Relatório Casos-Problemas em Psiquiatria (PBL III)

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Caso 1
À luz das informações fornecidas pela paciente Bárbara, pode-se estabelecer
com relativa segurança o diagnóstico de bulimia nervosa, numa apresentação
ainda branda e, portanto, passível de ser tratada na Atenção Primária por
médico não especialista. A princípio, o ideal é oferecer orientações gerais
voltadas para uma psicoeducação que aborde apropriada reeducação
alimentar, estimulando o consumo de refeições em horários regulares e sem
distratores. Outros aspectos interessantes são o incentivo à escrita de um
diário alimentar e a manutenção de um IMC acima de 19 como meta. Além
disso, cabe ao médico ressaltar o enorme papel da terapia
cognitivo-comportamental (TCC), uma abordagem interdisciplinar crucial no seu
tratamento. Na psicofarmacoterapia, cabe a prescrição de fluoxetina (mais
preconizada) em altas doses (60-80mg/dia) pela manhã, com os avisos à
Bárbara de que é normal haver redução de apetite, pode ocorrer perda da
libido e o fármaco pode começar a fazer em efeito entre uma e três semanas. A
paciente também cumpre critérios para o diagnóstico de insônia, mas a própria
TCC pode ser suficiente para a sua resolução, apesar da necessidade de lhe
fornecer informações sobre higiene do sono e constante reavaliação do quadro.
A paciente deve fazer acompanhamento mensal na UAPS.
Caso 2
Com a análise da gama de sintomas trazidos pelo paciente José Eduardo,
pode-se estabelecer o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, sendo um
episódio depressivo moderado, já que o paciente apresenta quatro ou mais
sintomas diagnósticos, mas sem aparente quadro psicótico e ideação suicida
(apesar de considerar autoinjúria física). Cabe então iniciar o tratamento
baseado no trinômio da “escuta”, “orientação” e “medicação”: no que tange a
escuta, o médico deve se disponibilizar de maneira empática a acolher o
paciente, mostrando-se sempre atencioso; as orientações passam pela
reafirmação de que o episódio depressivo tem caráter transitório e pela
informação do início da melhora, de modo a elevar sua esperança no
tratamento e evitar abandono. Quanto à mãe, é primordial incentivá-la a apoiar
o filho e obter mobilização familiar, além de instruí-la a procurar atendimento
caso haja ideação ou propósito suicida; finalmente, como não há informação
sobre o conforto financeiro dessa família, a medicação de escolha é a
fluoxetina, primeiramente na dose de 20mg/dia, pela manhã. Após três
semanas, cabe verificar a resposta ao tratamento e, em caso de maus
resultados, pode-se aumentar para a dose de 40mg/dia.
Caso 3
Diante do abandono da UPA pela paciente Vera, cabe orientar o marido a
procurar ajuda especializada de psiquiatra, uma vez que o transtorno de
personalidade emocionalmente instável do tipo impulsivo não é um quadro
ansioso típico e já houve ideação suicida. Sendo um médico a par da situação,
é interessante sugerir ao marido que o procure junto à esposa num momento
intercrise, de modo que ele possa conversar com a paciente e estimular a
procura do outro profissional, haja vista que uma abordagem inapropriada pode
levá-la a pensar que a sua queixa está sendo inferiorizada (“emocional”), o que
gera recusa da proposta terapêutica. Enquanto isso, pode-se já preparar o
marido para a aceitação da psicoterapia que está por vir, uma vez que a
dinâmica familiar é essencial no seu tratamento. Quanto à equipe da UPA,
cabem orientações de como lidar com o paciente “difícil”, alertando que as suas
queixas são reais, não havendo controle ou intencionalidade de Vera em
senti-las. Portanto, a equipe deve respeitar o que a paciente traz e responder
de maneira empática, priorizando conforto. Não foi uma conduta apropriada
permitir que uma paciente supostamente suicida fosse embora sem aviso ao
médico de plantão.