ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO (AVEh)

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ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO (AVEh)
SBCMC II - 2021.1
Neurocirurgia
Dr. Rodrigo Ferrari
O AVEh pode decorrer de:
● AVE hemorrágico cérebro hipertensivo
● Hemorragia subaracnóidea espontânea
AVE HEMORRÁGICO CÉREBRO HIPERTENSIVO
INTRODUÇÃO
● Corresponde a maioria dos casos, sendo muito mais frequentes que a hemorragia
meníngea (15% de todos os AVEs)
● Alto índice de morbi-mortalidade
● Causas semelhantes aos fatores de risco relacionados aos AVE isquêmico: HAS, DM,
obesidade, dislipidemia, sedentarismo, tabagismo, etilismo e idade (+65) - fatores que
cursam com deposição de gordura nos vasos arteriais (ateromatose).
● Outras causas:
○ Coagulopatias
○ Iatrogenia
○ Angiopatia amilóide - é um tipo de demência que cursa com AVEh recorrentes por
conta de alterações na parede de pequenos vasos cerebrais.
FISIOPATOGENIA
Os fatores de risco, além de gerarem doença ateromatosa, podem gerar uma degeneração da
parede de artérias de menor calibre.
● O fluxo sanguíneo cerebral é garantido por dois conjuntos/territórios arteriais: o território
anterior, irrigado pelas carótidas, e posterior, pelo sistema vertebro-basilar. A partir desses
dois territórios, temos a emissão das grandes artérias, que se distribuem na base do
crânio, no espaço subaracnóide. Das grandes artérias, saem os pequenos ramos (artérias
perfurantes), que penetram o parênquima e vão irrigar as estruturas mais profundas.
● Veja que: naturalmente as artérias perfurantes são submetidas a uma grande variação no
gradiente de pressão arterial, porque são pequenos ramos que saem de grandes vasos.
Microaneurismas de Charcot-Bouchard: são pequenas vesículas formadas na parede das
arteríolas/artérias perfurantes em decorrência do processo de degeneração secundário à
ateromatose.
● Esses microaneurismas são susceptíveis a ruptura diante de variações da pressão.
● Estão localizados, na maioria das vezes, em regiões profundas:
○ 50% putâmen
○ 25% tálamo
○ 25% ponte, cerebelo e subcortical*
* A região subcortical não é um local comum de ocorrência de AVEh, sangramentos em região subcortical
devem acender um alarme para outras causas, como por exemplo tumores.
QUADRO CLÍNICO
● É um paciente que a gente não vê no consultório, o paciente vai estar no PS - é grave
● O quadro clínico é bastante semelhante ao do AVE isquêmico
● O paciente vai apresentar:
○ Déficit neurológico súbito
○ Sintomas de HIC: cefaleia, náuseas, vômito, rebaixamento do nível de consciência !
○ Podem ocorrer crises convulsivas quando o AVE estiver próximo ao córtex cerebral
DIAGNÓSTICO
Tomografia Computadorizada: não contrastada
● Aparecimento de imagem hiperdensa dentro do parênquima cerebral (sangue)
● A imagem pode ser de diferentes tamanhos e isso influencia no quadro clínico do paciente
○ Quanto maior, pior o quadro clínico - desvio de linha média, rebaixamento do nível
de consciência, coma...
CONDUTA
Quando operar? quando o hematoma formado justifica a HIC.
● O objetivo da cirurgia é aliviar a HIC para preservar a vida do paciente, para isso
precisamos de uma condição clínica favorável e que a condição neurológica seja
secundária a HIC.
○ Então: se temos um paciente idoso, acamado, com doenças graves, a gente não
vai operar, porque a condição clínica é desfavorável.
○ O mesmo raciocínio se aplica, diante de um paciente que adentra o PS com um
Glasgow 3 e midríase bilateral, ele já tem uma provável morte cerebral, não adianta
aspirar o hematoma.
○ Com relação à condição secundária a HIC, um paciente com sangramento extenso
de tronco, a gente não vai operar porque o declínio de consciência não se deu pelo
mecanismo da hemorragia, e sim pelo local que ocorreu a hemorragia.
● A cirurgia consiste na drenagem para resolução da HIC (evacuação do hematoma).
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA ou MENÍNGEA ESPONTÂNEA
INTRODUÇÃO
● Correspondem a 5% dos AVEs
● Possui elevado índice de morbimortalidade
○ 12% dos óbitos são pré-hospitalares
○ 20% dos óbitos são hospitalares
○ Dos ⅔ restantes, metade evolui com sequelas graves incapacitantes
● Incidência maior entre os 45 e 55 anos - são indivíduos ativos, a repercussão é
abrangente, porque acomete até o segmento econômico.
● Prevalência maior em mulheres na proporção de 3:2
ETIOLOGIA !!!
● A causa mais frequente de HSA é o trauma
● A causa mais frequente de HSA espontânea é a ruptura de aneurisma sacular congênito
Aneurisma Sacular Congênito: é uma malformação congênita, caracterizada por uma fragilidade
de uma porção da parede da artéria, que acaba se dilatando e formando uma espécie de bolha
com fundo cego, que pode se romper e sangrar, determinando a hemorragia.
● É a má formação vascular encefálica mais comum.
● É visível pelo microscópio cirúrgico/a olho nu (diferente dos microaneurismas).
● Possuem colo, que é a região mais estreita na saída do vaso, e fundo, que é justamente
onde ocorre a ruptura.
● Acometimento de grandes vasos: carótida interna, cerebral anterior, cerebral média,
cerebral posterior, comunicante anterior, comunicante posterior, basilar e vertebral.
● Estão no espaço subaracnóideo, onde circula o líquor - a ruptura desses aneurismas e o
extravasamento de sangue para o líquor, leva a um processo inflamatório intenso e agudo,
que vai caracterizar o quadro clínico (cefaléia aguda, muito intensa)
■ O paciente geralmente se queixa de uma cefaleia insuportável, nunca
sentida antes na vida.
QUADRO CLÍNICO
● Cefaleia MUITO intensa de início súbito
● Náuseas e vômito
● Rebaixamento do nível de consciência
● Crise convulsiva
● Rigidez de nuca - decorre do processo inflamatório pelo extravasamento
de sangue para o líquor, que faz uma irritação meníngea muito intensa !!!
DIAGNÓSTICO
Tomografia de Crânio:
● Sem contraste
● Hiperdensidade na região subaracnóidea
○ Vai “desenhar” os sulcos, cisternas e fissuras
○ Diferente do AVEh que a imagem é
intraparenquimatosa
Coleta de LCR:
● Pode acontecer do paciente ter um quadro clínico muito sugestivo de HSA com TC normal,
nestes casos a gente faz a coleta de líquor
● Essa coleta precisa ser cuidadosa: paciente em posição horizontal e aspiração de pouca
quantidade de líquor - o paciente tem altas chances de desenvolver HIC
● A presença de eritrócitos no LCR, determina HSA.
Angiografia/Arteriografia Cerebral:
● Nos dá a causa - geralmente o aneurisma - e a localização da HSA.
● Pode ser feita por cateterismo (angiografia digital), RNM ou tomografia
● A melhor opção é por cateterismo, porém, trata-se de um método invasivo, então não vai
ser o método de escolha.
● Com relação aos métodos não-invasivos, a angiotomografia é melhor do que a
angioressonância
Obs: o que dá o diagnóstico de aneurisma é a angiografia, a tomografia dá o diagnóstico de hemorragia.
ESCALA DE HUNT & HESS
É uma escala de graduação clínica.
● Leva em consideração a condição do paciente no momento em que ele dá entrada no PS
● Quanto maior o grau, pior é o prognóstico:
○ De 01 a 03 o prognóstico é melhor
○ 04 a 05 o prognóstico piora consideravelmente.
ESCALA DE FISCHER
É uma escala de graduação radiológica.
● Leva em consideração a quantidade de sangue extravasado
● Quanto mais sangue, pior é o prognóstico
Obs: não necessariamente a condição clínica do paciente, na escala de Hunt e Hess, condiz com a
quantidade de sangue extravasado, na escala de Fischer.
TRATAMENTO
Microcirurgia:
● Craniotomia → abre a dura-máter → dissecção do cérebro (não perfura, vai abrindo
espaço) → alcança o vaso que deu origem ao aneurisma → dissecção do colo do
aneurisma → clipagem.
● O objetivo é remover o risco de ressangramento por clipagem do aneurisma, sem alterar o
fluxo sanguíneo.
Embolização:
● É um método endovascular, ou seja, faz-se o cateterismo de um vaso, percorre com um
microcateter até a região do aneurisma e injeta em seu interior “micromolas” que vão
preencher o aneurisma.
● O objetivo é impedir a passagem de sangue pelo aneurisma, evitando um novo
sangramento.
● É vantajoso porque não tem corte e porque as chances de infecção no pós-operatório são
reduzidas.● É feito na sala de hemodinâmica - isso é uma desvantagem, porque se ocorre do
aneurisma romper no momento do procedimento, a gente precisa tomografar para ver a
dimensão do sangramento e só depois, se necessário, levar para o centro cirúrgico.
● Outra desvantagem é a necessidade de acompanhamento periódico para avaliação do
aneurisma, já que é possível que haja recanalização.
Obs: o paciente assintomático que descobre um aneurisma tem uma chance de 2% ao ano de
desenvolver um aneurisma roto. A gente precisa tratar isso em pacientes mais jovens, porque a
expectativa de vida ainda é alta, consequentemente, a chance de ruptura do aneurisma também.
ANEURISMA SACULAR
Complicações mais frequentes:
● 1. Ressangramento
● 2. Vasoespasmo - reatividade das artérias ao redor do sangramento, que pelo processo
inflamatório vão se contrair, podendo impedir o fluxo sanguíneo na região, com
consequente isquemia, que pode levar a sequelas importantes e óbito.
○ A chance de desenvolver vasoespasmo tem início a partir do 3º dia, se intensifica
no 7º e vai diminuindo até o 14º dia.
Tratamento:
● O tratamento é cirúrgico
● Deve ser feito o mais precocemente possível para evitar o ressangramento e o
vasoespasmo.
Acompanhamento: diagnosticado um aneurisma sacular, o paciente deve fazer
acompanhamento com angiotomografia.
OUTRAS MALFORMAÇÕES VASCULARES
Malformações Arteriovenosas (MAV):
● Enovelado de vasos malformados
● Geralmente é tratada com cirurgia, mas pode ser feita embolização e radioterapia
● Mais frequente em pacientes jovens
● Cursa com crises convulsivas
● Está localizada, principalmente, no córtex cerebral
Fístula Dural:
● Frequente na convexidade e na raquimedula
● É uma artéria que se junta diretamente com uma veia - não tem arteríola, capilar e vênula
● O fluxo da artéria direto para a veia pode causas hemorragia
Angioma Cavernoso:
● É uma malformação venosa dentro do parênquima cerebral que não aparece na
arteriografia, mas aparece na angioressonância
● Pode ser tratado por cirurgia ou radioterapia, ou ainda não ser tratada, seguindo-se
apenas com observação, pois o risco de sangramento não é alto.