ATLS: Protocolo de Atendimento ao Politraumatizado

Prévia do material em texto

ATLS
O protocolo do atls foi criado por um ortopedista, James Styner, após sua família sofrer acidente e ele observar que o atendimento não tinha uma sequência adequada que possibilitava maiores chances de sobrevivência.
No atendimento ao politraumatizado deve, obrigatoriamente, avaliar os sinais vitais (PA, FC, FR, oximetria capilar, glicemia) e além disso seguir uma sequência:
· A – via aérea com proteção da coluna cervical
· B – Ventilação e respiração
· C – Circulação e controle da hemorragia
· D – Disfunção e avaliação do estado neurológico
· E – Exposição e controle do ambiente
O ABCDE e a avaliação primária no ATLS. Essa sequência existe porque os estudos mostraram que uma lesão de via aérea mata mais rápido do que uma lesão circulatória, ou seja, primeiro vamos avaliar as lesões que possuem maior chance de levar o paciente a óbito. 
· A – MONITORIZAÇÃO DA V.A COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
 Nesse fase identificamos sinais de obstrução, para isso faz a inspeção digital buscando a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas. 
OBS: a primeira conduta é a estabilização da coluna cervical e somente após faz-se a identificação dos sinais de obstrução da VA.
Todo paciente com traumatismo e rebaixamento do nível de consciência tem um relaxamento da musculatura orofaríngea. Esse relaxamento pode causar uma queda da base da língua e obstruir a VA. Nesse caso há 2 manobras para permeabilizar a VA:
· CHIN – LIFE; elevação do mento. Essa manobra não pode ser utilizada em pacientes que tem suspeita de lesão cervical. Nesses casos deve realizar a manobra descrita abaixo.
· JAW THRUST; tração da mandíbula 
Além dessa manobra pode utilizar a CÂNULA DE GUEDEL (OROFARÍNGEA). A cânula e medida da rima bucal até o lóbulo da orelha do paciente, (ver vídeo – 6m30s).
Paciente com rebaixamento do nível de consciência (Gasglow <= 8) deve ser intubado. Para a IOT vai ser utilizado um laringoscópio, tubo, seringa. Sempre antes de realizar a IOT, deve testar a luz do laringoscópio e o cuff do tubo, (vídeo 26m10s)
Ao finalizar a intubação deve avaliar se o mesmo está posicionado corretamente através da ausculta bilateral da base e do ápice pulmonar, além de auscultar o epigástrio para saber se o tubo não está localizado no esôfago. 
Existe uma regra mnemônica (LEMON) que sugere uma VA de difícil intubação:
- L; sangramento na cavidade oral por trauma
- E; avaliar a abertura da cavidade oral, se o paciente não consegue abrir a boca mais de 3 dedos possivelmente haverá dificuldade na IOT. Para a IOT ser de acesso fácil a distância do osso hioide e o mento deve ser maior que 3 dedos; abertura da cavidade oral maior que 3 dedos e a distância entre a base do pescoço e a cartilagem maior que 2 dedos (3:3:2).
- M; escala de Mallampati, avalia em 4 grau a abertura bocal. 
- O; obstrução
- N; mobilidade do pescoço
Existem situações que a IOT está impossibilitada, como por exemplo em caso de edema de glote, fratura de laringe, hemorragia excessiva de orofaringe ou falha técnica. Nesses casos deve se optar por um procedimento cirúrgico:
· CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRURGICA (vídeo 33m55s), é mais fácil e rápida quando comparado a traqueostomia e possui menor sangramento
· CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO (vídeo 37m15s)
· B – VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
A avaliação se inicia com a exposição do pescoço e tórax; deve inspecionar a parede torácica, procurando se há sinais de tórax instável (assimetria torácica – respiração paradoxal). Na ausculta pulmonar pode haver diminuição do MV. A percussão pulmonar pode nos orientar a PNEUMOTÓRAX (hipertimpânico) ou HEMOTÓRAX (macicez). Por último faz-se a palpação para reconhecer fraturas de arcos costais.
· C – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
Deve avaliar:
- PA; paciente hipotenso com FC aumentada, geralmente é um paciente que está em choque hipovolêmico. 
- Nível de consciência; através da escola de gasglow 
- Cor da pele, palidez cutâneo-mucosa
- Pulso; rápido e fliliforme. 
A hemorragia pode ser interna (tórax, abdome, retroperitôneo e bacia) ou externa (membros). A conduta para hemorragias externa é a compressão manual direta; pode realizar torniquetes como segunda opção, ou seja, quando a compressão manual não é efetiva. O torniquete pode causar lesão isquêmica.
Locais que possam ter sangramentos: tórax, abdome, pelve e membros.
CHOQUE; é a anormalidade do sistema circulatório que resulta em má perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequada.
O choque e reconhecido através do exame físico. Como vamos reconhecer um choque? 
Paciente taquicardico, frio com hipoperfusão tecidual, hipotenso, palidez cutâneo-mucosa e diaforético (suor frio e pegajoso) está em choque.
O segundo passo é identificar a provável causa do choque: em trauma geralmente o choque é hipovolêmico, porém pode haver outros tipos de choque (cardiogênico, obstrutivo, neurogênico e séptico). 
· Choque hemorrágico; é a causa mais comum de choque após trauma causado devido a hipovolemia. 
- Sinais e sintomas: pressão arterial baixa, taquicardia, pulso fino, vasoconstrição cutânea (pele fria e pálida), baixo débito urinário. taquipneia e rebaixamento do nível de consciência. 
- Potenciais foco de perda de sangue: tórax, abdome, pelve e membros 
OBS: virtualmente todo paciente com trauma você pensa em choque hipovolêmico
A conduta deve ser rápida e para isso deve puncionar 2 acesso venoso calibroso e iniciar reposição volêmica. Inicialmente infundir 2L de cristaloides (SF0,9% ou Ringer Lactato) no adulto ou 20ml/kg em crianças.
· Choque Cardiogênico; causado por uma disfunção miocárdica. A causa mais comum é o IAM associado ao trauma. Na suspeita sempre realizar um ECG. 
· Choque Obstrutivo; causado por uma redução do débito cardíaco secundário a um inadequado enchimento vascular. Há duas situações que vamos pensar em choque obstrutivo:
· Tamponamento Cardíaco; tríade de Beck (abafamento das bulhas cardíacas, hipotensão arterial e ingurgitamento jugular)
· Pneumotórax hipertensivo; abolição na ausculta no hemitórax acometido. Na percussão há hipertimpanismo. Podemos observar desvio da traqueia contralateral. 
 
· Choque Neurogênico; é decorrente a uma lesão medular cervical ou torácica alta, pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático. Deve suspeitar quando houver hipotensão sem taquicardia ou hipotensão sem vasoconstrição cutânea.
· Choque Séptico; causado por infecção, é raro nas primeiras 24hrs. Geralmente acontece por infecções secundárias após vários dias do trauma. Deve-se ter atenção para ferimentos penetrantes de abdome com contaminação peritoneal por conteúdo intestinal.
· D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Nessa fase deve avaliar através da Escala de Gasglow (abertura ocular, resposta verbal e resposta motora) e o reflexo pupilar. Se a pupila não contrair o paciente não tem reflexo fotomotor o que nos indica uma provável lesão no III par craniano. Sempre avaliar os dois olhos para descartar uma ANISOCORIA.
· E – EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE 
Nesta fase o médico deve despir o paciente e cobri-lo para evitar a hipotermia além de realizar a monitorização do paciente. 
O atendimento ao politraumatizado deve ser rápido, ou seja, essa sequência deve ser feita de maneira simultânea, uma forma rápida para fazer isso e fazendo pergunta ao paciente, como por exemplo: “qual seu nome”, “o que aconteceu?”. Caso o paciente responda adequadamente, já podemos descartar algumas situações, como no caso ABD. 
· TRAUMA TORÁCICO
· Pneumotórax Hipertensivo; vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. Todo o mediastino é deslocado para o lado contralateral, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão contralateral. A conduta nesses casos é a toracocentese de alivio. 
Segundo o professor, deve pegar uma agulha calibrosa e puncionar o 2º EIC, na linha hemiclavicular média e após realizar o tratamento definitivo que é a drenagem torácica, (vídeo 52m50s).
· Pneumotórax Aberto; o paciente levou um tiro ou uma facada que produz uma abertura torácicae faz com que o ar passe a entrar pela abertura torácica e não mais pela traqueia. Quando o paciente puxa o ar e tem uma lesão torácica maior que 2/3 do diâmetro da traqueia, a resistência do ferimento e menor que da traqueia, dessa forma, o ar vai entrar pelo ferimento e não pela traqueia. Quando isso acontece o paciente não ventila, pois o ar não entra no pulmão, ou seja, o paciente evolui com hipoxemia e hipercapnia. O tratamento no primeiro momento é o curativo 3 pontos e após a drenagem torácica, (vídeo 55m15s).
· Pneumotórax instável e Contusão Pulmonar; o segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com a caixa torácica devido a múltiplas fraturas (duas ou mais fraturas no mesmo arco costal, acometendo 2 ou mais arcos costais contínuos) vídeo 57m25s.
OBS: normalmente as fraturas múltiplas de arcos costais provocam contusões pulmonares. O tórax instável provoca uma respiração paradoxal.
· Hemotórax Maciço; é o rápido acumulo de sangue (1500ml) ou de 1/3 ou mais do volume de sangue do doente dentro da cavidade torácica. O reconhecimento se dá através do exame físico; MV diminuído ou abolido, macicez à percussão. O tratamento e realizado através da drenagem torácica. Deve realizar toracotomia de urgência quando:
- debito inicial maior que 1500ml
- debito inicial menor que 1500 ml + drenagem de 200ml/hr por 2-4hrs
- necessidade persistente de transfusão sanguínea.
· Tamponamento Cardíaco; causado pelo acúmulo de sangue no saco pericárdico, impedindo a expansão correta do coração. Nesse caso haverá uma tríade, conhecida como tríade de beck:
- hipotensão arterial
- abafamento das bulhas cardíacas (hipofonese)
- distensão das veias jugulares
O diagnóstico e feito pelo FAST e o tratamento pode ser feito de 2 formas: Pericardiocentese ou pericardiotomia. 
· TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO
O trauma abdominal também pode ser fechado ou aberto. No trauma fechado vai haver compressão ou esmagamento de vísceras abdominais e o órgão mais lesado nesse tipo de trauma é o baço, seguido pelo fígado e o intestino delgado. O trauma aberto ou penetrante pode ser realizado por arma branca ou arma de fogo. Quando o ferimento e provocado por arma branca, o fígado passa a ser o órgão mais acometido, seguido pelo intestino delgado, diafragma e colón. No caso do ferimento por aruma de fogo o órgão mais acometido e o intestino delgado, seguido por colón, fígado e estruturas vasculares. 
- TRAUMA ABDOMINAL FECHADO: 
. FAST é um ultrassom direcionado para o trauma; esse exame avalia 4 regiões:
- espaço hepatorrenal
- espaço esplenorrenal
- pelve
- saco pericadial
Se houver sangue em alguma dessas regiões o tratamento e cirúrgico. É um exame rápido, não invasivo que pode ser realizado à beira do leito. 
. LAVAGEM PERITONEAL DIAGNÓSTICA; permite investigação de possível lesão de vísceras oca, (vídeo 1h5m20s). O procedimento e feito através da incisão do peritônio, o médico coloca um cateter e aspira e se vier mais que 10ml de sangue a laparotomia está indicada; se não vier sangue deve-se infundir 1000ml de solução cristaloide e aspirar e enviar o material para análise. A análise e positiva quando:
- mais de 100.000 glóbulos vermelhos/mm3
- mais de 500 glóbulos brancos/mm3
- presença de bactéria de coloração gram 
- TRAUMA ABDOMINAL ABERTO
Se o trauma foi causado por arma de fogo a laparotomia está indicada. Paciente que teve uma ferida por arma branca, e está hipotensa, sinais de peritonite ou evisceração, também é indicada a laparotomia. Algumas lesões por arma branca em flancos ou dorso, o médico pode optar por uma TC triplo contraste (venoso, retal e oral). Se a lesão for no abdome anterior pode optar pela exploração digital da região lesionada. Se durante a exploração o dedo entrar na cavidade abdominal você opta por laparotomia, se durante a exploração você observa que só foi acometido pele e tecido subcutâneo, você sutura o paciente e observa-o.
- TRAUMA PELVICO
A avaliação se faz através da compressão bimanual da crista ilíaca anterossuperior. Paciente com fratura sente muita dor ou possui maior mobilidade da bacia. Traumas na pelve sangra muito. A fratura que mais sangra e a fratura do livro aberto (afastamento da sínfise púbica). A conduta inicial e feito com uma cinta ou lençol no intuito de fechar a pelve. 
Existem algumas situações que não se deve fazer a passagem de sonda:
- Sonda Nasogástrica, não deve realizar na presença de fraturas de face ou suspeita de fratura de base de crânio; nesses casos a sonda gástrica deve ser inserida pela boca para impedir que atravesse a placa crivosa e penetre no cérebro
 - Sonda Vesical de demora (SVD); não deve ser realizada em pacientes que não consegue urinar sozinho ou tem uma uretrorragia, pacientes que tem cefalização da próstata ao toque retal. Nesses casos deve ser realizado exames de imagem, uretrograma. 
A SVD está contraindicada na incapacidade de urinar espontaneamente, a presença de fratura pélvica instável, de sangue no meato uretral, hematoma escrotal, equimose perineal ou próstata deslocada cranialmente a SVD está contraindicada.
· TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 
O objetivo principal é prevenir a lesão cerebral secundária através do fornecimento de oxigênio e perfusão cerebral. 
A gravidade do TCE e avaliada pela Escala de Gasglow. Todo paciente com TCE moderado ou TCE grave já tem indicação de tomografia.
A anisocoria ocorre devido a compressão do III par craniano (video1h12m20s). 
· SINAIS CLINICOS DE FRATURA BASE DE CRÂNIO
· Olhos de guaxinim; equimose periorbitária
· Sinal de Battle; equimose retroauricular
· Fístula liquórica através do nariz (rinorreia) ou ouvido (otorreia)
· Disfunção do VII e VIII par craniano, provoca paralisia facial e perda de audição
· SANGRAMENTOS INTRACEREBRAIS
· Hematoma epidural/extradural; hematoma que ocorre entre a calota craniana e a dura-máter. Forma uma imagem biconvexa, geralmente ocorre devido a lesão da artéria meníngea média. Os pacientes não tem o rebaixamento do nível de consciência de forma imediata (intervalo lúcido), ou seja, ele conversa e após um período ele evolui com o rebaixamento devido ao aumento do sangramento que provoca compressão encefálica,
· Hematoma subdural; ocorre entre a dura-máter e a aracnoide. Assumem a forma do contorno cerebral, é decorrente a laceração de vasos superficiais pequenos ou vasos pontes do córtex cerebral.
 
· Hematoma/contusão intracerebral; na TC vamos observar sangramento dentro do parênquima cerebral. Mais comum nos lombos frontal e temporal