Tratamento Farmacológico da Síndrome do Intestino Irritável

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Amanda Coimbra Pires 
PROGNÓSTICO: Entre 60-75% dos pacientes que recebem o diagnóstico de SII (particularmente os casos 
mais graves) mantêm seus sintomas por toda a vida, com diversos impactos na qualidade de vida. Muitos 
pacientes evoluem com longos períodos de acalmia seguidos de recaídas. Os casos leves podem evoluir 
para cura espontânea. Não é possível predizer a evolução da SII num paciente individual, mas é 
importante deixar clara a benignidade da doença. 
 
TRATAMENTO: Mais de 2/3 dos portadores de SII apresentam um quadro brando e intermitente que 
responde bem às medidas conservadoras (suporte psicossocial + modificações dietéticas). Os fármacos 
são indicados somente nos casos graves e refratários. Outra ressalva importante é que não existe uma 
única classe de medicamentos que amenize os sintomas de todos os pacientes! 
Como a gente já viu, as manifestações clínicas da SII são variáveis, a terapia farmacológica deve se voltar 
para o tipo de sintoma predominante (dor, constipação ou diarreia), sendo considerada uma medida 
adjuvante e não “curativa”. 
Sintomas de VICTÓRIA: diarreia líquida/pastosa 4-5x dia. Dor abdominal difusa tipo cólica e distensão que 
melhora com evacuação. Queimação eventual relacionada à alimentação (café). Constipação eventual 
(3-4 dias sem evacuar c/ esforço evacuatório e fezes endurecidas). MAS A MAIOR PARTE DO TEMPO 
APRESENTA A DIARRÉIA QUE É O SINTOMA QUE MAIS INCOMODA ELA! 
- Antiespasmódicos: hioscina, escopolamina e brometo de pinavério. Reduzem o reflexo gastrocólico, 
diminuindo a dor e a diarreia pós-prandiais. São indicados para melhorar a dor em cólica. Como são 
drogas com ação anticolinérgica, devem ser usadas com muito cuidado em pacientes idosos, pelo risco 
aumentado de efeitos colaterais neste subgrupo (ex.: constipação, xerostomia, retenção vesical). 
 - Antidiarreicos: indicados para os casos de diarreia refratária às medidas dietéticas. Utiliza-se a 
loperamida (imosec) ou o difenoxilato (lomotil). A colestiramina (quelante de sais biliares) pode ser 
tentada em casos refratários aos antidiarreicos, já que alguns pacientes tem alterações no ciclo entero- 
hepático de sais biliares, sendo a diarreia mediada pelo efeito tóxico direto desses sais quando eles 
atingem o cólon em maior quantidade (esse paciente melhora com o uso de quelantes). O ideal é que os 
antidiarreicos sejam empregados apenas de forma “profilática”, em antecipação aos desencadeantes de 
diarreia, por isso é importante identificar esses eventos desencadeantes junto ao paciente (ex.: eventos 
estressantes, como uma prova de residência). 
- Anticonstipantes: diversos laxantes osmóticos, como lactulose e sorbitol, aumentam a produção de flatos 
e promovem distensão abdominal, o que costuma ser mal tolerado por portadores de SII. O 
polietilenoglicol 3350 (miralax) é um laxante osmótico que não apresenta este inconveniente. Dois novos 
medicamentos foram desenvolvidos para tentar amenizar a SII com predomínio de constipação: 
lubiprostona (amitizia) e linaclotide (linzess). Ambos ativam canais de cloreto na mucosa colônica levando 
a um aumento na secreção intestinal de fluidos, o que acelera o trânsito intestinal. 
 - Antagonistas do receptor 5-HT3 de serotonina: agentes como o ondansetron (zofran) vão reduzir a 
hipersensibilidade e a motilidade do tubo digestivo, sendo úteis para combater os sintomas de dor 
abdominal e diarreia da SII. O alosetron (lotronex, 1 mg 2x ao dia) foi desenvolvido especificamente para 
tratar a dor e a diarreia refratárias. É uma medicação com alto potencial constipante, que também possui 
risco de gerar uma colite isquêmica. 
Por conta desse efeito colateral, inicialmente a comercialização do alosetron havia sido proibida, porém, 
dada a sua grande eficácia em muitos pacientes, o veto foi revisto e seu uso liberado com restrições. O 
grupo de maior benefício são as mulheres com dor e diarreia refratárias (em homens o benefício não foi 
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tão bem documentado). Tal fármaco é proibido em pacientes que apresentam constipação. (pode ser 
considerado para VICTÓRIA caso ela seja refratária às medidas dietéticas e outros medicamentos). 
MECANISMO: A serotonina, atuando sobre os receptores 5-HT3, exacerba a sensibilidade dos neurônios 
aferentes que se projetam do trato gastrintestinal. Nos seres humanos, um antagonista do receptor 5-HT3 
como o alosetron reduz a percepc ̧a ̃o da estimulaça ̃o visceral dolorosa na SII. Reduz tambe ́m o 
relaxamento retal, aumenta a complacência retal e retarda o trânsito colônico. 
- Ansiolíticos: (ex.: benzodiazepínicos) não devem ser usados de forma crônica, pois podem causar 
dependência. 
❖ Para a dor de VICTÓRIA: HIOSCINA – antagonista muscarínico (anticolinérgico); MEBEVERINA - 
antiespasmódico; TRICÍCLICO. 
❖ Para a diarreia de VICTÓRIA: LOPERAMIDA – opióide; e SEQUESTRADORES DE BILE. 
❖ Para a constipação de VICTÓRIA: FIBRA SOLÚVEL; POLIETILENO GLYCOL (PEG) – laxativo osmótico; 
LACTULONA – laxativo osmótico (lactulose é a substância que retém a água no intestino grosso). 
lubiprostona (amitizia) e linaclotide (linzess) 
 
❖ - Psicotrópicos: pacientes com queixas predominantes de dor abdominal podem se beneficiar de 
baixas doses de antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina, desipramina, nortriptilina), agentes 
considerados “moduladores da dor visceral”, independentemente da coexistência de algum 
distúrbio psiquiátrico. Por exercerem discreta ação anticolinérgica, tais fármacos seriam ainda mais 
benéficos em pacientes que também apresentam diarreia. Na vigência de depressão associada, 
doses “plenas” podem ser empregadas. Antidepressivos do grupo dos inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina podem trazer benefício aos pacientes francamente deprimidos, porém, 
não possuem o mesmo efeito de modulação da dor visceral que os tricíclicos. 
❖ Nos pacientes com SII-D, o antidepressivo tricíclico imipramina torna mais lenta a propagaça ̃o 
jejunal do tra ̂nsito migratório dos complexos motores e retarda o tra ̂nsito orocecal e intestinal total, 
o que e ́ indicativo de um efeito inibitório motor. Os efeitos bene ́ficos dos compostos trici ́clicos no 
tratamento da SII parecem ser independentes de seus efeitos sobre a depressa ̃o. Os benefi ́cios 
terapêuticos para os sintomas intestinais ocorrem mais rapidamente e com uma posologia mais 
baixa. 
❖ - Probióticos: ao modificarem a microbiota intestinal, tais agentes promoveriam uma diminuição na 
produção entérica de gás, reduzindo, em alguns pacientes, a distensão intestinal e os sintomas 
decorrentes da hipersensibilidade visceral. O mais estudado na SII foi o Bifidobacterium infantis (1 
cp 2x dia). Apesar de mais estudos serem necessários para definir a dose e o tipo ideal de 
probiótico, muitos optam por associar esse tipo de medicamento, dado seu baixo custo e baixo 
risco de efeitos adversos. 
❖ Frequentemente prebióticos e probióticos são utilizados no tratamento da SII. Segundo a WGO 
(2017), probióticos são microrganismos vivos que conferem benefício à saúde do hospedeiro 
quando administrados em quantidades adequadas. Enquanto prebióticos são ingredientes 
seletivamente fermentados que permitem mudanças específicas na composição e/ou atividade 
da microbiota gastrointestinal. Os probióticos oferecem benefícios imunológicos e não 
imunológicos, que são comprovados em diversos estudos, e os mais utilizados atualmente são as 
espécies de Lactobacillus e Bifidobacterium. Os prebióticos mais conhecidos são: oligofrutose, 
inulina, galactooligossacarídeos, lactulose e oligossacarídeos. Ainda segundo a diretriz, a 
fermentação da oligofrutose no cólon resulta em um grande número de efeitos fisiológicos, tais 
como: aumento do número de bifidobactérias no cólon, aumento da absorção de cálcio, 
aumento do peso fecal, encurtamento da duração do trânsito gastrointestinal e possível efeito 
hipolipemiante. 
❖ - Antifiséticos:a dimeticona (luftal) tem eficácia controversa na distensão abdominal e flatulência. 
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❖ O controle dos gases excessivos só raramente e ́ satisfatório, exceto quando existe aerofagia óbvia 
ou deficie ̂ncia de dissacaridase. Os pacientes devem ser aconselhados a comer lentamente e a 
na ̃o mastigar gomas nem beber bebidas carbonatadas. A distensa ̃o pode ser reduzida se for 
conseguida alguma melhora de uma si ́ndrome intestinal associada, como a SII ou a constipaça ̃o. 
Se a distensa ̃o abdominal for acompanhada de diarreia e piora após a ingesta ̃o de leite e seus 
derivados, frutas frescas, vegetais ou sucos, podera ́ estar indicada uma investigaça ̃o adicional ou 
um ensaio com exclusões diete ́ticas. A exclusa ̃o de alimentos flatoge ̂nicos, o exerci ́cio, a reduc ̧a ̃o 
do peso corporal excessivo e a ingesta ̃o de carva ̃o vegetal ativado sa ̃o reme ́dios se- guros mas 
que ainda na ̃o foram comprovados. Os dados acerca da utilizaça ̃o de surfactantes, como a 
cimeticona, sa ̃o conflitantes. 
❖ - Modulaça ̃o da flora intestinal: O tratamento com antibióticos beneficia um subgrupo de 
pacientes com SII. O antibiótico oral não absorvido, a rifaximina, e ́ o antibiótico mais extensamente 
estudado para o tratamento da SII. Pacientes tratados com rifaximina, em uma dose de 440 mg, 
três vezes ao dia, tiveram uma melhora substancial dos sintomas globais de SII em comparac ̧a ̃o 
com o placebo. A rifaximina é o único antibiótico com benefi ́cio duradouro demonstrado após 
interrupça ̃o do tratamento em pacientes com SII. O fa ́rmaco exibe um perfil de seguranc ̧a e 
tolerabilidade favora ́vel em comparac ̧a ̃o com os antibióticos sistêmicos. Entretanto, no momento 
atual, ainda existem dados insuficientes para recomendar o uso rotineiro desse antibiótico no 
tratamento da SII. Como a alteraça ̃o da flora colônica pode contribuir para a patogenia da SII, isso 
despertou um grande interesse pelo uso de probióticos para alterar naturalmente a flora. 
❖ (COLOCAR AQUI A PARTE DO SEU RESUMO QUE FALA DE ANTIBIÓTICOS) Metronidazol e 
ciprofloxacina.