Condutas odontológicas em pacientes com coagulopatias hereditárias

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Os pacientes com distúrbios sanguíneos hereditários geralmente estão cientes do seu problema, 
permitindo ao clínico tomar as precauções necessárias antes de qualquer procedimento cirúrgico. No 
entanto, em muitos pacientes o sangramento prolongado após a extração dentária pode ser a 
primeira evidência de que existe um distúrbio sanguíneo. A história de epistaxe (sangramento nasal), 
formação fácil de hematomas, sangramento menstrual intenso e sangramento espontâneo devem 
alertar o cirurgião-dentista para a possibilidade de realização de uma investigação laboratorial da 
coagulação antes da cirurgia. 
- Tempo de protrombina (avalia a via extrínseca da coagulação, determinando a tendência de 
coagulação do sangue). 
- Tempo de tromboplastina parcial (avalia a eficiência da via intrínseca para formação do coágulo de 
fibrina). 
- INR (relação entre o tempo de protrombina do paciente e um valor padrão deste tempo). 
Se houver suspeita de uma coagulopatia, o médico de referência do paciente ou um médico-
hematologista deve ser consultado para que seja realizado o diagnóstico e tratamento adequado. 
O tratamento de pacientes com coagulopatias que necessitam de cirurgia bucal depende da natureza 
do problema hematológico: 
 Deficiencias de fatores específicos (Hemofilia A, B OU C OU Doença de Von Willebrand): 
geralmente são tratadas com a administração perioperatória de um fator de reposição e pelo 
uso de agentes antifibrinolíticos (condutas definidas pelo médico do paciente). 
 Deficiência plaquetária quantitativa: pode ser um problema cíclico e o médico irá orientar quanto 
ao tempo adequado para a cirurgia eletiva. Os pacientes com contagem baixa de plaquetas 
crônica podem precisar de transfusões. Nestes casos, a anestesia local deve ser administrada 
por infiltração local, em vez de bloqueio regional, para diminuir a possibilidade de lesão a grandes 
vasos, o que pode levar a um sangramento prolongado após a injeção e à formação de 
hematoma. 
 Considerar o uso de substâncias tópicas promotoras da coagulação nas feridas bucais (como 
gelatinas e selantes de fibrina ou trombina, cera para osso, esponja hemostática). 
 O cirurgião-dentista deverá orientar cautelosamente as orientações pós-operatórias, para evitar 
o deslocamento do coágulo sanguíneo e o início de um processo hemorrágico 
1. Adiar a cirurgia até que o médico seja consultado. 
2. Obter testes de coagulação (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, INR e 
contagem de plaquetas). 
3. Entrar em contato com o médico de referência, principalmente para que ele atue conjuntamente 
nos casos onde há necessidade de transfusão plaquetária ou reposição de fator. 
4. Utilizar substâncias coagulantes tópicas, suturas em massa e curativos compressivos (como a 
compressão pós-operatória com gaze). 
5. Monitorar a ferida por 2 horas para assegurar que um bom coágulo inicial se formou. 
6. Instruir o paciente sobre como prevenir o deslocamento do coágulo (não realizar exercícios físicos, 
não se expor ao calor e ao sol, realizar repouso absoluto por 48 horas, realizar alimentação 
líquida/pastosa nos primeiros dias pós-operatórios e aplicação de gelo nas primeiras 24 horas). 
7. Orientar o paciente sobre o que fazer se o sangramento recomeçar 
8. Evitar a prescrição de fármacos anti-inflamatórios, pois irão retardar o processo de cicatrização, tão 
necessário nestes pacientes. 
Estes fármacos podem ser utilizados por pacientes com necessidade anticoagulação, por pacientes 
que realizam hemodiálise ou podem ser administrados por outro motivo e gerarem efeitos 
anticoagulantes de forma secundária (como é comum nos casos de uso do ácido acetilsalicílico). 
Fármacos como o ácido acetilsalicílico (AAS), geralmente, não necessitam ser interrompidos. 
Pacientes que fazem uso de heparina normalmente têm sua cirurgia adiada até que a heparina 
circulante esteja inativa (6 horas se a heparina for de administração intravenosa e 24 horas se a 
heparina for de administração subcutânea). O sulfato de protamina, que reverte os efeitos da heparina, 
também pode ser utilizado se houver a necessidade da realização de uma cirurgia bucal de 
emergência que não pode esperar até que a heparina seja naturalmente inativada. 
Os pacientes que fazem uso de varfarina deverão ter um estreita relação entre o médico e o 
cirurgião-dentista. Normalmente, a conduta é a interrupção do uso de varfarina de 2 a 5 dias antes da 
cirurgia planejada. Mas isto deverá ser definido pelo médico do paciente. Ainda, na manhã da cirurgia, o 
valor do INR deve ser conferido: 
- Se o INR estiver entre 0 e 3, a cirurgia bucal pode ser realizada. 
- Se o INR estiver maior que 3, a cirurgia deve ser adiada até que se aproxime de 3. 
Além disso, devem ser colocadas substâncias trombogênicas na ferida cirúrgica e o paciente deve ser 
bem orientado quanto ao período pós-operatório. O tratamento com varfarina pode ser reiniciado um 
dia após a cirurgia, dependendo do trauma cirúrgico e da pactuação com o médico do paciente. 
1. Consultar médico do paciente para verificar se há necessidade de interromper o uso. 
2. Se indicado, adiar a cirurgia até que os fármacos inibidores plaquetários tenham sido interrompidos. 
3. Tomar medidas extras, durante e após a cirurgia, para auxiliar a formação do coágulo e sua 
retenção 
4. Reiniciar a terapia medicamentosa no dia seguinte à cirurgia se o paciente não apresentar nenhum 
sangramento. 
1. Consultar o médico do paciente para determinar a segurança da interrupção da heparina pelo 
período perioperatório. 
2. Se o INR estiver ↓ que 3,0, agendar procedimento e passar para o passo 5. Se o INR estiver ↑ que 
3,0, passar para o passo 3. 
3. Interromper o uso da heparina de acordo com a recomendação médica. A cirurgia poderá ser 
realizada após pelo menos 6 horas de interrupção da medicação. 
4. Conferir o INR e realizar a cirurgia quando o mesmo estiver ↓3,0. 
5. Tomar precauções extras, durante e após a cirurgia, para auxiliar a formação do coágulo e sua 
retenção. 
6. Reiniciar o uso de heparina assim que um bom coágulo tenha se formado. 
1. Consultar o médico do paciente. 
2. Solicitar exame INR. 
3. Se o INR estiver ↓ que 3,0, agendar procedimento e passar para o passo 6. Se o INR estiver ↑ que 
3,0, passar para o passo 4. 
4. Interromper o uso da varfarina de acordo com a recomendação médica. 
5. Conferir o INR diariamente e realizar a cirurgia no dia em que o INR estiver ↓3,0. 
6. Tomar precauções extras, durante e após a cirurgia, para auxiliar a formação do coágulo e sua 
retenção. 
7. Reiniciar a varfarina no dia da cirurgia. 
Se o médico do paciente achar que não é seguro permitir que o INR diminua, o paciente deve ser 
hospitalizado para realizar a “ponte de heparina” (conversão da anticoagulação com varfarina para 
heparina). 
Em todos os casos que envolvem pacientes com distúrbios hematológicos, devemos ter a seguinte 
atuação durante o procedimento cirúrgico: 
 Realizar suturas em massa (aplicar uma maior quantidade pontos de sutura para melhor 
estabilização do coágulo). 
 Aplicar curativos compressivos (como a compressão pós-operatória com gaze). 
 Ter disponível substâncias coagulantes tópicas (como esponjas hemostáticas, cera para osso, 
gelatinas e selantes de fibrina ou trombina). 
 Monitorar a ferida por 2 horas para assegurar a formação inicial do coágulo 
 Instruir o paciente sobre como prevenir o deslocamento do coágulo (não realizar exercícios 
físicos, não se expor ao calor e ao sol, realizar repouso absoluto por 48 horas, realizar 
alimentação líquida/pastosa nos primeiros dias pós-operatórios e aplicação de gelo nas 
primeiras 24 horas).