PROFILAXIA DA INFECÇÃO

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CAPÍTULO 5 FOSSUM:
Profilaxia da infecção
INTRODUÇÃO
A equipe cirúrgica é uma importante fonte de contaminação microbiana no procedimento cirúrgico. 
A maior fonte contaminação da ferida operatória está relacionada a origem endógena, e a segunda maior causa são as vias aéreas superiores e as mãos dos cirurgiões. A equipe durante a operação deve seguir parâmetros para minimizar a contaminação, como uso de vestimentas cirúrgicas e antissepsia de mãos e antebraços. A equipe cirúrgica deve ser restrita às pessoas essenciais (cirurgião, auxiliar, instrumentador, anestesistas e enfermeiro). Evitar conversas e movimentações na sala cirúrgica para minimizar contaminações. 
VESTUÁRIO CIRÚRGICO
Todas as pessoas que entrarem na sala de cirurgia (estando em curso ou não) devem estar trajadas adequadamente, com pijama cirúrgico, gorro, máscara e propé. 
A roupa cirúrgica é composta por pijama cirúrgico de material que não solte fiados, forneça conforto e durabilidade com mínimo encolhimento (50% poliéster e 50% algodão). Roupa deve estar limpa e passada, com a camisa por baixo da calça, evitando contaminação do ambiente com conteúdo da descamação do corpo. A camisa deve ser de manga curta para possibilitar antissepsia das mãos e antebraço. O pijama cirúrgico não deve ser usado fora da sala de cirurgia; fazer o uso de jaleco se for sair do ambiente. 
Gorro deve cobrir todo o cabelo e pelos do rosto, evitando contaminação da ferida cirúrgica com o cabelo e sua microbiota. Pessoas com cabelos longos e volumosos deem dar preferencia ao uso de toucas. Barbas e costeletas devem ser cobertas com um capuz. 
As máscaras devem cobrir a boca e o nariz para evitar contaminação da ferida por microorganismos dos profissionais (falam, tossem, espirram e respiram), e como equipamento de proteção individual (EPI) para proteger de respingos de secreções do pacinete. Gorros e máscaras podem ser de algodão ou descartáveis. 
Uso de sapatos fechados e confortáveis. Uso de propés ao se entrar na área cirúrgica e ao sair, para reduzir contaminação da sala e proteger os sapatos da contaminação de sangue e bactérias hospitalares. Novos propés devem ser usados ao retornar à sala. Podem ser confeccionados por tecidos reutilizáveis ou de materiais descartáveis e impermeáveis. Seu uso incorreto não colabora com o controle de infecção hospitalar (pisam em secreções e disseminam para outras áreas). Não existem estudos confirmando que seu uso reduz infecções da ferida cirúrgica, trocar de propés imediatamente antes de entrar na sala de cirúrgica pode diminuir a quantidade de pelos levados para dentro pela equipe. 
Avental cirúrgico também faz parte da vestimenta de cirurgiões, auxiliares e instrumentadores (equipe cirúrgica esterilizada), deve ser estéril, formando uma barreira contra dispersão de bactérias carreadas com células epiteliais que desprendem da pele, e evita contato da pele com sangue e fluidos do paciente. O avental deve possuir mangas que vão além dos dedos, ter o comprimento da altura do pescoço até os joelhos e faixa de ajuste nas costas. O material que confere maior proteção é o algodão de pima-270, é impermeável e impede passagem de bactéria quando molhado, no entanto é a alternativa mais onerosa. Quando composto 50% algodão e 50% poliéster, que é tramado firmemente, resiste a penetração bacteriana. 
PREPARAÇÃO CUTÂNEA 
A preparação cutânea ou escarificação cirúrgica consiste em escovação para obter antissepsia das mãos e antebraços pela equipe cirúrgica esterilizada, antecedendo a colação do avental e luvas cirúrgicas.
Objetivos da escovação: retirada de sujidades e detritos, redução ou eliminação da população bacteriana transitória da pele, redução parcial da população bacteriana residente e impedir multiplicação desses microorganismos residentes (por tempo determinado). 
Um bom antisséptico deve possuir ação rápida, largo espectro, não ser irritante e ter ação bacteriostática eficaz. É desejado atividade química persistente, visto que as bactérias proliferam debaixo das luvas. Os mais utilizados atualmente são gliconato de clorexidina, iodopovidona e hexaclorofeno. (figura 5.1) 
A preparação de álcool com gliconato de clorexidina é o meio mais efeito para diminuir a população bacteriana, não precisando de escovação, possui rápida atividade e tempo de contato reduzido. 
Essas soluções são utilizadas como suplemento à escovação inicial ou como escovação posterior à primeira do dia.
Existem dois métodos para escarificação com soluções tradicionais, o cronometrado (5-10min) e o método de número de escovações por área cutânea (10-20 movimentos). 
Evitar abrasões ou irritações cutâneas em uma escovação forçada e excessiva, pois essas lesões exporiam as bactérias residentes das camadas mais profundas para as superficiais, aumentando o risco de contaminação. 
Soluções à base de álcool utilizam duas escovações de 90s. 
As unhas devem estar cortadas rentes, e as mãos e antebraços não podem estar com feridas (para não contaminar a ferida cirúrgica). Retirar acessórios (relógios, anéis, pulseiras) pois reservam sujidades e microorganismos. 
Em seguida deve-se pegar escovas de escarificação, sabão antimicrobiano e limpadores de unha, realizar limpeza prévia das mãos e antebraços e iniciar a escovação das unhas, das faces digitais, espaços interdigitais, e friccionar a palma e o dorso da mão, e depois o antebraço até 7 cm acima do cotovelo. 
Finalizando a escovação de um antebraço, deve-se enxaguar a escova e transferi-la para a mão não escarificada, repetindo o processo. 
Após escovação de ambas mãos e antebraços é iniciado o enxague, deixando a água escorrer da ponta dos dedos até os cotovelos (não agitar os mãos). É importante que as torneiras possam ser abertas e fechadas com os cotovelos ou pés. (figura 5.2)
Após a escovação as mãos devem ser mantidas mais altas e na frente do corpo para iniciar a secagem. A secagem é feita com toalha esterilizada, que deve ser segurada pela parte superior de um lado e iniciar a secagem da mão livre e depois do antebraço. Com a mão seca pega a parte inferior do lado oposto da toalha e leva-lo para cima, procedendo da mesma forma. A toalha deve ser jogada em local apropriado ou no chão. As mãos devem ser mantidas no nível da cintura, e veste-se o avental cirúrgico. 
COLOCAÇÃO DO AVENTAL CIRÚRGICO 
O avental cirúrgico deve ser longo, ter mangas compridas com punho elástico, ser de material que elimine a passagem de microorganismos entre áreas não estéreis para áreas estéreis (barreira entre a pele do profissional e o paciente). 
Avental e luvas devem ser vestidos fora da área cirúrgica para evitar contaminação do paciente e dos instrumentos cirúrgicos. 
Para iniciar a vestimenta, o pacote ou tambor contendo os aventais deve estar aberto e estes devem ser dobrados com o lado interno para fora. O cirurgião levanta o avental pela faixa do colarinho, dando um passo para trás e estende-o na altura dos ombros, identifica as mangas e encaixa os braços. O assiste puxa as extremidades sobre os ombros e ajusta o avental com as faixas de amarra. Com as mãos cobertas pelo punho do avental, o cirurgião deve apresentar as faixas de amarra da cintura para que o assistente amarre. (figura 5.4)
TÉCNICA PARA CALÇAR AS LUVAS 
Após vestir o avental cirúrgico começar calçar as luvas cirúrgicas de látex. (tamanhos 6,5-9). Deve-se usar tamanho adequado, já que luvas folgadas ou apertadas dificultam movimentos na cirurgia. O calçamento pode ser realizado de três maneiras: técnicas fechada, aberta e assistida. O uso de luvas é recomendado ao cirurgião e ao primeiro assistente em qualquer procedimento que dure mais que 1 hora e em cirurgias ortopédicas, para reduzir a exposição ao sangue (pode levar furos na luva).
Método fechado: O cirurgião calça as luvas sozinho, com as mãos dentro do avental (não entra em contato com o meio externo), é um método muito seguro. 
Método aberto: O cirurgião calça as luvas sozinho, porém o risco de contaminação é maior, pois há exposição das mãos ao meio externo. Mais indicado no uso deluvas estéreis em que dispensa o uso de avental cirúrgico (preparação estéril do paciente, biopsia de medula óssea, cateterização urinaria) ou durante a cirurgia quando precisar trocar a luva contaminada. É o método mais utilizado por ser simples. 
Método assistido: O cirurgião não calça as luvas sozinho. O auxiliar paramentado segura na parte externa do punho e estica ampliando a abertura para o cirurgião deslizar a mão para dentro da luva. Há menor chance de contaminação pois o contato da mão com o meio externo é momentâneo. 
ANTIBIOTICOTERAPIA
Resistência antibiótica: capacidade dos micoorganismos em resistir aos efeitos de um antibiótico ou quimioterápico, tornando-os menos eficazes. 
Uso de antibióticos de forma incorreta, ou como promotores de crescimento leva ao aparecimento das resistências. 
ANTIBIOTICOTERAPIA PREVENTIVA 
Utilizadas geralmente no pré e pós opertatório para evitar infecções hospitalares. Deve ser radical: bactericidas associados, em doses de ataque (o dobro do usual) e pelo menor tempo necessário, evitando muitos efeitos colaterais. São eficazes para que não haja infecções ou resistência bacteriana. 
ANTIBIOTICOTERAPIA EM CIRURGIAS DE TECIDOS COM SINAIS DE INFECÇÃO
A maioria das cirurgias de emergência veterinária e de eletivas é contaminada, cabendo a prescrição de antibióticos antes, durante e depois da cirurgia. 
As drogas são preferencialmente bactericidas (associadas ou não), sendo os betalactâmicos (penicilinas e cefalosporinas) os mais indicados (atuam na parede celular).
ANTIBIOTICOTERAPIA EM CIRURGIAS DE TECIDOS SEM SINAIS DE INFECÇÃO
Mesmo na ausência de infecção a terapia deve ser feita com dose e duração de tratamento corretos. Geralmente os proprietários suspendem antes do recomendado, principalmente no pós-operatório. 
Quando não há infecção e boas práticas no ambiente cirúrgico não é necessária a antibioticoterapia, apenas anti inflamatórios e analgésicos, quando necessário. 
ASPECTO DO USO RACIONAL DA ANTIBIOTICOTERAPIA NA CIRURGIA 
Grupo de fármacos que merece destaque não só pela constância na prescrição como também pela sua importância na saúde pública. 
PRINCIPAIS REQUISITOS PARA EMPREGAR DE FORMA RACIONAL UM ANTIBIÓTICO
Com exceção da antibioticoterapia profilática ou preventiva, a prescrição de antibiótico é devido ao diagnóstico de uma infecção, que muitas vezes é negligenciada. Inapetência e prostração podem ser suficientes para indicação de antibióticos (“virose”). Na ausência de sinais clínicos em uma infecção, manter o paciente em observação e solicitar exames laboratoriais. Os sintomas não são facilmente detectáveis, ou pelo tipo de infecção ou pelo tempo decorrido. 
Com um diagnóstico clínico e/ou laboratorial conclusivo deve-se correlacionar o tipo de infecção com os agentes etiológicos mais comuns nestes casos. A epidemiologia nos permite suspeitar dos principais agentes envolvidos antes de um antibiograma. 
Escolha do antibiótico: espectro e mecanismo de ação, farmacocinética, metabolização e excreção, baixa toxicidade e baixo custo. 
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS MAIS USADOS NA CLÍNICA CIRÚRGICA VETERINÁRIA 
Os antibióticos podem ser classificados de diferentes formas: quimicamente, segundo o espectro e o efeito (bacteriostático ou bactericida). Para o cirurgião e o clínico, a classificação mais importante é a por grupos, onde as drogas tem os mesmos mecanismos de ação e semelhanças farmacocinéticas e toxicológicas. 
ANTIBIÓTICOS BETALACTÂMICOS (penicilinas e cefalosporinas) 
Ex.: Penicilina G, Amoxicilina, Ampicilina 
Ex.: Cefalexina, Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefalotina, Cefamandol
Polipeptídeos com um anel molecular betalactâmico. Esse anel confere a ação bactericida, impedindo a síntese de parede celular ao inibir a enzima transpeptidase bacteriana. 
As penicilinas em geral tem um constante desenvolvimento de resistência bacteriana (betalactamases- enzimas bacterianas que destroem os anéis betalactâmicos), devido a isso existem até as de quarta geração em casos de microorganismos ultrarresistentes. 
As cefalosporinas são indispensáveis, desde a profilaxia até o tratamento de infecções graves, como sepse. Pode ser usada em altas doses devido sua baixa toxicidade, por via IV e combinadas com outros antibióticos. Novas gerações são sintetizadas de tempos em tempos (resistência bacteriana). 
O uso desses antibióticos são tão recorrentes devido a eficácia e baixa toxicidade, pois atuam na parede celular bacteriana e não em estruturas celulares dos animais. 
AMINOGLICOSÍDEOS 
Ex.: Estreptomicina, Neomicina, Gentamicina. 
Originados inicialmente de fungos. São bactericidas eficazes contra bactérias gram-negativas e muitas vezes associados aos betalactâmicos para maior eficácia e aumento do espectro. Tem baixa taxa de biotransformação hepática e eliminação renal, o que é favorável a hepatopatas e pacientes com infecção renal. 
Seu mecanismo de ação é baseado na síntese proteica defeituosa na porção 30s ribossomal bacteriana. 
TETRACICLINAS 
Ex.: Tetraciclina, Doxiciclina, Oxitetraciclina 
São bacteriostáticos de amplo espectro de ação, como bactérias gram-positivas, gram-negativas, clamídias, riquétsias e protozoários. 
Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição da síntese proteica, impedindo que o RNA transportador se fixe na porção 30s do ribossomo bacteriano. 
Mais usado em grandes animais e doenças hemoparasitárias. 
MACROLÍDEOS 
Ex.: Etritromicina, Carbomicina, Azitromicina, Espiramicina 
Grandes cadeias de carbono. São bacteriostáticos com espectro sobre anaeróbios, micoplasma e gram-positivos. Agem se ligando a porção 50s ribossomal, impedindo a translocação do RNA transportador e inibindo uma pepetidiltransferase. São muito lipossolúveis, logo, distribuem-se bem por diferentes tecidos e fazem o ciclo enterro-hepático. 
QUINOLONAS 
Ex.: Enrofloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina, Ciprofloxacina 
Ácido nalidíxico: quimioterápico comum para combate de infecções urinárias, principalmente em mulheres. Com o surgimento de muitos microorganimos resistentes a droga se tornou pouco eficaz. 
Este grupo de drogas ganha novo impulso com o surgimento das quinolonas de 2 geração, as fluorquinolonas. O grande sucesso terapêutico se deve a qualidade dos produtos, baixa toxicidade, amplo espectro, eficácia e a facilidade de administração. No entanto, os problemas de resistência bacteriana foi surgindo (uso indiscriminado, terapêutica curta, uso sem prescrição, indicações extrapoladas etc). Já se tem as quinolonas de 3 e 4 gerações (gemifloxacina) com uso limitado. 
O que mais tem sido feito são associações medicamentosas com outros antibióticos, como metronidazol, cefalosporinas e aminoglicosídeos, e tratamento com doses mais elevantas e tempo mais longos do que os inicialmente recomendados. 
Mecanismo de ação: inibe a enzima DNA-girase (impede a desespiralização da dupla hélice do DNA) com efeito bactericida. 
Tem baixa ligação as proteínas plasmáticas e amplo volume de distribuição, excretadas na urina e bile na forma de metabólitos ativos, com baixa metabolização hepática. 
O espectro de ação torna-se mais amplo com a geração. A primeira geração atua sobre E. coli, Proteus e Pseudomonas. A segunda geração tem ação em gram-positivo, gram-negativo, Chlamydia, Mycoplasma, S.aureaus, Brucella, Enterobacterias. A terceira geração atinge todos os de segunda geração e S. pneumoniae. E a quarta geração compreende todos os de terceira geração e outros anaeróbios. 
METRONIDAZOL 
Derivado nitroimidazólico inicialmente conhecido como droga para combate de protozoários. Este quimioterápico tem ação antibacteriana contra bacilos gram-negativos anaeróbios, gram-positivos esporulados e contra todos os cocos anaeróbios. Amplo espectro e boa tolerância a altas doses IV. 
Seu mecanismo de ação não é bem esclarecido. Atua reduzindo o metabolismo do microorganismo e produz intermediários tóxicos que culminam com a ação de intermediários citotóxicos para o microorganismos (radicais livres).