tosse.
A existência de fraturas das últimas costelas (10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma hepato-esplênico.
Doentes com fraturas de costelas apresentam dor localizada, agravamento da dor à palpação e crepitação.
Ataduras, cintos costais e fixações externas são contra-indicadas
O alívio da dor é importante para permitir uma ventilação adequada, podendo ser necessário o bloqueio intercostal, a anestesia peridural e a analgesia sistêmica.
	
	
	Gabriel GALEAZZI	1