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Vulvovaginites e Cervicite

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VULVOVAGINITES
Causas não infecciosas do corrimento vaginal: excessivo material mucoide fisiológico, vaginite inflamatória descamativas, vaginite atrófica (pós-menopausa) ou presença de corpo estranho
As infecções do trato reprodutivo (ITR) são divididas em:
 › Infecções endógenas (candidíase vulvovaginal e vaginose bacteriana); 
› Infecções iatrogênicas (infecções pós-aborto, pós-parto); 
› IST (tricomoníase, infecção por C. trachomatis e N. gonorrhoeae).
Mais comum Candida albicans; bactérias anaeróbicas (Gardnerella vaginalis) e o protozoário Trichomonas vaginalis.
CANDIDÍASE
 Fatores que predispõm à candidíase:
› Gravidez › Obesidade › Diabetes mellitus (descompensado) › Uso de corticoides › Uso de antibióticos 
› Uso de contraceptivos orais › Uso de imunossupressores ou quimio/radioterapia › Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência) › Hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade e o calor local › Contato com substancias alergênicas e/ou irritantes (ex.: talcos, perfumes, sabonetes ou desodorantes íntimos) › Infecção pelo HIV
Recorrente: 4 ou mais episódios sintomáticos em 1 ano
Forma não complicada: sintomas leves/moderados, frequência esporádica, agente etiológico C. albicans e ausência de comorbidades
Forma complicada: quando presente pelo menos um dos seguintes critérios: sintomas intensos, frequência recorrente (CVVR), agente etiológico não albicans (glabrata, kruzei), presença de comorbidades (diabetes, HIV) ou gestação
CVV clássica: prurido, ardência, corrimento geralmente grumoso, sem odor, dispareunia de introito vaginal e disúria externa.
Os sinais característicos são eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas aderidas à parede vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriações e lesões satélites, por vezes, pustulosas pelo ato de coçar.
TTO: 
1ª opção: Miconazol creme a 2% via vaginal 7d ou Nistatina 100.000 UI 14d
2º opção: Fluconazol 150mg, VO, dose única OU Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia
CVV complicada e CVV recorrentes: Indução: fluconazol 150mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4 e 7 OU
Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia OU 
Miconazol creme vaginal tópico diário por 10-14 dias.
Manutenção: fluconazol 150mg, VO, 1x/semana, por 6 meses OU Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana OU Óvulo vaginal, 1x/semana, durante 6 meses
VAGINOSE BACTERIANA
Predomínio de Gardnerella vaginalis, seguida de Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., Mobiluncus curtesii, Mobinculus mulieris, Bacteroides spp., Prevotella spp.
A VB aumenta o risco de aquisição de IST (incluindo o HIV), e pode trazer complicações às cirurgias ginecológicas e à gravidez (ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pós-cesárea).
Odor desagradável, particularmente após o coito e a menstruação
Paredes vaginais integras corrimento perolado bolhoso em decorrência das aminas voláteis.
Falha resposta terapêutica e recorrência: atividade sexual frequente sem uso de preservativos, duchas vaginais, utilização de DIU, inadequada resposta imune e resistência bacteriana aos imidazólicos. Cepas de Atopobium vaginae resistentes ao metronidazol são identificadas em várias portadoras de vaginose bacteriana recorrente (VBR); contudo, esses bacilos são sensíveis à clindamicina e às cefalosporinas.
TTO:
Primeira opção (incluindo gestantes e lactantes): Metronidazol 250mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 7 dias
ou Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias
Segunda opção: Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia, por 7 dias
Recorrentes: Metronidazol 250mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 10-14 dias OU Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio, via vaginal, 1x/ dia, por 10 dias, seguido de tratamento supressivo com óvulo de ácido bórico intravaginal de 600mg ao dia por 21 dias e metronidazol gel vaginal 100mg/g, 2x/semana, por 4-6 meses
TRICOMONÍASE
Menos comum
Corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado, por vezes acinzentado, bolhoso e espumoso, acompanhado de odor fétido (na maioria dos casos, lembrando peixe) e prurido eventual. Sinusiorragia e dispareunia
Facilita DIP, VB, prematuridade.
Microulcerações no colo uterino, que dão um aspecto de morango ou framboesa (teste de Schiller “onçoide” ou “tigroide.
TTO:
Primeira opção (incluindo gestantes e lactantes) Metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total de tratamento 2g) OU Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 7 dias.
Durante tto com metronidazol não consumir álcool devido a a mal-estar, náuseas, tonturas e “gosto metálico na boca”. TTO continuado na menstruacao. Suspender relações sexuais.
CERVICITE
75% assintomática
Corrimento vaginal, sangramento intermenstrual ou pós-coito, dispareunia, disúria, polaciúria e dor pélvica crônica
Os principais agentes etiológicos são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae
EF: dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício externo do colo, edema cervical e sangramento ao toque da espátula ou swab
Complicaões: dor pélvica, DIP, gravidez ectópica e infertilidade
TTO
Infecção gonocócica NÃO complicada (uretra, colo do útero, reto e faringe: Ceftriaxona 500mg, IM, dose única MAIS Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única
nfecção gonocócica disseminada: Ceftriaxona 1g IM ou IV ao dia, completando ao menos 7 dias de tratamento MAIS Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única
Infecção por clamídia: Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO, dose única OU Doxiciclina 100mg, VO, 2x/dia, por 7 dias (exceto gestantes)