Métodos Anticoncepcionais

Prévia do material em texto

Tatiane Lira – MED UFPE
Anticoncepção
1. Planejamento familiar:
1. Objetivos básicos:
○ Prevenção de gravidezes não programadas.
○ Prevenção de gravidez de alto risco.
○ Promoção de um maior intervalo inter-partal.
1. Princípios fundamentais:
○ Liberdade de opção do casal: decidem quantos filhos desejam ter, qual intervalo entre as concepções, a depender de condições socieconômicas.
○ Fornecimento de informações sobre todos métodos anticoncepcionais, ressaltando as vantagens e desvantagens de cada um.
1. Mas homem muitas vezes não colabora, fica muito a cargo da mulher → mas hoje, principalmente p/ métodos definitivos (laqueadura, etc), deve haver participação do companheiro. 
1. Controle de natalidade:
1. É diferente do planejamento familiar, sendo realizado por alguns países como China.
1. Restringe o nº de filhos a serem concebidos pelo casal.
1. Classificação dos métodos contraceptivos:
1. Métodos comportamentais (naturais):
○ Coito interrompido.
○ Ritmo, calendário, tabela, Ogino Knaus.
○ Billings.
○ Temperatura basal.
○ Sinto térmico.
○ Lactação.
1. Métodos de barreira:
○ Mecânicos: 
▪ Preservativo masculino.
▪ Preservativo feminino.
▪ Diafragma.
▪ Esponjas (embebidas de espermaticida; não é disponível no Br).
○ Químico: 
▪ Espermaticida (gel, óvulo, comprimidos vaginais).
1. Dispositivos intra-uterinos:
○ Inertes (não medicados): 
▪ C/ cobre.
○ Medicados: 
▪ C/ cobre e prata.
▪ C/ progestogênio.
1. Métodos hormonais:
○ Anticoncepcional hormonal oral.
○ Anticoncepcional hormonal injetável.
○ Implantes contraceptivos subdérmicos.
○ Anéis vaginais.
○ Pílulas vaginais.
1. Métodos cirúrgicos (considerar como irreversíveis, p/ prole definida):
○ Esterilização cirúrgica feminina → ligadura tubária.
○ Esterilização cirúrgica masculina → vasectomia.
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS (NATURAIS)
1. Dependem da atitude do indivíduo ou do casal.
1. OMS: “São métodos p/ planejar ou evitar a gravidez pela observação de sinais e sintomas naturais da fase fértil e infértil do ciclo menstrual”.
1. Exige autoconhecimento importante por parte da mulher, em particular.
1. Indicados p/ casais religiosos → único conjunto de métodos aprovado pela igreja católica.
1. Vantagens:
1. Inócuos.
1. S/ custo.
1. Mulher controla sua fertilidade.
1. Desvantagens:
1. Baixa eficácia contraceptiva.
1. Influência sobre a sexualidade do casal.
1. Necessidade de período de aprendizado antes do uso.
1. Exige alto nível de motivação e cooperação do parceiro.
Coito interrompido
1. Retirada do pênis da vagina no momento que antecede a ejaculação.
1. Alto índice de falha: 10-25 gestação / 100 mulheres / ano de uso.
1. Vantagens: sempre disponível, s/ custo financeiro.
1. Desvantagens: aventam-se possibilidades de transtornos sexuais, problemas físicos e psicológicos → ensejando a possibilidade de impotência, ejaculações precoces. 
Ritmo, calendário, tabela, Ogino Knaus
1. Considera que:
1. A ovulação ocorre de 12-16d antes da menstruação.
1. O óvulo pode ser fecundado por um período de 12-24h após a ovulação.
1. O espermatozoide tem a capacidade de fecundar até 72h depois da ejaculação.
1. Avaliação dos 12 ciclos menstruais prévios subtrai-se 18 do ciclo + curto e 11 do + longo.
1. Por exemplo: 
1. Uma mulher c/ ciclos entre 25-30d.
1. 25 - 18 = 7 e 30 - 11 = 19.
1. Período fértil do 7° ao 19° dia dos ciclos subsequentes.
1. Muito utilizado.
1. Índice de falha: 14,4 a 47 gestações / 100 mulheres / anos de uso.
1. Vantagens: sempre disponível, s/ custo financeiro.
Billings
1. Descrito pelo casal Billings em 1964, na Austrália.
1. O muco cervical traduz os níveis de secreção estrogênica.
1. Introduz dedo dentro da vagina e observar diariamente seu muco.
1. Pode ter relação nos “dias secos” que antecedem a ovulação.
1. Pós-ovulação → influência da progesterona → aumento da filância do muco cervical → evitar relações.
1. Índice de falha elevado: 5,2 a 32,1 gestações / 100 mulheres / anos de uso.
1. Exige alto grau de conhecimento por parte da mulher quanto a sua anatomia.
1. Não pode ser utilizado na vigência de cérvico-colpites.
1. Vantagem: s/ custo financeiro
Temperatura basal
1. Estudos básicos sobre a fisiologia do ciclo menstrual.
1. Efeito termogênico da progesterona sobre o centro hipotalâmico termorregulador → aumento de 0,3 a 0,5°C na temperatura corporal quando ovula.
1. Descrição do método: assim que acorda, aferir temperatura na boca e registrar a temperatura basal.
1. Deve abster-se de relação sexual desde o término da menstruação até 3d após o aumento da temperatura → grande restrição das relações.
1. Índice de falha: 0.3 a 6.6 gestações / 100 mulheres / ano de uso.
Sinto-térmico
1. Combina o método de temperatura basal c/ sinais e sintomas que precedem a ovulação (dor pélvica ovulatória, sensibilidade mamária, spoting ovulatório) e método de Billings.
1. A mulher deve abster-se de ter relação sexual quando observar o muco cervical fluído até 3d após o aumento da temperatura basal.
1. Melhora a acurácia do método.
1. Índice de falha 4.9 a 34.4 gestações / 100 mulheres / ano de uso.
1. Restrições (c, d e e): infecções genitais, arboviroses
Lactação
1. Uma das formas + antigas.
1. Cultura Kung → deserto de Kalahari.
1. Na mulher que amamenta exclusivamente e permanece amenorreica, confere 98% de proteção contra gestação nos 6m após o parto.
1. Hoje, há introdução precoce de alimentos e suplementos p/ criança → limita lactação como método de anticoncepção.
1. Progestagênio: único anticoncepcional hormonal p/ aleitamento (estrogênio inibe a lactação).
MÉTODOS DE BARREIRA
1. Objetiva impedir a passagem do espermatozoide através do canal cervical uterino.
1. Praticamente isentos de efeitos colaterais.
1. Método mecânico ou químico. 
1. A associação das 2 formas otimiza o método.
1. Desvantagens:
1. Interfere com o ato sexual.
1. Diminuem a sensibilidade.
1. Baixa aceitação (exemplo: diafragma e espermaticida no Br).
Preservativo masculino
1. Vulcanização da borracha por Goodyear (1844).
1. 40 milhões de casais no mundo fazem uso deste método, principalmente no Japão.
1. Método capaz de prevenir DST/AIDS.
1. Aumento da eficácia quando lubrificados c/ espermaticidas.
1. As falhas ocorrem por conta do mau uso.
1. Índice de falha: 3,6 a 36 gestações / 100 mulheres / ano de uso.
Preservativo feminino
1. Pouco aceito no Br: estética (anel externo); faz barulho na fricção.
1. Tubo de poliuretano lubrificado c/ material não espermicida.
1. Método capaz de prevenir DST/AIDS.
1. As falhas ocorrem por conta do mau uso: coloca anel externo no lugar do interno, retira errado.
1. Índice de falha: 5-21 gestações / 100 mulheres / ano de uso.
Diafragma
1. Produzido em látex ou silicone.
1. Forma de calota c/ bordos flexíveis, vários tamanhos (5 em 5 mm) → ginecologista faz medida; pós parto vaginal, fazer nova medida.
1. Deve ser inserido até 2h antes da relação sexual (efeito espermaticida).
1. Deve ser mantido até 6-8h depois.
1. Novos coitos → + espermaticida.
1. Índice de falha: 4 a 17 gestações / 100 mulheres / anos de uso.
1. Após cada parto ou ganho de peso acima de 5kg → medir diâmetro ântero-posterior da vagina.
1. Exige autoconhecimento da mulher.
Esponja contraceptiva
1. Não disponível no Br; baixa aceitação.
1. Confeccionada de poliuretano e embebida em espermaticida.
1. Deve ser inserida na vagina antes da relação sexaul (efeto espermaticida).
1. Tamanho único.
1. Índice de falha: 9 a 21 gestações / 100 mulheres / ano de uso.
Espermaticidas
1. Usado em associação c/ outro método de barreira.
1. Agentes químicos que inativam os espermatozoides.
1. Nonoxinol-9, octoxinol-9 e o menfegol.
1. Disponível em cremes, geléias, espuma, óvulos e comprimidos.
1. Inseridos momentos antes da relação. 
1. Os óvulos ou comprimidos devem ser inseridos c/ 20min de antecedência.
1. Nonoxinol não protege contra gonococo, HIV e chlamydia, mas pode proteger contra herpes, treponema e trichomonas.
1. Índice de falha: 3 a 20 gestações / 100 mulheres / anos de uso.
DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS (DIU)
1. Tempo de vida média (T):
1. Inertes (não medicados):tempo de uso indeterminado.
○ Alça de Lippes.
○ Dalkon Shields.
○ Saf-T-Coil.
○ C/ cobre:
▪ TCu 200: 4a.
▪ TCu 380A: 10a (+ utilizado no Br).
▪ Nova T: 5a.
▪ ML Cu 250: 2,5a.
▪ ML Cu 375: 5a.
1. Medicados:
○ C/ cobre e prata: 
▪ TCu 380Ag.
○ C/ progestogênio (em geral, o empregado é o levonogestrel):
▪ Progestasert (1a).
▪ Levonova (5a).
▪ Mirena (5a): além de contracepção, tem efeito sobre hiperplasia endometrial, mioma uterino, endometriose pélvica.
▪ Kyleena (5a): além de contracepção, trata menorragia idiopática e faz proteção da hiperplasia endometrial.
1. Mecanismo de ação:
1. Reação endometrial → torna impróprio p/ nidação.
1. Atuam no colo, endométrio, trompas, motilidade do espermatozoide, impedem a fertilização do óvulo.
1. O cobre possui efeitos espermaticidas.
1. O progestogênio determina reação inflamatória → atrofia do endométrio, aumento da viscosidade do muco cervical, altera a motilidade tubária.
1. Época de inserção:
1. Menstruação: dilatação do canal cervical, certeza de não gravidez, pcte já se encontra sangrando.
1. Pós-parto:
○ Imediato: após retirada da placenta ou com 48h (taxa de expulsão de 6-15%).
○ Tardio: geralmente c/ 40d após parto normal ou cesariana (reduz taxa de expulsão).
1. Pós-aborto: 7d após a curetagem.
1. Efeitos colaterais:
1. Dor pélvica tipo cólica no momento da inserção ou depois: aumento de prostaglandinas (reação inflamatória do endométrio) → mal posicionado, em expulsão, grande p/ cavidade.
1. Sangramento uterino: 
○ Contato c/ pequenos vasos e reação fibrinolítica local.
○ Tto: AINES, EACA, ác. tranexâmico.
○ 3 primeiros meses → depois tem acomodação.
1. Mirena pode levar pcte a amenorreia.
1. Contra-indicações:
1. Multiplicidade de parceiros.
1. Malformação uterina.
1. Sangramento uterino de origem desconhecida.
1. Valvopatia cardíaca (prótese) → endocardite bacteriana.
1. Infecções: gonococo, chlamydia, HIV, DIP ativa.
1. Diabetes descompensada (imunodepressão).
1. Gravidez.
1. CA de colo de útero.
1. Relativa: nuliparidade, gestação ectópica anterior (aumento de incidência).
1. Informações complementares:
1. DIU c/ progestogênio é bem indicado p/ mulheres c/ dismenorréia e aumento de fluxo menstrual, assim como na hiperplasia endometrial e miomatose.
1. O DIU pode ser utilizado na contracepção pós-coito até 5d após relação sexual.
1. O DIU pode ser utilizado como coadjuvante no tto de lise de aderências intra-uterinas.
CONTRACEPÇÃO HORMONAL
1. Contraceptivo Hormonal Oral:
1. Combinado monofásico: mesma dose de E e P durante toda cartela.
1. Combinado sequencial: metade da cartela de E e outra metade E+P.
1. Combinado bifásico: concentrações diferentes de E e P (1° fase e 2° fase).
1. Combinado trifásico: 3 concentrações diferentes de E+P (vai aumentando).
1. Progestagênio isolado (minipílula): p/ mulheres em aleitamento; pode utilizar em pcte s/ estarem aleitando e que desejam amenorreia, entretanto pode causar irregularidade menstrual e spottings o que causa baixa adesão.
1. Pílula pós-coito.
1. Contraceptivo Hormonal Injetável:
1. Mensal.
1. Bimensal.
1. Trimensal.
1. Implante subdérmico.
1. Anel vaginal.
1. Pílula vaginal.
1. DIU c/ progestogênio.
1. Adesivos (Patchs).
1. Mecanismos de ação:
1. Bloqueio de ovulação: inibe a liberação hipotalâmica de fatores de gonadotrofinas pela alça longa (diminuição nos que contêm progestogênio isolado) → anovulação (E e P contínuos não permitem pico de E que leva ao pico de LH).
1. Espessamento do muco cervical: ação tipicamente progestogênica.
1. Atrofia endometrial: depende do equilíbrio estroprogestogênico da associação.
1. Alterações da mobilidade tubária: efeitos sobre regeneração dos cílios, sobre a secreção do muco no óstio tubário e no transporte de espermatozoide.
1. Efeitos colaterais:
1. Estrogênios: náuseas, vômitos, edema, aumento cíclico do peso, enxaqueca, mastalgia, cloasma, irritabilidade.
1. Progestogênios: aumento do apetite, aumento persistente do peso, diminuição da libido, fadiga, depressão, pele oleosa e acne.
1. Benefícios não contraceptivos:
1. Diminuição de anemia: atrofia endometrial → diminuição do fluxo.
1. Diminuição de dismenorreia.
1. Diminuição de gestação ectópica.
1. Diminuição de DIP: espessamento do muco → Chlamydia.
1. ACHO combinado: regulação do ciclo.
1. Podem ser utilizados continuamente p/ que a pcte não apresente menstruações. 
1. Diminuição significativa dos hormônios da composição (cerca de 100x menos desde 1960).
1. Disponível no SUS:
1. Etinilestradiol (15-35microg) + 
○ Levonorgestrel (trifásico ou monofásico 150/20).
○ Acetato ciproterona.
○ Desogestrel.
○ Gestodeno.
1. No mercado, encontra também outras formas de estrogênio: 17-B-estradiol ou valerato de estradiol.
Contraceptivo hormonal oral
1. Progestogênio isolado (minipílula):
1. Tipos:
○ Acetato de norestiterona (35microg).
○ Levonorgestrel (30 microg): preferência p/ mulheres que não estão no pós-parto (maior estabilidade do endométrio).
○ Linestrenol (500microg): disponível no SUS.
○ Etonogestrel (75microg).
1. Maior incidência de irregularidades menstruais.
1. Índice de falha maior do que os outros combinado: 2,5 gestações / 100 mulheres / ano de uso.
1. Pode ser usado de forma contínua.
1. Anticoncepção de emergência:
1. Progestogênios em altas doses:
○ Levornogestrel: 750microg, VO.
○ < 72h: 2 doses, c/ intervalo de 12h.
1. Eficácia elevada.
1. Discretos EC.
1. Em casos de falha, s/ riscos p/ feto.
1. Contra-indicações dos anticoncepcionais orais combinados:
1. Doenças cardiovasculares.
1. Câncer de mama atual.
1. Enxaqueca c/ aura.
1. História de trombose prévia ou atual.
1. Fumantes > 35a que usam 15 ou + cigarros ao dia.
1. Lactante < 6s após o parto.
Contraceptivo hormonal injetável
1. Mensal.
1. Bimensal (não disponível no Br).
1. Trimestral: apenas progestagênio; EC androgênios → evitar em pcte c/ acne; pode estimular apetite.
Implantes subdérmicos
1. Norplant: face interna do braço (6-5 bastões); 1° a surgir.
1. Implanton:
1. 1 cápsula de silicone c/ 68mg de Etonorgestrel.
1. Subdérmico: libera 60-70 microg/dia na 5°-6°s. 
1. Os níveis caem lentamente p/ 25-30microg/dia até o 3° ano (validade).
1. Ação contraceptiva imediata.
1. Reações adversas: acne, cefaleia, aumento de peso, dor mamária.
1. Índice de falha: 0,3 gestações / 100mulheres / 3a de uso.
1. Remoção: pequena intervenção cirúrgica.
Anel vaginal
1. De silicone.
1. Tipos:
1. Progestogênio: anel c/ 6mg de levonorgestrel que libera 20microg/dia → pode permanecer na vagina por 3m (índice de falha: 1 gestação / 100 mulheres / ano de uso).
1. E+P: estradiol (liberação média de 150-180microg/dia) + levonorgestrel (liberação média de 210-290 microg/dia) → pode permanecer na vagina por 3s, retira-se por 1s; método que se assemelha ao ciclo menstrual.
1. Índice de falha semelhante à pílula.
1. NuvaRing:
1. 11,7mg de etonogestrel + 2,7 mg de etinilestradiol.
1. 120microg de etonogestrel + 15 microg etinilestradiol /dia.
1. Anel vaginal flexível c/ diâmetro de 54mm.
1. Uso por 21d consecutivos, c/ 7d de intervalo.
1. Pode ser utilizado como contracepção s/ pausa.
Pílula vaginal
1. Composta por etinilestradiol (50microg) e levonorgestrel (250microg) em todos os 21 comprimidos vaginais.
1. Semelhante à pílula oral, mudando apenas o veículo que a compõe.
1. Deve ser colocada na vagina diariamente, iniciando-se no 5°d do ciclo (por 21d) c/ 7d de intervalo.
1. A absorção vaginal evita a 1a passagem hepática.
1. Índice de falha semelhante à pílula oral.
Adesivos transdérmicos (Patch)
1. Novo, seguro e eficaz como a pílula.
1. Norelgestromin 150microg (metabólito ativo do Norgestimato) + Etilestradiol 20 microg.
1. Dificuldade de adesão no Br: clima tropical → mostra o adesivo.
1. Distribuição ginecoide de gordura corporal: uso em pctes transexuais.
CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA
1. Ligadura tubária:
1. Pode ser feita por laparotomia, minilaparotomia, laparoscopia, culdoscopia, colposcopia, histeroscopia.
1. O local ideal p/ o procedimento é a região ístmica.
1. Lei federal/ 96: pcte acima de 25a c/ 2 filhos, sendo o + novo c/ idade > 1a, c/parceiro estável por + de 2a, só podendo ser realizada 60d após o parto.
1. Realização durante cesárea só em casos específicos c/ indicação médica.
1. Termo de consentimento: boa norma geral que deve ser adotada nas ocasiões de ligadura tubária por indicação médica → por pcte e parceiro.
1. Madlener: esmagamento da trompa; + simples e c/ + falha.
1. Vasectomia:
1. Em geral, no nível de bolsa escrotal; anestesia local e laqueadura do canal deferente.
1. 15-30 ejaculações após o ato cirúrgico: sêmen livre de espermatozoides → análise do sêmen.
1. Contra-indicada se o pacte tem história de impotência sexual ou medo das consequências da cirurgia, se a parceira precisa de histerectomia ou se apresentam problemas conjugais.
1. Complicações: hematoma, infecção, espermatocele, granuloma e hidrocele.
1. Existe cirurgia de reversão, mas deve ser tratado como método definitivo.