HAS - terapeutica

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
INTRODUÇÃO: 
· É uma doença crônica não transmissível com níveis elevados e persistentes de pressão arterial (PA) com aumento de risco cardiovascular. 
ETIOLOGIA:
· Primária: 
· 90 - 95% → maior parte dos casos 
· Predisposição genética 
· Secundária: 
· 5 a 10% 
· A pessoa tem alguma doença base que acaba desencadeando a HAS, as principais são: 
→ Apneia do sono - comprovação diagnóstica com a polissonografia e tratamento com o CPAP. 
→ Estenose da artéria renal - comprovação com angiografia e estabilização do quadro com a colocação de um Stent (dilatação da artéria). 
→ Na secundária, ao controlar a doença de base, na maioria dos casos, há uma melhora do quadro de HAS, porém nem sempre. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:
· Doença assintomática → não existe sintoma, logo não pode falar que dor de cabeça, dor na nuca significa PA alta. 
· Pode ter lesão de órgão alvo → Fase avançada da doença (HAS a longo prazo leva a complicações) 
· Coração → HVE (hipertrofia do ventrículo esquerdo), ICC, Coronariopatia 
→ É importante solicitar um ECG e ECO. 
· Cérebro → AVC (geralmente os de origem hipertensiva tendem a ser mais hemorrágico → aumento da pressão leva a um rompimento do aneurisma. Porém, existe também decorrente da hipertensão relatos de AVC isquêmico → hipertensão pode levar a uma arritmia cardíaca, consequentemente o coração não vai bombear corretamente (só vibra), com isso leva a formação de trombos e posteriormente esse pode se deslocar e chegar até o cérebro causando um AVC isquêmico). 
· Retina → Retinopatia hipertensiva 
→ Solicitar Fundoscopia (exame de fundo de olho) 
· Rim → Nefropatia hipertensiva 
→ Analisar função renal (Uréia, creatinina e urina I). 
CLASSIFICAÇÃO:
*Para ser hipertenso → Maior ou igual a 140x90!
Sempre vai ser sistólica ou diastólica, ou seja, sempre vai considerar a mais alta para classificar o estágio. Por exemplo, PA: 130 x 94 → PAS 130 = se encaixa em pré-hipertenso; PAD 94 = se encaixa em HA estágio 1. Com isso, considera a PA mais alta, em que nesse caso seria PAD, assim paciente é classificado como HA estágio 1. Logo, nem sempre a pressão arterial vai estar no mesmo estágio. 
DIAGNÓSTICO: 
· Aferir a pressão arterial em duas consultas diferentes → Não pode aferir no início e final da consulta, precisa ser em duas consultas diferentes para fechar o diagnóstico. 
· Para fechar o diagnóstico de HAS → PA no consultório > ou = 140 x 90/ Pode pedir também o MAPA (aparelho 24 horas) ou MRPA (pessoa mesmo mede a PA) se for uma PA > ou = 130 x 80 fecha diagnóstico 
· Média da PA em 2 consultas → > ou = 140/90 mmHg. 
→ Hipertensão do avental branco → PA alta só no consultório, em casa não! 
→ HA em estágio 3 fecha diagnóstico (não precisa do MAPA) - aferição no consultório em momentos diferentes! 
TRATAMENTO: 
· Para tratar o paciente é preciso entender em qual sistema os fármacos agem, como por exemplo, SRAA. 
· Diminuição da PA (hipoperfusão) → Rim libera Renina → A renina é capaz de converter o angiotensinogênio (que é produzido do fígado) em angiotensina I → Angiotensina I é convertida em angiotensina II (através da enzima conversora de angiotensina ECA - que está no pulmão) → Angiotensina II tem ação vasoconstritora quando se liga no receptor AT1 (vasos) aumentando a PA e ação nas supra renais, a qual estimula a liberação de aldosterona e essa retém sódio consequentemente aumenta o volume e por fim aumenta a PA. 
· INIBIDOR DIRETO DA RENINA (IDR) → ALISQUIRENO (pouco usado, estudos não confirmatórios, alto custo). 
· INIBIDOR ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECA) → CAPTOPRIL, ENALAPRIL. 
· BLOQUEADOR DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA (BRA) → LOSARTANA 
· BLOQUEADOR DO RECEPTOR MINERALOCORTICÓIDE (BRM) - ALDOSTERONA → ESPIRONOLACTONA. 
O SRAA acontece quando a PA está baixa com intenção de aumentar a PA. Pelo fato desse sistema aumentar a pressão arterial é preciso inibir fases desse mecanismo para diminuir essa pressão - não ter vasoconstrição. 
FATORES DE RISCO:
· Os fatores de risco são importantes para avaliar os riscos cardiovasculares do paciente e posteriormente a meta terapêutica. Além do diagnóstico de HAS o paciente pode ter outros fatores de risco associados como: (fatores de risco coexistente na hipertensão arterial)
· Sexo masculino → maior risco
· Idade: > 55 anos no homem e > 65 anos na mulher
· Doença cardiovascular (DCV) prematura em parentes de 1º grau (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos)
· Tabagismo
· Dislipidemia: LDL - colesterol > ou = 100 mg/dL e/ou HDL - colesterol 130 mg/dL e/ou HDL - colesterol < ou = 40 mg/dL na mulher e/ou TG > 150 mg/dL
· Diabetes Mellitus
· Obesidade (IMC > ou = 30 kg/m²)
CLASSIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR: 
META TERAPÊUTICA:
· PA alvo (meta) → < 130/80 mmHg (baixo, moderado e alto)
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO: 
· Mudança no Estilo de Vida
· Dieta → Dieta adequada e saudável, principalmente com restrição sódica 
· Perda de peso → Manter IMC adequado 
· Prática de atividade física regular → 150 min/sem (aeróbica)
· Cessar tabagismo 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
· 1ª LINHA → BCC, Diurético tiazídico, IECA ou BRA.
· Até 3 medicamentos pode-se classificar como 1ª linha de tratamento. 
· Nunca usar IECA e BRA juntos! Pois, atuam na mesma cadeia (SRAA) - É UM OU OUTRO!
· Quando precisar de um 4ª medicamento a escolha é ESPIRONOLACTONA. 
· 2ª LINHA → BB, Espironolactona, clonidina, hidralazina, furosemida, metildopa. 
· 2ª linha são medicações utilizadas quando os medicamentos de 1ª não foram eficazes. 
· Betabloqueador (BB) só é usado com anti-hipertensivo quando o paciente já tem alguma outra comorbidade que necessita de BB, por exemplo, paciente hipertenso e com insuficiência cardíaca/arritmia.
· BB nunca por si só vai ser colocado para efeito simplesmente hipertensivo. 
· Espironolactona é a 4ª droga de escolha. 
· Clonidina atua no SNC fazendo vasodilatação e diminuição da pressão. 
· Hidralazina é um vasodilatador direto 
· Furosemida é um diurético de alça → utilizado em alternativa para o diurético tiazídico - HCTZ (1ª linha). Quando tem uma Cr > 3 (função renal acometida) o HCTZ não funciona como antes, por isso troca pela furosemida. 
· Metildopa é uma medicação utilizada na gravidez (não pode usar os outros medicamentos pois são teratogênicos). 
MEDICAMENTOS DE 1ª LINHA: 
BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO - BCC: NIFEDIPINO, ANLODIPINO e VERAPAMIL. 
· Bloqueia os canais de cálcio na membrana das células musculares lisas das arteríolas, reduz a disponibilidade de cálcio no interior das células, dificultando a contração muscular e, consequentemente, diminui a resistência vascular periférica (RVP) por vasodilatação, diminuição da PA. 
· Nifedipino e Anlodipino (disponíveis no SUS)
· DAOP (doença arterial obstrutiva periférica) → Melhora claudicação intermitente (vasodilatação). 
· Achados DAOP: Diminuição de pulso e claudicação intermitente. 
· Negro → BCC tem boa resposta em pacientes negros. 
· EA: Edema de MMII (tornozelo). 
IECA (“prils”)/ BRA: ENALAPRIL, CAPTOPRIL (IECA); LOSARTANA, VALSARTANA (BRA)
· IECA → Inibem a enzima conversora de angiotensina I, responsável pela transformação de angiotensina I em angiotensina II (vasoconstritora) - assim, não acontece a vasoconstrição e pela redução da degradação da bradicinina (vasodilatadora - efeito secundário). 
· BRA → Antagonizam a ação da angiotensina II pelo bloqueio específico dos receptores AT1, responsável pelas ações próprias da angiotensina II (vasoconstrição, estímulo da proliferação celular e da liberação de aldosterona). Não acontece a vasoconstrição pois o receptor foi bloqueado. 
· IECA e BRA são Nefroprotetores → medicações utilizadas quando o paciente já tem uma nefropatia (é a longo prazo essa nefroproteção). 
· Escolha para nefropata crônico, diabético não negro e ICC → alteram sobrevida. 
· EA: IRA, Hipercalemia/Hiperpotassemia (agudo)
· TOSSE CRÔNICA → IECA (degradação de bradicinina) - quando o paciente começa a tossir troca o IECA por BRA.
· Contraindicações: Não usar se Cr > 3 K >3,5 ou estenose de artéria bilateral. 
DIURÉTICO TIAZÍDICO → INDAPAMIDA, CLORTALIDONA, HCTZ 
· Exercem efeito diurético e natriurético. Perdem água e sal na diurese. Redução do volume circulante e extracelular e assim reduzem a resistência vascular periférica (RVP). 
· O melhor resultado é a Indapamida, porém disponível no SUS é o HCTZ (mais utilizados). 
· Melhor resultado em negro, no entanto usados em todos. 
· EA: Hipovolemia, HipoNA, HipoK, HipoMg e HiperUricemia, Hiperglicemia, Hiperdislipidemia. 
TRATAMENTO:
· Mudança do Estilo de Vida (MEV) para todos 
· Estágio I risco CV baixo → Aguardar 3 meses e indica MEV, não melhorou entrar com medicação. 
· Estágio I com moderado e alto risco CV → Começa tratar após diagnóstico. 
· Estágio II e III → Fez o diagnóstico já começa a tratar. 
Obs: Primeiro tenta a monoterapia e depois se não melhorar inicia dupla terapia. 
PA: 130-139 x 85-89 de risco CV alto (pré hipertenso mais com alto risco) ou estágio 1 com baixo risco CV 
1. MONOTERAPIA → DIU OU BBC OU IECA/BRA OU BB (só se o paciente estiver indicação específica - ICC, pós-IAM, angina, controle da FC, mulhere jovens que pretendem engravidar) 
· Não atingiu a meta terapêutica (alto risco < 130 x 80 e mod/baixo < 140 x 90) terapia dupla. 
2. TERAPIA DUPLA → IECA ou BRA + BCC ou DIU 
Estágio 1 com moderado/alto risco CV ou Estágio 2 e 3: 
1. TERAPIA DUPLA → IECA ou BRA + BCC ou DIU 
2. TERAPIA TRIPLA → IECA ou BRA + BCC + DIU 
3. TERAPIA COM 4 FÁRMACOS → IECA ou BRA + BCC + DIU + ESPIRONOLACTONA 
4. ADIÇÃO DE MAIS FÁRMACOS (> 4) → IECA ou BRA + BCC + DIU + ESPIRONOLACTONA + BB (propranolol, carvedilol) ou Simpatolíticos centrais (Clonidina) ou Alfa Bloqueadores (doxazosina) ou Vasodilatadores (Hidralazina, minoxidil). 
ESQUEMA PREFERENCIAL DE ASSOCIAÇÃO DE MEDICAMENTOS: 
OUTROS MEDICAMENTOS: Utilizadas depois das 4 drogas - não são de 1ª linha 
· AGENTES DE AÇÃO CENTRAL → Clonidina, metildopa (gestante)
· VASODILATADORES DIRETOS → Hidralazina (pode induzir um lúpus medicamentosos - like) e Minoxidil (hirsutismo - aumento de pelos) - (nunca em monoterapia)
· ALFA BLOQUEADORES → Doxazosina e Prazosina, usada para Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) 
· INIBIDOR DA RENINA → Alisquireno (pouco usado e alto custo)
SEGUIMENTO DO PACIENTE HIPERTENSO: Investigar lesão de órgão alvo. 
· Ur, Cr, Urina 1 → Nefropatia (RIM) 
· Ácido Úrico → Hiperuricemia 
· K → Medicações podem levar a uma hipo ou hipercalemia 
· ECG → Sobrecarga de ventrículo esquerdo, arritmia (Coração) 
· Glicemia e hemoglobina glicada → DM 
· Perfil lipídico → Dislipidemia (aumenta risco cardiovascular)
· Fundo de Olho (fundoscopia)→ Retinopatia Hipertensiva.