Tumores cerebrais

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1 Larissa Gusmão Guimarães - @medicinando.med| Neurologia 
 Pelo menos 50% desses tumores são malignos e estão associados a uma alta taxa de 
mortalidade. 
 Os tumores gliais respondem por cerca de 60% de todos os tumores cerebrais primários, e 
80% deles consistem em neoplasias malignas. 
 Os meningiomas são responsáveis por 25%, os schwannomas vestibulares, por 10%, e os 
linfomas do sistema nervoso central (SNC), por cerca de 2%. 
 As metástases cerebrais são 3x mais comuns do que todos os tumores cerebrais primários 
combinados e são diagnosticadas em cerca de 150.000 pessoas, anualmente. 
 Fatores de risco estabelecidos: exposição à radiação ionizante (meningiomas, gliomas e 
schwannomas) e imunossupressão (linfoma primário do SNC). 
 Associação à exposição a campos eletromagnéticos, incluindo celulares, traumatismo 
cranioencefálico, alimentos contendo compostos N-nitroso ou fatores de risco 
ocupacionais, não têm comprovação. 
 Uma minoria de pacientes apresenta uma história familiar. Alguns desses casos familiares 
estão associados a síndromes genéticas. Ocorre perda de genes supressores tumorais [p. 
ex., p53 e homólogo da fosfatase e tensina no cromossomo 10 (PTEN)] e amplificação ou 
hiperexpressão de proto-oncogenes, como o receptor do fator de crescimento epidérmico 
(EGFR) e o receptor do fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGFR). 
 O sistema nervoso do adulto contém células-tronco neurais, que têm a capacidade de 
autorrenovação, proliferação e diferenciação em tipos distintos de células maduras. Há 
evidências que as células-tronco neurais ou células progenitoras relacionadas podem 
transformar-se em células-tronco tumorais e dão origem a tumores cerebrais primários, 
incluindo gliomas e meduloblastomas. Essas células-tronco parecem ser mais resistentes 
às terapias convencionais do que as próprias células tumorais e contribuem para a 
dificuldade na erradicação desses tumores. 
Independentemente do tipo, podem manifestar-se por uma variedade de sinais e sintomas 
classificados em duas categorias: gerais e focais, podendo ocorrer ambos. 
Sintomas gerais ou inespecíficos: Surgem quando o tumor em crescimento e o edema 
circundante provocam aumento da PIC ou compressão direta da circulação do LCS, resultando 
em hidrocefalia. 
 Cefaleia: cefaleia clássica associada a um tumor cerebral é mais evidente pela manhã e 
melhora durante o dia (minoria de pacientes tem esse padrão). Cefaleia pode ser 
acompanhada de náusea ou vômitos quando a pressão intracraniana está elevada. São 
frequentemente holoencefálicas, porém podem ser ipsilaterais a um tumor. Em certas 
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ocasiões, pode se apresentar como enxaqueca típica, com dor latejante unilateral 
associada à escotoma visual 
 Dificuldades cognitivas 
 Alteração da personalidade: apatia e evitação social, simulando uma depressão 
 Distúrbio da marcha. 
Sintomas focais ou lateralizantes: 
 Hemiparesia: subaguda e progressiva 
 Afasia: podem ser interpretadas incorretamente como confusão 
 Defeito dos campos visuais: com frequência, o paciente não percebe a existência de um 
defeito do campo visual, e a sua presença só pode ser revelada quando causa algum 
prejuízo. 
 As crises convulsivas constituem uma apresentação comum dos tumores cerebrais e 
ocorrem em cerca de 25% dos pacientes com metástases cerebrais ou gliomas malignos, 
porém podem constituir o sintoma inicial em até 90% dos pacientes com gliomas de baixo 
grau. A maioria das crises convulsivas é de natureza focal, refletindo a localização no 
cérebro, e pode evoluir para generalização secundária. Todas as convulsões 
generalizadas que surgem em consequência de tumor cerebral têm um início focal, seja 
ele aparentemente clínico ou não. 
 RM: exame complementar preferido para qualquer paciente com suspeita de tumor 
cerebral e deve ser efetuada com a administração do contraste gadolínio. 
 TC: deve ser reservada para pacientes que não podem realizar uma RM (p. ex., portadores 
de marca-passo). 
Os tumores cerebrais malignos impregnam pelo gadolínio e podem exibir áreas centrais de 
necrose; são circundados caracteristicamente por edema da substância branca adjacente. 
A imagem é característica no caso de muitos tumores primários e metastáticos; todavia, em 
certas ocasiões, continua havendo incerteza diagnóstica baseando-se apenas no exame de 
imagem. Nesses pacientes, a biópsia do cérebro pode ser útil. 
 RM funcional: útil no planejamento pré-cirúrgico e na de- finição do córtex sensorial 
eloquente, motor e da linguagem. 
 PET: útil para determinar a atividade metabólica das lesões observadas na RM. 
 Perfusão por RM e a espectroscopia: podem fornecer informações sobre o fluxo sanguíneo 
ou a composição tecidual. 
Os exames laboratoriais raramente são úteis, embora pacientes com doença metastática possam 
exibir elevações de um marcador tumoral no soro, refletindo a presença de metástases cerebrais 
(p. ex., gonadotrofina coriônica humana [betahCG] do câncer testicular). Outros exames, como 
angiografia cerebral, eletroencefalograma (EEG) ou punção lombar, raramente estão indicados ou 
têm qualquer utilidade.
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1. Astrocitomas: trata-se de tumores infiltrativos com suposta origem a partir de células 
gliais. A OMS classifica os astrocitomas em quatro graus prognósticos, com base nas suas 
características histológicas: 
 Grau I (astrocitoma pilocítico, astrocitoma subependimário de células gigantes) 
 Grau II (astrocitoma difuso) 
 Grau III (astrocitoma anaplásico) 
 Grau IV (glioblastoma) 
Quanto ao grau: 
 Astrocitomas de baixo grau: I e II 
 Astrocitomas de alto grau: III e IV 
 Astrocitomas de grau I 
 Pilocíticos: tumor mais comum da infância. Em geral, ocorre no cerebelo, mas também 
pode ocorrer no neuroeixo, incluindo nervos ópticos e tronco encefálico. Pode aparecer 
lesões císticas com nódulo mural contrastado. Potencialmente passíveis de cura. 
 Subependimários de células gigantes: habitualmente encontrados na parede ventricular de 
pacientes com esclerose tuberosa. Com frequência, não exigem intervenção, mas podem 
ser trata dos cirurgicamente ou com inibidores do alvo de mamífero da rapamicina (mTOR). 
 Astrocitomas de grau II: Tumores infiltrativos que manifestam-se habitualmente por crises 
convulsivas em adultos jovens. Aparecem como tumores não contrastados, com sinal aumentado 
em T2/FLAIR. Quando possível, os pacientes devem ser submetidos a ressecção cirúrgica 
máxima, embora a ressecção completa raramente seja possível, devido à natureza invasiva do 
tumor. A radioterapia mostra-se útil, porém não há nenhuma diferença na sobrevida global entre a 
radioterapia administrada no pós-operatório ou tardiamente, por ocasião da progressão do tumor. 
Existem evidências crescentes de que certos agentes quimioterápicos, como a temozolomida, um 
agente alquilante oral, podem ser úteis em alguns pacientes. 
 Astrocitomas de grau III: Responde por cerca de 15 a 20% dos astrocitomas de alto grau. 
Em geral, surgem na quarta e na quinta décadas de vida como tumores de contraste variável. O 
tratamento é igual ao do glioblastoma e consiste em ressecção cirúrgica máxima segura, seguida 
de radioterapia, com administração concomitante e adjuvante de temozolomida ou com 
radioterapia e temozolomida adjuvante isoladamente. 
 Astrocitoma de grau IV (glioblastoma): responde pela maioria dos astrocitomas de alto grau. 
Constituem a causa mais comum de tumores cerebrais primários malignos, com mais de 10.000 
casos diagnosticados anualmente nos EUA. Em geral, os pacientes desenvolvem glioblastoma na 
sexta e sétima décadas de vida, com cefaleia,crises convulsivas ou déficits neurológicos focais. 
Os tumores aparecem como massas contrastadas em anel, com necrose central e edema 
circundante. Trata-se de tumores altamente infiltrativos, e as áreas de sinal T2/FLAIR aumentado 
circundando a massa tumoral principal contêm células tumorais invasoras. O tratamento consiste 
em ressecção cirúrgica máxima, seguida de radioterapia com feixe externo de campo parcial, com 
administração concomitante de temozolomida, seguida de 6 a 12 meses de terapia adjuvante com 
temozolomida. Os pacientes cujo tumor contém a enzima de reparo do DNA O6-metilguanina-
DNA metiltransferase (MGMT) são relativamente resistentes à temozolomida e apresentam 
prognóstico mais grave em comparação com aqueles cujos tumores contêm baixos níveis de 
MGMT em consequência do silenciamento do gene MGMT por hipermetilação do promotor. A 
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implantação de polímeros biodegradáveis contendo o agente quimioterápico carmustina no leito 
tumoral, após a ressecção do tumor, também produz uma melhora modesta da sobrevida. Apesar 
do tratamento ótimo, os glioblastomas sempre sofrem recidiva. 
2. Meningiomas: são begninos e diagnosticados com frequência cada vez maior à medida 
que um maior número de pessoas realiza exames de neuroimagem para várias indicações. 
A sua incidência aumenta com a idade. Tendem a ser mais comuns em mulheres e em 
pacientes com neurofibromatose tipo 2. Ocorrem também mais comumente em pacientes 
com história pregressa de irradiação craniana. Os meningiomas surgem a partir da dura-
máter e são compostos de células meningoteliais (cobertura aracnóidea) neoplásicas. 
Localizam-se mais comumente nas convexidades cerebrais, particularmente adjacentes ao 
seio sagital, mas também podem ocorrer na base do crânio e ao longo do dorso da medula 
espinal. 
Os meningiomas são classificados pela OMS em três graus histológicos de agressividade 
crescente: 
 Grau I (meningiomas benignos) 
 Grau II (meningiomas atípicos) 
 Grau III (meningiomas malignos) 
Pode manifestar cefaleias, convulsões ou déficits neurológicos focais. Nos exames de imagem, 
exibem uma aparência característica, que consiste, em geral, em um tumor extra-axial de 
contraste denso e parcialmente calcificado, que surge a partir da dura-máter. Em certas ocasiões, 
podem apresentar uma cauda dural, constituída de dura-máter contrastada e espessada, que se 
estende como uma cauda a partir da massa. Deve-se proceder à ressecção cirúrgica das lesões 
sintomáticas mais volumosas. Se for efetuada uma ressecção completa, o paciente é curado. 
Os tumores com ressecção incompleta tendem a sofrer recidiva, embora a taxa de recidiva possa 
ser muito lenta com os tumores de grau I. Os tumores que não podem ser ressecados ou que só 
podem ser parcialmente removidos podem beneficiar-se do tratamento com radioterapia de feixe 
externo ou radiocirurgia estereotáxica (SRS). 
3. Schwannomas: schwannomas mais comuns, denominados schwannomas vestibulares ou 
neuromas do acústico, surgem a partir da divisão vestibular do oitavo nervo craniano e são 
responsáveis por aproximadamente 9% dos tumores cerebrais primários. Pacientes com 
neurofibromatose tipo 2 apresentam uma alta incidência de schwannomas vestibulares, 
que frequentemente são bilaterais. Os schwannomas que se originam de outros nervos 
cranianos, como o nervo trigêmeo, ocorrem com muito menos frequência. A tipo 1 está 
associada a uma incidência aumentada de schwannomas das raízes dos nervos espinais. 
Os schwannomas vestibulares podem ser detectados incidentalmente ou podem 
manifestar-se com perda auditiva unilateral progressiva, tontura, zumbido ou sintomas que 
resultam da compressão do tronco encefálico e do cerebelo. Na RM, aparecem como 
lesões densamente contrastadas, aumentando o meato acústico interno e estendendo-se, 
com frequência, no ângulo pontocerebelar. As lesões mais volumosas devem ser tratadas 
com cirurgia ou radiocirurgia estereotáxica. O tratamento irá depender do tamanho do 
tumor, dos sintomas e da preferência do paciente. Schwannomas vestibulares pequenos e 
audição relativamente intacta, a intervenção cirúrgica precoce aumenta a probabilidade de 
preservar a audição.