PATOLOGIA GERAL - EMBOLIA

Prévia do material em texto

EMBOLIA
Um embolo é uma massa intravascular sólida, gasosa ou líquida que se destaca e é transportada pelo sangue até uma região distante do seu ponto de origem. Praticamente 99% dos embolos derivam de trombos (tromboembolismo), sendo as formas mais raras os fragmentos ósseos ou de medula hematopoiética, fragmentos de tumor, bolhas de ar e nitrogênio, entre outros, sendo necessário especificar seu tipo, visto que, na maioria dos casos, o termo embolo implica em tromboembolismo, por isso esse termo é tão comum.
Inevitavelmente, os embolos se alojam em vasos pequenos demais permitir a sua passagem, o que causa a obstrução parcial ou total desse vaso. Dependendo do seu local de origem, o embolo pode acabar em qualquer ponto do sistema cardiovascular e a melhor forma de discutir sobre é considerando seu alojamento nas circulações pulmonar ou sistêmica, uma vez que produz efeitos clínicos diferentes nessas localizações.
Diferença de trombo e embolo: A trombose ocorre quando há formação de um coágulo sanguíneo em uma ou mais veias grandes das pernas e das coxas. Esse coágulo bloqueia o fluxo de sangue e causa inchaço e dor na região. O problema maior é quando um coágulo se desprende e se movimenta na corrente sanguínea, em um processo chamado de embolia.
1) Embolia Pulmonar.
É quando as artérias pulmonares são obstruídas por embolos, sendo esta a causa evitável mais comum de óbitos em pacientes hospitalizados, levando a cerca de 50.000 óbitos por ano nos Estados Unidos, por exemplo. A obstrução de um vaso pulmonar tem origem embólica na grande maioria dos casos, visto que a obstrução trombótica é bastante rara e só é encontrada praticamente quando há hipertensão pulmonar que leva a alterações hipertensivas e/ou ateroscleróticas, ou seja, na aterosclerose pulmonar, ou ainda nos traumatismos torácicos e na insuficiência cardíaca.
Mais de 95% dos embolos pulmonares são derivados de trombos localizados nas veias grandes e profundas dos membros inferiores, como a poplítea, femoral e ilíaca. Os trombos nas veias superficiais nas pernas, geralmente associadas a varizes, são origens mais incomuns desses embolos. A maioria dos embolos pulmonares são silenciosos clinicamente. Chamamos esses embolos de venosos porque eles vão dos tecidos para o pulmão, assim como o sangue pouco oxigenado.
As consequências morfológicas dessas obstruções nos vasos pulmonares dependem da dimensão da massa embólica e do estado geral da circulação. O embolo pode, por exemplo, obstruir a artéria pulmonar principal (a que sai do ventrículo direito para o pulmão) e seus ramos, impactar na bifurcação, o que chamamos de embolo em sela ou até penetrar em ramos menores. Frequentemente, existem múltiplos embolos, por vezes sequenciais, que produzem um efeito de chuveiro de embolos menores que impactam toda uma cadeia de vasos.
· Se cerca de 60% da circulação pulmonar estiver obstruída por embolos, grandes ou pequenos, é chamada de grande embolia pulmonar, podendo causar morte súbita (sendo uma das poucas causas dessa morte), colapso cardiovascular e cor pulmonale agudo, que é uma síndrome caracterizada pela alteração da estrutura e da função do ventrículo direito, com hipertrofia do mesmo, resultante de doenças que afetam a função e/ou a estrutura dos pulmões. Caso o paciente sobreviva a morte súbita com a ressuscitação cardiopulmonar, a síndrome clinica posterior irá mimetizar os sintomas de um infarto do coração, com dores intensas, dispneia, choque, elevação de temperatura, entre outros.
· Se a obstrução estiver localizada mais em ramos pequenos que se comportam como artérias terminais o que pode ser causado é o infarto pulmonar.
· Se a obstrução for em artérias de médio calibre pode causar hemorragias pulmonares mais centralizadas, mas não o infarto, visto que a circulação brônquica e algumas anastomoses vão evitar isquemia total. Geralmente mesmo com essas hemorragias causando o extravasamento de sangue, há uma preservação da arquitetura alveolar pulmonar e quando o sangue é reabsorvido ocorre a reconstituição dessa arquitetura. Se a obstrução for de embolos pequenos, a pessoa só sentirá dor torácica transitória e tosse, possivelmente acontecendo essas hemorragias também. No entanto, em ambos as situações, em casos de insuficiência cardíaca, problemas na circulação brônquica e pneumopatia, esses embolos podem causar o infarto pulmonar, com sintomas de dispneia, taquipneia, febre, dor torácica, tosse e hemoptise (expectoração do sangue).
· Após uma lesão aguda, os embolos geralmente se “resolvem” através de retração e fibrinólise, tal como o trombo, principalmente em pacientes jovens e saudáveis.
· Ademais, quando um embolo não “se resolve”, assim como o trombo, o embolo pode sofrer uma organização especial e ficar incorporado a parede da artéria pulmonar sob a forma de uma massa fibrosa recoberta por endotélio. Porém, esses embolos podem conduzir a uma hipertensão pulmonar, cor pulmonale crônico, que é a sobrecarga crônica das câmeras direitas do coração, e, com o tempo, até mesmo esclerose vascular pulmonar (endurecimento patológico desses vasos pulmonares devido a produção excessiva de tecido conjuntivo) com dispneia, ou seja, a sensação de falta de ar, progressivamente mais intensa e até mesmo aterosclerose pulmonar.
DIAGNÓSTICO: Os embolos podem ser detectados por cintilografia de perfusão pulmonar, entre outros exames.
PREVENÇÃO: O fato mais importante é que um pequeno embolo pode predispor a outro maior. Um paciente com embolia pulmonar apresenta uma chance de 30% de desenvolver uma segunda embolia pulmonar. A prevenção constitui um problema clínico sem solução fácil, podendo lançar mão de deambulação precoce, para pacientes operados e mamães novas; meias elásticas e exercícios isométricos para as pernas em pacientes internados; anticoagulação preventiva em pacientes de alto risco. Em pacientes mais enfermos pode ser realizada a inserção de uma tela, conhecida como guarda-chuva, na veia cava inferior.
TRATAMENTO: geralmente inclui anticoagulação precedida por trombólise em alguns casos.
2) Embolia Paradoxal.
É raro que um embolo penetre no pulmão por algum tipo de defeito interventricular ou interatrial, a menos que a pressão no lado direito do coração ultrapasse a pressão do lado esquerdo e o embolo atinja a circulação sistêmica, o que chamamos de embolia paradoxal. Essa embolia paradoxal, também chamada de cruzada, é quando o embolo passa da circulação arterial para a venosa, ou vice-versa, sem atravessar a rede capilar, por intermédio de comunicação interatrial ou interventricular, que são anomalias cardíacas congênitas.
3) Embolia Sistêmica. 
É quando os embolos viajam pela circulação arterial, sendo a maioria desses embolos arteriais (chamamos assim porque eles vão do coração para o corpo) derivados de trombos intracardíacos, destes, cerca de 65% surgem no ventrículo esquerdo secundariamente ao infarto do miocárdio e apenas 10% derivam de trombos atriais da doença reumática, além de 5% derivados de miocardiopatias. Dessa forma, qualquer que seja a cardiopatia de base, arritmias com a fibrilação atrial aumentam o risco de embolização. Outras fontes menos comuns são os trombos que se desenvolvem em placas ateroscleróticas ulceradas, aneurismas aórticos, endocardite infecciosa, embolia paradoxal derivados de trombos venosos e próteses valvulares, entre outros. 
Em contraste com os embolos venosos, os arteriais seguem vias muito mais variadas, mas quase sempre causam infarto. As principais regiões de alojamento são extremidades inferiores (73%), cérebro (10%), as vísceras, incluindo a mesentérica, renal e a esplênica, (10%) e os membros superiores (7%). Os locais de alojamento e os tamanhos dos embolos são cruciais para determinar a sua repercussão, por exemplo, uma oclusão embólica da artéria femoral, apesar de grave por causar infarto nos membros inferiores, não é uma ameaça a vida, no entanto, um embolo, por menor que seja, que oclua a artéria cerebral média pode levar a óbito até mesmo em horas.
O diagnóstico e o tratamentoeficaz imediato são parecidos com o da embolia pulmonar e podem preservar membros e proporcionar até uma sobrevida.
4) Embolia Por Líquido Amniótico (Infusão).
Essa complicação rara (incidência de 1 a cada 50.000 partos), porém extremamente grave, é geralmente associada ao parto ou ao pós-parto imediato e tem se tornado uma importante causa de mortalidade materna, sendo a taxa de mortalidade de 86%. A apresentação clínica é surpreendente, subitamente e sem qualquer alerta, surge uma profunda dificuldade respiratória com intensa cianose (coloração azul roxeada na pele) e choque cardiovascular, rapidamente seguidos, em alguns casos por convulsões tônico clônicas (perda de consciência seguida por contrações musculares muito intensas) e coma profundo. Se a paciente sobreviver a essa crise inicial, dentro de poucas horas surge um intenso edema pulmonar e, em metade dos casos, um sangramento excessivo no útero e no canal de parto, sendo este sangramento atribuído ao desenvolvimento de cid, decorrente da liberação de substâncias tromboplásticas do líquido amniótico.
A causa é a infusão do líquido amniótico com todos os seus componentes na circulação materna após um esgarçamento das membranas placentárias ou ruptura das veias uterinas e/ou cervicais. Como consequência disso, descamações epiteliais da pele fetal, da lanugem (espécie de penugem do bebê durante a vida intra-uterina), da gordura e até a bile, entre outros componentes do líquido amniótico, podem ser encontrados na microcirculação pulmonar da vítima durante a necropsia. Existem suspeitas que algum fator humoral, provavelmente prostaglandinas, do líquido amniótico gere vasoconstrição pulmonar e déficit da contratilidade cardíaca e seria esse fator que desencadearia a descompensação respiratória e cardíaca. Até o momento, infelizmente, essa causa de óbito materno permanece imprevisível e inevitável.
5) Embolia Gasosa (Doença Dos Caixões).
A presença de bolhas de ar ou de algum gás na circulação leva a obstrução do fluxo vascular e a lesão tecidual tal como as massas trombóticas fazem, sendo essas lesões conhecidas como barotraumas. O ar pode ingressar na circulação em 3 circunstâncias:
Durante o parto ou o aborto quando, devido as intensas contrações uterinas, os seios venosos uterinos são rompidos e o ar é forçado para dentro deles; durante a instalação de um pneumotórax quando se rompe uma grande artéria ou veia ou estas são penetradas acidentalmente, ou ainda quando uma lesão pulmonar ou da parede torácica rompe uma grande veia e permite a entrada de ar durante a fase de pressão negativa da inspiração.
Essas bolhas de ar atuam como massas físicas e podem se aglutinar produzir massas gasosas suficientemente espumantes e grandes (na faixa de 100ml) para ocluir um grande vaso, geralmente localizado nos pulmões ou no cérebro.
Há uma forma especial de embolia gasosa, conhecida como doença dos caixões ou doença da descompressão, ocorre em indivíduos que são expostos a uma súbita mudança de pressão atmosférica, como mergulhadores com aparelhos, por exemplo. Quando o gás é respirado sob alta pressão, quantidades aumentadas dele se dissolvem no sangue, líquidos teciduais e gordura e, se o paciente sofrer uma descompressão muito súbita os gases soltam-se da solução sob a forma de minúsculas bolhas. O oxigênio é muito solúvel, mas gases como Hélio e Nitrogênio, comumente usados nessas atividades, tendem a persistir e formar embolos gasos no interior dos vasos e dos tecidos.
Existem dois tipos dessa doença: Aguda, conhecida como entortamento porque a obstrução dos vasos que ficam dentro e em torno de articulações e musculatura esquelética pode fazer com que o paciente se contorça de dor e se for no cérebro essa obstrução pode ocorrer obnulação (estado de perturbação da consciência, caracterizado por ofuscação da vista e obscurecimento do pensamento), coma e as vezes morte. Já na crônica, a persistência dos embolos gasosos conduz a múltiplos focos de necrose isquêmica por todo o sistema esquelético, sendo os locais mais afetados a cabeça do fêmur, da tíbia e do úmero. 
Durante a necropsia, os troncos pulmonares principais e o coração devem ser abertos debaixo da água para se confirmar o escape de gás. O aspecto espumoso do sangue também pode mostrar a presença das bolhas.
6) Embolia Gordurosa.
Minúsculas gotas de gordura muitas vezes são demonstradas na circulação após fraturas dos eixos de ossos longos (que apresentam medula gordurosa) e, raramente, na queimaduras e traumatismos de partes moles. Presume-se que esses micro glóbulos sejam liberados através de lesão medular ou ao tecido adiposo e atinjam a circulação devido à ruptura dos sinusóides ou vênulas medulares. Apesar de conseguirmos mostrar anatomicamente a embolia gordurosa em 99% dos casos, apenas em 1% desses 99% manifesta sinais e sintomas clínicos dessa síndrome que se caracteriza por insuficiência pulmonar, sintomas neurológicos, anemia e trombocitopenia. Os sintomas tipicamente aparecem após um período de latência de 24-72h após a lesão e são taquipneia, dispneia e taquicardia, além de dos sintomas neurológicos que incluem irritabilidade e inquietação que evoluem para o delírio e o coma. Uma erupção petequial cutânea é comum e está relacionada com a súbita instalação da trombocitopenia. A sua taxa de mortalidade é de 10%.
Acredita-se que a patogenia dessa embolia envolva tanto obstrução mecânica quanto lesão química, pois os microagregados de gordura neutra levem a oclusão da microcirculação pulmonar ou cerebral e que os ácidos graxos livres liberados de glóbulos de gordura resultem lesão tóxica ao endotelio vascular. Presume-se ainda que a grande quantidade, porém indeterminada, de glóbulos de gordura seja revestida por plaquetas, o que ocasiona a sua retirada da circulação.