ABDOME AGUDO - JULIE

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Julie Oliveira – Turma IX 
 
 
ABDOME AGUDO 
CONCEITO 
A dor abdominal é uma das principais causas de visitas ao departamento de emergência nos EUA. O diagnóstico é difícil devido às 
apresentações variadas. A etiologia pode variar desde causas benignas até doenças de potencial risco a vida. Os pacientes idosos 
apresentam uma maior probabilidade de um diagnóstico ameaçador à vida. Os pacientes imunodeprimidos merecem atenção 
especial por poderem apresentar manifestações atípicas, sutis e muito variáveis. Nas mulheres, o diagnóstico diferencial é ainda 
mais amplo por envolver as causas relacionadas ao trato reprodutivo. 
CAUSAS 
Mandar para o cirurgião só o que for cirúrgico ou, no mínimo, um diagnóstico sindrômico (abdome agudo inflamatório, 
hemorrágico...). Você não deve mandar para o cirurgião uma “avaliação de dor abdominal” e sim um diagnóstico, no mínimo, 
sindrômico. 
1. Apendicite 
2. Perfuração intestinal 
3. Colecistite 
4. Hérnia encarcerada 
5. Diverticulite 
6. Volvo (torsão do intestino) 
7. Gravidez ectópica rota 
8. Pancreatite 
9. ITU 
10. Litíase urinária 
11. Obstrução intestinal 
12. Isquemia mesentérica 
13. Peritonite 
14. Aneurisma roto de aorta abdominal 
15. Colangite (inflamação das via biliares) 
16. IAM 
 
Os abdomes agudos podem ser separados em alguns tipos: 
1. Inflamatório: Apendicite, Colecistite, Diverticulite, Pancreatite, ITU, Peritonite, Colangite. 
2. Isquêmico: Isquemia mesentérica. 
3. Hemorrágico: Gravidez ectópica rota, aneurisma roto de aorta abdominal. 
4. Obstrutivo: hérnia encarcerada, volvo, obstrução intestinal. 
5. Perfurativo: perfuração intestinal. 
6. Outros: litíase urinária, IAM. 
PROPEDÊUTICA DO ABDOME AGUDO 
A abordagem inicial do paciente com dor abdominal na sala de emergência visa descartar abdome agudo, ou seja, causas 
potencialmente graves que necessitam de diagnóstico e intervenção grave. Qual o melhor exame para abdome agudo? O 
ultrassom pode ser a primeira resposta que vem a mente, mas ele não entra nem na propedêutica base. Só é feito em alguns 
casos, após a propedêutica inicial. 
É importante fazer na ordem e, a partir disso, encaminhar o diagnóstico sindrômico: 
1. Beta HCG (solicitar para mulheres em idade reprodutiva). A causa não obstétrica mais comum em grávidas é apendicite 
e a segunda é colecistite. Se resultado do BHCG >1000 tem que ter algo dentro do últero. BHG>1500 tem que achar o 
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BCF no US endovaginal e se não achar vamos pensar em gravidez ectópica. ABDOME AGUDO + BHC POSITIVO: pensar 
em abdome agudo hemorrágico. O câncer de testículo pode gerar o BHCG positivo no homem. Durante a gravidez é 
quase impossível se ter DIP porque o tampão mucoso impede. 
2. Hemograma: altera-se principalmente no abdome agudo inflamatório. Ocorre aumento de série branca: leucocitose às 
custas de polimorfonuclear (neutrófilos que fazem fagocitose, eosinófilo que faz, basófilo). Ocorre também desvio para 
a esquerda (aumento de bastões que são os neutrófilos imaturos já que no quadro agudo a medula não espera que essas 
células estejam maduras para lançarem a corrente sanguínea). O hemograma também tem uma queda de hemoglobina 
(série vermelha) nas causas hemorrágicas. Além disso, pode-se ter plaquetopenia no sangramento agudo. 
PCR/VHS: o PCR (proteína de fase aguda produzida pelo fígado), apesar de inespecífico faz detecção precoce do abdome 
agudo inflamatório. Além disso, vale a pena pedir o VHS (a velocidade de hemossedimentação aumenta em decorrência 
da produção de fibrinogênio pelo fígado durante a infecção). 
3. URINA ROTINA/ GRAM DE GOTA: Tem alteração na litíase e no abdome agudo inflamatório. O apêndice inflamado pode 
grudar na parede da bexiga fazendo piúria (>10 PC). Essa piúria vem sem bactérias ao Gram, ou seja, uma piúria asséptica 
onde sai PUS na urina em pequena quantidade, mas não sai bactéria. Essa piúria não é sinal de ITU e sim de apendicite. 
Segundo o livro leucocitúria pode ocorrer em 20-30% dos pcts com apendicite e diverticulite. 
4. Glicemia: hiperglicemia pode dar dor abdominal. Pacientes com cetoacidose diabética/hiperglicemia tem desidratação 
das alças intestinais gerando atrito entre as mesmas com dor abdominal. 
5. Amilase/Lipase: Pancreatites. Na pancreatite provocada por álcool ou elevação de TGL pode vir a amilase normal e apenas 
a lipase alterada. Valor de amilase > 3x normal = diagnóstico de pancreatite. Aumento menor que isso pode ser abdome 
agudo de outras causas. O valor da amilase não se relaciona com a gravidade da pancreatite. Podemos ter pancreatites 
gravíssimas com valor de amilase não tão elevada. Para ficar diabético por pancreatite tem que ter acometimento de 
mais de 90% do pâncreas. 
6. ECG é uma boa propedêutica, principalmente quando a dor é epigástrica (abdome superior) podendo ser sinal de infarto 
de parede inferior (supra de D2, DIII, avF). 
TABELA DE PROPEDÊUTICA DO LIVRO: 
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PROPEDÊUTICA DE IMAGEM 
1. RX DE ABDOME EM AP E DECÚBITO: Em caso de obstrução intestinal ocorre imagens hidroaéreas. 
 
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2. RX DE TÓRAX EM PA: Muito bom para ver abdome agudo perfurativo. Se vê linha preta entre fígado e diafragma 
sinalizando o ar dentro do abdome! Pneumo peritônio em paciente que não está em pós operatório imediato: cirurgia. 
A causa mais comum de pneumo peritônio é perfuração de úlcera duodenal (parede anterior). 
 
A ultrassonografia de abdome é particularmente útil para patologias do andar superior do abdome e renais. O livro cita 
que é o primeiro exame de escolha na avaliação de pacientes com dor abdominal, principalmente quando a suspeita é de patologia 
da via biliar ou ginecológica. Apesar disso, é limitado por ser operador dependente. Para urolitíase o método de escolha é a TC 
sem contraste. 
ETIOLOGIA E FISIOPATEGENIA 
 A maior parte das etiologias de dor abdominal envolve patologias dos tratos genitourinário e intestinal. As diferentes 
patologias são percebidas por mecanismos distintos que dividem as etiologias de dor abdominal: 
• Dor visceral: relacionada com as fibras aferentes de órgãos, vísceras ocas e cápsula dos órgãos. Essa dor é mal localizada. 
A dor visceral é geralmente localizada na linha média. A dor relacionada a estruturas retroperitoneais (como estomago, 
pâncreas, fígado, vias biliares e duodeno proximal) geralmente é epigástrica. O resto do intestino delgado e terço 
proximal do cólon são estruturas do intestino médio e a dor é periumbilical (o apêndice está incluso). Bexiga, resto do 
cólon, órgãos pélvicos cursam com dor suprapúbica. A medida que a doença se estende além do órgão acometido a 
localização inespecífica pode se tornar mais fidedigna por envolvimento somático (ex: apendicite inicialmente 
periumbilical e depois dor na FID). 
• Dor somática: resulta da irritação do peritônio parietal. Forte intensidade e a descompressão brusca costuma estar 
presente. 
• Dor referida: dor distante do local de origem. Ex: dor em ombros por irritação diafragmática. 
O médico deve procurar diferenciar a dor de origem visceral, mal localizada, da dor somática sendo localizada pela irritação 
do peritônio parietal ou outras estruturas de inervação somática. 
A dor é claramente aguda quando começa há poucos dias, com piora em um dia ou em horas. Dor de grande intensidade deve 
aumentar a preocupação com gravidade da causa subjacente. Anormalidades dos sinais vitais devem alertar o clínico sobre uma 
causa séria da dor abdominal. Na tabela abaixo estão os principais sinais de alarme para causas potencialmente graves da dor: 
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ABORDAGEM DO ABDOME AGUDO 
1. ANAMNESE: é importante uma história completa. Isso inclui caracterizar a dor e sintomas associados, além de pesquisar 
cirurgias e comorbidades prévias. A dor deve ser caracterizada em: quando começou, modo de início e progressão, pioraou melhora com posição, tipo da dor, localização e irradiação. Um exemplo de sintoma associado na apendicite: 
inapetência! 
- Dor que piora quando alimenta: Gastrite, colecistite, colelitíase principalmente com alimentos gordurosos. Na úlcera 
gástrica piora com alimentação, já a duodenal melhora. 
 
2. EXAME FÍSICO: 
- Sinal de Blumberg: dor a descompressão brusca. Pode ser na apendicite mas não é exclusivo dela. 
- Giordano: mais comum na pielonefrite. 
- Sinal de Murphy: Sinal indicativo de colecistite aguda e que consiste em provocar dor pela palpação da vesícula biliar, 
durante a inspiração profunda 
- Sinal de Rovsig: compressão da FIE com dor na FID. Alta sensibilidade e especificidade para apendicite. 
- Sinal do obturador: Para realizá-lo, com o paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão passiva da perna sobre a coxa e 
da coxa sobre a pelve, então procede-se com uma rotação interna da coxa. 
- Psoas: é indicativo de irritação do músculo psoas, sendo um dos sinais de apendicite aguda. Posiciona-se o paciente em 
decúbito lateral esquerdo, e o examinador deve realizar a hiperextensão passiva de membro inferior direito (ou flexão 
ativa contra resistência). Em caso de dor a hiperextensão passiva ou a flexão ativa, o sinal é positivo. 
- Cullen: hematoma periumbilical, sugere sangramento intraperitoneal. 
- Grey turner: hematoma em flancos, sugere sangramento retroperitoneal. 
- Martley: paciente bater calcanhar no chão dor na FID. 
 
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OBS: Paciente sem doença prévia, homem (exlui DIP), subfebril (37,5-38), inapetência, dor periumbilical que migra para 
FID: NÃO FAZ EXAME, VAI PRO BLOCO! Em mulher exame de imagem (tomografia) para diferenciar de DIP. Antes disso, 
é claro, fazer BHG. O melhor exame de imagem para apendicite é TOMOGRAFIA onde se vê imagem em alvo. 
 
3. JEJUM 
 
4. ACESSO VENOSO 
 
5. *ANALGÉSICO: se for usar, usar um analgésico leve e passar por avaliação do cirurgião antes se possível. O livro fala que 
o médico não deve hesitar em fazer analgesia e que analgésicos como morfina não prejudicam diagnóstico. Deve-se dar 
então a morfina em dose baixa porque tem uma ação curta não prejudicando a avaliação cirúrgica. 
 
6. ANTIEMÉTICO 
 
7. EXAMES: Hemograma, BHG, urina rotina, glicemia, VHS/PCR, amilase/lipase e imagem. São feitos para classificar o tipo 
de abdome agudo. Caso esses exames sejam esclarecedores o quadro se dá por resolvido. Se não: 
 
8. DEMAIS EXAMES COMPLEMENTARES/CONFIRMATÓRIOS: 
• EXEMPLO 1: fiz exame, Blumberg +, rovsig +, inapetência. Acho que é apendicite mas a família exige exame antes. 
Nesse caso se faz tomografia para confirmar. 
• EXEMPLO 2: Em criança pode-se fazer US pra diferenciar de linfadenite mesentérica de que dá uma dor igual de 
apendicite. Se for fazer US para apendicite fazer com uma pessoa experiente. 
• Demais exames complementares: digamos que tive alterações inflamatórias no hemograma e achei que é uma 
colecistite: agora posso pedir prova de função hepática para avaliar. Posso pedir fosfatase alcalina e gama gt. 
Fosfatase aumentada, principalmente 3x basal, é marcador de obstrução das vias biliares. A bilirrubina direta 
também é um marcador de obstrução. Se vier aumentada US de via biliar. Atenção aos sinais clínicos também. Na 
colangite, por exemplo, tem-se uma tríade: dor abdominal, febre, icterícia. Se associado a hipotensão e alteração da 
consciência é mais grave. 
9. Se o paciente estiver muito grave vai para laparotomia exploratória! Em caso de tiro (PAF) o mais comum é atingir 
intestino delgado, trauma contuso baço, arma branca fígado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
A lição é pedir os exames de triagem e só encaminhar para o cirurgião depois que tiver um diagnóstico sindrômico! 
Tomar muito cuidado com o diagnóstico de DIP porque confunde muito com apendicite e é um diagnóstico MUITO difícil de ser 
feito. Atenção a pessoas com vida sexual ativa desprotegida. O primeiro sintoma de DIP é dispareunia a penetração profunda. 
Na dúvida fazer toque e verificar dor a mobilização do colo: DÓI MUITO!! É importante confirmar o diagnóstico porque se você 
iniciar o tratamento da DIP e for apendicite você “esfria” a apendicite e perfura. Vale a pena fazer a tomografia. 
O tratamento é dado de acordo com a causa. 
 Julie Oliveira – Turma IX 
 
 
Pacientes instáveis devem ser monitorizados, estabilizados hemodinamicamente, receber avaliação adequada de vias 
aéreas e oxigenação, além de dois acessos venosos calibrosos e coleta de exames conforme anamnese). Se sinais de choque além 
da avaliação abdominal deve-se fazer o manuseio do paciente em choque, descartar outras causas de choque e a avaliação do 
cirurgião vai seguir com radiografia ou ultrassom.