OSCE HAM IV - Pediatria

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Carla Bertelli – 4° Período 
 
• Exame Físico Abdominal 
o Intussuscepção 
o Diarreia 
o Constipação 
• Tosse 
• Puericultura 
o Medidas Antropométricas 
o Gráficos Caderneta da Criança 
o Zonas de Kramer – Icterícia 
• Pré-Natal 
o Medida Uterina 
o Ausculta de BCF 
• Corpo Estranho no Esôfago 
• Extra: Manobras 
Puericultura 
 
Consulta Pediátrica – Iniciar o acompanhamento, 
crescimento e desenvolvimento. 
 – Identificar alterações no crescimento, 
diagnosticar problemas de saúde, observar atentamente 
a linguagem gestual e a relação da criança com seus 
responsáveis. Tudo deve ser motivo da atenção do 
médico durante a consulta. No RN a anamnese deve 
incluir as etapas anteriores ao seu nascimento (fatores 
gestacionais e condições do periparto). Pedir qual a queixa 
identificada pelo responsável. 
Perguntar sobre horas de sono, irritabilidade, prostração, 
dificuldade para se amamentar. Questionar sobre pápulas, 
mancha, placas, alteração na coloração da pele (icterícia). 
Presença de dispneia ao se amamentar, edema e cianose. 
Congestão nasal, coriza, tosse, cianose, esforço 
respiratório, tosse, roncos e sibilos. Ritmo intestinal, 
característica das fezes e vômitos. Número de diurese, 
características da urina, jato urinário. 
Antecedentes Pessoais e Familiares – IG (pré-termo ou 
a termo), intercorrências (diabetes gestacional, ITU), parto 
natural ou cesárea, exames pré-natal da mãe, resultado 
do APGAR, intercorrências ao nascer, peso, estatura, IG. 
Histórico familiar, vacinação, alimentação (aleitamento 
materno exclusivo até os 6 meses de idade) 
 – Até a 4° semana de 
vida, espera-se que o RN mantenha atitude fletida, gire a 
cabeça. Quando suspenso ventralmente, espera-se que 
a cabeça fique prendida. Na posição supina geralmente o 
RN fica fletido, um pouco rígido, fixando o olhar em faces. 
O RN deve apresentar reflexo de moro ativo, assim como 
reflexos de passada (marcha reflexa), braçada e 
preensão. 
í – É fundamental a identificação de 
malformações e problemas de saúde inerentes a faixa 
etária. Faz-se parte do exame físico do RN a aferição de 
medidas corporais: comprimento, peso, PC e PT. 
• Ectoscopia – Cor da pele (cianose ou icterícia), 
turgor, descamação, manchas, equimoses, 
hematomas e lesões. 
 
• Pesquisa de Evidências de Anomalias Genéticas – 
Observar se há fronte proeminente, micro ou 
macrocrania, alteração no dorso nasal, pescoço 
alado, avaliar se natura e região anal estão pérvias. 
 
• Boca – Observar palato e fenda paliativa, anatomia 
da língua, freio lingual, gengivas. 
 – Ausculta de todo tórax, 
observas ictus, palpação para identificar frêmito. 
Determinar a FC e avaliar ritmo. Estar atento à cianose, 
edema, refluxo hepatojugular, tamanho do fígado. 
 
ó – Sinais de esforço respiratório, 
tiragem subcostal, intercostal e de fúrcula. Observar se 
há cianose, batimento de aletas nasais, avaliar frêmito 
torácico, ausculta torácica, frequência respiratória. 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
 – Tipo de abdome (globoso, plano, escavado), 
avalie tensão abdominal, palpação a procura de 
visceromegalias e massas palpáveis, fazer percussão e 
avaliar o timpanismo, ausculta (RH), avaliar cordão umbilical 
(AVA), sinais flogísticos. 
á – Avaliar se é feminina ou masculina. Se for 
masculina, procure testículos na bolsa escrotal e 
região inguinal. Verifique se há exposição da glande e, 
havendo, observe se há epispadia ou hipospadia. Em 
meninas, é preciso verificar se há sinequia de lábios, 
hipertrofia de lábios vulvares e de clitóris. Identificar 
anormalidades da diferenciação sexual. Caso haja dúvida 
quanto à genitália, não se deve dizer qual o sexo do RN 
até que uma avaliação mais completa seja feita e tenha-
se certeza do sexo (em alguns casos essa determinação 
só é possível após análise do cariótipo). 
 – Pesquisa dos sinais de Ortolani e Barlow para 
identificar luxação congênita do quadril 
ó – Identificar 
hipertonias, hipotonias, movimentos anormais e reflexos 
tendinosos e cutâneo plantar. Avalie reflexos primitivos, 
tônus cervical e preensão palmar. 
 
Medidas Antropométricas 
 – Higienizar a balança e colocar sobre ela os papéis 
para posicionar o bebê. Pedir ajuda para a mãe para 
remover toda a roupa do RN, retirando também a fralda. 
Sempre anotar o valor do peso para depois interpretar 
na Caderneta de Saúde da Criança. Lembrar que o bebê 
perde até 10% do seu peso na primeira semana de vida. 
PIG - <2,5kg 
AIG – Entre 2,5kg a 4kg 
GIG - > 4kg 
 – Com o uso do Estadiômetro, posicionar 
o RN sobre uma superfície plana, com a ajuda da mãe 
para acalmar o bebê, deixando em uma posição reta. 
O responsável pela medição posiciona-se na lateral para 
segurar as pernas do bebê esticadas com uma mão e 
mover o cursor inferior com a outra mão, fazendo uma 
leve pressão sobre os joelhos e mantendo os pezinhos 
esticados, posicionado a planta dos pés à base do 
estadiômetro. O assistente posiciona-se junto à 
cabeceira fixa, colocando a cabeça da criança em Plano 
Vertical de Frankfort (ou seja, segurando a cabeça e 
mantendo ela reta em relação ao corpo). 
 
Depois, com a ajuda da mãe ou responsável, colocar a 
fralda no bebê e realizar as outras medidas 
í á – A fita deve estar posicionada na 
parte da frente da cabeça, logo acima das sobrancelhas, 
e na parte de trás sobre a maior protuberância craniana. 
Nesse momento, da para aproveitar e avaliar as 
fontanelas. Normalmente de 33 a 35cm 
O responsável pela medição deve posicionar a fita logo 
acima das sobrancelhas, com a marcação zero no lado 
mais próximo de si. Na parte de trás da cabeça, a fita 
deve ser posicionada sobre o ponto máximo de 
protuberância do crânio. 
. 
í á – No RN costuma ser menor que o 
PC (2 a 3cm menor). Medir com a fita na minha mamilar. 
í – Medir na linha do umbigo. 
 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
Zonas de Kramer – Icterícia 
Coloração amarelada na pele, esclera e mucosas, indica 
acúmulo/aumento de bilirrubina nos tecidos. 60% dos RN 
termos vão desenvolver icterícia em algum momento da 
sua vida. 80% ocorre nos pré-termos. Percebe-se 
icterícia na pele quando a bilirrubina está acima de 5mg 
A maior parte das hiper bilirrubinemias são fisiológicas, 
consideradas uma adaptação do metabolismo da 
bilirrubina no período de transição entre a vida fetal e 
neonatal. Algumas vezes decorre de um processo 
patológico, podendo alcançar concentrações elevadas e 
ser lesiva ao cérebro, encefalopatia bilirrubínica, que 
784444444se caracteriza pela coloração amarela dos 
gânglios da base, situação chamada de Kernicterus. 
Quanto maior o nível sérico de bilirrubina indireta, maior 
a chance de Kernicterus, que se apresenta com 
hipotonia, sucção débil, progredindo para hipertonia, 
opistótono, hipertermia, convulsões e choro agudo. 
Aumento da Bilirrubina Direto é sempre patológica – 
Comum em hepatites e atresia das vias biliares. 
í ó – Surge após 24h de vida, pico de 
bilirrubina ao 5° dia de vida, chegado a um nível máximo 
de 12, é leve e se resolve até a 1° semana de vida. 
í ó – Hemólise (deficiência de G5PD, 
incompatibilidade ABO ou Rh), colestase neonatal. Surgem 
nas primeiras 24h de vida, pico variável e persistente por 
2 semanas ou mais, chega as zonas 4 e 5 de Kramer 
Índice de Kramer igual ou maior a 12 – Indicação de 
fototerapia 
 
Observar as mucosas, fazer dígito-pressão em cada zona 
e avaliar até aonde a icterícia se estende para saber que 
conduta tomar. 
Existe o Exame transcutâneo Billicheck, realizar também 
coleta de sangue de bilirrubina total e frações. 
Valores de bilirrubina são divididos em: 
• Significante – Concentração de Bilirrubina igual ou 
maior a 12 → fototerapia 
• Grave ou Severa – Bilirrubina total próxima ao nível 
de exosanguíneotransfusão, >20 
• Extrema – Nível de exosanguíneo transfusão, >25 
 
Exame Físico Abdominalçã – Formato (plano, abaulado, escavado, 
distendido (remete a fases e cólicas). O abdome do RN 
geralmente é mais globoso. 
Avaliar forma, volume, presença de abaulamentos e 
retrações, avaliar o coto umbilical, cicatrizes, contrações 
das vísceras ocas, circulação venosa superficial, alteração 
nos movimentos respiratórios. 
No RN a respiração é diafragmática. 
 – Borborigmo a cada incursão, ou RH contínuos. 
O aumento do peristaltismo pode remeter a diarreia e 
início de peritonite, e a redução dos RH pode ser íleo 
paralítico, peritonite e constipação. 
çã – Depende do relaxamento da parede 
abdominal da criança, que tende a ter o abdome 
contraído. Aproveitar sempre a fase inspiratória para 
palpar. Fazer a palpação superficial e profunda (sempre 
pelo lado indolor, não acometido). Fletir as pernas do 
bebê pra palpar as fossas ilíacas pode ajudar a causar um 
relaxamento. 
Normalmente o abdome é elástico, depressível e indolor. 
Avalia-se a contratura abdominal ou espasmo (peritonite), 
sinais de irritação peritoneal, tumorações, visceromegalias. 
ã – O normal é timpânico, serve para delimitar 
os órgãos maciços e a área timpânica. Hipertimpanismo 
pode ser sinal de gases em excesso ou obstrução 
intestinal acima de determinado ponto. 
• Umbigo – Hérnia umbilical pode fechar até os 2 anos de idade, 
avaliar presença de sinais flogísticos (inflamação da parede 
umbilical – onfalite). 
 
• Fígado – Relativamente maior do que no adulto, se encontra 
de 1 a 3 cm abaixo do rebordo costal 
 
• Baço – Normalmente não é palpável 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
 
• Hérnia Diafragmática – Ocasionada pelo fechamento incompleto 
do diafragma, ocorre a passagem dos órgãos intra-abdominais 
para a cavidade torácica 
 
• Abdome Agudo – Pode ser obstrutivo, inflamatório, perfurativo 
e hemorrágico. Sempre vai cursar com dor abdominal, vômitos, 
parada de eliminação das fezes, distensão abdominal, febre, 
prostração, dor, letargia, irritabilidade, palidez e taquicardia. 
Abdome duro, em tábua, RH ausente e peristaltismo diminuído. 
 
Intussuscepção 
Invaginação de um segmento intestinal sobre o outro. 
Os primeiros sintomas podem incluir dor abdominal, 
náuseas, vômitos (por vezes bilioso), cólica ou dor 
abdominal. A dor é intermitente porque o segmento do 
intestino para de contrair. Mais tarde outros sintomas que 
aparecem são sangramento geral (aspecto de geleia de 
morango) e letargia. 
Febre e leucocitose tardiamente podem indicar 
possibilidade de necrose intestinal 
Ao exame físico se identifica uma massa em forma 
tubular à palpação do abdome. 
Na maioria dos casos a localização da intussuscepção é 
ileocecal, e sua causa é idiopática. 
Acima da intussuscepção pode haver acúmulo de gases 
e distensão abdominal com hipertimpanismo. 
Diagnóstico – Raio X ou USG – Sinal do Alvo. A conduta 
é enema aéreo, que caso não resolva utiliza-se cirurgia. 
Percussão maciça, palpação dolorosa, dilatação no ponto 
acometido 
 
Diarreia 
3 ou + evacuações amolecidas ou líquidas em 24h. Na 
diarreia aguda ocorre um desequilíbrio entre absorção e 
secreção de líquido e eletrólitos, sendo um quadro 
autolimitado. A OMS divide a diarreia em 3 categorias: 
Aguda Aquosa (até 14 dias), Disenteria (presença de 
sangue nas fezes, Shigella), Diarreia persistente (>14 dias). 
Há também a diarreia crônica, por mais de 30 dias. 
A doença pode ser entendida como um episódio de 
início abrupto, etiologia presumivelmente infecciosa, 
potencialmente autolimitado, aumento no volume e 
frequência das evacuações, perda de água e eletrólitos. 
Pode ser causado por vírus, bactérias ou protozoários. 
Diarreia pode estar presente em casos de 
alergia/intolerância ao leite da vaca, deficiência da lactase, 
apendicite aguda, uso de laxantes, uso de antibióticos. 
çã í – Duração da diarreia, número diário de 
evacuações, presença de sangue nas fezes, vômitos, 
febre ou outra MC associada, práticas alimentares 
vigentes e prévias, outros casos na escola ou família. 
í – Avaliar o estado de hidratação, estado 
nutricional, estado de alerta (ativo, irritado, letárgico, 
cromatoso), capacidade de ingerir líquidos, diurese, sinal 
da prega. Avaliar perda de peso 
Avaliar o grau de desidratação e dar procedimento 
seguindo o plano associada a situação daquela criança. 
 
 
 
 
 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
 
 
 
Constipação 
Definido pelos critérios de Roma III para crianças maiores 
e menores de 4 anos. Criança com constipação 
apresenta defecação dolorosa e/ou infrequente, 
incontinência fecal, dor abdominal, causa sofrimento 
significativo. Essa classificação é importante para 
direcionar o tratamento. A constipação aumenta a 
chance de ITU. 
é mais de 2 dos seguintes 
critérios por no mínimo 30 dias: <2 evacuações por 
semana, 1 episódio de incontinência por semana, 
comportamento de retenção fecal, evacuação com dor 
ou dificuldade, presença de massa fecal volumosa no 
reto, fezes volumosas que entopem o vaso sanitário. 
Acompanhando estes sintomas podem ocorrer 
irritabilidade, redução do apetite e/ou saciedade precoce, 
que devem desaparecer após a eliminação das fezes 
volumosas. 
A constipação funcional está associada ao hábito retentor 
(medo de evacuar, retém as fezes, fezes volumosas, 
evacuação dolorosa, medo) muitas vezes identificamos 
fatores desencadeantes como a retirada da fralda, 
mudanças na rotina da criança (escola, hábitos e 
mudanças familiares), infecções agudas. 
Sinais de Alerta – Atraso na eliminação do mecônio 
>48h, início precoce da constipação, comprometimento 
do ganho de peso/altura, alteração no exame físico na 
área lombo-sacra. 
Causas de Constipação Orgânica – Alterações 
neurológicas, mecacólon congênito, hipotireoidismo, 
diabetes melitos... 
 – Após história clínica detalhada do 
quadro: época de início, associação com mudanças na 
vida da criança e exame físico detalhado, sempre tendo 
em mente os sinais de alerta e o diagnóstico diferencial 
das causas orgânicas, consegue-se fazer o diagnóstico da 
grande maioria dos casos. Exames complementares são 
desnecessários na grande maioria dos casos, pois é um 
quadro funcional. 
Tripé – Desimpactação se presente, evitar novos 
episódios de impactação (tratamento de manutenção), 
orientação familiar e mudança de hábitos. 
 
Tosse 
É um mecanismo de defesa do nosso sistema 
respiratório. É um sintoma presente em todo trato 
respiratório (menos nos alvéolos), é um reflexo. A tosse 
pode ser aguda (até 4 semanas), subaguda (4-8 
semanas) e crônica (mais de 8 semanas). Na anamnese 
investigar o tempo, características e sintomas associados. 
 – Cada causa tem uma característica, e pode ser 
derivado da rinite, sinusite, asma, DRGE, Sd. Aspirativas, 
infecções, resfriados. 
• Laringite – Tosse rouca, ‘’de cachorro’’, presença de 
estridor laríngeo e febre 
• Resfriado – Tosse seca com ou sem expectoração 
• Asma – Seca ou com expectoração 
• DRGE – Seca ou com expectoração 
• Descompensação Cardíaca – Tosse seca 
• Sinusite – Gotejamento Posterior 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
 
Investigar característica, ritmo diário, época, noturna, 
piora em decúbito, enfermidades, sinais e sintomas 
associados. 
 – Tratar a causa base e nunca a tosse, não 
se da xaropes para tosse – fisioterapia respiratória, 
hidratação oral + inalação + expectoração 
 – Se inicia na infância em até 50% dos casos. 
Relações genéticas e ambientais. Doença heterogênea, 
inflamatória crônica que ocorre devido a hiper 
responsividade das vias aéreas, limitação reversível e 
variável do fluxo aéreo, episódios recorrentes de 
sibilância, dispneia e aperto no peito. 
Não se caracteriza o PRIMEIRO EPISÓDIO COMO ASMA 
– É uma CRISE DE BRONCOESPASMO. Por isso é 
importante pedir se é o 1° episódio ou não. Pode estar 
associado a resfriados comum que funcional como 
‘’gatilho’’. 
Diagnóstico clínico, não precisa de exame paracomprovar asma, é caracterizado por episódios de tosse 
seca, sibilância, taquidispneia e uso de musculatura 
acessória. 
 – Inflamação das vias aéreas inferiores e 
superiores causada por vírus. Tem muita secreção. 
Presença de sibilos – devido a diminuição do diâmetro 
pela secreção 
Ruídos Adventícios – Roncos 
 – Pensar em corpo estranho. 
– É uma das hipóteses diagnósticas em 
crianças com tosse crônica associado a emagrecimento, 
sudorese noturna, hemoptise e astenia. O diagnóstico é 
feito por baciloscopia, porém é crianças é de difícil 
diagnóstico devido a criança ser paucibacilifera, por isso 
leva-se em consideração a história clínica, achados 
radiológicos, contato com TB positivos. 
 – Protege contra as formas graves da 
tuberculose: miliar e meníngea. Recebe a vacina nas 
primeiras horas de vida, pode ser feita até 30 dias de vida. 
Pode-se vacinar as crianças até os 5 anos de idade 
Aplicação intradérmica – cicatriz no braço direito Vacina-
se também contato de pessoas com Hanseníase 
(revacinação). É contraindicada em prematuros menores 
de 2kg, mãe com tuberculose ativa. 
 
Pré-Natal 
Medição da Altura Uterina – Já pode ser realizada a partir 
de 16 semanas. 
É feita de baixo para cima, posicionando o início da fita 
na sínfise púbica, e terminando de medir até o fundo do 
útero. Atravessando a linha média do abdome (umbigo). 
Os cm condizem com as semanas de gestação. 
Manobra de Leopolde – Ajuda a delimitar aonde 
auscultar o BCF com o sonar avaliando a posição do feto 
na barriga. 
Avaliar a posição do dorso – se está a esquerda, direita, 
superior ou inferior 
Se a apresentação é cefálica ou pélvica, se o bebê está 
longitudinal ou transverso. 
Sempre posicionar o sonar na parte dorsal do feto para 
fazer a ausculta. 
 
 
 
 
 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
Corpo Estranho no Esôfago 
A conduta depende do tamanho e da característica do 
objeto ingerido e se sua localização no TGI. Os principais 
riscos da ingestão são perfuração e obstrução. 
Pode resultar em sintomas como anorexia (falta de 
apetite), disfagia (dificuldade para engolir), odinofagia (dor 
ao engolir), sinais de obstrução completa do esôfago 
corresponde a sialorreia, caracterizando uma emergência 
endoscópica 
Sintomas respiratórios podem ocorrer devido a 
compressão da traqueia – causando estridor e até 
mesmo apneia. 
Quando o paciente chegar temos que avaliar as vias 
aéreas para ver se há obstrução de via aérea e realizar 
manobra de Heimilich caso necessário 
Os locais mais comuns de obstrução são a área 
cricofaríngea, terço médico do esôfago, esfíncter 
esofágico inferior, piloro e válvula ileocecal. 
Exames Complementares – Incluem principalmente RX. 
Antes de levar ao raio X é interessante dar 
prosseguimento a avaliação para observar se há 
obstrução de via aérea, observando a expansibilidade 
toráxica – seguir A, B e C – via aérea, expansibilidade 
pulmonar e checar pulsos. 
Tomografia se pede quando os objetos ingeridos são 
radiolúcidos, como plástico, madeira, vidro, ossos 
pequenos, porque não são observados em RX comum. 
ê – Obstrução esofágica, 
baterias no esôfago, objetos pontiagudos ou afiados no 
esôfago 
ê – Corpo estranho não 
pontiagudo ou afiado no esôfago, alimento impactado no 
esôfago sem obstrução total, objetivos pontiagudos e 
afiados no estomago ou duodeno, objetos de 6cm no 
duodeno proximal ou antes, imãs de alcance 
endoscópico. 
ã – Moedas no esôfago em 
pacientes assintomáticos, objetos no estômago com mais 
de 2,5cm, baterias que estão no estômago de paciente 
assintomático 48h devem ser retiradas) 
Lembrar dos sinais e sintomas associados a cada tipo de 
objeto impactado no esôfago, como moedas, pregos ou 
outros objetos pontiagudos, longos ou afiados, que 
podem causar fístula aorto-esofágica, pneumoperitôneo 
ou mediastinite 
Principais Reflexos 
 – Posição supina, eleva-se o bebê pelo 
tronco acima do plano da mesa e repentinamente o solta, 
apoiando-o em seguida. O objetivo é a extensão rápida 
do pescoço e cabeça. Obtemos a abdução seguida da 
adução e flexão das extremidades superiores, flexão do 
pescoço e choro, desaparece entre o 3° e 6° mês. 
 
ô é – 
Posição supina sofre uma rotação da cabeça para um 
lado por 5s. Objetivo é a extensão das extremidades do 
lado do queixo e a flexão das extremidades do lado 
occipital. Some aos ¾ meses 
 
ã – Posição supina, o 
examinador coloca o dedo na face palmar do bebê com 
o objetivo de flexão dos dedos e fechamento da mãe. 
Desaparece do 4° mês. 
 
Carla Bertelli – 4° Período 
 
ã – Posição supina, o 
examinador comprime o seu polegar sobre a face 
plantar, abaixo dos dedos. A resposta é a flexão dos 
dedos do pé. Desaparece ao 15° mês. 
 
 – Posição pronada, com o tronco 
apoiado sobre o braço do examinador. Com o dedo da 
mão contralateral estimula-se a pele do dorso, fazendo 
um movimento linear vertical que parte do ombro até as 
nádegas a cerca de 2 cm da coluna. O objetivo é a flexão 
do tronco, com a concavidade virada para o lado 
estimulado. Desaparece ao 4° mês. 
 
 – Segura o recém-
nascido de pé pelas axilas e ao colocar seus pés apoiados 
sobre uma superfície. Objetivo: retificará o corpo e 
iniciará a marcha reflexa Desaparece aos 2 meses.. 
 
çã – É desencadeado pela estimulação dos 
lábios. Observa-se sucção vigorosa. Sua ausência é sinal 
de disfunção neurológica grave.