Fibromialgia: Fisiopatologia e Quadro Clínico

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MÓDULO 1- PROBLEMA 5
FIBROMIALGIA
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FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLÍNICO
1. Fatores genéticos, neuroendócrinos, psicológicos
2. Síndromes disfuncionais
3. Atrofia de fibras musculares tipo 2, fibras reticulares, edema focal e alterações no
conteúdo lipídico celular e de glicogênio e alterações mitocondriais.
Caracteriza-se por dor e hipersensibilidade crônicas generalizadas não articular. Embora seja
definida principalmente como síndrome dolorosa, os pacientes com FM também se queixam
comumente de sintomas neuropsicológicos associados de fadiga, sono não restaurador,
disfunção cognitiva, ansiedade e depressão. Pacientes com FM exibem uma prevalência
aumentada de outras síndromes associadas a dor e fadiga, incluindo síndrome da fadiga crônica,
distúrbio temporomandibular, cefaleias crônicas, síndrome do intestino irritável, cistite
intersticial /síndrome da bexiga dolorosa e outras síndromes de dor pélvica. As evidências
disponíveis apontam o sistema nervoso central como essencial na manutenção da dor e de
outros sintomas centrais de FM e de condições correlacionadas. A presença de FM está associada
a consequências negativas substanciais para o funcionamento físico e social.
A queixa inicial mais comum de um paciente com FM é de “dor em todo o corpo”. A dor em
pacientes com FM localiza-se acima e abaixo da cintura, em ambos os lados do corpo,
acometendo o esqueleto axial (pescoço, costas ou tórax). A dor atribuível a FM é pouco
localizada, difícil de ignorar, intensa e associada a uma redução da capa- cidade funcional. A dor
deve estar presente na maior parte do dia, na maioria dos dias, durante pelo menos 3 meses.
A dor clínica da FM está associada a um aumento da sensibilidade à dor evocada. Na prática
clínica, essa sensibilidade é determinada pelo exame de um ponto hipersensível, em que o
examinador usa a unha do polegar para exercer uma pressão de aproximadamente 4 kg/m2, ou
uma pressão que produz empalidecimento da ponta da unha do polegar, em locais
musculotendíneos bem definidos. Os critérios de classificação da American College
Rheumatology exigiam anteriormente 11 de 18 locais percebidos como dolorosos para o
diagnóstico de FM. Na prática, a hipersensibilidade é uma variável contínua, e a aplicação
rigorosa de um limiar categórico para um diagnóstico específico não é mais necessária. A
sensibilidade aumentada a dor pode ser demonstrada não apenas para a dor induzida por
pressão mecânica realizada na clínica, mas também para pressão mecânica não muscular, calor,
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frio e outros estímulos sensoriais; isso reforça a ideia de que os mecanismos patogênicos da FM
não estão relacionados com uma patologia musculoesquelética específica, mas como uma
alteração no processamento da dor. Novos critérios eliminam os pontos sensíveis e
concentram-se nos sintomas clínicos de dor disseminada e sintomas neuropsicológicos.
Podem apresentar mialgias crônicas desencadeadas por condições infecciosas, metabólicas ou
psiquiátricas, que podem atuar como gatilhos para o desenvolvimento de FM.
Além da dor disseminada, os pacientes com FM queixam-se de fadiga, rigidez, distúrbios do
sono, disfunção cognitiva, ansiedade e depressão. Esses sintomas ocorrem em graus variáveis na
maioria dos paciente com FM, porém não estão presentes em todo o paciente ou em todos os
momentos. Entretanto, esses sintomas podem ter um impacto igual ou até mesmo maior sobre a
função e a qualidade de vida. A fadiga é altamente prevalente em pacientes com assistência
médica primária nos quais se estabelece finalmente o diagnóstico de FM. A dor, a rigidez e a
fadiga frequentemente são agravadas pelo exercício ou por uma atividade não habitual
(mal-estar após esforços). As queixas quanto ao sono incluem dificuldade em adormecer,
dificuldade em manter o sono e acordar cedo pela manhã. Independentemente da queixa
específica, os pacientes acordam sentindo-se cansados. Pacientes com FM podem preencher os
critérios para a síndrome das pernas inquietas e sono com distúrbio da respiração; além disso,
pode ocorrer apneia do sono franca. As queixas cognitivas caracterizam-se por lentidão no
processamento, dificuldades de atenção ou concentração, problemas com lembrança de palavras
e perda da memória de curto prazo. Os estudos realizados demonstraram uma alteração da
função cognitiva desses domínios em pacientes com FM, embora a velocidade de processamento
seja apropriada com a idade. Sintomas de ansiedade e de depressão são comuns, e a prevalência
de transtornos do humor em pacientes com FM aproxima-se de 80%. Embora a presença de
depressão não seja necessária nem suficiente para o diagnóstico de FM, é importante proceder a
uma triagem para transtornos de depressão maior, investigando a presença de humor deprimido
e anedonia. A análise dos fatores genéticos que provavelmente predispõe a FM revela vias
neurobiológicas compartilhadas com os transtornos do humor, fornecendo a base para a
comorbidade.
Como a apresentação da FM pode superpor-se a outras condições de dor crônica, a revisão dos
sistemas frequentemente revela cefaleias, dor facial/mandibular, dor miofascial regional, que
acomete particularmente o pescoço ou as costas e artrite. As queixas de dor visceral acometendo
o trato gastrintestinal, a bexiga e a região pélvica ou perineal também estão frequentemente
presentes. Os pacientes podem ou não preencher critérios definidos para síndromes específicas.
É importante que o paciente compreenda que pode haver vias compartilhadas que medeiam os
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sintomas, e que o uso de estratégias de tratamento efetivas para uma condição pode ajudar no
controle sintomático e global.
A FM frequentemente é comórbida com condições musculoesqueléticas, infecciosas,
metabólicas ou psiquiátricas crônicas. Apesar de a FM acometer apenas 2 a 5% da população
geral, ela ocorre em 20% ou mais dos pacientes com distúrbios degenerativos ou reumáticos
inflamatórios, provavelmente pelo fato de que essas condições atuam como geradores de dor
periférica, alterando as vias centrais de processamento da dor. De modo semelhante, doenças
infecciosas, metabólicas ou psiquiátricas crônicas associadas a dor musculoesqueléticas podem
simular a FM e/ou atuar como gatilho para o desenvolvimento de FM. É particularmente
importante que o médico seja sensível ao controle da dor dessas condições comórbidas, de modo
que, quando surgir a FM, caracterizada por dor fora dos limites que poderiam ser razoavelmente
explicados pela condição desencadeante, desenvolvimento de sintomas neuropsicológicos ou
hipersensibilidade ao exame físico, o tratamento dos processos centrais de dor seja instituído,
em lugar de continuar focando no tratamento das causas periféricas ou inflamatórias da dor.
DIAGNÓSTICO
De rotina:
Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C‐reativa Hemograma completo (HC)
Painel metabólico completo Hormônio tireoestimulante (TSH)
Orientados pela anamnese e exame físico:
Anticorpo antinuclear (AAN) Anticorpo anti‐SSA (contra a síndrome de Söjgren A) e anti‐SSB
Fator reumatoide e antipeptídio cíclico citrulinado (anti‐CCP) Creatinofosfoquinase (CPK)
Sorologias virais e bacterianas Radiografias da coluna e articulações
MEDICAMENTOS
O médico deve ressaltar a melhora da função e da qualidade de vida, e não a eliminação da dor.
Os comportamentos de doença devem ser desencorajados, enquanto os comportamentos
direcionados para uma melhora da função devem ser fortemente estimulados. As estratégias de
tratamento devem incluir condicionamento físico, com incentivo para iniciar com baixos níveis
de exercício aeróbio, porém com progresso lento, porém consistente. Os tratamentos que
incorporam uma melhora da função física com relaxamento, como ioga e Tai Chi, também
podem ser úteis. Pode se recomendar a prática de musculação quando o paciente tiver alcançado
suas metas aeróbias. Os programas de exercícios são úteis para reduzir a hipersensibilidade e
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para aumentar a autoeficácia. As estratégiascognitivo-comportamentais para melhorar a
higiene do sono e reduzir os comportamentos de doença também podem ser úteis no
tratamento.
É essencial que o médico trate qualquer condição desencadeante comórbida e estabeleça
claramente para o paciente as metas de tratamento com cada medicação. Por exemplo, os
glicocorticoides ou os anti-inflamatórios não esteroides podem ser úteis no tratamento dos
fatores desencadeantes inflamatórios, porém não são efetivos para os sintomas relacionados
com a FM. Na atualidade, as abordagens de tratamento que demonstraram ter maior sucesso em
paciente com FM são dirigidas para as vias aferentes ou descendentes de dor. Evitar AINES,
benzodiazepinicos e opiodes.
Antidepressivos: inibição balanceada da recaptação de serotonina: norepinefrina
Amiltriptilina Duloxetinaa Milnacipranaa
Anticonvulsivantes: ligantes da subunidade alfa‐2‐delta dos canais de cálcio regulados por
voltagem, diminuindo a neurotransmissão excitatória (glutamina e substância P)
Gabapentina Pregabalina
SÍNDROME MIOFASCIAL
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FISIOPATOLOGIA
A síndrome da dor miofascial (SDM) é uma desordem regional neuromuscular caracterizada
pela presença de locais sensíveis nas bandas musculares tensas/contraídas, ocorrência de dor
em queimação, peso ou dolorimento, às vezes em pontadas, dor e diminuição da força muscular,
limitação da amplitude de movimento e, em alguns casos, fadiga muscular, produzindo dor
referida em áreas distantes ou adjacentes. Os fenômenos autonômicos, que podem ser
concomitantes com a zona de referência do ponto-gatilho (PG), incluem: vasoconstrição,
sudorese e piloereção. Os distúrbios proprioceptivos que podem estar associados são:
desequilíbrio, tontura, zumbido e distorção do peso dos objetos.
A SDM é uma das causas mais comuns de dor músculo esqueléticas, acomete músculo, tecido
conectivo e fáscias, podendo ser decorrentes de acometimento por processos degenerativos,
metabólicos, inflamatórios, infecciosos, neoplásicos, macro ou micro traumatismos de
inúmeras estruturas, principalmente nas regiões cervical, cintura escapular e lombar. Apesar de
ser umas das causas mais comuns de dor e incapacidade em pacientes que apresentam algias
dessa natureza, muitos profissionais da área de saúde não a reconhecem. Sabe-se que a dor
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miofascial costuma acometer pacientes na faixa etária entre 31 e 50 anos de idade, e isto sugere
que os indivíduos nas faixas etárias mais ativas são mais acometidos.
QUADRO CLÍNICO
Diminuição da mobilidade local e fraqueza muscular (fenômenos motores), dormências e
formigamento (fenômenos sensoriais), vertigens, urgência urinária e/ou desconforto ao urinar
(fenômenos autonômicos, presentes na dor miofascial orofacial e pélvica, respectivamente). São
freqüentes as queixas de alterações do sono e do humor. A fibromialgia deve ser sempre
lembrada no diagnóstico diferencial, não sendo incomum a coexistência de ambas as patologias
num mesmo indivíduo.
TRATAMENTO DA SÍNDROME MIOFASCIAL
O tratamento inclui estratégias de ordem multidisciplinar, dada a natureza complexa da dor,
abrangendo áreas médicas como a reumatologia, a medicina física e a odontologia. A
identificação de fatores mecânicos no ambiente de trabalho (ergonomia) é útil para a correção
ou prevenção de elementos perpetuadores da dor. O bruxismo deve ser detectado e abordado
por meio de exercícios para a musculatura mastigatória e pelo uso de placa dentária, quando
esta se fizer necessária. Técnicas de terapia física, como o emprego de aerossóis, massagem e
aplicação de calor superficial e profundo podem ser utilizadas, muito embora para estas não
exista uma eficácia comprovada.
O agulhamento dos pontos-gatilho (introdução de uma agulha num ponto doloroso identificado
no músculo), a seco ou com injeção de substâncias anestésicas, é amplamente descrito na
literatura, devendo ser sempre realizado por um especialista. A injeção de toxina botulínica
merece comprovação de sua eficácia, e o uso de corticóides locais deve ser evitado por efeitos
adversos potenciais, além de qualquer vantagem adicional demonstrável. A acupuntura, por sua
vez, apresenta resultados positivos.
O tratamento medicamentoso inclui o uso de analgésicos, antiinflamatórios não-hormonais,
miorrelaxantes e antidepressivos. A identificação de distúrbios psicológicos, tanto quanto
suporte para estes, é de incontestável importância.
- Uso de antidepressivos tricíclicos, em baixas doses, promove melhora do sono, da fadiga
ao acordar e diminuição dos pontos dolorosos em 20 a 30% dos adultos com
fibromialgia.
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