EMERGENCIA CIRURGICAS PEDIÁTRICAS

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EMERGÊNCIA	CIRURGICAS	PEDIÁTRICAS	
URGÊNCIAS	CIRÚRGICAS:	
Tórax,	 abdômen,	 cirurgia	 oncologica,	
urogenital,	 metabólicas,	 mal	 formações	
congênitas...	
ABDOME	AGUDO	
-Dor	abdominal	súbita	e	intensa	que	leva	o	
paciente	a	procurar	assistência	médica;		
-É	 uma	 condição	 que	 necessita	 de	
diagnóstico	 rápido	 e	 específico,	 pois	
costuma	 evoluir	 com	 deterioração	 clinica	
do	doente	
TIPOS	
OBSTRUTIVO->	miscelânea	
INFLAMATÓRIO->	apendicite	aguda	
VASCULAR->	 volvo	 de	 “midgut”	 –raro.	 Ex:	
coractação	 da	 aorta	 que	 dificulta	 o	 fluxo	
mesentérico;	 o	 intestino	 acaba	 sendo	
perfurado	e	levando	a	pneumoperitoneo	
PERFURATIVO->	raro	(fluxo	mesentérico)	
-Principal:	Diferenciar	 abdômen	obstrutivo	
e	inflamatório	
DOR	DO	OBSTRUTIVO	
-a	dor	não	é	sentida	de	forma	localizável,	e	
sim		apenas	como	um	desconforto	intenso.		
-Não	tem	posição	antálgica.		
-Como	 essa	 dor	 está	 relacionada	 a	 fibras	
nervosas	 do	 sistema	 nervoso	 autônomo,	
muitas	vezes	desencadeia	outros	sintomas	
associado	 a	 esse	 sistema	 ->	 (além	 da	
dismenorreia-	 cólica)	 Náusea,	 sudorese,	
sensação	de	morte	 iminente...	 identificado	
no	 pronto	 socorro,	 muitas	 vezes,	 como	
uma	descompesação.	
DOR	DO	INFLAMATÓRIO	
-dor	 relacionada	 ao	 sistema	 nervoso	
somático	 ->	 através	 da	 propriocepcao	
consegue-se	 identificar	 o	 local	 exato	 da	
dor.	
-tem	posição	antálgica	
OBSTRUÇÃO	DO	TGI	NO	LACTENTE	
ALTAS:	
-Estenose	hipertrófica	do	piloro	
-obstrução	duodenal	–	volvo	de	“midgut”	
BAIXAS:	
-intussuscepção	intestinal	
-hérnia	encarcerada	
CASO	CLINICO	1->	obstrucao	intestinal	
-criança	 de	 4	 anos,	 autista,	 com	 episódios	
de	 dor	 abdominal	 em	 cólica	 e	 vômitos	
intermitentes	 há	 2	 meses,	 associado	 a	
empachamento	 e	 perda	 de	 peso	 de	
aproximadamente	2kg	neste	período	
-EF:	 REG,	 massa	 palpável	 em	 epigástrio,	
móvel,	 indolor,	 depressivel	 de	 contornos	
regulares	e	lisos	
-RX:	 Mostra	 uma	 obstrução	 alta	 com														
->	 Estomago	 espessado,	massa	 no	 interior	
do	estomago	radiopaca	
-Ao	abrir	o	estomago,	terá	dentro	dele	uma	
massa	de	cabelos	(=tricobezoar	com	cauda	
de	 Rapunzel	 que	 acaba	 causando	 a	
obstrucao	intestinal)	
	
ESTENOSE	HIPERTRÓFICA	DO	PILORO	
=doença	do	primogênito	
-pico	de	incidência:	3-4ª	semana	
-4	M:	1	F	
-vomito	em	jato,	alimentares	
-bebê	faminto	
DIAGNÓSTICO	
-Exame	físico:	
• tenta	 palpar	 também	 a	 coluna	
vertebral,	 e	 então	 sentirá	 um	
sobressalto	 do	 tamanho	 de	 uma	
azeitona/oliva	 –>que	 é	 o	 piloro	
hipertrofiado	
• Ondas	 peristálticas->	 estomago	 se	
contraindo	
TRATAMENTO	
-compensação	clinica	(reidratar	o	pct	e	ver	
se	 ele	 não	 tem	 nenhum	 distúrbio	
hidroeletrolitico,	 já	 que	 vomitou	 mto)	
seguida	de	piloromiotomia	
-Bom	 passar	 sonda	 orogastrica	 também	
para	 esvaziar	 o	 estomago,	 evitando	 que	 o	
pct		vomite	e	broncoaspire	na	cirurgia	
NA	 USG->	 canal	 pilórico	 alongado	 e	
espesso	
-Sinal	do	bico	de	seio/rabo	de	rato	(ao	lado	
da	USG)	
1. Estomago	 distendido	 2	 estomago	
de	contraindo		
2. Rosareos	 raquíticos	 na	 região	 do	
tórax	 sec	 a	 desnutricao,	 pois	 o	
bebe	 já	 vem	 vomitando	 e	 com	
dificuldade	de	se	alimentar	
-Piloromiotomia—>	 secciona	 a	
musculatura	 do	 piloro	 sem	 machucar	 a	
mucosa	q	se	encontra	abaixo->	cirurgia	de		
hansted	e	fredeth	
Piloroplastia->	 abre	 o	 piloro	 e	 depois	 da	
pontos	no	sentido	contrario	que	foi	aberto	
CASO	CLINICO	2->	Estenose	hipert.	piloro	
-menino	de	1	mês	de	vida	com	vômitos	há	
1	 semana	 (pensa	 em	 estenose	 hipert.	
Pilorica,	 se	 fosse	 obstrucao	 congênita	 era	
de	 se	 esperar	 que	 vomitasse	 desde	 o	
nascimento	 ou	 não	 conseguisse	 ingerir	 a	
dieta	desde	o	nascimento).	Os	vômitos	são	
em	 jato,	 não	 biliosos,	 20	 min	 após	 a	
mamada	
INTUSSUSCEPÇÃO	INTESTINAL	
-pico	 de	 incidência:	 5-9	 meses	 (+	 nos	 6	
meses	 de	 vida,	 que	 é	 quando	 introduz	
papas,	 frutas..	 antes	 disse	 so	 havia	
amamentacao	e	formulas)	
-etiologia:	
• idiopática	até	18/24	meses	
• após	 os	 2	 anos:	 Diverticulo	 de	
Meckel,	 pólipo,	 cisto	 enterogeno,	
linfoma.	
-invaginação	do	íleo	terminal	no	ceco	
-Quadro	clínico:	
• apatia	 intensa,	 queda	 do	 EG,	
distensão	abdominal	
• dor	 em	 cólica,	 massa	 palpável,	
fezes	em	geléia	de	morango	
-USG:	imagem	em	alvo	
-TRATAMENTO	
-Reducao	incruenta	com	enema	
-contraste,	soro,	ar	
CASO	 CLINICO	 3->	 Intrussuscepcao	
intestinal	
	
-lactente	de	6	meses,	com	episódios	de	dor	
abdominal	 em	 cólica	 e	 vômitos	 há	 1	 dia,	
alem	 de	 apatia	 intensa.	 Não	 evacua	 há	 1	
dia	
-EF:	REG,	massa	malpavel	em	FID	
-Toque	 retal:	 com	 fezes/muco	 misturado	
com	sangue	->	em	geléia	de	morango	
-USG	pode	ser	desnecessário,	já	que	alguns	
só	tem	hist	clinica	e	ex	fisico	
RX->	 alças	 de	 delgado	 distendidas	 e	
empilhamento	 de	moedas	 ->	 ou	 seja,	 não	
especifico,	 so	 define	 que	 é	 obstrucao	
intestinal	 baixa	 por	 meio	 disso.	 Mas	
associada	 a	 anamnese	 e	 ex	 físico	 ->	
diagnostico	de	intuscep.	intestinal	
Redução	 incruenta	 com	 enema:	 pouco	
tempo	 de	 hist	 sem	 peritonite,	 não	 tem	
perfuração,	 bom	 estado	 geral...->	 injeta	
contraste	pelo	reto	e	visualiza	 imagem	em	
taça	no	lugar	que	está	a	massa	palpável,	e	
vai	 fazendo	 rx	 de	 tempo	 em	 tempo.	 Leva	
sonda	 ->insufla	 balão->deixa	 o	 soro	 com	
contraste	 equilibrar	 a	 pressão,	 e	 ai	
gradativamente	 a	 própria	 pressão	 do	
liquido	 do	 soro	 vai	 empurrando	 a	 cabeça	
de	 volta	 p	 posição	 anatômica.	 Taça	
desfeita->	 contraste	 descendo	 pelo	 colon	
ate	o	reto	
Se	 não	 conseguir	 realizar	 a	 redução	
incruenta	
Faz	 cirurgia->	 comprime	 a	 alça	 do	 colon	
transverso,	 que	 terá	 uma	 massa	 dentro,	
entao	 vai	 desfazendo	 a	 obstrução-	
atenção:	 não	 pode	 puxar	 a	 alça	 do	 outro	
lado	 porque	 pode	 se	 romper;	 o	 melhor	 é	
empurrar.	 Depois	 de	 desfazer	 a	
invaginacao	 vai	 visualizar	 o	 ceco,	 o	 íleo	
terminal	e	o	apêndice.	Em	seguida	aquece	
a	 alça	 do	 ceco	 e	 visualiza	 se	 não	 há	
nenhuma	 área	 de	 necrose	 ou	 de	
perfuração		
-Em	 certas	 situações	 tem	 que	 ressecar	 a	
alça	 do	 intestino	 que	 está	 necrosado	 e	
fazer	anastomose	
DIVERTICULO	DE	MECKEL	
-malformacao	congênita	mais	comum	do	
TGI-	2%	da	população		
-complicacoes:	diverticulite,	obstrucao,	
sangramento	e	intussucepcao		
-mais	freqüente	em	crianças	->pre-
escolares	e	escolares	
-complicacao	é	mais	freqüente	no	adulto	
-DD:	apendicite	aguda	
-Resquício	 do	 conduto	 onfalomesentérico,	
que	 pode	 ser	 pérvil	 em	 contato	 com	 o	
instestino;	 seio	 em	 contato	 c	 umbigo;	
cordão	fibroso	ou	ter	cistos		
O	 Divert	 de	 meckel->	 Pode	 conter	 tec	
gástrico	 qUE	 pode	 produzir	 HCL,	 mas	 o	
local	não	é	especifico	para	receber	o	acido		
e	 ai	 acaba	 	 formando	 ulcerações	 que	
sangram	 e	 quando	 sangram	 causa	 a	
enterorragia.	
CASO	CLINICO	4->	divert	de	meckel	
-criança	 de	 2	 anos	 e	 6	 meses,	 com	 dor	
abdominal	 em	 cólica	 de	 inicio	 súbito	 de	
forte	 intensidade	 e	 evacuações	 	 com	
sangue	vivo	(2	episódios)		
-EF:	 REG,	 pálido,	 sudoreico,	 mal	
perfundido,	 fralda	 com	 sangue	 vivo	 sem	
fezes		
-Hemograma:	 Hb	 7,3g/dl,	 HTC	 22%,	
plaquetas	200.000/mm³	
-Coagulagrama:	INR	1,1;	AP	97%	
Enterorragias->	podem	estar	relacionadas	a	
doenças	 orificiais	 (fissuras,	 hemorróidas...)	
ou	 em	 casos	 mais	 graves:	 diverticuo	 de	
meckel	sangrante	
-Um	 dos	 sinais	 q	 levanta	 suspeita	 é	 a	
anemia	com	necessidade	de	transfusão	de	
sangue	
Cintolografia->	 mostrando	 o	 estomago	
colorado.	 Embaixo	 há	 marcação	 FID	 (	 o	
menor)	
APENDICITE	AGUDA	
-principal	causa	de	AA	na	criança	
-4-15	anos	
-crianças	 pequenas:	 diagnostico	 tardio.	
Quanto	 menor	 a	 criança->	 mais	 tardio	 o	
diagnostico->	mais	grave	o	diagnostico	
DIAGNOSTICO	CLINICO	
-característica	 da	 dor,	 localizacao,	 febre,	
vomito,	anorexia,	exame	físico...	
-Observação	 clinica:	 sintomas	 urinários,	
diarréia.	
-Exames	complementares:	pouco	úteis.-sinal	de	Blumberg:		descompressão	brusca	
-olhar	a	fácies,	se	tem	PE	(tensiona	a	musc	
da	perna..)	
-tenesmo:		sentir	vontade	de	defecar	e	não	
conseguir	evacuar.	É	diferente	de	diarreia	
	
CASO	5->	apendicite	aguda	
-crianca	de	3	anos,	com	dor	abd	e	febre	há	
2	dias.	Esta	inapetente,	vomitou	1x	há	1	dia	
e	não	evacuou	desde	o	inicio	do	quadro	
-EF:	BEG,	febril	(38ºc),	dor	difusa	a	alpacao	
do	andar	inf	do	abd	
-urina	I	com	100.000	leucocitos	
*Sintomas	 urinarios->	 leucocituria	 (piuria)	
à	diferente	de	infec	urinaria	
*Nem	toda	piuria	é	infecção	urina