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São utilizadas para que o paciente receba o tratamento cirúrgico sem sofrimento e risco e que o cirurgião possa realizar trabalho de maneira confortável e segura. Objetivo: Suprimir a sensibilidade dolorosa do paciente durante o procedimento cirúrgico, mantendo ou não a consciência, promover o relaxamento muscular, proporcionar condições ideais de atuação para o cirurgião. Escolha da Anestesia: A escolha dos anestésicos irá depender de fatores como • Condições fisiológicas e psicológicas do paciente • Doenças preexistentes • Tipo e duração do procedimento • Posição do paciente para a realização da cirurgia • Recuperação pós operatória • Manuseio da dor no pós operatório • Exigências particulares do cirurgião Condições do paciente Tipos de Anestesia: • Anestesia Geral – inalatória, venosa, balanceada (inalatória + venosa) • Anestesia Regional – peridural, raquidiana, bloqueio de plexos nervosos • Anestesia combinada – geral + bloqueio • Anestesia Local Fases da Anestesia: 1) Indução 2) Manutenção 3) Reversão Anestesia Geral: São medicamentos que promovem a depressão global da função do SNC, levando a perda da percepção e resposta aos estímulos externos. - O estado neurofisiológico é caracterizado por: • Perda de consciência • Amnésia • Analgesia • Inibição dos reflexos autônomos • Relaxamento da musculatura esquelética - Objetivos: • Imobilização • Analgesia • Perda de consciência e amnésia - Potência anestésica: • Concentração alveolar mínima (CAM): quantidade de fármaco no alvéolo mínimo necessária para a parada motora e resposta do paciente • Concentração livre no plasma: quanto de fármaco no sangue que preciso para a parada motora e resposta do paciente Estágios da anestesia: 1) Analgesia: em doses pequenas o indivíduo começa a perder a percepção e resposta a dor 2) Excitação: Volta a ter resposta a dor, mas deixa a responder a outras questões sensoriais como o tato, a dor, temperatura.. É um estágio perigoso pois pode ocorrer um hiperestímulo, podendo ocorrer broncoaspiração, depressão respiratória... 3) Anestesia Cirúrgica: indivíduo não reage mais a estímulos externos 4) Paralisa bulbar: em doses muito altas. Anestésicos Inalatórios • Baixa Margem de segurança: Não consegue mensurar a dose exata e não consegue controlar a suspensão ou não do fármaco de maneira precisa • Efeitos colaterais e toxicidade • Propriedades físicas amplas e variadas • Gases: - Óxido nitroso: Gás incolor e inodoro, fraco anestésico e insolúvel no sangue - Halotano: Líquido volátil, de indução variável, pouco efeito anestésico, potente relaxador uterino o EC: Redução do débito cardíaco, respiração superficial e rápida, aumento do fluxo sanguíneo cerebral. - Isoflurano: Amplamente sado nos USA, muito solúvel, rápida indução anestésica e recuperação. o EC: Reduz RVP, reduz volume corrente, vasodilatação cerebral - Sevoflurano: usado a nível ambulatorial, baixa solubilidade, não é irritante para as vias aéreas. o EC: Reduz RVP, Reduz volume/minuto e aumenta FR e promove broncodilatação Anestésicos Venosos - Compostos pequenos e hidrofóbicos - Difunde em tecidos bem irrigados e lipofílicos - Amplamente utilizado em UTI ou facilitador de indução anestésica - Tiopental: o Barbitúrico o Lenta depuração – baixa dose com efeitos prolongados o Potente depressor respiratório e vasodilatador o EC: se administrado de maneira inadequado pode ocorrer necrose do local aplicado - Propofol: o Permite administração contínua – manutenção o Fácil manejo o Dor à local da infusão o Reduz o fluxo sanguíneo cerebral o Pode reduzir DC e RVP o Reduz ventilação - Etomidato: o Imidazol o Possui metabolização hepática o Suprime 11-b-hidroxilase → Levando a uma insuficiência adrenal o Estabilidade cardiovascular o Vasocontrição cerebral - Cetamina o Grande distribuição e depuração – uso contínuo o Inibe recaptação de catecolaminas o Efeitos indesejáveis: Delírios e alucinações e anestesia dissociativa (pode manter a percepção dolorosa e tátil e não manter a tátil e vibratória ou vice e versa) - Midazolam: o Benzodiazepínico mais utilizado o Tempo de equilíbrio mais lento o Útil como sedativo pré-operatório Anestésicos Locais: Perda da sensação em determinada região do corpo. - Agentes com efeito reversível de bloquear potenciais de ação. - Agem interrompendo a condução nervosa. - Em geral são bases fracas, disponíveis na forma de sais (fica mais solúvel) - Ação depende do meio inserido (meio de baixo pH – tendem a propiciar a maior concentração na forma ionizada - ou alto pH – tendem a propiciar a maior concentração da forma neutra). Tecidos com inflamação impedem a ação efetiva da medicação por alterarem o pH do local, podendo não agir adequadamente na região - Duração: relacionada com o tempo que está em contato com o nervo. - Absorção: está relacionada à dose, local de injeção, ligação aos tecidos, propriedades inerentes (solubilidade, se está na forma ionizada ou na forma neutra), fluxo sanguíneo local - Objetivo: distribuição localizada do fármaco - Vias de administração: 1) Tópica: - Aplicação da solução diretamente no local desejado - Início de 5 minutos, duração de 30-40 minutos - Não atine planos submucoso ou subdérmicos - Evitar em lesão abrasiva: pode levar a absorção sistêmica 2) Infiltrativa: Injeção diretamente no tecido - Não considera o trajeto do nervo - Superficial x profunda (maio a abrangência e distribuição) - Grandes doses para pequenas áreas 3) Bloqueio de campo 4) Bloqueio nervoso: Considera o trajeto do nervo/plexos nervosos. Age em nervos somáticos motores e as fibras sensitivas. Ex: pacientes com fibromialgia. 5) Espinhal: Injeção diretamente no líquor. Disseminação depende de características do fármaco (epidural e peridural) A progressão do efeito da anestesia se inicia pela percepção da dor (Nocicepção) e pela percepção térmica pois são nervos de condução mais rápida, dessa forma também são inibidos mais rapidamente e depois vem a inibição das fibras de condução mais lenta como as táteis, de sensibilidade mais profunda, podendo até em perda de sensação motora (quando isso acontece, a dose foi muito elevada, não sendo recomendado) - Efeitos Adversos: o que mais sofre com os efeitos adversos é o sistema nervoso autônomo • Inquietação e tremor • Relaxamento da musculatura lisa • Convulsões • Depressão e parada respiratória (se a dose muito alta) • Efeitos cardiovasculares (em casos extremos) - Toxicidade: • No SNC: tontura, sedação, vertigem, alterações sensoriais, depressão do SNC (depende da via que vai agir, se a excitatória ou inibitória) • Sistêmica: doses excessivas e absorção desproporcional ao metabolismo. - Cardíaca: PCR fulminante, arritmias - Lidocaína: • Mais utilizado • Anestesia mais rápida e intensa • Duração intermediária - Bupivacaína: • Uso evitado pela cardiotoxixidade em altas doses - Procaína: • Restrito a anestesias infiltrativas • Início lento • Baixa potência • Duração rápida Bloqueadores Neuromusculares: Bloqueadores neuromusculares (BNMs) são utilizados em anestesia para prejudicar a transmissão neuromuscular e proporcionar relaxamento da musculatura esquelética. Essas drogas permitem ao anestesiologista realizar a intubação orotraqueal, facilitam a ventilação e promovem condições operatórias ótimas, por exemplo durante laparotomia Utilidades: facilita a intubação, promove melhores condições para a cirurgia (não tem movimentação inadequada, ou tenha algum estímulo durante a cirurgia), não promovem analgesia nem hipnose. - Fisiologia da placamotora: a junção neuromuscular é composta pelo nervo, pela fenda sináptica e pelo musculo. O impulso chega através do nervo, quando ele chega faz a liberação de íons cálcio, que leva a contração do cito esqueleto promovendo a liberação de Acetil colina na junção neuromuscular, essa ACh se ligam aos receptores colinérgicos na superfície do músculo e ela altera a conformação desses receptores, promovendo a entrada de sódio para o músculo e a saída de potássio, isso altera o potencial de repouso da membrana, promovendo a abertura de mais canais de sódio, promovendo assim um potencial de ação. 1. Bloqueadores adespolarizantes - Vários representantes e moléculas inerte (impedem que a ach se ligue aos seus receptores, mas não promove a despolarização) Classificação quanto ao tempo: - Curta duração - Intermediária - Longa duração Classificação quanto a estrutura: Benzilisoquinolínicos 1) Atracúrio e Cisatracúrio • Início de ação entre 3 e 5 minutos e duração de 20 a 35 min • Não é adequado para IOT sequência rápida • Metabolização plasmática e excreção renal na forma metabolizada • EC: Hipotensão, em doses altas por liberação de histamina 2) Rocurônio: • Início de ação 1-2 min, duração de 20-35min • Pode ter seu início acelerado por incremento da dose para 1,2mg/kg, podendo substituir a SCC em IOT de sequência rápida • Pode ser revertido com sugamadex (tem ação mais rápida que os anticolinesterásico e podem reverter bloqueios musculares profundos ) • 30% da sua excreção é feita pelo rins na forma não metabolizada, desta forma pacientes com IRC tem um aumento da ação do medicamento Aminoesteroides: 1) Pancurônio • Início de ação 3-5 min e duração de 60-90 min • Não é adequado para IOT • 80% da sua excreção é feita pelos rins, sem sofrer metabolização, paciente com IRC tem um aumento expressivo da duração do medicamento • EC: maior frequência cardiaca e PA por bloqueio seletivo de receptores muscarínicos cardíacos 2. Bloqueadores despolarizantes (parecidos com a Ach, se ligando aos seus receptores, impedindo a repolarização e assim a contração muscular, age como agonista do receptor nicotínico) - Representados pele succinilcolina • Tem início de ação rápida 30s e tempo de ação curto 5-10 min, usado para a IOT • Sua ação é precedida por fasciculações • Efeitos colaterais: bradcardia e hipotensão( devido à estimulação de receptores muscarínicos no nó sinoatrial), principalmente em crianças, mialgia e hipercalemia. • Contraindicaçoẽs: hipercalemia, receptores perijuncionais (pacientes com doenças neurodegenerativas, AC, pacientes acamados, grandes queimados/politrauma). OBS 1: Não são degradados pela acetilcolinesterase OBS2: Para termos um bloqueio neuromuscular efetivo durante a cirurgia e para que possamos extubar o paciente, sem resquícios desse bloqueio é necessário fazer a monitorização do bloqueio neuromuscular Reversão do bloqueio neuromuscular: - Uso de drogas anticolinesterásicas (bloqueiam a ação da enzima anticolinesterase, impedindo a degradação da Ach na fenda sináptica) • Aumentam a disponibilidade de acetilcolina nos receptores nicotínicos e muscarínicos • Os efeitos muscarínicos podem ser atenuados com o uso de anticolinérgicos (glicopirrolato ou atropina) • É ineficiente na reversão de bloqueios profundos Bloqueio de Nervos periféricos: São técnicas onde se localiza o nervos periféricos e faz a injeção de anestésico local e outras substâncias no trajeto desse nervo com objetivo de fazer anestesia ou analgesia nas regiões que são inervadas por esses nervos. - As técnicas mais comuns são aquelas para membro de MMSS e MMII, mas também podem ser feitas no tórax e no abdome - Quando utilizar? • Quando se quer fazer a analgesia, para o intraoperatório quanto para o pós operatório, para reduzir o uso de opioides. Podem gerar analgesia por até 24 horas • Podem ser utilizados como técnicas anestésicas únicas. • Muito utilizado em paciente com doenças pulmonares, coagulopatias e doenças cardíacas graves - Contraindicações: • Recusa do paciente • Infecção do sítio de punção (na pele) • Distúrbios de coagulação em caso de bloqueios profundos (dificuldades de compressão local) • Déficit neurológicos prévios no território do bloqueio - Identificação do nervo a ser bloqueado: • Parestesia: se baseia na técnica de parâmetros anatômicos. Maior risco de lesão nervosa acidental, como não vê o trajeto da agulha pode ter risco de lesão de outras estruturas adjacentes, e é uma técnica com risco de falha maior comparado às outras técnicas. • Estimulador de nervos periféricos • Ultrassonografia - Complicações: • Lesão nervosa, na maioria são transitórias • Toxicidade • Hematoma • Infecção Bloqueio do MMSS 1) Interescalênico: - Bloqueia o PB ao nível das raízes (C5-T1) - Indicado para quando faz cirurgia de ombro e clavícula - Complicação: Bloqueio do nervo frênico 2) Supraclavicular: - Bloqueio dos troncos - Cirurgia de úmero, cotovelo, antebraço e mão - Complicações: Risco de pneumotórax e de bloqueio do nervo frênico 3) Axilar: - Bloqueio dos nervos (ulnar, radial, mediano) - Cirurgia de cotovelo, antebraço e mão - Menos complicações Bloqueio dos MMII 1)Nervo femoral: - Responsável pela inervação do fêmur e cutânea ântero-medial - Cirurgia de joelho e fêmur, analgesia para fratura de quadril, tornozelo (medial) 2) Nervo Safeno - Ramo sensitivo do ciático - Cirurgias de joelho e tornozelo (maléolo medial) 3) Nervo ciático (posterior) - Inervação de tíbia e fíbula e cutânea póstero lateral - Cirurgia de pé e tornozelo, amputações, joelho (compartimento posterior) 4) Nervo ciático (poplíteo) - Indicações similares, sem analgesia para joelho Anestesia de Neuroeixo: São técnicas que através de agulhas e seringas consegue-se injetar anestésicos locais e gerais em alguns pontos e através disso, conseguimos anestesia em regiões específicas do corpo, diferentemente da anestesia geral que não consegue fazer a delimitação de onde queremos anestesiar. São 2 tipos de anestesia: 1) Raquianestesia : o anestésico local é colocado direto no LCR 2) Anestesia Peridural O arcabouço ósseo cresce mais que a medula, a medula termina em L1. Objetivo: Esse tipo de anestesia tem como objetivo fazer o bloqueio sensitivo (para que o paciente não tenha nenhuma dor)e motor(nem sempre é necessário). A extensão do bloqueio irá depender de fatores como a dose, a concentração, o nível da punção e qual a medicação utilizada. Além disso há um bloqueio simpático, mais predominante que a parassimpática, uma vez que essa inervação das vísceras abdominais e torácicas são feitas por nervos cranianos, não passando pela a medula, já a inervação simpática é diretamente da medula espinhal, principalmente no nível de T1 e L2. Alterações fisiológicas: - Cardiovasculares: • Diminuição da RVS • Diminuição do DC • Alterações de FC (para que ocorra alterações da frequencia cadíaca tem que haver um bloqueio entre T1 e T4) - Respiratórias: as alterações respiratórias não sã decorrentes diretamente do bloqueio dos nervos que promovem a função respiratórias, elas são decorrentes dos músculos que ajudam nessa função, principalmente músculos intercostais e abdominais - Gastrointestinal: com o bloqueio simpático teremos • Aumento da peristalse, por predomínio do parassimpático • Náuseas e Vômitos - Renal: nesse caso temos um bloqueio parassimpático • Diminuição do fluxo sanguíneo renal • Retenção urinária Contraindicações: - Absolutas: • Recusa do paciente • Alergia ao componente injetado - Relativas: • Infecção do sítio de punção • Sepse • Hipovolemia • Hipertensão intracraniana • Coagulopatia/usode anticoagulantes 1)Raquianestesia: • Usada principalmente em MMII • Cirurgias pélvicas • Ginecológicas (parto) - Vantagens: • Evitar a manipulação de via área e complicações da ventilação motora • Analgesia prolongada pós operatória • Rápida recuperação - Técnica: • Explicar o procedimento ao paciente e obter consentimento assinado • Paciente deve estar sendo monitorizado + Venóclise • Posicionamento do paciente • Identificação dos espaços intervertebrais • Limpeza do local com clorexidina alcoólica + luva estéril • Utilização e agulha de ponta romba 25 ou 27 g • Anestesia local com lidocaína 1% (opcional) • Punção subaracnoide com refluxo de líquor • Injeção de solução anestésica - Fatores determinantes do bloqueio: • Baricidade: - se o anestésico é mais denso que o líquor, ele tende a seguir a gravidade (hiperbárico).Se o paciente estiver sentado, o anestésico irá se localizar sacralmente, se o paciente estiver deitado, o anestésico estará presente tanto sacralmente quanto cranialmente - Se o anestésico for isobárico, ele tende a permanecer no local onde foi injetado (não segue a ação da gravidade) • Dose: dependendo da dose podemos chegar até T4 • Nível da punção • Posição do paciente - Duração do bloqueio: • Tipo de anestésico • Dose • Medicamentos Adjuvantes: - Fentanil - Morfina - Vasoconstritores 2)Anestesia peridural: Técnica: • Explicar o procedimento ao paciente e obter consentimento assinado • Paciente deve estar sendo monitorizado + Venóclise • Escolha do nível adequado (lombar ou tóracica) • Utilização agulha T16-T18 • Introdução da agulha com seringa de baixa resistência em pressão contínua • Após a perda de resistência súbita (após passar pelos ligamentos) se faz a injeção de solução ou cateter por infusão contínua - Vantagens: • Pode ser utilizada para cirurgias de andar superior e cirurgias torácicas • Possibilita a passagem de cateter e infusões prolongadas de anestésico local, podendo fazer o controle da dor muitos dias após a cirurgia • Possibilita analgesia sem bloqueio motor - Indicações: • Cirurgias e torácicas com grande potencial álgico • Analgesia de parto - Complicações: • Perfuração acidental de dura-máter (por não perceber a perda de resistência) • Cefaleia pós punção • Cateterização de vasos sanguíneos (fazer a aspiração para ver se tem refluxo de sangue)
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