Doenças Inflamatórias Intestinais

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Doenças Inflamatórias Intestinais 
 
 Compreendem duas entidades, a Doença de 
Crohn e a Retocolite Ulcerativa. Até 20% das colites 
não conseguem ser encaixadas, sendo classificadas 
como/ colites indeterminadas. São caracterizadas 
por surtos de remissão e exacerbação. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 União de mecanismos imunes, predisposição ge-
nética e exposição a fatores ambientais. As doenças 
inflamatórias intestinais provavelmente são um pro-
cesso inflamatório espontâneo direcionado contra os 
germes da microbiota fisiológica. 
 Existe uma desregulação imunitária no paciente 
que é desencadeada por algum fator ambiental ou en-
dógeno, levando a inflamação intestinal, sendo o indi-
víduo geneticamente suscetível. 
 Com a inflamação, ocorre aumento da permeabi-
lidade intestinal com quebra da barreira mucosa e do 
epitélio. Os microrganismos entram em contato com 
o tecido. 
 
FATORES DESENCADEANTES 
• Psicológicos. 
• Fatores infecciosos: possíveis agentes são M. para-
tuberculosis, vírus do sarampo. 
• Ambientais: locais industriais, urbanos. 
• Uso de AINES, anticoncepcionais orais e tabaco. 
 
COMPONENTE AUTOIMUNE: deficiência de imuni-
dade inata nos pacientes. 
 
FATOR GENÉTICO: alteração no gene que codifica a 
proteína NOD2/CARD15. 
• Gêmeos homozigóticos. 
• Parentes de 1º grau. 
• Judeus. 
• Parentes de primeiro grau. 
• História familiar positiva é o principal fator de risco 
para ambas as DII. 
 
Apendicectomia prévia parece proteger contra sur-
gimento de RCU. 
 
Tabagismo é fator de risco para DC mas é fator pro-
tetor para RCU. 
 
ACO parecem aumentar discretamente o risco de DII. 
 
DOENÇA DE CROHN 
 Pode comprometer da boca ao ânus: 90% no in-
testino delgado (75% íleo distal), 40-50% no íleo-ce-
cal, 30-40% ileíte isolada, 1/3 tem manifestação peri-
anal (associada à colite), 20% colite. 
• Ileíte terminal: pode confundir com apendicite. 
• Tem comprometimento descontínuo. 
 
ENVOLVIMENTO PERIANAL: fístulas, fissuras e abs-
cessos múltiplos. É EXCLUSIVO da doença de Crohn. 
• Fissuras que não doem, em posições anormais 
(costumam ser na linha média posterior). 
 
 A doença de Crohn é transmural, então pode per-
furar fistulizar para outros órgãos – logo, só tem fís-
tula perianal na DC. 
 
 
 
Epidemiologia 
 Distribuição bimodal: picos entre 15-25 anos e 
55-60 anos. Mais comum em brancos, sem diferença 
entre os sexos. 
 
Anatomopatológico 
 Pode acometer qualquer parte do tubo digestivo, 
desde a boca até o ânus. Não acomete o TGI de forma 
homogênea, são lesões salteadas. 
• Lesões transmurais: logo, perfura, estenosa e faz 
fístula (RCU é só na mucosa, não faz fístula). 
• Presença de úlceras aftoides, úlceras lineares. 
• Aspecto de paralelepípedo (áreas boas e áreas 
normais) – pedras de calçamento. 
• Espessamento do meso, gordura mesentérica com 
projeções digitiformes, aderências. 
• Presença de fístula (porque é transmural). 
• Cicatrização com estenoses: pode ocorrer ab-
dome agudo obstrutivo. 
• Granuloma não-caseoso: é muito específico para 
Doença de Crohn, mas tem baixa sensibilidade. 
 
A doença de Crohn é uma doença granulomatosa. 
 
A DC geralmente se inicia com a formação de úlce-
ras aftoides: pequenas ulcerações da mucosa que se 
desenvolvem sobre as placas de Peyer. 
 
 
 
 
Quadro clínico 
 A doença de Crohn tem crises e remissões. Os sin-
tomas são divididos em 3 categorias: 
SINTOMAS INFLAMATÓRIOS: dor, febre baixa, perda 
de peso, má absorção e diarreia. 
SINTOMAS FIBROESTENÓTICOS: vômito, parada de 
eliminação de gases e fezes, cólicas. 
SINTOMAS DE PERFURAÇÃO: pode ser um abdome 
perfurativo ou fístula para outro órgão. Febre alta, di-
arreia aguda, ITU (fístula para bexiga), fístula entero-
cutânea, múltiplas fístulas perianais (não seguem re-
gra). 
 
 As características clínicas mais comuns da do-
ença de Crohn são as de uma ileocolite: 
• Diarreia crônica invasiva com dor abdominal. 
• Sintomas gerais: febre, anorexia e perda de peso. 
• Massa palpável na FID: alça intestinal edemaciada 
ou abscesso intra-abdominal. 
 
DC gastrointestinal: imita a doença ulcerosa péptica. 
 
 A doença costuma começar com quadro inflama-
tório, depois estenosante e por último penetrante. 
 
Diagnóstico 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Anemia, leucocitose e plaquetose. 
• Aumento do VHS e PCR. 
• Hipoalbuminemia. 
• ASCA + e ANCA -: pode ser Crohn. ASCA e ANCA 
não servem de screening. 
• Calprotectina fecal tem relação com a doença de 
Crohn. Dosar para afastar SII. 
• Rx contrastado (trânsito e enema). 
• Tomografia. 
• EDA e colonoscopia. 
 
Ileocolonoscopia com biópsias é o exame de esco-
lha. Encontro de granulomas não caseosos é especí-
fico. 
 
Complicações 
PERFURAÇÕES. 
ESTENOSE: mais comum na DC porque ela é transmu-
ral. Predominam os sintomas de obstrução, como có-
licas, distensão, constipação, diarreia paradoxal e 
massa palpável. 
FÍSTULAS: enteroentéricas, enterovesicais, entero-
mesentéricas, enterocutâneas, retovaginais, fístulas e 
abscessos perianais. 
NUTRICIONAIS. 
CÂNCER. Não tão alta a chance como na RCU. 
 
 
 
RETOCOLITE ULCERATIVA 
 Diferente da DC, compromete apenas o cólon e 
o reto. O padrão é contínuo e de distal para proximal. 
Não existe por, exemplo, só no cólon direito. Começa 
no reto e vai subindo: sempre ocorre no reto. 
• Doença pré-maligna: tem alterações displásicas 
da mucosa associadas ao carcinoma. 
• O risco de câncer é maior na RCU do que na DC. 
 
Epidemiologia 
• 2 picos de idade: 15-35 e 60-70. 
• Mais comum em mulheres. 
 
Anatomopatológico 
 É uma doença exclusiva do cólon. Pode compro-
meter um pouco do íleo em alguns pacientes, como 
uma inflamação superficial, chamada de ileíte de re-
fluxo ou backwards. 
• Doença exclusiva da mucosa. Em casos raros de 
RCU grave, pode ocorrer acometimento da sub-
mucosa e da muscular por contiguidade, causando 
megacólon tóxico. 
• Sempre acomete o reto. 
• Ascendente e uniforme (sem lesões salteadas). 
 
Formas clínicas 
Proctite Até 15 cm da linha denteada 
Proctossigmoidite Até 30 cm da linha denteada 
Colite esquerda Não ultrapassa flexura esp. 
Colite extensa Vai além da flexura esplênica 
Pancolite Vai além da flexura hepática 
 
 
 
MACROSCOPIA 
• Hiperemia, edema, mucosa friável, erosões, ulcera-
ções e exsudação de muco, pus ou sangue. 
• Pseudopólipos: mucosa erodida com ilhas sãs 
edemaciadas (pseudopólipos) na colonoscopia. 
• Mucosa pálida, atrófica, com aspecto tubular 
(perda das haustrações) – cronicidade. Ocorre 
também espessamento da musculatura lisa com 
aspecto de “cano de chumbo”. 
• Abscessos de criptas: pensar sempre em RCU. 
 
 
Pancolite: perda das haustrações 
e aspecto de cano de chumbo. 
 
Pseudopólipos sempre pensar em RCU. 
 
Quadro clínico 
 Muitos pacientes são assintomáticos. As crises 
costumam vir com pródromos. 
• Geralmente se apresenta como episódios de diar-
reia invasiva (com sangue, muco e pus), que va-
riam de intensidade e duração e são intercalados 
por períodos assintomáticos. 
• Dor abdominal em FIE. 
• Febre e perda de peso em 1/3 dos casos. 
• Sintomas gerais em casos mais graves. 
• Puxo e tenesmo (dor e urgência para defecar). 
 Como a mucosa é friável, a presença de sangue 
misturado às fezes é quase que universal na RCU. 
 
 As manifestações extra-intestinais são mais fre-
quentes na RCU que na DC. 
 
Complicações 
CÂNCER: alto risco. É relacionado à extensão da do-
ença. Colonoscopia anual após 8 a 10 anos da doença. 
Se displasia, deve ser feita colectomia. 
• Risco ainda maior se existe colangite esclerosante. 
 
 
 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA. 
 
MEGACÓLON TÓXICO: ocorre quando a inflamação 
alcança a camada muscular, levando à perda de seu 
tônus intrínseco e consequente dilatação do cólon. A 
dilatação predomina no transverso e no cólon direito. 
Diagnóstico: transverso > 6 cm no RX simples de ab-
dome + clínica. 
• Taquicardia, febre, distensão abdominal e sinais de 
peritonite. Pode levar a perfuração e peritonite 
séptica, principalmenteno cólon transverso. 
• Se peritonite difusa: colectomia. 
• Sem peritonite: UTI, ATB, nutrição enteral, cortico-
terapia agressiva e infliximab. Se não houver me-
lhora em 12-24h horas, colectomia. 
 
 
 
Diagnóstico 
• Anemia ferropriva por perda crônica de sangue. 
• Hipoalbuminemia nas colites extensas. 
• Leucocitose com desvio na inflamação sistêmica. 
• ANCA positivo e ASCA negativo. 
CONFIRMAÇÃO: retossigmoideoscopia com biópsias. 
Mostra comprometimento uniforme e contínuo, com 
perda do padrão vascular da mucosa, friabilidade, ex-
sudatos, ulcerações, granulosidade, pseudopólipos e 
abscessos de criptas. 
• Colonoscopia com biópsias: indicada na suspeita 
de doença grave (mais de 6 evacuações por dia 
ou sinais sistêmicos), mas é contraindicada na 
suspeita de megacólon tóxico. 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES ENTRA-INTESTINAIS 
Articulares 
 Ocorre em 25% dos pacientes, desde artralgias 
até artrite aguda, com dor e edema. 
• Artrite não deformante, muitas vezes de caráter 
migratório (como na febre reumática), mono ou 
poliarticular. 
• Artrite de grandes articulações - quadril: comum 
na DC. 
• Espondilite anquilosante (HLA-B27). 
 
A oligoartrite periférica tem correlação com a ativi-
dade da doença, podendo até precedê-la. A espondi-
lite não é relacionada à intensidade da doença. 
 
Cutaneomucosas 
ERITEMA NODOSO: mais comum em mulheres. É rela-
cioando com a atividade inflamatória da doença. 
 
 
 
PIODERMA GANGRENOSO: lesão ulcerativa geral-
mente indolor. Mais comum na RCU. 
 
 
 
Úlceras aftosas orais e lesões labiais. 
 
Oculares 
• Uveíte. 
• Conjuntivite. 
• Episclerite. 
 
Associados à atividade da 
doença intestinal 
Não associados à ativi-
dade da doença intestinal 
Artrite periférica 
Eritema nodoso 
Episclerite 
Espondilite anquilosante 
Pioderma gangrenoso 
Uveíte 
 
Hepáticas e biliares 
COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA: doença au-
toimune em que há pontos de estenose e dilatação na 
via biliar (colar de pontas). Tem diagnóstico diferen-
cial com colangiocarcinoma: CA 19.9. Pode levar a cir-
rose biliar secundária e ao colangiocarcinoma. A do-
ença é progressiva e independe do curso da DII. Não 
há tratamento que modifique a história natural da do-
ença. 
• Principalmente na RCU. 
• Presença de CEP é o principal fator de risco para 
o surgimento de colangiocarcinoma. 
 
HEPATITE FOCAL. 
ESTEATOSE HEPÁTICA. 
 
Renais 
Cálculos renais de oxalato de cálcio (hiperoxalúria). 
Cálculos de ácido úrico. 
Fístulas para a bexiga. 
 
Nutricionais e metabólicas 
• Osteoporose. 
• Perda de peso. 
• Retardo do crescimento em crianças. 
• Enteropatia perdedora de proteínas. 
• Desnutrição com hipoalbuminemia. 
• Deficiência vitamínica. 
 
Tromboembólicas 
 Os pacientes têm hipercoagulabilidade e, conse-
quentemente, maior facilidade de desenvolver even-
tos tromboembólicos. 
• Redução de proteína S e antitrombina III. 
• Aumento dos fatores VIII, V e I. 
 
TRATAMENTO GERAL 
• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos. 
• Correção da anemia. 
• Suporte nutricional. 
 
Há duas vertentes de tratamento: step-up (começa 
pelo mais simples e vai aumentando a complexidade) 
e top-down (começa pelo tratamento mais complexo 
e vai até o mais simples). 
 
Retocolite ulcerativa 
AMINOSALICILATOS (1ª escolha): sulfassalazina. For-
mas leves. Apenas na RCU. É um anti-inflamatório de 
ação tópica na mucosa intestinal. 
CORTICOIDES: apenas para indução da remissão. 
IMUNOSSUPRESSORES 
CIRURGIA: como a doença é exclusiva do reto e do 
cólon, o tratamento cirúrgico confere cura. O pro-
blema é que vai precisar de ileostomia, vai fazer muita 
diarreia. 
 
 
 
FASE AGUDA: 
• ATB principalmente em casos graves e fulminantes 
(aminoglicosídeo ou cipro + metro). 
• Corticoides para induzir a remissão. 
 
Prednisona 40-60 mg/dia VO 
Hidrocortisona 100 mg EV 3x/dia 
 
• Enema de budesonida (metabolização hepática 
mais rápida). 
 
OBS: corticodependentes (não conseguem largar o 
corticoide, sempre tem crise) são candidatos ao tra-
tamento cirúrgico. 
 
APÓS A REMISSÃO: redução dos corticoides. 
• Sulfassalazina (5-ASA) 2 a 4 g/dia VO nas formas 
leves e moderadas. Evita recaídas. Existem suposi-
tórios de 5-ASA: pode ser utilizada nas colites dis-
tais. Pode ser feita via retal se colite distal. 
 
FASE DE MANUTENÇÃO 
• Imunossupressão para os corticodependentes. 
• Azatioprina (3 a 4 meses para iniciar ação). 
• Ciclosporina: casos mais graves e resistentes à 
corticoterapia. 
• Metotrexate: é de segunda linha, para pacientes 
que não toleram as tiopurinas. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: é curativo. Indicado na fa-
lha do tratamento clínico, retardo do crescimento na 
criança, displasia ou câncer, megacólon tóxico e san-
gramento maciço. 
• Na urgência (megacólon tóxico e hemorragia ma-
ciça): colectomia total com sepultamento do coto 
retal e ileostomia terminal (como se fosse à Hart-
man, porém resseca o cólon inteiro). Não tira o 
coto do reto porque demora muito. OBS: o coto re-
tal pode dar retocolite e câncer. 
• Se não for urgência, retira o reto na cirurgia. 
 
Tratamento cirúrgico 
Proctocolectomia total com ileostomia terminal 
Colectomia total com ileorretoanastomose 
Proctocolectomia total com bolsa ileal em J 
Colectomia total com bolsa em J (mantém o reto distal) 
 
 A cirurgia padrão é a proctocolectomia total com 
bolsa ileal em J, porque não faz estomia e evita nova 
doença. A bolsa em J evita muita diarreia, mas pode 
evoluir com “bolsite”. Para garantir a evacuação nor-
mal, opta-se pela manutenção do reto, porém não 
cura a doença. 
 
 
 
Doença de Crohn 
• Não há cura definitiva. 
 
CORTICOIDES: tratamento da agudização. É especi-
almente benéfico na crise do intestino delgado. Não é 
eficaz na manutenção, deve ser utilizado por curtos 
períodos (2-3 meses). 
 
Prednisona 40-60 mg/dia VO 
Hidrocortisona 100 mg EV 3x/dia 
Budesonida 9 mg VO/dia 
*se retal: enema de hidrocortisona ou de budesonida. 
Optar por budesonida porque tem menos efeitos co-
laterais. 
 
IMUNOSSUPRESSORES: azatioprina, MTX, ciclospo-
rina. Risco de linfoma em longo prazo e infecções 
oportunistas. 
 
Indicações do uso de imunossupressores 
Corticodependência 
DC extensa ou fistulizante 
RCU sem resposta a outras drogas 
Manutenção nas recorrência clínicas e cirúrgicas 
Presença de fístulas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATB: metronidazol e ciprofloxacino. São auxiliares, 
principalmente nos abscessos perianais, fístulas. 
 
AGENTES BIOLÓGICOS: são muito úteis nas doenças 
graves e nas formas complicadas da doença de Crohn 
(fístulas complexas, doença perianal múltipla, mani-
festações extra-intestinais). Risco de linfoma e infec-
ções oportunistas. 
o Infliximab e adalimumab. 
 
SALICILATOS: não há evidência de que induzem re-
missão da doença na doença de Crohn. 
 
Efeitos colaterais graves de uso prolongado de cor-
ticoides: diabetes mellitus, hipertensão arterial, oste-
oporose, síndrome de Cushing, catarata, glaucoma. 
 
Leve a moderada Budesonida 9 mg/dia 
Moderada a grave Corticosteroides 
Graves e refratários Infliximab – tanto fase 
aguda quanto manutenção 
Corticodependente Azatioprina, ciclosporina 
 
 
COMPLICAÇÕES 
o Infecções ou abscessos: ATB com drenagem cirúr-
gica ou percutânea. 
o Fístulas e doença perianal: ATB, infliximab, combi-
nado ou não a cirurgia. 
 
Tratamento cirúrgico – indicações 
Intratabilidade clínica 
Obstrução intestinal (principal) 
Fístulas refratárias 
Abscessos 
Hemorragia maciça 
Retardo de crescimento 
Pioderma gangrenoso intestinal 
Displasia de alto grau 
Suspeita de malignidade 
 
 O paciente com DC tem cicatrização ruim, então 
é melhor evitar a cirurgia. 
• Ressecar a menor porção de intestino possível. 
• Preferir estrituroplastias (abre em um sentido e 
fecha em outro – aumenta a luz) a enterectomias. 
 
Tratamento cirúrgico do cólon – igual ao da RCU 
Proctocolectomia total com ileostomia terminal 
Colectomia total com ileorretoanastomose 
Proctocolectomia total com bolsa ileal em J 
Colectomiatotal com bolsa em J (mantém o reto dis-
tal) 
 
Cirurgias de urgência: mantém reto e faz ileostomia. 
• Megacólon tóxico (raro na DC). 
• Hemorragias maciças. 
• Perfuração com peritonite. 
• Abdome agudo obstrutivo. 
• Suspeita de apendicite. 
 
EFEITOS COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS 
5-ASA Náusea, cefaleia, leucopenia, oligoes-
permia, febre, rash, anemia hemolítica, 
hepatite, pancreatite, agranulocitose 
Imunos-
supressor 
Infecções oportunistas e linfoma 
MTX Náuseas, vômitos, estomatite, infec-
ções, oportunistas, mielotoxicidade, fi-
brose hepática, pneumonite. 
 
Doença de Crohn Retocolite 
Transmural Restrito à mucosa 
Comprometimento descontínuo Comprometimento contínuo 
Da boca ao ânus Do reto para cima (apenas IG) 
Granuloma não caseoso (Bx), úlceras, fístulas, lesões 
em padrão de pedra em calçamento 
Pseudopólipos, abscesso de criptas, mucos friável, 
perda das haustrações 
Doença perianal Sem doença perianal 
Tabagismo é fator de risco Tabagismo é fator protetor