COLELITÍASE, COLECISTITE, COLEDUCOLITÍASE E COLANGITE

Prévia do material em texto

COLELITÍASE, COLECISTITE, COLEDOCOLITÍASE E COLANGITE 
INTRODUÇÃO 
 
· Função da Vesícula: armazena BILE ➡️ Líq. produzido no fígado que atua na digestão de gorduras no intestino
· Bile: formada por várias subst: , sais biliares, colesterol, bilirrubinato e lecitina.
ORIGEM DOS CÁLCULOS
1. Supersaturação biliar —> bike litogênica 
2. Formação dos cristais (>> colesterol)
3. Aprisionamento dos cristais no muco vesicular
4. Hipomotilidade da vesícula: estase biliar
Obs. Isso é facilitado pela desidratação
TIPOS DE CÁLCULOS
· Colesterol (85%): gg marrons/amarelados
· Pigmentados: bilirrubinato de Ca
· Negros: + pcte cirrótico ou D. Hemolítica
· Marrons: infecções 
COLELITÍASE/LITÍASE BILIAR SINTOMÁTICA
DEFINIÇÃO
Presença de cálculos (pedras) biliares , INDEPENDENTE da localização. 
QUADRO CLÍNICO
· Sintomática
· Dor biliar TÍPICA: “Cólica biliar”
· Epigástrica, podendo irradiar para ambos hipocôndrios, pp HD
· Dor em aperto e contínua 
· Progressiva MAS dura no máximo 4-6 hrs (Obstrução intermitente do ducto cístico pelo cálculo) —> Se + = complicações
· Gg aparece de noite/madrugada, pós alimentação que estimula vesícula (gordurosa, muito leite..) ou jejum prolongado
· Nausea/Vômito e Anictérico
Obs. Dor gastroduodenal é £ —> Queimação, + fraca, e melhora com alimentação
FATORES DE RISCO 
Outros: ⬆️ com idade (>40/45), Genética, Hormônios (Anticoncepcional), Perda rápida de peso e Bariátrica, D. Inflamatória intestinal (ex. Crohn: reabsorção prejudicada da bile), remédios antimicrobiano, D. Hemolítica, Nutrição parenteral total por ⬆️ tempo (não há estímulo do TGI: sem contração vesicular —> bile parada), Vagotomia Troncular (tira inervação das vias biliares)
INCIDÊNCIA NO BRASIL: 9%
DIAGNÓSTICO 
· Suspeita: quadro clínico e exame físico 
· Inspeção, Auscuta e Percussão: Normais
· Palpação: pode ter dor 
· Padrão-ouro: US de Abdome Sup ➡️ Detecta cálculo e gg parede da vesícula normal (sem complicações), vê lama biliar (Bile espessa)... 
· Outros exames
· TC (Detecta cálculos radiopacos: <<)
· R.M
· US endoscópica: detecta cálculos < 3 mm 
· Exames laboratoriais: >> normais
TRATAMENTO 
Sempre cirúrgico —> Colecistectomia LAPAROSCÓPICA (padrão ouro)
COLELITÍASE ASSINTOMÁTICA
TRATAMENTO 
Não cirúrgico, só MHV (Dieta – gordurosa, ⬇️ qtd), exceto indicações:
· Vesícula em porcelana (Calcificada): 20% evolui para CA de vesícula 
· Doenças: DM, Anemia falciforme e Hemolítica
· Imunossupressor: candidato a transplantes 
· Jovem: ⬆️ chance de ter complicações durante vida
· Já vai fazer Laparoscopia/laparotomia por outra indicação: aproveita e tira cálculos 
· Cirurgia bariátrica
· Vesícula com anomalia congênita 
· Cálculos grandes (> 2 cm e > 30 já ⬆️ risco de CA de vesícula) ou muito pequenos (< 3 mm)
Obs. Sempre investigar se já teve essa dor, porque as vezes pcte não sabe e não fala.
COMPLICAÇÕES 
1. COLECISTITE AGUDA
Causa + comum de internação das doenças do TGI e pp complicação da litíase biliar (20-30%)
DEFINIÇÃO 
Inflamação da vesícula quando pedra fica presa na sua saída (infundíbulo ou Ducto cístico) por muito tempo (+ 6 hrs) ➡️ Estase Biliar na vesícula ➡️ Proliferação de = Abdome agudo inflamatório
QUADRO CLÍNICO
· Cólica biliar típica que depois localiza no HD
· Dor INTENSA e PERSISTENTE por + 6 hrs (mesmo medicando, dor volta)
· Inespecíficos: náusea/vômito, Febre ⬇️ , anorexia, Taquicardia 
DIAGNÓSTICO 
· Suspeita: quadro clínico e exame físico 
· Sinal de Murphy + : Pausa da inspiração devido dor à palpação profunda do ponto cístico no HD
· Pode ter massa palpável no HD
· Padrão-ouro: US de Abdome Sup —> Vesícula aumentada, paredes espessadas (> 4 mim) , cálculo no Infundíbulo. Vesícula pode estar edematosa, perfurada, necrosada, com abcesso..
· Exames laboratoriais: pode ter ⬆️ de Enzimas canaliculares (FA e GGT), Leucocitose, ⬆️ PCR, TGO e TGP, Hiperbilirrubinemia..
· Outros: TC, RM..
Obs. Cultura positiva: 30% nas 1º’s 24 hrs e 80% após 24 hrs
TRATAMENTO
Sempre cirúrgico —> Colecistectomia 
· Leve
· Hidrata e controla dor 
· Urgência médica: Laparoscopia (padrão-ouro)
· Usa ATB monoterapia para E. Coli —> Gentamicina, ciprofloxacino, ampicilina) 
· Moderada
· Laparoscopia ou aberta, talvez precise de drenagem cirúrgica ou percutânea e até colecistectomia tardia
· Usa ATB para gram – e enterococos (Ampicilina + gentamicina)
· Grave: 
· Estabiliza pcte e colecistectomia tardia
· Usa ATB para gram – e anaeróbicos (Cefalosporina 3a geração + metronidazol, ampicilina + gentamicina + clindamicina ou metronidazol)
· Ex: Colecistite enfisematosa (+ idoso e DM) – ⬆️ Risco de perfuração (5X >). É relacionada ao Clostridium perfringens e gg há insuficiência vascular
Obs. Existe também Colecistite Alitiásica (❌ Cálculo – problema na irrigação da vesícula): + imunocomprometidos, pcte em UTI + de 1 semana (0,5%), nutrição parenteral total, grandes queimados e traumatizados. Mortalidade e complicações é > que a com cálculo, logo, cirurgia (emergência médica)
2. COLECISTITE CRÔNICA 
DEFINIÇÃO 
Gg são pessoas que ficaram tratando com ATB e não fazem cirurgia 
Obs. Vesícula fica escleroatrófica —> cirurgia + difícil 
3. COLEDOCOLITÍASE
2º complicação + comum da litíase biliar (10-15%)
DEFINIÇÃO 
Pedra migra da vesícula para colédoco (secundária: 95%) ou se forma lá (primária: estenose, cisto, corpo estranho) ,obstruindo colédoco (principal canal que leva bile do fígado ao intestino) = Acumula Bile no 🩸
Obs. Cálculos Primarios: + cilíndricos e facilmente quebradiços. Secundários: + arredondados e duros
QUADRO CLÍNICO
· Icterícia: , e (Obstrutiva e extra-hepática)
· Colúria: urina escura (“coca-cola”) - com bilirrubina
· Acolia fecal: Fezes claras ou cinzas 
· Cólica biliar típica + 6 hrs, podendo irradiar para HD e dorso, nauseas/vômito (>>)
· Gg não tem febre nem irritação peritonial 
Obs. Pode ser assintomático 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pancreatite aguda: coledocolitíase é pp causa
DIAGNÓSTICO 
· Suspeita: quadro clínico
 
· Padrão - ouro: RM
· Outros: Colangioressonância (muito bom, mas caro e não vê cálculos muito peq), US (difícil ver o colédoco, logo não vê cálculo lá, mas vê dilatação do hepatocolédoco)
· Exames laboratoriais: = Colecistite aguda. Gg não pede, pois já sabe como vai estar, só se for pra diferenciar da pancreatite (Amilase e Lipase)
TRATAMENTO 
CPRE: Colangiopancreatografia retrógrada endoscópia ➡️ Papilotomia + extração dos cálculos. CUIDADO se der sinal de Colangite, muda tto
4. Colangite 
DEFINIÇÃO 
Coledocolitíase complicada —> Infecção dos canais biliares por ➡️ Estase biliar favorece proliferação de bactérias. É GRAVE —> Óbito.
QUADRO CLÍNICO
· Icterícia: , e 
· Colúria: urina escura (“coca-cola”)
· Acolia fecal: Fezes claras ou cinzas
· Dor no HD
· Sinais da infecção: Febre ⬆️ , Calafrio, Taquicardia, Taquipnéia até SEPSE. 
Obs 1. Tríade de Charcot: Febre, Dor abdominal e Icterícia 
Obs 2. Penta de Reynalds: Tríade de Charcot + Hipotensão e alteração do nível de consciência devido SEPSE —> SUPER GRAVE
DIAGNÓSTICO 
· Suspeita: Quadro clínico (tríades)
· Exames complementares: US —> difícil ver o colédoco, logo não vê cálculo lá, mas vê dilatação do hepatocolédoco ➡️ Sinais indiretos 
· Exames laboratoriais: = Colecistite aguda. Gg pede leucócitos, PCR, pra gravidade da inflamação
TRATAMENTO 
· Hidratação + estabilização clínica (controla dor/nauseas) + ATB de largo espectro
· CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópia) ➡️ Papilotomia + extração dos cálculos
· Colecistectomia é feita quando ele estiver + estável
OUTRAS INDICAÇÕES PARA COLECISTECTOMIA
1. Doença biliar complicada: Colecistite aguda, Íleo biliar, Síndrome de Mirizzi, Coledocolitíase, Colangite bacteriana aguda.
1. Pacientes com vesícula não funcional
 
OUTRAS LITÍASES BILIARES
· Síndrome do Mirizzi: Cálculo GRANDE comprime hepatocolédoco —> Pode só acotovelar ou lesar todo o colédoco.
· Íleo Biliar: Cálculo do fundo da vesícula úlcera e cai no duodeno ➡️ Jejuno ➡️ Íleo ➡️ Obstrui válvula íleo-cecal.
· Hepatolitíase:cálculos dentro do fígado, dilatando as vias biliares intra hepáticas