Tumores do SNC

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TUMORES DO SNC 
EPIDEMIOLOGIA: 
 23.000 novos casos e tumores cerebrais primários e do SNC por ano nos EUA (ultrapassam Hodgkin 
e 1/3 dos melanomas). As metástases intracranianas são cinco vezes mais comuns do que os tumores 
cerebrais primários. Os tumores são divididos de acordo com a célula de origem e sua localização. 
FISIOPATOLOGIA: 
 Ao contrário dos tumores que surgem em outras localizações do corpo, no cérebro existe pouca 
distinção entre tumores benignos e malignos. O crescimento dos tumores cerebrais está restrito ao SNC; 
raramente, ou nunca, metastatizam para outros órgãos. 
 No SNC, um tumor maligno se distingue pelas características patológicas agressivas, incluindo invasão 
tecidual local pelo tumor, neovascularização, necrose regional e atipia citológica. Essas características 
favorecem o crescimento de células malignas, levando à sua expansão rápida e, frequentemente, a um novo 
crescimento depois do tratamento. 
 Os tumores que não apresentam essas características histológicas agressivas são classificados como 
sendo de baixo grau em vez de benignos. Muitos dos tumores de baixo grau continuam a crescer dentro do 
SNC, provocando uma incapacidade neurológica progressiva, e alguns podem assumir um fenótipo mais 
maligno com o passar do tempo. 
 Os tumores de baixo grau que se transformam em neoplasias de alto grau são primariamente os 
tumores intra-axiais que não podem ser curados cirurgicamente devido à sua infiltração difusa no cérebro. 
Quase todos os tumores realmente benignos do SNC são tumores extra-axiais, tais como os meningiomas e 
neuromas acústicos, que podem ser curados pela ressecção completa. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Um paciente com tumor cerebral pode se apresentar com um ou ambos entre os dois tipos de 
sintomas e sinais: os sintomas generalizados, que geralmente refletem o aumento da PIC que muitas vezes 
acompanha os tumores cerebrais, incluem dor de cabeça, letargia, mudança de personalidade, náuseas e 
vômitos. Os sintomas lateralizados, que refletem a localização específica do tumor, incluem hemiparesia, 
déficits hemissensoriais, afasia, déficit de campo visual e convulsões. 
 A maioria dos pacientes apresenta sintomas que evoluem em um intervalo de semanas até alguns 
meses. Uma intensificação súbita dos sintomas pode precipitar a primeira consulta do paciente no médico; 
contudo, uma história cuidadosa geralmente revela sintomas anteriores à deterioração aguda e ao 
agravamento progressivo com o passar do tempo. 
 Os sintomas dos tumores cerebrais podem ser produzidos pela invasão do parênquima cerebral pelo 
tumor, por compressão pelo tumor e edema sobre o tecido cerebral, por obstrução do LCR causada 
diretamente pelo tumor ou por um desvio do tecido cerebral e herniação. 
 A invasão e compressão produzem de modo típico sintomas focais, muitos dos quais podem ser 
aliviados com a redução da compressão. A obstrução do fluxo do LCR e a herniação são frequentemente 
uma consequência da elevação da PIC e produzem caracteristicamente falsos sinais de localização. 
TUTORIAL 08 
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 Cefaleia é um sintoma inicial em aproximadamente 35% dos tumores cerebrais. É mais comum nos 
pacientes mais jovens do que nos mais velhos, e mais frequente nos pacientes com tumores de crescimento 
rápido do que naqueles cujos tumores apresentam crescimento mais lento). 
 Anormalidades mentais e cognitivas podem refletir o tumor localizado (afasia, alexia, agnosia) ou uma 
deterioração geral (letargia, confusão, dificuldade de localizar a palavra desejada, apatia). 
 As convulsões afetam aproximadamente um terço dos pacientes com tumores cerebrais e são 
especialmente comuns como a apresentação e o sintoma único de um tumor de baixo grau. As convulsões, 
que são focais porque têm origem no local do tumor, podem permanecer restritas ou podem se generalizar 
secundariamente, produzindo perda de consciência, às vezes tão rapidamente que a assinatura focal deixa 
de ser identificada pelo paciente ou até mesmo por um observador que presencie a crise. 
DIAGNÓSTICO: 
1. Exames de Imagem: 
 As imagens pela RM são bem superiores às da TC e devem ser usadas em todos os casos de suspeita 
de tumor intracraniano. A RM deve ser realizada com e sem gadolínio intravenoso. Um bom exame pela RM 
deve identificar qualquer tumor intracraniano, e os resultados normais da RM efetivamente excluem uma 
neoplasia. A RM de alguns tumores extra-axiais (p. ex., neuromas acústicos, meningiomas) é tão 
característica, que não é necessário obter confirmação histológica. 
 A imagem da RM com perfusão depois de uma infusão rápida de gadolínio pode medir o volume 
sanguíneo cerebral relativo e a neovascularização associada a um tumor; uma perfusão elevada está associada 
a um grau mais elevado de malignidade. Esta técnica pode ajudar a avaliar o grau do tumor no pré-operatório 
e orientar no planejamento da abordagem cirúrgica à lesão. 
 A espectroscopia pela ressonância magnética (ERM) avalia de modo não invasivo a composição 
tecidual. Os tumores cerebrais de alto grau estão associados a uma redução de N-acetil aspartato (NAA) e a 
um aumento de colina (Co). 
 Na tomografia com emissão de pósitrons (PET), os tumores de alto grau são geralmente 
hipermetabólicos, enquanto os tumores de baixo grau são hipometabólicos. 
 O exame pela TC, com ou sem contraste intravenoso, deve ser realizado apenas nos pacientes que 
não podem ser submetidos a uma RM. Uma TC, mesmo com contraste, pode não identificar tumores de 
baixo grau e tumores na fossa posterior. 
2. Outros Exames: 
 
 Eletroencefalografia (EEG): útil em paciente com estupor prolongado ou inexplicado e naqueles com 
estado epilético não convulsivo; 
 Análise do LCR: a sensibilidade da histologia do LCR aumenta se combinado com a citometria de fluxo, 
imunofenotipagem e análise genética molecular do LCR; 
 Punção Lombar: raramente precisa, mas exclui condições inflamatórias e situações que podem ser 
confundidas com tumor. 
 
 
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TRATAMENTO GERAL: 
 Pode ser dividido em sintomático (trata os problemas associados – edema, convulsões, 
tromboembolismo que podem dar muitos sintomas clínicos) e definitivo (aborda a conduta do tumor em si, 
visando eliminá-lo). 
1. Tratamento Sintomático: 
 Inclui o uso de corticosteroides, anticonvulsivantes e a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP). 
 Os corticosteroides reduzem o edema vasogênico que envolve os tumores cerebrais primários e 
metastáticos. Os corticosteroides efetivamente reconstituem a barreira porque diminuem a permeabilidade 
anormal dos vasos neoformados. Dexametasona é o glicocorticoide mais frequentemente utilizado porque 
apresenta a menor atividade mineralocorticoide. 
 No caso dos pacientes que apresentarem convulsões, a terapia anticonvulsivante está indicada, mas 
seu uso profilático não está indicado para os pacientes que nunca apresentaram uma convulsão, exceto no 
período perioperatório, quando pode ser útil. 
 25% dos pacientes com tumor cerebral tem TVP, por isso, todos pacientes submetidos à 
neurocirurgia devem colocar botas pneumáticas no pós-operatório para reduzir sua incidência. Pode-se usar 
anticoagulantes profiláticos no pós-operatório também. 
2. Tratamento Definitivo: 
 
2.1. Cirurgia: 
 A excisão completa é o objetivo no tratamento de um tumor cerebral primário. A excisão cirúrgica 
pode sempre ser realizada no caso de tumores primários extra-axiais, como o meningioma e os neuromas 
acústicos. 
 Os tumores da base do crânio são de remoção especialmente difícil, e frequentemente realiza-se 
uma ressecção parcial para descompressão e para preservar a função neurológica. 
 As lesões que envolvem muitas estruturas críticas, como o tronco cerebral ou tálamo, não podem ser 
retiradas com segurança. 
 As lesões inoperáveis podem ainda ser biopsiadas com fins de diagnóstico. Os riscos da biópsia 
estereotáxica incluem: amostra de tecido inadequada paraestabelecer diagnóstico; uma amostra de tecido 
que não reflete exatamente o grau mais maligno do tumor; e uma complicação relacionada com o 
procedimento, como a hemorragia. 
 O tumor macroscópico pode muitas vezes ser inteiramente removido nos pacientes portadores de 
lesões de alto grau, mas existe sempre doença microscópica residual que se infiltra no tecido cerebral 
adjacente. 
2.2. Radioterapia: 
 A radioterapia com feixe externo, que é a terapia não cirúrgica mais eficaz para os tumores cerebrais, 
duplica o tempo médio de sobrevida dos pacientes portadores de tumores cerebrais malignos primários ou 
lesões metastáticas. 
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 A radiocirurgia estereotáxica foi desenvolvida para administrar frações elevadas de radioterapia 
localizada, poupando o tecido adjacente normal. A técnica é limitada aos tumores com 3 cm de diâmetro ou 
menos. 
2.3. Quimioterapia: 
 A quimioterapia para os tumores cerebrais não tem sido geralmente satisfatória devido à resistência 
intrínseca desses tumores à maioria dos agentes convencionais. 
1) TUMORES EXTRA-AXIAIS PRIMÁRIOS: 
 Os tumores extra-axiais primários mais comuns são os meningiomas, adenomas hipofisários e 
neuromas acústicos. Esses tumores surgem dentro da cavidade intracraniana, mas não são tumores do tecido 
cerebral. Quase todos são benignos; como o cérebro raramente é afetado, a excisão completa 
frequentemente é curativa e possibilita uma recuperação completa da função neurológica. Esses tumores 
produzem sintomas e sinais neurológicos pela compressão do cérebro adjacente. 
MENINGIOMAS 
EPIDEMIOLOGIA: 
 Os meningiomas são tipicamente benignos. De 5% a 10% dos meningiomas são variantes atípicas ou 
malignas com uma evolução mais agressiva. Os meningiomas são mais comuns nas mulheres, podem ser 
múltiplos em cerca de 10% dos pacientes portadores de meningioma esporádico e ocasionalmente fazem 
parte de uma síndrome familiar. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Os meningiomas apresentam crescimento lento e produzem sintomas de início insidioso e, 
caracteristicamente, lentamente progressivos. Os tumores podem atingir um tamanho considerável, mas 
seu crescimento é tão lento, que o cérebro se adapta à compressão progressiva que exercem. 
 Meningiomas normalmente ocorrem em locais específicos: sobre a convexidade, ao longo da foice e 
na área parassagital, sulco olfatório, base do crânio próximo ao osso esfenoide, seio cavernoso, ângulo 
cerebelopontino e forame magno. 
 Os tumores corticais e parassagitais se manifestam tipicamente com convulsões ou hemiparesia 
progressiva. 
 Os tumores na fossa craniana anterior podem causar alterações de progressão lenta sobre a 
personalidade e cognição. 
 Os meningiomas localizados na base do crânio, na presença de compressão do tronco cerebral, 
manifestam-se com neuropatias cranianas e dificuldades de marcha. 
 Frequentemente, os tumores são completamente assintomáticos e identificados nas neuroimagens, 
obtidas por qualquer outro motivo, como, por exemplo, um traumatismo craniano. 
DIAGNÓSTICO: 
 Na RM, os meningiomas apresentam um aspecto característico consistindo em uma lesão na dura-
máter, com reforço difuso, associada a um prolongamento dural fino, com reforço discreto que se estende 
a partir do tumor. 
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TRATAMENTO: 
 Se houver indicação de tratamento, a ressecção completa é frequentemente curativa, mas mesmo 
tumores benignos completamente ressecados podem recidivar (até 20% em alguns estudos), de modo que 
um acompanhamento radiográfico é essencial. Os tumores na base do crânio muitas vezes não podem ser 
completamente ressecados. A radioterapia pode, às vezes, reduzir a progressão e é essencial para o 
tratamento dos meningiomas malignos. 
NEUROMAS ACÚSTICOS 
 Os neuromas acústicos, ou mais bem denominados de schwanomas vestibulares, são tumores 
benignos que surgem a partir do oitavo par craniano. Os neuromas acústicos são duas vezes mais comuns nas 
mulheres do que nos homens; o pico de incidência ocorre entre 40 e 60 anos de idade. Os schwanomas 
vestibulares esporádicos são unilaterais; os neuromas acústicos bilaterais são patognomônicos da 
neurofibromatose tipo 2. 
 Os neuromas acústicos surgem geralmente a partir da porção vestibular do nervo e se manifestam 
tipicamente por perda de audição, às vezes precedida ou acompanhada por tinito e uma sensação de 
vertigem ou desequilíbrio, mas não se trata de uma vertigem verdadeira. 
 O aumento lento e progressivo do tumor produz um entorpecimento facial ipsolateral ou fraqueza 
devido à compressão do quinto ou do sétimo nervo craniano, respectivamente. Os tumores se originam 
dentro do meato auditivo interno, mas crescem além do canal acústico no sentido do ângulo cerebelopontino, 
onde podem comprimir o tronco cerebral e causar ataxia e sinais cerebelares ipsolaterais. A RM craniana 
com gadolínio delineia até mesmo pequenos neuromas acústicos com facilidade. 
 O tratamento frequentemente é cirúrgico; a radiocirurgia estereotáxica pode ser uma alternativa para 
lesões menores de 3 cm. É preferível tratar os tumores quando estão menores, para preservar a função do 
nervo facial e a audição. 
ADENOMAS HIPOFISÁRIOS 
 Os adenomas hipofisários podem ser classificados segundo seu tamanho em microadenomas (<1 cm 
de diâmetro) ou macroadenomas, segundo a presença ou ausência de função endócrina, e pelas síndromes 
endocrinológicas ou neurológicas causadas pela compressão do tumor. 
 Quando os tumores da hipófise aumentam de tamanho e se tornam macroadenomas, eles 
comprimem as estruturas neurais adjacentes, inclusive o quiasma óptico e os nervos ópticos, e apresentam 
uma hemianopsia bitemporal que causa caracteristicamente perda visual unilateral. Os macroadenomas não 
são geralmente secretores, mas destroem o tecido hipofisário causando um panhipopituitarismo. 
 Raramente, os tumores hipofisários se manifestam com um início abrupto de cefaleia, oftamolplegia, 
cegueira unilateral e até mesmo um baixo nível de vigília ou coma – uma síndrome de apoplexia hipofisária 
causada por hemorragia ou infarto. 
 A RM do crânio, especialmente com imagens coronais e administração de gadolínio, é capaz de 
delinear completamente o tumor hipofisário e estruturas neurais adjacentes. Todos os macroadenomas e 
alguns microadenomas podem ser tratados cirurgicamente pela via transesfenoidal, que está associada a um 
mínimo de morbidade. 
 
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2) TUMORES INTRA-AXIAIS PRIMÁRIOS: 
 A maioria dos tumores cerebrais intra-axiais primários é formada pelos gliomas, incluindo os 
astrocitomas, oligodendrogliomas e ependimomas. Todos esses tumores apresentam uma tendência a 
invadir o tecido cerebral, e nenhum deles pode ser completamente excisado pela cirurgia. 
GLIOMAS 
 Proveniente das células da glia (astrócito, oligodendrócitos). Os astrocitomas são os gliomas mais 
comuns e classificam-se em 4 categorias. 
 Grau I: Astrocitoma Pilocítico 
 São tumores de muito baixo grau, focais, mais comuns nas crianças, e podem estar associados à 
neurofibromatose tipo I; frequentemente curados pela excisão cirúrgica. Cresce no hemisfério cerebrelar e 
em volta do III ventrículos. 
 Grau II: Astrocitoma Fibrilar 
 Grau III: Astrocitoma Anaplásico 
 Pico de incidência aos 40 anos. 
 Grau IV: Glioblastoma Multiforme. 
 Pico de incidência entre 55 a 60 anos. É o tipo de glioma que evolui significativamente pior que os 
demais graus. 
 Os astrocitomas, astrocitomas anaplásicos e glioblastomas são tumores difusos que costumam 
infiltrar-se amplamente no cérebro; mesmos os tumores grau II evoluem com o passar do tempo. 
 Em todos os graus de glioma, os homens são afetados com maior frequência dos que as mulheres, e 
os brancos significativamente mais do que os negros. Os gliomas são caracteristicamente lesões isoladas, 
mas a doença multifocal é vista em aproximadamente 5% dos pacientes portadores de tumores de alto grau. 
 Pelo menos 95% dos gliomas são esporádicos, e apenas5% destes ocorrem em pacientes com uma 
história familiar de tumor cerebral. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Os pacientes portadores de gliomas se apresentam frequentemente com convulsões, cefaleia e sinais 
de lateralização, como a hemiparesia, afasia ou um déficit de campo visual. 
DIAGNÓSTICO: 
 Na RM, os gliomas de baixo grau aparecem tipicamente como lesões difusas, sem reforço, ocorrendo 
de preferência no lobo frontal e no córtex insular. Os gliomas de alto grau, que apresentam 
caracteristicamente reforço do contraste, ocorrem na substância branca cortical e exibem um significativo 
edema adjacente. Os glioblastomas frequentemente apresentam regiões de necrose central e pode haver 
hemorragia entre 5% e 8% dos pacientes. 
TRATAMENTO: 
 O tratamento envolve na maioria das vezes cirurgia, radioterapia e quimioterapia. O objetivo 
cirúrgico da remoção completa de toda doença visível é frequentemente impossível. 
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GLIOMAS ÓPTICOS E DO TRONCO CEREBRAL 
 Os gliomas ópticos, capazes de envolver o nervo óptico ou o quiasma óptico, estão geralmente 
associados à neurofibromatose tipo I. Estes gliomas são tipicamente tumores pilocíticos com uma evolução 
indolente, incluindo uma rara remissão espontânea. Frequentemente não são cirúrgicos e podem apresentar 
uma evolução clínica intermitente com períodos de perda visual marcados por períodos de estabilidade 
visual. Quando necessário, a radioterapia ou até mesmo a quimioterapia podem ser úteis, mas, 
frequentemente, não há necessidade de terapia. 
 Os gliomas do tronco cerebral geralmente acometem a ponte, e com menor frequência a medula e o 
mesencéfalo. Eles são encontrados na maioria das vezes nas crianças na primeira década de vida, mas podem 
ser encontrados até mesmo nos idosos; sua histologia pode ser de alto ou baixo grau, mas sua evolução é 
determinada primariamente pela localização do tumor. Em geral, a maioria dos gliomas do tronco cerebral 
apresenta uma evolução desfavorável com sobrevida de 1 ano ou menos, mas ocasionalmente variantes 
relativamente benignas podem ocorrer. 
OLIGODENDROGLIOMAS 
 São de grau II e III quando anaplásicos e são 5% dos tumores primários do SNC. Tem crescimento 
infiltrativo e lento. Se manifesta com crises convulsivas e calcificações são comuns. Histologia de citoplasma 
“em ovo frito” e vascularização “em tela de arame”. Tratamento: cirurgia (elegíveis), quimioterapia em todos 
e radioterapia (transformação anaplásica). Bom prognostico, menos agressivo e a uma reposta favorável à 
quimioterapia. 
MEDULOBLASTOMAS 
 Os meduloblastomas ocorrem geralmente no vérmis cerebelar e afetam principalmente crianças e 
adultos jovens. Ocorrem com maior frequência nos meninos, em uma proporção de 2:1, e seu pico de 
incidência encontra-se nos 7 anos; o meduloblastoma nos adultos é raro e geralmente afeta o hemisfério 
cerebelar. 
 Os meduloblastomas têm uma apresentação clínica característica, com ataxia (devido ao 
comprometimento do cerebelo e tronco cerebral) e cefaleia, náuseas, vômitos (devido ao aumento da PIC 
pela hidrocefalia obstrutiva). Uma cirurgia agressiva com excisão completa está fortemente associada a uma 
melhor evolução. 
GANGLIOGLIOMAS 
 Os gangliogliomas possuem, como sua designação sugere, tanto um componente glial como um 
componente neural neoplásico (célula ganglionar). Alguns gangliogliomas de baixo grau são indolentes, e não 
há necessidade de tratamento adicional depois da excisão cirúrgica. Os pacientes portadores de tumores 
anaplásicos podem evoluir melhor do que os pacientes com gliomas malignos, mas as recidivas são a regra, 
apesar da cirurgia e radioterapia. 
LINFOMAS PRIMÁRIOS DO SNC 
 Estão associados aos estados de imunodeficiência, especialmente a síndrome da imunodeficiência 
adquirida e o transplante de órgãos. Os homens são mais afetados do que as mulheres, e a idade média no 
diagnóstico é cerca de 60 anos. 
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 Esses tumores são geralmente linfomas não Hodgkin, de grandes células B, idênticos ao linfoma 
sistêmico. O tumor pode afetar o LCR, olho e o cérebro, onde é multifocal em cerca de 40% dos pacientes no 
diagnóstico. 
 Em contraste com todos os outros tumores cerebrais, a ressecção cirúrgica não está associada a um 
aumento da sobrevida e pode causar grande morbidade neurológica; consequentemente, a biópsia, e não a 
ressecção, é a melhor abordagem cirúrgica. A quimioterapia é o tratamento primário, e o agente 
quimioterápico mais importante é o metotrexate em altas doses. 
3) TUMORES METASTÁTICOS: 
METÁSTASES CEREBRAIS 
 Todo tumor sistêmico é capaz de metastatizar para o cérebro. O melanoma apresenta a maior 
tendência a se disseminar para o SNC, mas as causas mais comuns de metástases para o SNC são os tumores 
da mama e pulmão, seguidos pelos tumores do cólon e rim. 
 As metástases para SNC estão sendo encontradas com maior frequência devido ao aumento da 
sobrevida dos pacientes portadores de tumores sistêmicos com melhores tratamentos. Na maioria dos 
pacientes com metástases cerebrais, a doença do SNC se desenvolve tardiamente na evolução de sua doença, 
mas uma metástase cerebral pode ser a apresentação inicial de um tumor sistêmico. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Os pacientes com metástases cerebrais se apresentam com sintomas e sinais neurológicos 
progressivos que incluem tipicamente cefaleia, convulsões e sinais de lateralização. 
DIAGNÓSTICO: 
 As metástases são mais bem diagnosticadas com uma RM do crânio e reforço com gadolínio. As 
metástases, que são muitas vezes lesões bem circunscritas na junção entre as substâncias branca e cinza, 
estão frequentemente associadas a um edema extenso. A hemorragia dentro de uma metástase ocorre na 
maioria das vezes nas lesões secundárias ao melanoma, câncer de rim e câncer de tireoide. 
TRATAMENTO: 
 Como as metástases cerebrais não se infiltram difusamente no tecido cerebral e costumam 
apresentar em seu redor uma pseudocápsula, podem ser completamente retiradas cirurgicamente. 
 A radioterapia pós-operatória de todo o crânio melhora significativamente o controle da doença no 
SNC depois da remoção de uma única metástase cerebral, mas não prolonga a sobrevida 8 porque os 
pacientes morrem devido à progressão do tumor sistêmico. Consequentemente, o uso de radioterapia pós-
operatória em todo o cérebro é decidido individualmente, caso a caso. 
 A quimioterapia é usada no tratamento de metástases cerebrais derivadas de apenas alguns poucos 
tumores primários quimiossensíveis como o coriocarcinoma, o câncer de pulmão de pequenas células, e, em 
uma menor extensão, o câncer de mama. 
 
 
 
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METÁSTASES LEPTOMENÍNGEAS 
 O cérebro é o sítio mais comum de metástases intracranianas, mas o câncer sistêmico pode se 
disseminar também para a dura e leptomeninges. 
 As metástases na dura-máter derivam na maioria das vezes dos tumores de mama ou próstata, com 
frequência de uma metástase calvária adjacente. 
 As metástases leptomeníngeas se manifestam muitas vezes com sintomas e sinais neurológicos 
multifocais. Essas lesões envolvem os nervos cranianos e causam diplopia ou paralisia bulbar; as raízes 
cervicais e lombares, causando dor ou fraqueza nos membros; o espaço intracraniano, causando cefaleia, 
náuseas, vômitos e elevação da PIC. 
 O diagnóstico é estabelecido pela presença de células tumorais no LCR ou pela neuroimagem que 
delineia definitivamente o tumor no espaço subaracnoide. 
 O tratamento envolve frequentemente radioterapia nos sítios sintomáticos; quimioterapia intratecal, 
geralmente empregando uma cânula intraventricular ou quimioterapia sistêmica com agentes em doses 
capazes de penetrar no LCR.