Miocardites

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Miocardites 
Definição 
 Presença de infiltrado inflamatório no 
miocárdio, com agressão de cardiomiócitos 
(sendo a inflamação a causa da lesão). 
# No IAM → evolui com inflamação 
(consequência). 
 Pode ser isolada ou fazer parte de doença 
sistêmica (geralmente infecciosa ou 
autoimune). 
 Sinais e sintomas: febre acompanhada de 
insuficiência cardíaca ou arritmia, de início 
súbito, associada a alterações laboratoriais 
das enzimas cardíacas (morte de 
miocardiócitos). 
# Os sinais e sintomas dependem do agente 
etiológico. 
 DG: 
o Clínico: muito difícil; 
o Biópsia endomiocárdica (padrão ouro) 
com evidência de miocardite 
(composição do infiltrado inflamatório 
oferece informações sobre a etiologia). 
# Riscos da biópsia endomiocárdica: manobra 
vagal, fistulas, sangramentos pericárdicos com 
tamponamento cardíaco, arritmias, 
pneumotórax. 
# A biópsia ainda é feita, pois pode evidenciar a 
presença de genoma virais e autorizar o uso de 
antivirais. 
# Técnica: biopsia da parede do septo do VD, 
guiado por fluoroscopia no laboratório de 
hemodinâmica. Via: veia jugular interna direita. 
 Imunoistoquímica: avanço para melhor 
caracterização de células inflamatórias e 
sua quantificação → estabelecer melhor o 
agente etiológico. 
 PCR: identificação de agentes infecciosos 
em biópsias endomiocárdicas (métodos 
mais específicos). 
 Definição histológica pelos Critérios de 
Dallas: 
o “Infiltrado inflamatório no miocárdio com 
necrose e/ou degeneração dos miócitos 
adjacentes não decorrentes de dano 
isquêmico associado a doença arterial 
coronariana”. 
 Tipo de infiltrado inflamatório: miocardite 
neutrofílica, eosinofílica, linfo-histiocítica 
(mononucleares) e granulomatosa. 
# Quadro alérgico: ↑ eosinófilos; 
# Quadro bacteriano: ↑ neutrófilos; 
# Quadro viral: ↑ linfócitos. 
 Principais agentes etiológicos (causas) de 
miocardite e tipos de infiltrado inflamatório: 
o Vírus: Coxsackie, Influenza, Polio, HIV, 
EBV, HepC, sarampo, rubéola → 
Infiltrado inflamatório linfo-histiocitário 
(mononuclear) – linfócitos e macrófagos. 
o Bactérias: cocos gram-positivos e 
negativos, C. Diphtheriae → Infiltrado 
inflamatório neutrofílico 
(polimorfonuclear) – neutrófilos 
segmentados. 
M. Tuberculosis → Infiltrado inflamatório 
granulomatoso. 
o Fungos: Candida sp, Criptococcus, 
Aspergillos, P. brasiliensis → Infiltrado 
inflamatório granulomatoso. 
Miocardites Virais 
# Comum em crianças: doenças virais da 
infância; 
# Mulheres grávidas e imunodeprimidos: 
causas primárias ou secundárias; 
# Suspeita clínica: descompensação cardíaca 
abrupta e arritmia cardíaca. 
 Miocardites linfo-histiocitárias 
(mononuclear) de origem não esclarecida 
(não há história de infecção viral prévia). 
 Vírus do grupo Coxsackie B são os mais 
frequentes a infectar o miocárdio; 
 Outros vírus: Coxsackie A, ECHO, pólio, 
influenza, HIV, EBV, parvovírus, HepC e 
praticamente todos os vírus da infância 
(caxumba, varicela, sarampo), podem 
infectar o coração. 
# Ainda controversos. 
 Citotoxicidade direta pelo vírus; 
 Reação imunitária mediada por linfócitos ou 
Ac; 
 Relação com fatores individuais ligados 
constituição genética do hospedeiro que 
devem contribuir para a susceptibilidade à 
infecção miocárdica viral; 
 Relação com cardiomiopatias dilatadas. 
 Descompensação cardíaca abrupta com 
arritmia dias ou semanas após uma infecção 
viral em outro órgão (pulmão, IVAS, sistema 
digestório) 
 Difícil; 
 Níveis elevados de anticorpos séricos e 
achados de biópsia endomiocárdica 
(miocardite linfo-histiocitária); 
 DG seguro: PCR (demonstração de ácinos 
nucleicos virais no miocárdio) → autoriza 
tratamento com antivirais; 
 Persistência de PCR positiva, sem infiltrado 
inflamatório miocárdico → persistência viral 
no miocárdio. 
 Hibridização in situ: uso de sonda para cada 
ag etiológico. 
 
Miocardites Bacterianas 
 Pacientes com infecções sistêmicas graves: 
aumento do infiltrado inflamatório do 
interstício cardíaco, de natureza reacional, 
sem consequências clínicas; 
# O aumento do processo inflamatório passa a 
apresentar consequências clínicas quando há 
destruição de células miocárdicas. 
 Miocardite bacteriana: reservado para casos 
com processo inflamatório nítido importante, 
secundário a invasão direta do miocárdio 
por bactérias (geralmente neutrofílica, 
exceto micobactérias, onde é 
granulomatosa). 
 Exames laboratoriais: bacterioscopia e 
hemocultura. 
 Disseminação hematogênica a partir de 
focos à distância (êmbolos sépticos); 
 Disseminação por extensão direta de 
processos infecciosos pulmonares ou de 
mediastino. 
# Infecção no endocárdio → pode evoluir para 
uma miocardite. 
 Difteria: exotoxinas liberadas pelas 
bactérias → agressão tóxica às fibras 
miocárdicas → pode ocorrer bloquei AV ou 
bloqueio de ramo → arritmia cardíaca. 
 Leptospirose. 
 Sífilis: raramente cursa com miocardite 
(adultos: lesões miocárdicas localizadas – 
necrose gomosa; congênita: lesões 
difusas). 
 Tuberculose: raramente cursa com 
miocardite, exceção: imunodeprimidos 
(tuberculose sistêmica/miliar → nódulos 
pequenos e isolados, com necrose caseosa 
e presença de bacilos no miocárdio). 
 Ação direta de seus produtos tóxicos: 
toxinas bacterianas; 
 Reação imunitária: hipersensibilidade a 
produtos bacterianos. 
 
 
 
 
 
Miocardites Fúngicas 
 Infiltrado inflamatório granulomatoso com 
fungos identificáveis (biópsias 
endomiocárdicas). 
 Candida, Aspergillus, Blastomicose 
(Paracoccidioides), Histoplasmose 
(Hystoplasma). 
 Complicação da endocardite valvar por 
fungos. 
 FR: imunodeprimidos e transplantados. 
Miocardites por Hipersensibilidade 
 Resulta de reação a fármacos (miocardite 
eosinofílica): 
o Penicilina: atb; 
o Sulfonamida: atb para infecções do trato 
digestivo, urinário e respiratório; 
o Dobutamina (toxicidade a agente 
vasopressor pré-transplante). 
 Achados: edema e Infiltrado inflamatório 
polimórfico rico em eosinófilos (miocardite 
eosinofílica), podendo haver necrose de 
fibras cardíacas e vasculite. 
 
 
 
Miocardites em Doenças 
Imunitárias 
 Miocardite autoimune: 
o LES; 
o Esclerose sistêmica; 
o Polimiosite; 
o Doença reumática; 
o Rejeição celular do coração 
transplantado (predominam Linfócitos 
T) → uso de imunossupressores 
(ciclosporina A e corticoides). 
 Mecanismos imunitários, geralmente de 
padrão linfo-histiocitário, com destruição de 
fibras miocárdicas. 
Miocardites de Causa Desconhecida 
 Sarcoidose: doença granulomatosa 
(granulomas não necrosantes) e idiopática. 
 
 Miocardite de células gigantes (Miocardite 
de Fiedler): forma rara e grave, com 
presença de eosinófilos e células gigantes 
multinucleadas. Extensa lesão e necrose 
miocárdica, sem formação de granulomas 
(se tem granuloma, tem que pesquisar 
tuberculose, fungos e outras doenças). 
 
Miocardite Aguda 
 Macroscopia: 
o Aumento global de volume e dilatação 
de todas as câmaras, principalmente 
dos ventrículos (devido edema da fase 
aguda); 
o Trombose mural no ápice dos 
ventrículos e aurículas. 
 Microscopia: 
o Edema miocárdico e infiltrado 
inflamatório de intensidade variável, 
cuja composição pode variar de acordo 
com o agente etiológico; 
o Agressão de cardiomiócitos. 
 Depende da gravidade, podendo evoluir 
sem sequelas, cursar com fibrose 
miocárdica e até evoluir para uma 
cardiomiopatia dilatada de natureza 
inflamatória.