Clínica Médica - Hipertensão Arterial Sistêmica

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CLÍNICA MÉDICA – 2° BIMESTRE 
AULA 1 – HIPERTENSÃO ARTERIAL
DEFINIÇÃO
Doença cronica não transmissivel definida por niveis pressóricos, em que os beneficios é muito maior do que os riscos do seu tratamento.
· Multifatorial. 
· Genético.
· Ambiental. 
· Social.
Pacientes de pais hipertensos, paciente de baixa renda, paciente com uma alimentação inadequada tem um maior risco de desenvolver hipertensão. Então quer dizer que se os pais forem hipertensos, o filho não tem escapatória, vai ser hipertenso? Não necessaiamente, sabendo disso o paciente pode mudar seus habitos de vida, tendo uma alimentação saudavel, praticando atividade fisica, em relação a obesidade, não abusar do sal, o que vai evitar muito a chance de ser um hipertenso lá na frente, mas muitas pessoas não conseguem se abdicar dessas coisas e acabam tendo que fazer uso de medicamento para controle da pressão. 
Elevação persistente da PA:
· PAS maior ou igual 140 mmHg.
· PAD maior ou igual 90 mmHg.
· Fazer a aferição com a técnica correta. Não adianta o paciente acabar de chegar na UBS, depois de ter caminhado um longo percuso da sua casa até aqui e fazer a aferição da pressão, vai alta devido a resposta fisiológica a atividade física. Então se fez atividade física, tem que ficar em repouso durante meia hora a 1 hora. Se o paciente se alimentou, fumou altera a pressão arterial. 
· Aferir a pressão pelo menos em 2 ocasiões diferentes.
· Ausência de medicação.
· Aconselhavel uma medida fora do consultório (MAPA, MRPA, AMPA). Fora do ambiente médico, para não ter o efeito do jaleco branco. 
Problema da HÁ: 
· Doença assintomática. Quando a pessoa é normotensa e sobre de uma vez, vai sentir um certo desconforto, uma pressão na nuca, cabeça meio pesada. Mas aquele paciente hipertenso clássico, que vai se tornando hipertenso, não repara esse desenvolvimento, só se alguém aferir a sua pressão arterial.
· Pode ser que tenha sintomas apenas quando tem lesões de órgão-alvo, sendo assim uma doença grave e que tem uma grande contribução para mortalidade:
· DCV (doenças cardiovasculares) – DAC, IC, FA, AVC.
· DRC (doenças renal crônica). Se você chegar em uma clínica de diálise, as principais causas são HÁ/diabetes que não foi tratado da maneira correta que evoluiu para uma doença terminal. 
· DAOP (doença arterial oclusiva periférica).
Acomete cerca de 32% da população brasileira, sendo uma doença altamente prevalente, onde todos os médicos devem saber tratar.
Hipertensão pode estar como substrato nas causas de mortalidade das outras doenças, por isso se não tiver um tratamento correto de HÁ, os pacientes estão sujeitos a essas complicações. Mas só como crise/urgência hipertensiva é 10%. 
FATORES DE RISCO
Genética:
· 30-50% de interferência. 
· Vários genes (não é um gene especifíco), são várias combinações que terá interferencia do ambiente. As vezes o paciente tem o genótipo para poder ser hipertenso, mas ele faz atividade física, tem uma alimentação saudável, ele não vai apresentar a doença (não vai desenvolver o fenótipo).
· Interação do fenótipo com ambiente.
Idade:
· Fator que é independente de você querer ou não.
· Enrijecimento progressivo das artérias e com isso vai tendo a perda de complacência arterial. A artéria tem uma complacência, uma capacidade de receber o volume, ou seja, um efeito elástico. Conforme vai tendo envelhecimento, essa artéria vai se tornando mais rigida. Ex: tem no VE um volume de ejeção de 200ml, se tem um vaso fibroelástico que consegue se dilatar, quando tem a ejeção a aorta se dilata, ou sseja, ela tem a capacidade de receber esse volume, então a pressão consequentemente não vai aumentar, porque está aumentando o diâmetro do vaso, e ai esse vaso que se dilatou se comprime de novo. Então ele faz um efeito de onda (dilata e contrai).
· Efeito Windkessel (efeito de onda, onde o vaso dilata e contrai). Conforme o envelhecimento o vaso perde a capacidade de se dilatar, então não terá mais esse feito, ocorrendo aumento da pressão neste território. 
· 65% dos indivíduos > 65 anos. Devido a todos os fatores citados faz com que os idosos sejam mais hipertensos do que o restante da população. 
Prevalência da população hipertensa conforme a idade:
Conforme vai envelhecendo tem um aumento da prevalência de hipertensão, sendo uma porcentagem de 70% quando chega aos 70 anos.
Sexo: 
· Nos homens a hipertensão geralmente acometem os mais jovens. 
· Nas mulheres geralmente as mais velhas.
Etnia: no Brasil não foi observado uma diferença no perfil epidemiológico entre brancos e negros. Porém, tem estudos internacionais, principalmente o EUA, vê uma diferença sendo os negros mais cometidos com hipertensão. 
Sobrepeso/obesidade:
· Relação linear, ou seja, quanto mais obeso o paciente maior e proporção de hipertensã nessas pessoas. 
· Dieta DASH, que é uma dieta baseada em leguminosas, sementes, carnes, peixes com qual tem uma baixa taxa de carboidrato, sendo boa para o controle pressórico desses pacientes. 
Sal: pode comer por dia 2g de sódio = 5g sal de cozinha (é o que as diretrizes recomendam, mas hoje em dia os alimentos industrializados tem alta quantidade de sal qu excedem os valores indicados). Além da restrição hídrica, o sal está relacionado com alterações na autorregulação renal e também no próprio vaso, causando um maior enrijecimento. 
Sedentarismo:
· Relação direta, ou seja, quanto mais sedentario o paciente, mais risco tem de desenvolver HÁ.
· Tem uma meta de quanto temos que praticar no mínimo de atividade física por semana:
· 150 min/semana – se for atividade física intensa, esse tempo mínimo está bom. O que seria atividade física intensa: corrida, ciclismo, natação. 
· Idela: 300 min/semana (caminha leve a moderada).
Álcool: > 6 doses/dia por um tempo prolongado, cerca de 10 a 15 anos (1 doses – 30g de álcool – 600ml cerveja, 250ml vinho, 60ml de uísque).
Fatores socioeconômicos:
· Menor escolaridade. 
· Baixa renda. 
**Diminuição de 1 mmHg por cada Kg perdido. Ex: paciente está com 120 Kg e a PA 170x10, ele perde 10 Kg, a tendência é diminuir para 160x90, isso sem uso de medicação alguma. 
**Isso não é do dia para noite, é algo que vai se desenvolvendo ao decorrer dos anos.
DANO VASCULAR
É o que a hipertensão causa nesses pacientes. 
Metanálise 2019:
· Envolveu mais de 47 estudos. 
· Pré-hipertensão aumentou em 40% o risco total de doenças (12% CV, 13% DAC, 24% IAM e 19% AVC).
· Cuidado com os pré-hipertensos, porque eles podem desenvolver lesão de órgão-alvo. A Sociedade Brasileira de Cardiologia não recomenda o tratamento desses pacientes pré-hipertensos. Há um tempo atrás a sociedade internacional queria tratar os pré-hipertensos como hipertensos, só que ai aumentou muito os números de hipertensos e o benefício de tratar não iria ser tão grande. O que sabe com dados é que paciente pré-hipertensos, tem seus riscos aumentados e devem ser seguidos de perto para ver se ele não etá oscilando com o níveis pressóricos considerados de um paciente hipertenso, para poder inciar o tratamento de uma maneira mais preoce, já mudando o estilo de vida do paciente, já intervindo nessa parte para que ele possa se caso virar hipertenso seja mais tardiamente. 
O que acontece com o paciente que vira hipertenso (no vaso, esndotélio):
1. Os níveis pressóricos mais elevados vão levando a uma disfunção endotelial, que gera uma baixa disponibilidade de NO (oxido nitrico).
2. Isso vai fazer com que tenha desequilíbrio entre os fatores de relaxamento e constricção do vaso.
3. Vai tendo liberação de citocinas inflamatórias.
4. Vai ter uma ativação da proliferação de células musculares lisas.
5. E também aumenta a permeabilidade do endotélio. 
6. Isso vai facilitar a deposição de lipoproteínas. 
7. Resultado final de tudo isso é a formação da placa aterosclerótica. 
A hipertensão em si vai aumentando progressivamente a lesão endotelial, desencadeando fatores inflamatórios, ativação das células musculares, aumento da permeabilidade e por final deposição de lipoproteínas, na qual terá a formação da placa aterosclerótica.Rigidez arterial:
 
· Método não invasivo onde consegue avaliar a rigidez do vaso, o dano vascular que a hipertensão está causando. 
· Barata, mas precisa de um doppler é o ITB (índice tornozelo braquial) – é a razão da pressão do tornozelo com a pressão do braço, sendo um marcador de rigidez arterial. Valores menores que 0,9 provavelmente o paciente tem uma doenças arterial periférica com lesão de órgão-alvo, tendo que fazer um controle mais agressivo dos níveis pressórios. Esse valor está associado ao dobro da mortalidade. 
VOP (velocidade de onda de pulso):
· Padrão ouro para avaliar lesão vascular.
· Avalia a velocidade da propagação da onda. Se tem um vaso com complacência maior, ou seja, que consegue dilatar, mas a velocidade não é tão rápida. Agora se tem uma parede mais densa/rígida, mais difícil de dilatar, a velocidade vai ocorrer de uma forma mais rápida, não tendo a absorção do impacto que um vaso mais complacente tem. Por isso conclui-se que se a velocidade for muito alta é sinal de dano vascular.
· Carotídeo-femoral – distância percorrida pelo tempo.
· Valor de corte < 10 m/s.
DIAGNÓSTICO
Primeira consulta sempre verificar a pressão nos 2 MMSS. Não precisa aferir dos MMII, só se estiver com suspeita de coactação de aorta, for uma criança ou adolescente para ver se tem a diferença.
Atenção se a diferença entre os braços for > 15 mmHg.
Tem que prestar atenção na hipotensão postural principalmente em idosos, diabéticos, paciente que já fazem uso de anti-hipertensivo – essa avaliação é feita: primeiro verifica a pressão com o paciente sentado, pode estar boa, aí pede para ele ficar em pé e continue conversando com ele, depois de 3 minutos dele em pé verifica a pressão novamente, se teve uma queda > 20 mmHg na PAS e > 10 mmHg na PAD, quer dizer que esse paciente tem hipotensão postural, devendo ser avaliado de uma maneira mais adequada.
Recomendações:
· Repouso de 5 minutos, sentado, ambiente calmo.
· Não deve estar com a bexiga cheia, nem ter feito atividade física, nem ter feito consumo de álcool e café, e não ter feito o uso de cigarro.
· Sempre fazer 3 medidas – pode ser que mude de uma para outra, e se isso ocorrer deve continuar medindo até que ela estabilize. Não deve levar em consideração a primeira medida, pois o paciente poderia estar ansioso. 
· Manguito adequado – manguito de menos gera pressão de maias, e manguito de menos gera pressão de mais. 
Manguito de uma pessoa magra em um obeso gera uma pressão maior e um manguito de uma pessoa obesa em uma magra gera uma pressão menor, o que vai levar a uma falsa pressão. 
Posição do paciente:
Paciente tem que estar sentado, com dorso encostado na cadeira, não pode ficar conversando, pois gera interferência, palma da mão para cima, braço repousado sobre a mesa ou sobre algum suporte, pés encostados no chão. Tendo que ficar relaxado e o tamanho adequado do esfigmo.
AMPA:
· É falada na última diretriz de 2020 que é a automedida da PA.
· Diferente da MAPA, que é um aparelho que o paciente fica 24hrs e MRPA, que é um aparelho que você pega no consultório e tem horários pré-estabelecidos para verificar, sendo que depois leva o aparelho de volta e lá eles fazem analise dos registros da pressão. 
· Paciente tem o aparelho em casa, calibrado, que é dele mesmo, no qual ele verifica a pressão, vai anotando e leva para o médico. Hoje em dia tem aplicativo de AMPA, onde o paciente vai lançando nele os valores da PA e o médico consegue ir acompanhando.
· Orientações.
CLASSIFICAÇÃO
Mas e se a PAD estiver no estágio 2 e a PAS estiver no pré-hipertenso, o que faz? Faz sempre pelo maior valor, sendo a PAD nesse caso. 
1. Efeito do jaleco branco.
2. Hipertensão do jaleco branco.
3. Efeito do mascaramento.
4. Hipertensão mascarada.
**O MAPA é como se fosse o veredito que diz se está normal ou não.
Medica no consultório normal + MAPA normal = normotenso verdadeiro. 
Medica no consultório anormal + MAPA normal = hipertensão do jaleco branco. Tem estudos que mostra que esses indivíduos têm maior probabilidade de serem hipertensos do que os que são normotensos verdadeiros.
Medida no consultório normal + MAPA anormal = Hipertensão mascarada. Paciente chega tranquilo na consulta, calmo, porém ele é sedentário, fuma, obeso. 
Medida consultório anormal + MAPA anormal = hipertensão sustentada. 
Pré-hipertenso considerar que pode ser uma hipertensão mascarada, por isso é importante fazer o MAPA.
A mesma coisa dos pacientes que estão em estágio 1 ou 2, importante pedir o MAPA para ver se não é o efeito do jaleco branco.
AVALIAÇÃO
Anamnese:
Conversar bem com o paciente para ver:
· Fatores de risco.
· Comorbidades.
· Medicamentos – paciente está fazendo uso de algum medicamento que pode estar elevando essa pressão.
· Drogas lícitas ou ilícitas que pode interferir no tratamento a longo prazo do paciente. 
Exame físico:
· ITB.
· Fundoscopia (paciente que foi diagnosticado recentemente com HÁ, deve ser feito o exame de fundo de olho).
· Pulsos. 
· Lesão de órgão-alvo.
· Sinal de Osler – geralmente encontra em idosos. Você palpa o pulso do paciente, onde está normal, ai começa a insuflar o manguito, acontece que a artéria colaba porque lá em cima fechou e não está circulando sangue, não conseguindo mais sentir o pulso da artéria radial. O sinal de Osler, como tem o enrijecimento, do vaso mesmo com o esfigmo isuflado e não tendo mais pulsação na artéria radial, consegue palpar a artéria (sente a artéria radial sem ter pulso) o que mostra o enrijecimento. Sendo então um quadro de pseudo-hipertensão.
Laboratório:
· Função renal.
· Eletrólitos. 
· Ácido úrico.
· Glicemia.
· Perfil lipídico. 
· ECG.
Exames:
· RX de tórax – fazendo acompanhamento se não tem o ECOTT, conseguindo avaliar o acometindo de aorta.
· ECOTT – só é pedido se tiver ECG alterado e suspeita de IC. 
· Albúminuria – importante no pacient que tem associação de HAS + DM.
· US carótidas – na presença de sopro ou sinais de doenças cerebrovasculares. Consegue avaliar o risco do paciente vendo a expessura média intimal desse vaso, quanto maior, maior é a doença vascular.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Fatores de risco coexistentes da HÁ:
· Sexo masculino.
· Idade > 55 anos no homem e > 65 anos na mulher.
· DCV prematura em parentes de 1° grau (homens < 56 anos e mulheres < 65 anos).
· Tabagismo.
· Dislipidemia: LDL – colesterol maior ou igual a 100 mg/dL e/ou não HDL – colesterol 130 mg/dL e/ou HDL – colesterol menor ou igul 40 mg/dL no homem e menor ou igual 46 mg/dL na mulher e/ou TG maior o igual a 150 mg/dL.
· DM.
· Obesidade (IMC maior ou igual 30 kg).
VOP > 10 m/s***
**Lesão de orgão alvo + DRC estágio 3 + diabético + DVC – independente da PA o paciente tem um risco alto.
METAS:
Dependendo do risco vai ser traçado as metas pressóricas para o paciente. 
· Risco CV baixo e moderado – PA inferior a 140x90 mmHg.
· DAC < 130x80 mmHg – PAD não pode ficar menor que 70, porque ela é a responsavel pela pressão de irrigação das coronárias, então se o paciente é coronariano e diminuir muito a PAD, vai diminuir muito a perfusão das coronárias, podendo piorar a isquemia e deixar o paciente mais sintomático.
· IC ou AVC < 130x80 mmHg.
· DRC < 130x80 mmHg.
· DM < 130x80 mmHg – não pode ficar inferior a 120x70 mmHg. Evitar controles rigorosos devido ao quadro de hipotensão estrutural. 
**Nos idosos não quer colocar a PA em 120x8o mmHg.
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